肋骨骨折影像学诊断与法医学鉴定

第一篇：肋骨骨折影像学诊断与法医学鉴定

【摘要】目的探讨肋骨骨折的影像学特点及检查方法的选择。方法比较分析240人次390处肋骨骨折在普通胸部平片、透视下点片、高仟伏片、ct及b超影像学表现。结果不同检查方法发现骨折例数分别为：常规胸

片240人次，骨折点258处，可疑62处；高仟伏12人次，骨折10处；透视下点片91人次，骨折112处；ct19人次，骨

折41处。(其中定位薄扫9人次，骨折9处)；b超7人次，5处肋软骨骨折，2处肋骨骨折。结论普通胸部平片、高仟伏片、透视下点片、ct与b超对肋骨骨折诊断具有互补性，根据肋骨解剖特点结合临床症状与体检，选取正确

影像学检查方法．对正确诊断肋骨骨折非常重要．也是法医鉴定及伤情鉴定工作极为重要的科学依据。

【关键词】肋骨骨折；影像学诊断；法医鉴定

【中图分类号】d919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)02一oos7—0

3肋骨骨折多发生于胸外伤。国外有人统计150oo

例胸外伤病人7o％为胸壁伤。其中4o％有肋骨骨

折。45％的病人有血气胸。临床上一般经x线检查

(拍片、胸透)结合临床症状即可确诊。但在少数情况

下x线检查却不能发现肋骨骨折征象或难以确诊

骨折。以致造成漏诊或伤情评定错误。给法医学鉴定

带来困难。螺旋ct的问世以及三维重建技术的临

床应用。为肋骨骨折的诊断提供了一种新的客观检

查手段。本文着重讨论肋骨骨折影像学特点与检查

方法的正确选择。

资料与方法

回顾2003—2005年我法医鉴定所抽取240人次

肋骨骨折伤检案例。共390处骨折其中5例肋软骨

骨折。伤者年龄14～76岁，所有病例均常规摄胸部表1 各种检查方法确诊肋骨骨折情况

正位片。根据法医检验过程中与肋骨解剖特点，分别

兼做其他检查方法的人数为129例。其中12例高仟

伏摄片。91例透视下点片，胸部ct 19例(其中9例

定位薄层扫描)，7例b超。所有病例均由当日值班的法医及主任阅片确定伤情。

结 果

各种检查方法确诊肋骨骨折情况和390处肋骨

骨折分布情况分别见表1，2。

讨 论

一、肋骨的解剖特点

肋骨为长条形，属于扁骨，无骨髓腔，由肋骨及

肋软骨构成。共12对，富有弹性。第1—7肋骨借软骨

连于胸骨称真肋，又叫胸骨肋。第8—10肋不与胸骨

连接称假肋(又名弓肋)，其前方借软骨依次连于上

位肋骨，而11、12肋前端游离于腹壁肌层中，称为浮

肋。为了方便描述，我们将肋骨分类为：颈段(肋头至

肋结节)、后段(肋结节至腋后线)、腋段(腋后线至腋

前线)及前段(胸前线至肋前端)。胸廓大体上呈前后

扁、上窄下宽圆锥形。肋骨的走行为后上前下斜行，前段与后段近于冠状面，走行较水平，腋段近于矢状

面由后向前下走行较陡。呼吸运动时以肋头关节及

肋横突关节连线为运动轴，后肋相对固定，前肋提

高，肋体外展；平静呼吸时，膈面约平第6前肋端或

第10后肋水平；深呼吸时，膈面可上下移动1~3个

肋骨高度。约3~6 cm。

二、伤害案件中肋骨骨折的损伤学特点

伤害案件中胸部损伤致肋骨骨折的特点表现

为：(1)男性明显多于女性；(2)年龄均以21~45岁之

间居多：(3)致伤物以拳击致肋骨骨折占首位，其他

致伤物如棍棒等；(4)左侧多于右侧，这与斗殴时多

数加害者是正面用右拳或右手握物击打对方；(5)肋

骨骨折损伤的部位多数为2根以上肋骨骨折，这是

胸部大部受到碰撞挤压所致；(6)左侧4—7肋发生骨

折的机会多，特别是第7肋，受胸骨及脊柱的固定而

弹性差；(7)局部压痛及挤压痛，可触及骨折断端或

骨擦音；(8)如多根多处肋骨骨折，该处胸壁下陷，出

现患部反常呼吸运动。

三、各种检查方法对肋骨骨折检查的影像学效果

由于含气肺组织与肋骨具有良好的密度差别，所以胸部

平片能较好的显示肋骨形态与骨质结构，肋软骨在x线片上

不显影。

1．240人次均做普通胸片发现258处骨折。确诊

率(258／390)(66．15％)。常规胸部平片上肋骨骨折直

接征象为：(1)由于断端重叠形成线形或带状密度增

高影。(2)骨折处外形改变，断端分离、移位、骨折片

存在。(3)骨痂生成，骨折线模糊或消失。62处可疑

骨折表现的间接征象为：(1)与对侧肋骨及邻近序列

肋骨比较，肋骨走行及肋间隙有改变。(2)骨折处软

组织改变。在常规胸部

x线片上，肋骨颈段骨折

1法律与医学杂志2007年第14卷(第2期)

处、颈段与胸椎横突、肺纹理及纵隔影重叠，此处骨

折较少见；心影后及膈下肋骨(15处骨折)与心影及

膈面重叠而掩盖：腋段(47处骨折)肋骨由于近矢状

面走行较陡，肋骨重叠及此处胸壁软组织厚度增加

显示较差。

2．12例兼做

高仟伏病人发现10处骨折，其中

3例有大量胸腔积液，1例有创伤性湿肺。4例位于膈

面下．2例位于心影后，普通片漏6处。高仟伏的x

线穿透力强，影像层次丰富，可以减少胸壁、膈面下、心影等软组织及胸水、肺内病变对肋骨的影响。【 】

3．91人次透视下点片伤者发现112处骨折，80

处位于腋段，l4处位于后段，l0处位于前段(其中

25处位于膈下)。与普通胸片的肋骨骨折确诊率比

为112／0．经 检验，p<0．005。说明对特殊部位的肋

骨骨折透视下点片比普通胸片具有明显优越性。平

片上62处可疑骨折，经点片证实55处．另7处为其

他影像重叠。

4．19例伤者合并胸腔内、肺内病变而做胸部

ct水平扫描，发现41处骨折，而平片发现36处。与

普通胸片的肋骨骨折确诊率比为41，36。说明胸部

ct扫描对无明显移位的骨折的肋骨颈段、后段及前

端局部结构显示有明显的优势。

5．7例胸部前区外伤，经检查高度怀疑有骨折，而胸部平片提示正常．透视下发现2处前肋骨折，b

超用高频探头发现2处肋骨骨折与5处肋软骨骨

折。与普通胸片的肋软骨骨折确诊率比为5，0。b超

对肋软骨骨折确诊与x线比具有明显优越性。b超

在纵切面上，肋软骨呈管状，伴有细而强回声边缘，软骨回声低而均匀。肋骨与肋软骨以横切面肋骨前

凹陷区分，内侧为软骨，外侧为肋骨。骨折断端间可

见间隙，周围呈无回声血肿包绕。

四、普通胸片与其他检查方法对诊断肋骨骨折的比较评价

由390处肋骨骨折分布可见，肋骨后段、腋段与

前段骨折占93．4％，普通胸部平片与透视下点片可

以确诊绝大部分骨折(确诊率(258+112)／390．约

94．87％)，透视下点片对腋段有优势并可具有高仟

伏效果，ct对颈段、后段与前端局部结构有优势，b

超对肋软骨有优势。因此普通胸片作为肋骨骨折的常规影像学检查方法．可整体了解肋骨概况，大部分

肋骨骨折能够得到确诊，仍是首选。而肋骨骨折影像

· s9 ·

学诊断的不同方法具有互补性。特殊部位的肋骨应

紧密结合临床与肋骨的解剖特点，正确选择相应的影像检查方法是有效提高肋骨骨折影像确诊率．以

防漏诊，同时也是避免法医错误鉴定结论的必要手

段。

五、肋骨骨折的确定对法医鉴定及伤情评定的价值

《人体轻伤鉴定标准(试行)》第4章第33条规

定以及《人体重伤鉴定标准》第7章第3节第59条

规定．均与肋骨骨折的确定及并发症有关。

通过对240人次390处肋骨骨折分布特点的分

析提示，在法医临床检案中如何掌握选择正确的影

像学检验方法是十分重要的。

综上所述．肋骨骨折可以由比较轻微的损伤到

危及生命的严重情况．肋骨骨折发生致命性损伤的危险期多在伤后2—4天，在实际检案中，气胸和血胸

往往可以缓慢发生。法医鉴定人员应该注意的是，在确定肋骨骨折的同时必须想到并发症的发生，从而

正确运用鉴定标准去评定伤情。

就一根肋骨骨折鉴定为重伤或轻伤的问题，已

经有同行论述过相关的问题和看法。笔者认为：肋骨

骨折无论是一根还是多根肋骨骨折，鉴定是否构成重伤的关键在于是否伴有呼吸困难。

那么一根肋骨骨折是否鉴定为轻伤，笔者认为，一根肋骨一处骨折因有上下肋骨和肋间肌的保护，一般不会发生明显移位，也不需要特殊治疗，因为胸

廓的完整性没有破坏，对呼吸功能影响不大，因此，一根肋骨骨折在没有并发血、气胸或其他并发症时，应鉴定为轻微伤。一根肋骨粉碎性骨折或两根以上

肋骨骨折，常对胸廓的稳定性造成破坏，形成“浮动

胸壁”，受胸内压力的作用，出现反常呼吸运动，故应

评定为轻伤。

参考文献

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社．1998．226

[2] 张光普．肋软骨的超声特征[j]．中华超声影像杂志，1996，5

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[3] 3 李怀国，赵莉，李玉满．肋骨骨折b超，x线对照分析【j】．

中国超声医学杂志，2000，16(4)：315

(收稿：2006—05—15；修回：2006—12—31)

第二篇：股骨颈骨折后股骨头坏死的法医学鉴定2例

【关键词】股骨颈；骨折；股骨头坏死；鉴定

【中图分类号】d919．4；r683．

42【文献标识码】b

徐新良

【文章编号】 1007—9297(2004)02—0135 0

1股骨颈骨折后容易发生股骨头坏死。发生股骨头坏死后是

进行保守治疗还是人工假体置换，不同的结果与法医学鉴定及

审判

关系密切。现把近期鉴定的2例案件报导如下。

案 例

【案例1】 余某，男，29岁。1998年9月21日因高处冲下

后跌倒致右股骨颈骨折。9月28日行复位内固定术，10月10日

出院。1999年1月20日因骨折延迟愈合而行自体髂骨植人术。

1999年10月19日委托法医学鉴定，当时因内固定尚未拆除、植

骨术后骨折线仍隐约可见，尚未达到临床愈合而未作伤残鉴定。

2000年4月1日，x线片示股骨头出现缺血性坏死，并轻度塌陷

变形，经多处治疗后股骨头愈合(轻度变形)。2002年4月5日

鉴定时右髋关节活动明显受限(前屈85度，后伸0度，外展1

5度，内收l0度)、酸痛，且股骨头轻度塌陷变形，同时考虑对承重的影响，参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，以“右髋关节

功能不全”定为6级伤残。

【案例2】 高某，女，42岁。1999年10月12日因跌倒致右

股骨颈骨折，l0月21日行复位内固定术，l1月2 日出院。2000

年7月28日x线片示右股骨颈骨折已愈合，股骨头缺血性坏死

可能。2001年9月27日因跛行、疼痛明显，股骨头骨质疏松、片

状低密度影更明显，诊断为股骨头缺血性坏死，并于10月31日

行全髋关节置换术。2002年7月5日鉴定时右髋关节活动轻度

受限(前屈90度、后伸0度、外展20度、内收0度)，同时考虑对

承重的影响，参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，以“右髋

关节功能不全”定为6级伤残。

讨 论

一、骨折预后与鉴定时机

股骨颈骨折后容易发生股骨头坏死，股骨头坏死与股骨颈

骨折的原始移位程度和骨折的复位质量有关，发生率约为20％

～ 30％左右。依x线片看，发生时间早的在伤后1、2个月，晚的10多年，大多在伤后二三年内。本文2例发生股骨头坏死的时

间分别为伤后18个月和9个月。

股骨颈骨折愈合较慢，平均为5～6个月，因此，判定愈合与

否应不少于1年，对损伤时移位严重、复位质量差的患者，鉴定

时应考虑发生股骨头坏死的可能性，鉴定时机宜适当延后。例

1在伤后一年提请鉴定，因当时尚未完全愈合，复位欠佳而未鉴

定，伤后一年半出现股骨头缺血性坏死。

二、伤残鉴定

伤残鉴定需要等到临床医学一般原则所承认的临床效果稳

定，不再继续发展的基础上，给予客观评定。关节部位骨折经手

术内固定后，改变了受累关节的解剖结构，致受累关节的活动、承重受限或功能障碍，故应在进一步治疗(拆除内固定及相应功

能锻炼)、受累关节功能基本稳定的情况下进行鉴定。

在工伤标准中，关节功能不全，指残留功能不能完成原有专

业劳动，并影响日常生活活动者。在具体掌握时必须同时具备

以下3个方面：(1)关节活动度丧失应大于25％ ；(2)只有股骨头

变形或关节置换后才能认定关节承重功能受影响；(3)不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动者。本文2例病人，1例股

骨头轻度塌陷变形，1例全髋关节置换术后，对承重功能的影响

均比较明显，同时关节活动功能受限(丧失大于25％)，且均为农

村体力劳动者，不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动，故均以“右髋关节功能不全”定为6级伤残。

三、鉴定与审判

案件在审判时，例

1、例2的鉴定结论当事人均无异议而被

法庭采纳。但例1的伤者在请求伤残补偿费的同时还请求后续

医疗费(人工假体置换费)，对方则认为病情尚未稳定不能评残，进行人工假体置换后关节功能会好转而拒绝赔偿。由于手术与

否要视具体伤情而定，如需手术还应征得伤者的同意。余某的伤情已基本稳定，医生及家属也认为目前无手术必要，故予以鉴

定。同时如手术治疗，术后伤残等级可能与术前不一致，故建议

审判员驳回伤者后续医疗费的诉讼请求，同时向审判员说明手

术与否当事人是有选择权的，且手术后关节功能好也能评7级

伤残，而手术费用远远超过一个伤残等级的伤残补偿费，并未损

害对方的利益，该案现已判决生效。

参考文献

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[2]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学．北京：人民卫生出版社．

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[4]卞晶晶，高晓东，王晓明，等．股骨颈骨折法医学鉴定的回顾性研究．中

国

法医学杂志，2003，18(1)，17～18

(收稿：2003—04—09；修回：2003—07—05)

第三篇：成骨不全症外伤后骨折法医学鉴定1例

【关键词】成骨不全症；伤病关系

【中图分类号】r919．

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0066—0

2外伤作用肢体致四肢长骨骨折在法医学鉴定中

经常出现，但其合并成骨不全症的损伤，文献中鲜有

报道。外伤在此类骨折发生中起多大作用，这对确定

损伤程度及

认定当事人责任有重要意义。笔者在检案

中遇到1例，现报道如下。

案例

刘某，男，16岁，在校学生。某年l1月l1日在学

校课间与同学发生厮打，双胫腓骨发生骨折。伤后2

小时到当地医院就诊，查体：脊柱无畸形。双下肢体表

未见外伤征，双小腿屈曲畸形，上段压痛，有骨擦感，不能活动，双足血运好，活动好。摄x线片示双胫腓骨

骨折，伴陈旧性骨折畸形愈合。脊椎椎间隙等宽，生理

曲度存在。颅骨x线片(一)。

法医学检验：刘某年幼体弱。新生儿时右小腿发

生骨折经外固定治愈。1岁多开始长牙．13岁时在学

校上体育课时跌倒致左下肢小腿骨折。经内固定手术

治疗。无家族遗传病史。此次事件调查材料中刘某双

下肢无明确外伤史记载。查体：发育尚正常，步态稍跛

行，身高155cm，巩膜正常，听力正常。双下肢体表无皮

损等，手术内固定后。阅x线片示：双侧胫腓骨中上段

骨折，骨折断端呈螺旋形，对位对线均可。骨质疏松性

改变，双侧骨皮质增厚，骨髓腔模糊，左胫骨中段陈旧

性骨折。双侧胫骨向前侧弯曲变形。脊柱、颅骨未见明

显骨性改变。余(一)。

依据法医检验结合案情，刘某双侧胫腓骨骨折，合并成骨不全症所致多次骨折后畸形愈合的胫骨改

变。

讨论

(一)成骨不全症

成骨不全症亦称脆骨症，为先天性遗传性疾病，遗传方式常染色体显性遗传(占60％)，有时为常染色

体隐性遗传(15％～20％)，[11亦有重症散发病例．无隐

性遗传家族史，可能属自发性基因突变的结果。它是

因为人许多部位的成骨细胞和纤维细胞不正常产生

细胞间质，即在软骨成骨过程中只能进行到软骨钙化

阶段而不能进行正常软骨成骨，结果引起骨脆性增

加、皮质变薄、斑状出血及巩膜蓝染等改变。首次骨折

发生于新生儿日常护理或开始学步时，同一患者骨折

可反复发生，随着年龄增大在青春期过后骨折趋势逐

渐减少

主要临床表现为骨脆性增加。轻微的外力即可引

起骨折，以四肢长骨和肋骨为好发部位，其中尤以下

肢多见。严重的病人可无外伤史的自发性骨折。多次

骨折所造成的畸形减少了骨的长度，致肢体弯曲变短

和步态不稳。脊柱及外周骨骼骨质减少。提前出现骨

质疏松，故常有脊柱侧弯等。骨骼系统以外的症状表

现为蓝色巩膜(约占90％以上)、耳聋(常于l1～40岁

出现，约占25％以上)、韧带松弛(以腕及踝关节处多

见)、成齿不全等。

x线表现主要为普遍性骨密度减低，长骨细长、弯

曲，骨皮质变薄，干骺端膨大：多处陈旧性或新鲜骨

折．新旧骨痂形成畸形致骨干弯曲，有一些畸形是因

肌肉所致，如髋内翻、股骨及胫骨呈弓形。

据此，临床上确诊成骨不全症一般并不困难，有

时要与佝偻病相鉴别。严重的佝偻病表现为骨骺软骨

增宽，骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，可

法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)

有骨干弯曲畸形或青枝骨折。此症在临床上还要与骨

肉瘤、软骨发育不全、先天性肌萎缩等相区别。

依据sillence对成骨不全症所分的4型确认其病

情轻重程度为4度：【2】i度(轻型)为常染色体显性遗

传，骨脆性增加，齿质发育明显不正常，巩膜正常：ⅱ

度(中型)可能为常染色体隐性遗传，是进行性畸形，儿童学走路时期最容易发生骨折，随着年龄增大，畸

形越来越明显，脊柱发生侧弯，但骨折愈合过程正常：

ⅲ度(重型)最常见，为常染色体显性遗传，骨脆性增

加，发生多发性骨折，有蓝巩膜和耳聋，x线检查有严

重的骨质疏松；1v度(极重型)常致死，为常染色体隐

性遗传，多为死产和分娩后不久即死亡。

(二)损伤机制及伤病关系

在外伤后骨折合并成骨不全症的案例中，一方面

应考虑外伤与骨折有无关系，尤其是在患成骨不全症

存有骨折的易发因素时，应说明外伤在其中是起直接

作用，还是诱发作用：另一方面要分析外伤和成骨不

全症共存的合力与引起的骨折之间存在何种因果关

系。此案例中，根据刘某病史、临床表现及x线片影像

征，诊断刘某患有成骨不全症(i一ⅱ度)，以双下肢的症状尤其明显，此次骨折损伤是在原有病症的基础上

进一步表现。该症增加了刘某骨骼的易损性，x线片示

· 149 ·

此次“外伤”后的骨折断端呈“螺旋形”，而非外界暴力

直接作用形成的“横断形”形态学改变。结合事件中刘

某双下肢外伤史不明确及双小腿体表无外伤征，据此

分析该骨折是在成骨不全症基础上，因撕扯、推搡等

轻微外力作用传导或自身负荷惯性增大致双小腿承

受力增加发生肢体扭曲造成的，也不排除属“自发性”

骨折的可能。因此外伤在事件中符合诱因的条件。

另外，损伤和疾病均可为共同作用造成骨折的因

素时，两者在不分彼此、不是单立的情况下，需要对此

损伤参与度作出判断。既有损伤，又有疾病，二者单独

存在都可能造成目前骨折的后果，二者互为条件，互

相影响，难分主次，此为临界型因果关系，[31损伤参与

度为50％。此参照《人体轻伤鉴定标准》的规定应降低

一个级别进行损伤程度评定。即本例造成了相当于

《标准》中规定的轻伤结果，双侧胫腓骨骨折的损伤程

度评定为轻微伤。

参考文献

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版社，2000．7

(收稿：2004—04—16，修回：2004—10--21)

第四篇：肺部空洞的影像学鉴别诊断总结

肺部空洞的影像学鉴别诊断

一、肺内单发空洞（1）肺内单发空洞的病变

1.周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。2.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为:（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。

3.肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。4.肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌等。

5.尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。6.其他疾病：如肺梗死和结节病等。

（二）肺内单发空洞的鉴别诊断

单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。1.空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。

2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。

3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。

4.空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“ 放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。

5.空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。

6.空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面，但有的研究指出，气液面在肺结核空洞占9%～21％，多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等，在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可移动的结节，多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影，总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着，如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“ 靶样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔病变，应当与空洞病变鉴别。

7.增强表现：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。<

肺空洞及空腔性病变

定义：肺内有病理性局限性空气聚集。分类：肺空洞、囊肿性病变及肺气囊肿。

肺空洞：病变中心部分坏死、液化，经支气管排除后，空气进入形成空洞。囊肿性病变：有完整的薄壁，内含液体和粘液。

后天性肺气囊肿：肺大泡、感染性肺气囊肿。囊壁薄，CT表现为单个或密集蜂窝状分布的气囊影。

肺空洞及空腔性病变的CT检查价值：

1.发现早期小空洞和胸片中被邻近结构和周围病灶掩盖的小空洞。2.准确显示空洞壁的厚度和内外壁的形态学改变。3.了解空洞壁的血供情况。4.判断空洞内容物的性质。5.了解空洞周围和肺门的伴发病变。

肺空洞

按病因分：炎性空洞、癌性空洞。按形态分：

薄壁空洞：壁厚＜3mm，外缘清晰，内壁光滑，壁厚均匀一致，周围肺野有纤维条索，大多是炎性空洞，常见于肺结核和慢性肺脓疡。

厚壁空洞：壁厚＞3mm，外壁不规则或呈分叶状，内壁不规则或见结节样突起。可见于肺癌、结核空洞内干酪物质未排出时、肺脓肿急性期。

鉴别诊断

1.病灶位置、大小及洞壁厚度：位于肺前上中部的厚壁空洞以肿瘤居多，后上中部以感染性病灶较多。洞壁小于4mm常为良性病变，大于15mm者多为恶性病变。空洞大于3cm的大多是肿瘤。

2.边缘：肿瘤和结核边界清楚，前者边缘可见短细毛刺和分叶，后者常见长毛刺，周围见卫星灶，其余肺内见多发性、多态性病灶。肺脓肿边缘模糊伴周围肺内可见不能以阻塞性炎症解释的磨玻璃样病灶。

3.液平：以肺脓肿为多见，其次为、肺结核、肺癌。肿瘤内壁可见强化的结节状突起。4.增强扫描：厚壁空洞壁明显强化者需考虑肿瘤、炎症，后者边缘模糊，薄壁强化则需考虑空腔性病变继发感染。洞壁不强化或边缘轻微强化首先考虑结核。

胸部空洞性病变

胸部空洞性病变是一临床常见病征，胸部多种疾病可表现为影像学上的空洞或空腔病变；甚至由于胸膜、肋骨缘及其肺内线条影或其他组织结构的互相重叠，形成极似空洞的一局限性环形透亮区域即假性空洞。因而临床医生应掌握胸部空洞性疾病鉴别诊断的正确方法，其临床诊断思路通常分为3步。首先明确真性或假性空洞

胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病变。

1.1 肺空洞：是肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出形成。X线表现为大小和形态不同的透明区。常见感染性空洞如结核性空洞、肺脓肿；肿瘤性空洞如肺肿瘤；肺梗死、结缔组织病等。

1.2 肺空腔：是肺内腔隙的病理性扩大，包括肺囊肿性空腔如先天性支气管肺囊肿，获得性肺囊肿多继发于肺部感染如寄生虫性囊肿等；气肿性肺大疱常见于支气管不全梗阻或肺组织营养、发育不良及病变的破坏，引起组织和肺泡隔破坏所致，如肺大疱、囊性支气管扩张等。肺外空腔常见于手术、创伤、瘘或自发因素致气体通于胸膜、纵隔、心包造成气胸、纵隔积气、心包积气等。

1.3 胸部假性空洞：常见于部分肿块、结核、转移癌等坏死病灶发生组织化学改变使组织密度减低；第一肋软骨周边钙化；肋骨的骨性联合和分叉；上叶血管阴影；肺部不规则纤维条索阴影的相互重叠；胸膜肥厚、粘连或与肋骨构成的假透亮区；密度不均匀的斑片状阴影等，类似空洞现象而非真正的空洞、空腔病变。真性空洞与假性空洞的鉴别要点：除比较二者的病因表现特点外，应重点注意其影像学特征；一般在变动体位或多种体位X线影像学下或CT下，可以清晰地显示真性或假性空洞、空腔病变。

明确病变为肺空洞、肺空腔或肺外空腔：

肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鉴别主要取决于胸部X线或CT检查。不同性质的疾病所致空洞、空腔的病理解剖学改变不同，因而不同疾病的肺空洞形态学及影像学特点在疾病鉴

别诊断中至关重要。

依据空洞壁特点通常分为虫蚀样空洞（无壁空洞）、肺空腔和肺外空腔等。

2.1 虫蚀样空洞，又称无壁空洞，它是大片坏死组织内的空洞，小而形态不一。X线表现为肺野内多发小透明区，轮廓不规则；见于肺梗死、肺癌、结缔组织病等。

薄壁空洞壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。X线表现为边界清晰，内壁光滑的透明区，洞内无液平者多为结核空洞；内壁不光滑有液平者多为慢性肺脓肿。

厚壁空洞壁厚超过3mm，X线表现为不规则空洞，内壁凹凸不平者多为癌性空洞；厚壁有液平者多见于急性肺脓肿。

临床上除注意洞壁特点外，还应注意空洞的部位、数量、大小、边缘、空洞内容的形态、空洞内液平面、空洞内壁结节物、空洞周围的卫星灶、肿大淋巴结、胸膜病变及空洞的动态变化等，这对于肺空洞、空腔疾病的鉴别诊断，均有重要意义。如典型癌性空洞多在3cm以上，厚壁、边缘分叶状、毛糙、内壁凹凸不平，洞内游离体不规则、少有液平，肺野可见转移病灶、同侧肺门纵隔淋巴结肿大及胸膜转移的胸水征象等，癌性空洞或转移性空洞逐渐增大，当并发其他病征时，如肺部感染、大量胸腔积液，将会掩盖癌征象，形成复杂多样的影像学表现，这是临床诊断中尤为重要的问题，需根据临床资料，综合分析判断。

2.2 肺空腔X线表现与薄壁空洞相似，腔壁较空洞壁薄，一般腔内无液平，周围无实变，常见肺囊肿、肺大疱等。

2.3 肺外空腔X线表现为含气透亮区，壁薄、光滑，但形态呈宽带状或长弧状，多有一个壁与肺外结构相邻，常见于气胸、纵隔或心包积气等。如局限性气胸是由于胸膜内病变，故紧贴胸壁，无解剖学定位，当气胸达到一定范围及张力时可挤压肺组织，使肺纹理聚集。而肺空洞具有解剖学定位特点，没有肺纹理聚集现象。

明确引起肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因诊断：

明确肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因诊断即胸部空洞、空腔性疾病的鉴别诊断，其鉴别诊断思维方法及诊断程序为：综合分析详细病史，系统体格检查、相关实验室检查的结果，提出初步诊断，而后在疾病治疗过程中验证或修正诊断。

正确的诊断取决于对疾病完整的认识及科学的诊断思维方法。因而，临床医生必须掌握胸部空洞、空腔性疾病的临床表现特点、影响因素及疾病间的鉴别要点。结合临床实践，重点讨论以下几种胸部空洞性疾病。

3.1 肺结核：好发于青壮年，常有低热、乏力、盗汗、贫血等结核中毒症状，血沉增快，PPD试验阳性，痰液中可查到抗酸杆菌。胸部影像学检查：病灶好发于上肺野，可为薄壁、厚壁或硬壁空洞，可见洞壁钙化，洞周围多有斑片、条索状阴影，少有液平，空洞变化慢，可长达数月或数年，相邻胸膜常见增厚及粘连。

3.2 癌性空洞：多发于中年以上的男性，有长期吸烟史，早期表现为慢性咳嗽，尤其是刺激性呛咳、痰中带血、胸痛等，痰检可见癌细胞，纤维支气管镜检查可见新生物，细胞学或病理学检查可见癌细胞。胸部影像学检查：病灶可发生于任何肺叶；多为大空洞或偏心空洞，洞壁厚薄不均匀，呈波浪状或分叶形，内壁不规则或呈结节状突起，洞周边可见切迹、毛刺；空洞变化在1～2个月内进行性增大，邻近胸膜多见胸膜皱缩征，晚期可见肺门淋巴结肿大、胸腔积液及肺野播散病灶。

3.3 肺脓肿：起病急，多有寒战、高热，咳嗽、大量脓痰等，短时间内可出现胸痛、呼吸困难、发绀等。周围血白细胞及中性粒细胞明显增高。胸部影像学检查：病灶好发于双肺中下部，初形成的空洞内壁不规则。急性期空洞壁厚、有液平，洞周有斑片炎症阴影，积极治疗多3～4周后闭合。慢性期空洞壁薄，壁内缘规则，常有大量液平，洞周斑片炎症阴影吸收，可有纤维条索增生，空洞可持续数月。无支气管播散病灶。金黄色葡萄球菌肺炎由于肺组织多发性坏死、液化，形成小空洞、空腔，影像学可出现多发蜂窝状影、空洞、肺气

囊影等，CT可见多个薄壁圆形气囊及大小不一的厚壁空洞。

3.4 肺真菌病：肺真菌病中的曲菌病、隐球菌病和球孢子菌病均可产生空洞，常见于高龄、糖尿病、肿瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；长期使用广谱抗生素、大量激素者。临床多表现为长期不规则发热、咳嗽、丝状黏痰及原发病症状。痰液真菌涂片及培养阳性。胸部影像学检查可见融合的小结节病灶，肿块边缘可见“环”征或“晕圆”征。空洞内壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不规则，边缘模糊不清。曲菌丝和纤维、黏液混合成团块形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均匀，边缘锐利完整，在空洞中呈游离状态，菌球与空洞壁之间形成新月征。

3.5 肺梗死：患者多有下肢静脉曲张、血栓性静脉炎、慢性心肺疾病、长期卧床、外伤、手术及肿瘤等病史，临床突发不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。胸部影像学检查：病灶好发于肺下叶，可见单个或多个楔形、圆形致密影，内见空洞及液平，同时可见心影增大和胸腔积液。

3.6 类风湿性关节炎、结节性多动脉炎等结缔组织疾病：病程长久，表现为长期低热、关节、皮肤、肾脏、肺等多脏器损害表现。胸部影像学检查可见空洞、肺间质改变。

3.7 韦格纳肉芽肿：为全身性疾病，多有发热、咽痛、咳嗽等鼻咽部、鼻部及肺部症状。胸部影像学检查可见两中下肺球形阴影，空洞壁不规则，可见液平，激素治疗显效。

3.8 肺囊肿：患者发病多在30岁前，病程长，常有反复发热、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影像学检查可见囊壁菲薄光滑，呈圆或椭圆形，内有液平，洞周肺野清晰。病灶可长时间无变化。

3.9 先天性支气管囊性变：是由于晚期支气管肺组织局限性发育异常而形成的含液囊肿、含气囊肿或液气囊肿，影像学呈大而薄壁的透亮区。获得性囊性支气管扩张多有慢性阻塞性肺疾病，常有咳嗽、大量脓痰及反复咯血史，X线示多囊状透亮区。

3.10 肺大疱：多发生于支气管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺弹力组织先天性发育不良者。胸部影像学检查，病灶多发生在胸膜下部，多为大小不等形态规则的圆形、椭圆形薄壁透亮区，周围肺野常有纤维病变、肺气肿。

3.11 包裹性气胸：常发生于脏胸膜结核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外伤、手术或自发因素等，常在剧烈咳嗽后突发胸痛、呼吸困难、咯血等。胸部影像学检查可见肺外缘呈新月状、圆形、条形等无肺纹理的低密度气带。

3.12 纵隔积气：见于胸部外伤、手术或自发因素等病因所致的纵隔气肿，临床可在头、颈部触到皮下气肿。X线示纵隔胸膜被气体推移，纵隔两侧可见线条状阴影，CT表现为纵隔两旁或纵隔前低密度气影。

3.13 心包积气：是因感染、手术、穿刺及外伤等原因使气体进入心包，CT扫描可见心包内低密度区。

总之，造成胸部空洞的疾病种类繁多，临床医师应依据常见病、单种病、器质性疾病及患者整体等临床诊断思维的基本原则，透过现象看本质，分清主次问题，全面系统地观察、分析，注意影响因素，警惕非典型、罕见病及疑难病例的漏、误诊。

肺内多发空洞及空腔-胸部疾病的基本影像表现分析

肺内多发空洞、空腔鉴别诊断时应考虑多种疾病。空腔特点为壁厚为1～2mm，薄厚均匀。多发空腔可见于多发先天性肺囊肿，支气管扩张、肺大疱。支气管扩张的空腔常多发，位于一个肺叶居多。炎性支气管扩张，好发生下叶、右中叶；结核性支气管扩张好发生上叶尖后段；先天性肺囊肿空腔可散在分布于两肺，也

可一叶多发。较大肺大疱可发生在上叶或下叶，两肺下叶较大的肺大疱称肺组织消失征，需注意与气胸鉴别，因为临床有将两下叶肺大疱误诊为气胸，行两肺穿刺引流致患者死亡的病例。

(一)多发空洞及空腔的影像表现

多发空洞的鉴别诊断点在于观察空洞壁薄厚、壁厚是否均匀。实际工作中，对于两肺多发较大空洞且空洞壁薄厚不均匀多可提出诊断，而对于两肺多发大小相似的5～6mm小空洞由于病例少见，影像认识不足，常常难以提出明确诊断。两肺多发空洞可见于多发肺脓肿(败血症)、肉芽肿病变(韦氏肉芽肿、坏死性结节性肉芽肿、支气管源性肉芽肿)、转移瘤(鳞癌)、多源性支气管肺泡癌、淋巴瘤、朗格汉斯细胞瘤、囊型结节病、类风湿结节，其中以肺部炎症、结核、肿瘤较常见，这三种病及韦氏肉芽肿多发空洞常与球形或斑片状病灶同时存在。肺结核干酪肺炎支气管播散空洞有时与炎症空洞不易鉴别，二者均可表现多发斑片状病灶及多发空洞，但多发结核性空洞常与形态不同密度不同的病灶同时存在，且多在两上叶。多发肺脓肿散在分布于两肺。多发转移瘤与炎症的区别点是前者在肿块内形成空洞，当明确肿块内形成空洞，有助于转移瘤的确诊。韦氏肉芽肿动态观察空洞大小和形态易发生变化。

两肺多发5～6mm壁厚均匀小空洞，散在分布于两肺，多见于周围型肺腺癌转移、肺泡癌，此种转移空洞大小和形状相近。两肺多发小空洞与小结节并存可见于朗格汉斯细胞肉芽肿，激素治疗病灶可缩小、消失。

(二)动态变化

两肺多发肺脓肿，经抗炎治疗1～2周内可见病灶由球形变为薄壁空洞，空洞可缩小或消失。韦氏肉芽肿临床明确诊断后，经肾上腺皮质激素及细胞毒药物治疗，两肺内病灶可缩小或消失，但可复发。两肺结核的肺内病灶经抗结核治疗病变动态变化，特别是空洞的动态变化取决于空洞性质(干酪洞、纤维洞)、有无糖尿病、全身状态及耐药性。转移瘤一般化疗治疗效果较差，可在治疗中逐渐长大。朗格汉斯细胞肉芽肿有的经肾上腺糖皮质激素治疗可完全消失。

第五篇：职业病诊断与鉴定管理方法

职业病诊断与鉴定管理办法

第一章

总则

第一条

为了规范职业病诊断与鉴定工作，加强职业病诊断、鉴定管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防治法》），制定本办法。

第二条

本办法适用于职业病诊断与鉴定活动。

第三条

职业病诊断与鉴定活动应当遵循科学、合法、公开、公正、客观、真实、及时、便民的原则。

第四条

职业病诊断机构和职业病诊断鉴定组织应当按照《职业病防治法》、本办法规定和职业病诊断标准独立进行职业病诊断与鉴定，并对诊断与鉴定结论负责，不受任何单位和个人的干涉。

第五条

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内的职业病诊断与鉴定工作。

卫生部成立国家职业病诊断鉴定技术指导委员会，对全国职业病诊断与鉴定工作进行指导。

第六条

职业病诊断机构的设置应当遵循区域覆盖、合理配置的原则。

省级人民政府卫生行政部门应当制定职业病诊断机构设置规划，县级以上地方人民政府卫生行政部门应当加强职业病诊断机构的建设，设区的市应当有经批准设立的职业病诊断机构。

第二章

诊断机构

第七条

职业病诊断应当由省级人民政府卫生行政部门批准的取得职业病诊断资格的医疗卫生机构承担。

第八条

从事职业病诊断的医疗卫生机构，应当拥有3名以上职业病诊断医师、具备与所开展职业病诊断项目相适应的仪器设备，并符合省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。

第九条

医疗卫生机构从事职业病诊断，应当向省级人民政府卫生行政部门提出申请，并提交以下资料：

（一）诊断机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证；

（三）与职业病诊断相关的人员资料；

（四）与职业病诊断相关的仪器设备资料；

（五）本单位职业病诊断方面的规章制度；

（六）省级人民政府卫生行政部门规定提交的其他资料。

第十条

从事职业病诊断的医师应当具备下列条件，并取得省级人民政府卫生行政部门颁发的资格证书。

（一）具有执业医师资格；

（二）熟悉职业病防治法律规范和职业病诊断标准；

（三）从事职业病防治工作5年以上；

（四）具备工作场所职业病危害防治专业知识；

（五）经省级人民政府卫生行政部门指定的机构培训、考核合格。

第十一条

省级人民政府卫生行政部门应当制定职业病诊断医师培训计划，对诊断医师进行多种形式的培训，为提高职业病诊断医师的法律水平和专业技术能力提供条件。

第十二条

省级人民政府卫生行政部门对医疗卫生机构提交的申请材

料应当进行形式审查，对申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5个工作日内一次告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起视为受理；对申请材料齐全、符合法定形式，或者按照要求提交全部补正申请材料的，应当受理申请并发给受理通知书。

第十三条

省级人民政府卫生行政部门受理申请后，应当在20日内做出行政决定。符合本办法第八条、第九条规定的，应当予以批准，并颁发职业病诊断机构批准证书；不符合规定的，作出不批准的决定，并书面通知申请机构。

需要组织专家进行现场审核的，现场审核的时间除外，但应书面告知申请人。

第十四条

职业病诊断机构的职责是：

（一）在省级人民政府卫生行政部门批准的区域范围和职业病诊断项目范围内开展职业病诊断；

（二）职业病报告；

（三）对涉及用人单位的商业秘密、技术秘密和劳动者的个人隐私保密；

（四）承担卫生行政部门交付的有关职业病诊断的其他工作。

第三章

诊断

第十五条

劳动者可以选择用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构申请诊断。

劳动者无行为能力或死亡的，可由其法定继承人或监护人提起职业病诊断申请。

第十六条

职业病诊断需要下列资料：

（一）职业病诊断申请书；

（二）健康损害证明；

（三）劳动关系证明；

（四）劳动者的职业史和既往病史；

（五）职业健康监护档案；

（六）工作场所职业病危害因素检测、评价资料。

第十七条

申请职业病诊断，应当提供职业病诊断所需资料。

诊断机构应当自当事人申请之日起5个工作日内作出是否受理的决定。申请人提供本办法第十六条规定（一）至（四）项资料且符合受理条件的，应当发给受理通知书；不符合受理条件的发给不予受理通知书。

诊断机构受理申请后，应当通知当事人和有关单位在15日内提交职业病诊断所需资料。用人单位应当如实提供有关职业卫生和健康监护等资料；劳动者、职业健康检查机构、职业卫生技术服务机构、医疗卫生机构等有关机构也应当提供与诊断有关的资料。

第十八条

有下列情形之一的，诊断机构可以不予受理申请：

（一）劳动者与用人单位劳动关系不明确或者存在争议、不能提交有效劳动关系证明的；

（二）没有明确职业病危害接触史或者没有发现与所接触的职业病危害因素相对应的健康损害的；

（三）其他诊断机构按规定已经做出诊断结论，劳动者没有新的职业病危害接触史或者新的健康损害的；

（四）不属于本诊断机构诊断范围的。

属于本条第一项情形的，诊断机构应当告知申请人向用人单位所在地劳动争议仲裁机构申请确认劳动关系。

第十九条

用人单位在规定时限内不提供或者不如实提供诊断所需资料的，诊断机构应当根据当事人提供的材料，相关人员证明材料，监督管理机构、职业卫生技术机构或其他医疗卫生机构提供的有关材料，对劳动者的健康损害情况、病情变化是否符合相应职业病的临床表现特点和变化规律进行综合分析。

第二十条

职业病诊断应当依据《职业病防治法》和本办法有关规定，依据职业病诊断标准，结合职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测与评价、临床表现和医学检查结果等资料，综合分析其疾病的特征和发展变化是否符合相应的职业病特征、发生、发展规律和流行病学规律，做出诊断结论。

没有证据否定劳动者的职业危害接触史、接触剂量、职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，且没有证据证明非职业因素与病人健康损害的必然关系的，应当诊断为职业病。

第二十一条

诊断机构根据需要，可以进行必要的现场调查，对疑似职业病病人进行医学检查、住院观察或诊断性治疗后，再做出诊断。

疑似职业病病人在职业病诊断和医学观察期间的费用，由用人单位承担；在此期间，用人单位不得解除或者终止与其订立的劳动合同。诊断机构的诊断结论一经明确，疑似职业病状态结束。

第二十二条

诊断机构在诊断过程中，发现有下列情形之一的，可以终止诊断；已做出诊断结论的，可以撤销诊断结论和《职业病诊断证明书》。同时，书面通知当事人和用人单位所在地县级人民政府卫生行政部门：

（一）提供虚假材料的；

（二）不接受医学检查、观察，或者医学检查过程中有弄虚作假行为的；

（三）对诊断机构及其工作人员有利诱或胁迫行为的；

（四）其他影响诊断公正性的行为。

第二十三条

诊断机构进行职业病诊断时，应当组织3名以上单数的职业病诊断医师进行集体诊断。

职业病诊断医师对职业病诊断有意见分歧的，应当进行表决，并按多数人的意见诊断；对不同意见应当如实记录；参加诊断的职业病诊断医师不得投弃权票。

第二十四条

诊断机构可以根据需要，聘请其他单位有资格的职业病诊断医师参与诊断。聘请的其他单位的诊断医师数量，不得超过参与本次诊断人数的二分之一。

受聘请的诊断医师参与诊断结论的讨论和表决，并在《职业病诊断证明书》上签名。

第二十五条

诊断机构应当及时做出诊断结论，并出具职业病诊断证明书。

职业病诊断证明书应当明确劳动者是否患有职业病，对患有职业病的，应当载明所患职业病的名称、程度（期别）、处理意见，需要复查的应当载明复查时间。

职业病诊断证明书还应当载明当事人申请职业病诊断鉴定权利、申请期限和职业病鉴定办事机构的名称、地址和联系方式。

职业病诊断证明书应当由参加诊断的职业病诊断医师共同签署，并经诊断机构审核盖章。

职业病诊断证明书应当一式四份，劳动者、用人单位各执一份，报送用人单位所在地县级人民政府卫生行政部门一份，诊断机构存档一份。职业病诊断证明书应当在做出诊断之日起20日内发送当事人。

职业病诊断证明书的格式由卫生部统一规定（格式见附件）。

第二十六条

诊断机构应当建立职业病诊断档案并长期保存，档案内容应当包括：

（一）职业病诊断证明书；

（二）职业病诊断过程记录：包括参加诊断的人员、时间、地点、讨论内容及诊断结论；

（三）用人单位、劳动者和其他机构提交的有关资料；

（四）与诊断有关的其他资料。

第二十七条

用人单位发现职业病病人或者疑似职业病病人时，应当报告所在地县级人民政府卫生行政部门。确诊为职业病的，用人单位还应当向所在地县级人民政府劳动保障行政部门报告。

第二十八条

职业病病人需要复查的，用人单位应当按照职业病诊断证明书上注明的复查时间安排复查。

第二十九条

职业病的复查，原则上应当在原诊断机构进行。

劳动者回原诊断机构复查确有困难的，可以选择在居住地诊断机构进行复查，居住地诊断机构应当受理并进行复查。复查结论应当及时告知原诊断机构。

复查机构需要原诊断机构提供有关资料的，原诊断机构应当予以提供。

第四章

鉴定组织

第三十条

省级人民政府卫生行政部门应当设立职业病诊断鉴定专家库，为职业病诊断鉴定提供鉴定专家。

第三十一条

职业病诊断鉴定专家库由具备下列条件的专业技术人员组成：

（一）具有良好的业务素质和职业道德；

（二）具有相关专业的高级卫生技术职务任职资格；

（三）具有5年以上相关工作经验；

（四）熟悉职业病防治法律规范和职业病诊断标准；

（五）身体健康，能够胜任职业病诊断鉴定工作。

专家库应当按照不同职业病类别进行专业分组。

第三十二条

卫生行政部门可以委托办事机构承担职业病诊断鉴定的组织和日常性工作。

第三十三条

职业病诊断鉴定办事机构的职责是：

（一）接受当事人申请；

（二）组织当事人或者接受当事人委托抽取职业病诊断鉴定委员会专家；

（三）建立并管理鉴定档案；

（四）承办与鉴定有关的事务性工作；

（五）承担卫生行政部门委托的有关鉴定的其他工作。

第三十四条

参加职业病诊断鉴定的专家，由当事人在职业病诊断鉴定办事机构的主持下，从专家库中以随机抽取的方式确定，组成职业病诊断鉴定委员会。

在特殊情况下，鉴定办事机构根据鉴定工作的需要，经当事人同意，可以在本地区以外的专家库中邀请专家作为鉴定委员会成员。

当事人也可以委托职业病诊断鉴定办事机构抽取专家；当事人不按照鉴定办事机构安排的时间抽取专家且无正当理由的，视为放弃抽取专家的权利。

第三十五条

鉴定委员会负责职业病诊断争议的鉴定工作。

诊断鉴定委员会组成人数为5人以上单数，鉴定委员会设主任委员1名，由鉴定委员会推举产生。

第三十六条

鉴定委员会专家有下列情形之一的，应当回避：

（一）是职业病诊断鉴定当事人或者当事人近亲属的；

（二）与职业病诊断鉴定有利害关系的；

（三）与职业病诊断鉴定当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。

第五章

鉴定

第三十七条

当事人对诊断结论有异议的，在接到职业病诊断证明书之日起30日内，可以向做出诊断结论的诊断机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。

设区的市级职业病诊断鉴定委员会负责职业病诊断争议的首次鉴定。

当事人对设区的市级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，在接到职业病诊断鉴定书之日起15日内，可以向原鉴定机构所在地省级人民政府卫生行政部门申请再鉴定。省级职业病诊断鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。

第三十八条

当事人申请职业病诊断鉴定时，应当提供以下材料：

（一）职业病诊断鉴定申请书；

（二）职业病诊断证明书（申请再鉴定的还应当提交首次职业病诊断鉴定书）；

（三）鉴定办事机构要求提供的其他有关资料。

第三十九条

鉴定办事机构应当自收到申请资料之日起5个工作日内完成材料审核，对材料齐全的发给受理通知书；材料不全的，通知当事人15日内补充。

鉴定办事机构应当在受理鉴定申请之日起60日内组织鉴定。

鉴定办事机构应当向原诊断机构或首次鉴定办事机构调取诊断或鉴定档案，原诊断机构或首次鉴定办事机构应当按照鉴定办事机构的要求及时提交档案。鉴定工作结束后20日内，鉴定办事机构应当将档案退回原诊断机构或首次鉴定办事机构。

第四十条

鉴定委员会根据需要可以向用人单位索取与鉴定有关的资料，用人单位应当如实提供；鉴定委员会必要时可以听取当事人的陈述和申辩，对被鉴定人进行医学检查，对被鉴定人的工作场所进行现场调查取证。

对被鉴定人进行医学检查、对被鉴定人的工作场所进行现场调

查取证等工作由职业病诊断鉴定办事机构安排、组织。

第四十一条

鉴定委员会可以根据需要邀请其他专家参加职业病诊断鉴定。邀请的专家可以提供咨询意见和有关资料，但不参与鉴定结论的表决。

第四十二条

鉴定委员会应当认真审阅有关资料，依照有关规定和职业病诊断标准，依据科学原理和专业知识，独立进行鉴定。在事实清楚的基础上，进行综合分析，做出鉴定结论，并制作鉴定书。

鉴定结论以鉴定委员会成员的过半数通过。参加鉴定的专家不得投弃权票。

第四十三条

职业病诊断鉴定书应当包括以下内容：

（一）劳动者、用人单位的基本情况及鉴定事由；

（二）鉴定结论及其依据，如果为职业病，应当注明职业病名称，程度（期别）；

（三）鉴定时间。

参加鉴定的专家应当在鉴定书上签名，鉴定书加盖职业病诊断鉴定办事机构印章。

职业病诊断鉴定书应当于鉴定结束之日起20日内由职业病诊断鉴定办事机构发送当事人。

第四十四条

职业病诊断鉴定过程应当如实记录，其内容应当包括：

（一）鉴定专家的情况；

（二）鉴定所用资料的名称；

（三）鉴定专家的意见；

（四）表决的情况；

（五）鉴定结论；

（六）鉴定专家签名；

（七）鉴定时间。

如果组织当事人进行陈述和申辩的，应当包括当事人的陈述和申辩记录。鉴定结束后，鉴定记录应当随同职业病诊断鉴定书一并由鉴定办事机构存档，长期保存。

第四十五条

职业病诊断鉴定有关的现场调查、检测、健康检查等费用由用人单位承担。

第六章

监督管理

第四十六条

县级以上人民政府卫生行政部门负责对辖区内的诊断机构进行日常监督管理。

省级人民政府卫生行政部门负责对诊断机构进行定期考核。对考核不合格的，责令其暂停职业病诊断活动3个月至6个月并进行整改；暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，准予延续；对考核仍不合格的，注销其职业病诊断批准证书。

第四十七条

省级以上人民政府卫生行政部门应当指定机构或者组织，按照职业病诊断医师资格标准，对职业病诊断医师的业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核。

对考核不合格的，责令其暂停职业病诊断活动3个月至6个月，并接受培训；暂停执业活动期满，再次进行考核，对考核合格的，准予延续；对考核仍不合格的，注销其职业病诊断医师资格证书。

第四十八条

职业病诊断鉴定委员会组成人员应当遵守职业道德，客观、公正地进行诊断鉴定，不得私下接触当事人，不得收受当事人的财物或者其他好处。

设区的市级以上地方人民政府卫生行政部门应当加强对职业病诊断鉴定委员会成员的培训和监督管理。省级人民政府卫生行政部门应当定期对鉴定专家库进行复审，并根据职业病诊断鉴定工作需要及时进行调整。

第七章

法律责任

第四十九条

用人单位违反《职业病防治法》及本办法规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处5万元以上20万元以下的罚款。

（一）未安排疑似职业病病人进行诊断、医学检查、观察和试验性治疗的；

（二）阻碍疑似职业病人申请诊断的；

（三）阻碍诊断机构、鉴定委员会进行现场调查的；

（四）不按时提供诊断鉴定有关资料的；

（五）未按规定支付疑似职业病人诊断与鉴定有关费用的。

第五十条

用人单位违反《职业病防治法》及本办法规定，隐瞒本单位职业卫生真实情况的，由卫生行政部门责令限期改正，并处5万元以上10万元以下的罚款。

第五十一条

医疗卫生机构违反《职业病防治法》及本办法规定，未经批准擅自从事职业病诊断的，由卫生行政部门责令立即停止违法行为，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上10倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上5万元以下的罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职或者开除的处分。

第五十二条

职业病诊断机构违反《职业病防治法》及本办法规定，有下列行为之一的，由卫生行政部门责令立即停止违法行为，给予警告，没收违法所得；违法所得5000元以上的，并处违法所得2倍以上5倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足5000元的，并处5000元以上2万元以下的罚款；情节严重的，由原批准机关取消其相应的资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职或者开除的处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）超出批准范围从事职业病诊断的；

（二)不按照本法规定履行法定职责的；

（三）出具虚假证明文件的。

第五十三条

职业病诊断鉴定委员会组成人员违反《职业病防治法》及本办法规定，收受职业病诊断争议当事人的财物或者其他好处的，给予警告，没收收受的财物，可以并处3000元以上5万元以下的罚款，取消其担任职业病诊断鉴定委员会组成人员的资格，并从省级人民政府卫生行政部门设立的专家库中予以除名。

第五十四条

用人单位和医疗卫生机构违反《职业病防治法》及本办法规定，未报告职业病、疑似职业病的，由卫生行政部门责令限期改正，给予警告，可以并处1万元以下的罚款；弄虚作假的，并处2万元以上5万元以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，可以依法给予降级或者撤职的处分。

第八章

附则

第五十五条

本办法所称的用人单位所在地是指工作场所所在地，工作场所已不存在的，则为用人单位工商注册登记地。

本办法所称的劳动者居住地是指劳动者的住所地。

本办法所称劳动关系证明资料是指劳动合同或用人单位证明。劳动关系有争议的，应当提供劳动争议仲裁机构或人民法院确认劳动关系的证明。

本办法所称医疗卫生机构是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构及疾病预防控制机构、职业病防治机构。

第五十六条

本办法自

****年**月**日实施。卫生部2002年3月28日颁发的《职业病诊断管理办法》同时废止。