消化科病历书写鉴别诊断

第一篇：消化科病历书写鉴别诊断

一.急性腹痛腹泻

1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。

2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。

3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。

功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。二.结肠息肉

1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。

三.克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。后者表现为反复发作的粘液血便、腹痛等；罕见瘘管形成。内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡，呈弥漫性分布。四.头晕

1.美尼尔病：有阵发性眩晕，可有耳鸣及听力障碍，发作时可出现短暂的水平性眼震；2.脑梗塞：多见于老年人，常有动脉硬化及高血压病史，起病较缓，可出现偏瘫、失语并呈进行性加重，与本病不符，头颅CT可助诊断；3.颅内肿瘤：可出现头痛、呕吐，视乳头水肿，偏身感觉障碍等，与本病不符，头颅CT可以鉴别。五.呕吐

1、急性胃炎，以上腹痛、恶心呕吐为主诉，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，经对症处理能较快好转，血、尿淀粉酶正常，与本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像，血、尿淀粉酶正常，与患者病情不符，可以排除。

呕吐：本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别，后者为呕吐宿食，查体腹部可闻及振水音，若患者治疗后症状不缓解，必要时可行胃镜排除。

1.急性胰腺炎：往往有胆石症、胆道疾病等病史，有暴饮暴食、饮酒等诱发因素，表现为持续性上腹痛，食后加重，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高；2.急性胆囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，血淀粉酶可升高但一般不超过500苏氏单位，血常规、B超可助诊断。

（1）神经性呕吐：与情志相关，恶心较轻，呕吐不费力，吐完可继续进食，患者性格内向，食入即吐，非喷射样呕吐，呕吐并不费力，考虑本病可能，但患者呕吐后不能再进食，又与神经性呕吐有异，故诊断该病尚须排除器质性病变；（2）水电解质紊乱：低钠、低氯可导致胃肠平滑肌痉挛，低钾、低镁可引起麻痹性肠梗阻，可有相应电解质异常证据，患者入院时电解质正常，血镁回报亦正常，可排除；（3）甲状腺功能亢进：患者甲状腺功能正常，可以排除；（4）妊娠：患者尿妊娠试验阴性，可以排除；（5）颅脑病变：往往有头痛、喷射样呕吐，病理征阳性，与本病不符。六.慢性结肠炎

1.肠易激综合征：常与情绪、饮食等因素有关，肠镜检查可以鉴别；2.大肠癌：表现为排便习惯与粪便性状的改变，腹痛，黑便，贫血等，有时可及腹部包块，肠镜检查可予鉴别。七.肝硬化腹水可与结核性腹水鉴别，后者多有腹外结核病史，有发热腹痛等症状，不难鉴别。

八.1.消化性溃疡：常有节律性、周期性腹痛，查胃镜可明确诊断；2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，无腹部手术史，胃镜可助鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，查胃镜可以鉴别。九.黄疸

黄疸原因考虑：1.原发性胆汁性肝硬化：瘙痒，脂肪泻，有梗阻性酶谱，抗线粒体抗体多为阳性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗体测定可助诊断；3.继发性胆汁性肝硬化：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管长期梗阻引起，除了肝硬化表现外，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，可通过B超、CT鉴别。

肝细胞性胆汁淤积性黄疸：1.肝外胆汁淤积性黄疸：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管梗阻引起，往往有原发病的各种表现，自身抗体阴性，目前腹部CT、ERCP不支持该诊断，必要时可复查腹部CT；2.肝内梗阻性胆汁淤积性黄疸：可见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石等病，ERCP可排除这些疾病。十.上消化道出血

1.消化性溃疡伴出血：既往常有“消化性溃疡”病史，可行胃镜以明确；2.急性胃炎伴出血：多有服药史、应激病史，与本病不符，胃镜检查可予确诊；3.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有慢性肝病史，有肝掌、蜘蛛痣等表现，B超、胃镜检查可以鉴别；4.消化道肿瘤：常有纳差、消瘦，贫血，有时腹部可及包块，胃镜检查可以鉴别。

急性胃粘膜病变伴出血：多见于严重创伤、大手术、颅内病变等应激状态，胃镜下可见胃粘膜多发性糜烂，伴有点状或片状出血，有时可见浅小溃疡，患者有脑梗塞，本病应考虑。十一.消化性溃疡

鉴别诊断：1.慢性胃炎：有上腹部不适，可有嗳气、反酸等表现，胃镜可以鉴别。2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，胃镜可以鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，胃镜检查可以鉴别。十二.便血

溃疡性结肠炎：有脓血便、腹痛、发热等异常表现，肠镜检查可见结、直肠表浅溃疡，可复查肠镜以明确。2.缺血性肠炎：患者为老年女性，有高血压、冠心病、脑梗塞史，本次发病为急性起病，既往无腹痛、便血病史，需考虑本病可能，可复查肠镜以进一步明确。3.抗生素相关性肠炎：尤其是血性腹泻，常见于用青霉素类药后或使用中，病变主要位于右侧结肠，而患者近期无抗生素使用史，可以排除该病。4.细菌性痢疾：腹痛、腹泻，里急后重，解粘液脓血便，与本病不符，可查大便培养以进一步鉴别。

十三.1.巨幼细胞性贫血：患者红细胞、血小板细胞减少，大细胞贫血，肝脾不肿大，躯体、四肢常有瘀斑瘀点出现，长期食欲不振。如血清叶酸、VitB12水平低可确诊。2.再生障碍性贫血：红细胞、血小板细胞减少，若骨髓增生减低、非造血细胞增多可确诊。3.骨髓增生异常综合征：若外周血及骨髓见一系或一系以上病态造血，骨髓活检见幼稚前体细胞异常定位，可确诊。

十四.应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌相鉴别。

十五.便秘原因考虑：1.功能性便秘：有排便困难，大便次数减少等症状，但无肠道器质性病变，可查肠镜以鉴别。2.肠道肿瘤：除有便秘情况外，可有腹痛、黑便、消瘦等症，有时腹部可及包块，肠镜结果可助鉴别。

第二篇：疼痛科病历书写

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.头痛2.三叉神经痛、舌咽神 经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹 神经痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛8.骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息 首次病程记录 主诉 病程记录现病史 查房记录系统回顾 病情记录既往史 实验室检查结果记录各 种治疗记录个人史 硬膜外阻滞婚姻史 神经根干丛阻滞月经生育史。。。家族史 阶段小结 交班记录体格检查 接班记录 转科记录专科情况 接收记录 疑难 病人讨论记录实验室及器械检查 抢救记录 请会诊记录病历摘要 会诊记录 死亡病 人讨论记录病史小结 出院证明书 其它记录诊断 各种表格及医疗文书 患方住院授 权委托书兼承诺书记录者/审阅者 医患沟通表 麻醉同意书 手术同意书 疼痛科特 殊治疗知情同意书 出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书 尽量数据化感染个 案登记表 病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单 科、风湿 免疫科 1.头痛 反复主诉： 左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮 肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压 榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛 消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼 痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛 可得到控制。近2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重 无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五 官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸 廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で 次偶安±硇 栽右簦 共科教梗 创ゼ鞍 椋 扪雇捶刺 矗 孛磐馍 称魑床椋 怪 闹 藁 危 疃 匀纾 矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆 觥Ｗ 魄榭觯和仿 ⑽骞傥藁 危头 颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综 上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循 环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

2.三叉神经痛 主诉：反复 左/右侧面部（牙槽）疼痛 2 年月周天，加重 1 年月周天现病史：患者于２年前无 诱因突发左/右侧面部疼痛，疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟，突发突止，间歇期不痛，一天发作２～３（数）次，伴 x。不伴头昏、头痛、恶。刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可诱发疼痛，xxxx 可减轻疼痛。当心、呕吐、流 涕等，地医院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，一月后渐停药，缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡马西平后缓解达一年多。半月前无原因再 次类似发作，但疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛缓解不 明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次发病以来，精神差，饮食、睡眠 差，二便如常，体重无明显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘 膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异 常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生 殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出。专科查体： 头颅、五官无畸形，头颈活动正常，触及右侧上唇、鼻翼外侧可激发疼痛的发作。无感觉减退。VAS 评分 8 分生活质量评估：辅检：暂缺。综上所述目前考虑诊断： XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。入院诊断：右侧三叉神经痛（第一二三支）。

3.颈椎病主诉： 反复左/右颈肩、上肢疼痛伴左/右上肢麻木 1 年月周日，加重 5 年

月周天现病史患者 1 年月周日前无明显诱因出现反复右/左颈肩、上肢疼痛，疼痛 放散至右上臂外侧、前臂外侧及拇指，示指和中指伴麻木，活动略受限。常感颈部 僵硬，头痛、头昏肩及上肢发凉，无发热，恶心，呕吐；无咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便等。劳累、寒冷、睡眠不佳诱发。仰头加重。休息及自服止痛药 可缓解。在外院就诊作颈椎 X 片示椎间孔狭窄，骨质增生。近5 天来突然自觉症 状加重，颈肩部刀割样痛，向上臂前臂及手指外侧放射，伴蚁行感，连家务活也不 能完成。无发热，出疹，恶心，呕吐；咳嗽，咳痰等。无腹痛，腹泻，黑便，血便 等。现为求进一步诊治入我院。患病以来，精神食欲减退，睡眠差，体重下降，大 小便未见异常，既往史，个人史，家族史无特殊，体格检查：T: P: R: Bp：患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在病理反射未引出专科情况：颈部僵直，活 动受限。C5-7 棘突、右棘突旁、C2-4 横突压痛。臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈 试验、椎间孔挤压试验可疑阳性 C5-7 支配区感觉减退，肌力下降，有轻微鱼际肌 萎缩。患肢肱二、三头肌腿和桡骨骨膜反射活跃。霍夫曼征（—）VAS 评分 6-8 分。辅助检查：颈椎三位片：颈椎反弓，颈椎椎体唇样增生，右侧 C5-7 椎间孔狭窄，C5-7 椎体间隙变窄，钩椎变尖，左右钩突间隙不等。结论：颈椎退行性变。颈椎 CT： C5-7 椎间盘膨出。颈椎 MRI：颈椎反弓，颈椎退行性变，C5-7 椎间盘变性，向 后膨出，TCD：椎基底动脉供血不足。综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗 方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治 疗。

4..肩周炎 主诉:右/左肩疼痛３月，加重伴活动障碍１０天 现病史: 入院前３月，患者无明显诱因出现右肩疼痛，为持续性酸胀痛，白天轻微，夜间加 重，无明显活动障碍，不伴颈部疼痛不适，无麻木。不影响日常生活，没引起重视，未予以特 殊治疗。入院前１０天，患者出现右肩疼痛加剧，并出现活动障碍，疼痛 性质同前，疼痛 可以向颈、耳、上臂、前臂和手部放散，肩部各方向活动均受限制，肩关节僵硬、稍一活 动即引起剧烈疼痛，夜间常常痛醒，不能右侧卧，日常生活中 如梳头、洗脸、穿衣等动作 均受影响。无颈部疼痛不适，为进一步诊治，到我院门 诊，门诊以“右肩周炎”收入。患者自患病以来精神食欲可，二便正常，睡眠差，体 重无明显变化。既往史，个人历，家族史无特殊 体格检查：T: P: R: Bp： 患者一 般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管 居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，心脏各瓣膜区未 闻及病理性杂 音，腹部平坦，未触及包块，无压痛反跳痛，肛门外生殖器未查，脊 柱四肢无畸形，活动 自如，生理反射存在病理反射未引出 专科情况：脊柱四肢无 畸形，颈部活动可，右肩、右上肢无红肿及肌肉萎缩，压颈试验、，臂丛牵拉试验（－）引颈试验、椎间孔挤压试验均（－）。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸 背、后伸动作均严重受限，肱二头肌肌腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、肩胛骨 内缘 及三角肌压痛。无感觉减退，肌力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡ Ｓ评分７分。辅助检查：暂缺 综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案： 对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

5.腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢放射痛 1 年，加重 5 天现病史患者 1 年前无明显原因下出现腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛从腰部放散至左大、小腿 后外侧、踝部、及外侧三个足趾。症状发展较快，患者数月内即觉疼痛难忍，不能 工作，无痛行走不超过 100 米，直立不能超过 30 分钟，并且逐渐觉左足趾麻木，上身渐向左歪斜，跛行。休息后可缓解，运动或劳累后可加重。在当地多家医院行 保守治疗一年，一般治疗两月后休息两周，同时大量服用各种中药，均仅能略缓解 症状。近5 天来突然自觉症状加重，身体左斜，左腰痛明显，连家务活也不能完成。患者无会阴部麻木、大小便失禁。现为求进一步诊治入我院。患者 6 年前诊断高血 压，现服用波依定 5mg，一天两次，血压控制 140/75mmHg。患者 3 年前诊断 2 型 糖尿病，现服用拜糖平50mg，一天三次，空腹血糖控制在 6～7Mmol/L，餐后 2 小 时控制在 9～10Mmol/L。患者自患病以来精神食欲尚可，两便正常，睡眠差，体重 无明显变化。既往史：糖尿病病史，无过敏史。个人史，否认肝炎，结核病史，未 到过传染病疫区。5-65.月经及生育史：13----46 生有 2 子，体健。296.家族史： 家族中无特殊遗传病史。7.查体：T：36.5 度，P：87 次/分，R：19 次/分，BP： 128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合作。全身浅表淋巴结未扪 及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺及扁桃体无肿 大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心脏各瓣膜区未闻及病理性 杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经反射正常，病理 征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度受限，侧弯及旋转后伸不 受限，四肢活动不受限。左下肢直腿抬高试验 45 度加强试验（），屈颈试验，仰 卧挺腹试验（）字试验（-）（），4，右下肢正常。左小腿外侧，足背皮肤感觉 减退。左下肢肌力 III 级，膝腱反射正常，跟腱反射减弱，左下肢小腿肌肉萎缩。L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS 评分 5-8 分。8.辅助检查：暂缺。9.综上所述，目前考虑诊断：L2-L5 椎间盘突出 症，目前处理：积极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。

6.带状疱疹神经痛主诉：左胸背部疼 痛 7 天，发现左胸背部疱疹 3 天现病史患者 7 天前“感冒”后出现左胸背部疼痛，为持续性针刺样疼痛，阵发性加剧，伴局部皮肤烧灼感，全身倦怠，疼痛无向他处 放射，无胸闷心悸，无恶心呕吐等，3 天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹，渐 成带状蔓延，疼痛逐渐加剧，于外院就诊，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦，激素 等治疗后，疼痛无明显缓解。为求进一步诊治，收入我院。患者发病以来，因疼痛 影响睡眠，常于夜间痛醒，食欲较差，大小便正常，体重无明显减轻。3 既往史： 有“高血压” 病史 20 余年 无“糖尿病”等病史，无药物过敏史。否认“乙型、肝 炎”“结核”等传染病史，4 体检：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，Bp：150/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清晰，查体合作。头颅五官正常无畸形，双侧瞳孔等大 等圆，对光反射灵敏。周围浅表淋巴结末扪及肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿 大，颈静脉怒张。左胸背部 T3-T5 神经支配区可见簇状红色丘疹，呈带状分布 期 间偶见红色的小水疱，疱色清亮，疱壁薄，大小不一，未超过中线。皮损区有痛觉 过敏，触诱发痛（＋）。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，末闻 及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，心界向左下扩大。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下末触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音（—）。肠鸣音 正常。肛门及外生殖器末查。脊柱及四肢无畸形。各生理反射存在，病理反射末引 出。Vas 评分 7 分。5 辅助检查：暂缺。予抗病毒，止痛，营养神经，保护局部 综上所述，诊断为“左胸背部带状疱疹神经痛”皮肤，完善相关检查，准备行神经阻 滞治疗。治疗：1 抗病毒药物：阿昔洛韦 ：0.25 ivgtt q8h 万乃洛韦 泛昔洛韦2 营 养神经：维生素类：弥可保：1mg ivgtt qd3 镇痛药物：阿片类药物：泰得洛 0.1tid，多瑞吉 2.5 mg 贴皮 q8h非甾体镇痛药4 抗抑郁药物: 三环抗抑郁药 阿米替林 25 mg qn5 抗癫痫药物: 加巴喷叮 0.1 tid 卡马西平6 局部超激光照射：7 硬膜外阻滞，局部神经阻滞，交感神经阻滞。8 抗炎药物：类固醇激素9 辅助药物：胃复安，麻 仁丸。10 治疗患者其它的疾病：治疗糖尿病，高血压。

7.癌 痛主诉： 右肺癌术后 6 月右下胸上腹痛 1 月现病史患者于入院前 6 月体检时发现肺部包 块确诊为肺癌后行肺癌根治术.手术后常规化疗具体不详.入院前 1 月患者无明显诱 因出现右下胸上腹针刺样痛持续存在轻重不等夜间尤甚.无明显诱发缓解因素.疼痛 发作无胸闷气紧.无咳嗽咳痰无恶心呕吐等.现为进一步求治遂入我科.患者发病以来 精神稍差食欲可二便正常夜间睡眠欠佳体重下降约 3 公斤.3 既往史:无特殊.4 查 体:一般情况稍差痛苦面容生命体征稳定神清合作头颅五官无畸形颈软气管居中甲 状腺无肿大胸廓无畸形可见一长约 20cm 瘢痕右肺呼吸音略低心脏-腹部-脊柱四肢 无畸形生理反射存在病理征-.专科查体:疼痛区右 T6-T10无感觉减退触诱发痛阳性 痛觉过敏.VAS 评分 7-8 分.5 辅助检查:暂缺。予对，止痛，营养神经，保护局 部皮肤，完善相关检查，准综上所述，诊断为“XXXXX” 症备行神经阻滞治疗。诊 断:1 右肺癌术后 2 癌痛综合症

8.骨质疏松症主诉 腰背疼痛 XX 年月 周日，加重 XX 年月周日现病史 XX 年月周日前患者无明显诱因出现腰背疼痛，疼痛为持续性钝痛，时轻时重，以夜间为著，偶伴下肢肌肉抽搐，久坐久站可加重 疼痛，无尿频、尿急，无会阴部麻木及大小便失禁，无下肢放射痛，无跛行，近XX 周日腰背部疼痛加重，院外行针灸、按摩、理疗等治疗效果不佳，为进一步诊治来 我院就诊，收入我科。患者自患病以来精神略差，因疼痛影像睡眠，大便较干燥，体重无明显变化。既往史、个人史、家族史无特殊查体：T：36.5 度，P：87 次/ 分，R：19 次/分，BP：128/67 mmHg 一般情况可，发育正常，神清志明，查体合 作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，全身皮肤巩膜无黄染。头颅五官无畸形，气管居 中，甲状腺及扁桃体无肿大，呼吸音清，肺部听诊未闻及干湿罗音。心界不大，心 脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及。神经反射正常，病理征未引出。专科情况：脊柱四肢无畸形，腰椎前屈 40 度 受限，侧弯及旋转后，屈颈试验（-）卧伸不受限，四肢活动不受限。双下肢直腿 抬高试验-加强试验（-），仰，4挺腹试验（-）字试验（-）。双下肢肌力感觉 未见异常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，L2-L5 椎体棘突及椎间隙有压痛及叩击 痛。VAS 评分 5-8 分。辅助检查：双能 X 线吸收法 XXXX，X-ray：腰椎退行性 改变，L3 椎体楔形改变。综上所述，目前考虑诊断：骨质疏松症，目前处理：积 极完善相关检查，对症，镇痛，营养神经，抗骨质疏松治疗，准备择期行神经阻滞 等有创治疗，密切观察病情变化。

主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。

现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg，最高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压 控制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “高血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。

个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射 性物质接触史，无不良生活嗜好。

月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。

婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。

家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。

T：36.3℃ 格 检 查 R：21 次/分 BP: 155/90mmHg P：84 次/分 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未 见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压 痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对 称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈 正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正 常，位于左锁骨中线第 5 肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 84 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率 84 次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢 关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头 肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。辅 暂缺。初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病？ 记录者： 助 检 查**** 晋 安 区 医 院 病 历 记 录 单 姓名 *** 科别 内科 床号 13 住院号 30453 病 2006.03.20 16：00 程 记 录 患者，***，男，57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。入院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1 个月前 出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕 吐、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出 血、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症 状无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳 孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回 流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。拟诊讨论：患者，男，57 岁，腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月，查生化示： HBsAg(+),ALB:25g/L,TB： 47.7mol/L，DB： 15.1mol/L，故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查 后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利 尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。*** 晋 安 区 医 院 出 院 记 录 姓名 住院 手术 ** 性别 男 年龄 45 岁 出院 病区病床 4-48 2005 年 12 月 18 日 / 住院号 30444 住院 X 片号 14 天 / 2005 年 12 月 04 日 / 年 / 月 / 日 病理号 入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高脂血症 3.空腹血糖受损? 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 2.高甘油三酯血症 3.空腹血糖受损 4.Ⅰ度房室传导阻滞 5.上呼吸道感染 住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者**，男，45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱 因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，TCD 示： 查 脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯： 5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状 改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑 动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分； 双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院 辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran％:72.7％ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明 确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。出院医嘱：1.门诊随诊。2.带药：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×7 注：出院医嘱接住院经过下行书写。

第三篇：病历书写

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。7．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

第四篇：病历书写

病历书写规范要求

一、病历书写一般要求：

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同

前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行。

2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。

4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

2、入院记录由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。

3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录。

七、病历中其他记录的书写要求：

1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录，由组长审查签字。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因，经治医师书写，组长审查签字。

八、患者转院、出院、死亡，值班护士按规定排列顺序整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列：出院后病案排列：

体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录

特殊检查单X

出院记录单

住院病案首页(封面)

门诊病历

护理病历(顺序)护理病历(顺序)线检查记录 特殊检查单(顺序)医嘱单(顺序)体温单(顺序)门诊病历

第五篇：病历书写

、病历书写

病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。

一、病历的临床价值及意义 关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。

对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。

由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。

二、病历书写的基本要求

首先，病历书写必须具备三性，即真实性、系统性和完整性。所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值；系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征；病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成“失真”；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经验总结，可以说，病历的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认识到这一点 其次，必须按时按质完成病历的书写。关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。

第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其重大。

第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。

三、病历的内容及注意事项

严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。

一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。㈠、一般项目

一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。㈡、主诉

主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。

写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字。㈢、现病史

现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分，也是病历书写中出问题最多的部分。现病史难写，主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定，而是不同的疾病要叙述的内容不同，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面表达能力，加之同学们对疾病的认识及临床经验的不足，不能很好地把握疾病的特点，因而写出来的病史不能反映疾病的特点。这些原因都可导致同学们感到现病史的难写。尽管如此，并不是说现病史就没有办法写好了，事实上，现病史的书写仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎样才能写好现病史呢？

首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提，如果离开了这一前提，犹如写文章离开了素材，病历的质量自然要大打折扣，因此，在写病历之前应该首先采集好病史，关于如何采集好病史，在前面的章节已经谈到，在此不再重复。其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。简言之现病史就是围绕主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。具体而言，现病史的内容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或诱因；②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；③病情的发展及演变；④诊疗经过与效果；⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史；⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。这些内容在写现病史前应该熟悉，写完后应该检查一下，所写的现病史是否包括以上内容。

第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。写过病历的同学都有这样的体会，临床上难写的或写不好的病史，往往是那些诊断不明或自己不熟悉的病例或疾病，这是因为，这类病史的特点不易把握，所以就觉得难写。因此要想写好病史，就应该把握住要写的病史的特点。那么如何才能把握好病史的特点呢？最好的方法是“与教科书对比法”，所谓与教科书对比法，就是看教科书对病历中要写的疾病是如何描述的，它有哪些临床症状、体征，需要和那些疾病相鉴别，而这些需要鉴别的疾病中，哪些特点能够充分体现出鉴别诊断，然后，再和要写的病史相比较，看看要写的病史有那些症状、体征、还缺乏那些症状、体征，通过这一对比，就能较好地归纳总结出要写的病历的特点，并能发现那些症状、体征是有价值的鉴别诊断的依据。有了这些，写出来的病历才能突出重点，写什么象什么，而且能够较好地体现诊断和鉴别诊断。

第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。同学们感到病史难写的原因之一，就是面对众多的症状或复杂的病情，不知道到底应该先写什么，后写什么，解决这一问题的最好方法就是，以时间顺序为主线来写疾病的发生、发展及诊治经过，而关于饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写，这样，先写什么，后写什么就很清楚了，而且写出来的病史显得层次清楚，容易阅读。值得注意的是，在描写疾病的过程时，相同的过程应避免重复，应特别注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎或肝硬化的病人，有些症状体征可能反复出现，而且多次住院治疗，在病历的描述时就没有必要将这些症状、体征以及治疗经过都一一详细反复地描写，而应注意是否有新的症状和体征的出现或消失，特别要注意疾病发生发展的转折点，如慢性支气管炎的病人何时出现心功能代偿不全，肝硬化的病人何时出现肝功能失代偿的表现，是否有肝昏迷前期的表现等等，这样不仅避免了病历的冗长，而且显得重点突出。第五，要充分体现鉴别诊断，前面的章节提到在问诊的过程中应始终体现“鉴别诊断”这一内容，在病历书写时也应该将这一内容充分体现，从某种意义上来说，所谓体现鉴别诊断，就是要注意描述与现症有鉴别意义的阴性病史。

现病史中容易出现的问题主要有：①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”；②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘，⑤医学术语不规范。㈣、过去史、个人史、家族史 过去史的内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触史③预防接种史；外伤手术史；④药物过敏史及长期服药史；⑤系统回顾

个人史的内容包括：①出生地、迁居地及居住时间；②生活饮食习惯；③职业、劳动环境及条件，有无毒物及放射线接触史；④女性应记录月经史，已婚者要记录婚姻生育史。

家族史的内容包括：①家庭成员健康状况，如已死亡，说明死亡原因；②家族中有无类似疾病、传染病及遗传性疾病。

关于这三部分的内容，一般来说书写上不存在什么问题，关键是不要遗漏项目，需要注意的问题主要有：①对于既往曾患疾病可以从简描述：通常的格式为：„„时间，因„„症状或体征，诊断“„„”病，如何治疗，以及治疗结果。②“系统回顾”书写时应该写有或无什么症状、体征，而不应写有或无什么疾病；③有药物过敏史的应该用红笔注明；④有些项目特别是涉及病人的隐私，如果与现患疾病关系不大，可以从简，不必深究。㈤、体格检查

和现病史一样，体格检查部分也十分重要，但书写起来却相对容易，这是因为，体格检查的内容相对固定，只需将查体的结果写入相应的位置。如果说有困难，那就是，如何用医学术语准确描述查体得到的有关体征。一般来说，对于这个困难，只要翻翻《诊断学》，绝大部分问题都可以得到解决，在此，不再多说。体格检查的内容，从大的项目来说应包括：一般情况、头颈部、胸部、腹部、肛门外生殖器、脊柱四肢、神经系统检查、专科情况等内容。而在这些项目中，还包括一些具体内容，这些内容在有关体格检查的方法一章中已经描述，这里不再重复。

注意事项：第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好，这是因为，这些阳性体征对于观察病情的演变、治疗效果、以及对预后的判断，都有十分重要的意义；第四，专科情况要体现专科的特点。㈥、实验室检查

内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。一般来说，血、尿、粪三大常规应在入院24小时内完成，如果的确没有实验室检查结果，则应写明“暂缺”。

关于这部分的书写，一般不会有什么困难，值得注意的是，实验室检查结果的单位，应该用新的法定计量单位，不要用旧的或传统的单位。㈦、摘要

摘要又称为小结，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。

㈧、初步诊断及签名

初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列，诊断名称应以国际疾病分类为准。

实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教员或住院医生签名和实习医生签名，中间用“/”分开。

四、病历质量自查法

病历书写完成后，对于病历的是否符合要求，同学们自己往往心中没有数，常常是怀着忐忑不安的心情，等待着教员的“判决”，其实，一份病历质量的高低，同学们自己完全可以判断，其方法是重点检查以下的内容：

㈠、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，特别注意是否遗忘大的项目。

㈡、检查每一项目内的具体内容是否充实。如：现病史是否包括了要求书写的内容，胸廓、肺、心脏、腹部查体是否都有“视、触、叩、听”的内容等等。㈢、检查诊断依据充足。根据病历中描写的症状、体征及实验室检查结果，是否能够导致诊断，这些依据是否充足。

㈣、检查鉴别诊断是否充分。检查病历各个部分是否有关于鉴别诊断的内容，重点看现病史、体格检查、辅助检查部分是否有这些内容，通过这些内容，可以体现和那些疾病相鉴别。如果一份病历中没有鉴别诊断的内容，其质量是不可能很高的。

另外检查病历质量还有一种方法，那就是依据病历评分标准，自己给自己打打分。总之，写好病历是一名实习医生乃至每一位医生必须掌握的基本功，要想写好病历，并非一蹴而就的事，只有通过反复不断的练习，不断地总结才能写好，因此，同学们应该下一番苦功，把病历写好。