第一篇：2018外科护理复习资料：酸碱平衡失调的护理措施
http://www.xiexiebang.com/hszy/ 外科护理复习资料：酸碱平衡失调的护理措施
2017护士资格考试已过去，2018护士资格考试即将到来，各位预备参加18护士考试的考生朋友们，大家是不是已经预备开始复习了呢?以下就是小编为大家整理的《外科护理学》复习资料，希望各位考生朋友能够认真复习。
酸碱平衡失调的护理措施
1、控制病因按医嘱配合治疗，积极处理原发疾病，这是防治体液失衡的根本措施。
2、维持正常体液
(1)体液不足的纠正： 对已发生缺水和缺钠的病人，必须给予及时、正确的液体补充，并据病情变化边治疗、边观察、边调整。
1)补液总量：原则是“缺多少，补多少”，一般包括下列三部分液体量：
①已经丧失量(已失量)： 或称累积失衡量，即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。临床上对高渗性、等渗性缺水病人，可按表11缺水程度估计;对低渗性缺水病人，可按表12缺钠程度估计。已失量的估算只是临床上粗略的估计，所以第1日一般只补给估算量的1/2，其余量在第2日再酌情补给。
②继续损失量： 或称额外损失量，是治疗过程中又继续丢失的体液量。这部分损失量的补充原则是“丢多少，补多少”，故对呕吐、腹泻、体液引流、消化道瘘等病人要严格记录其具体排出量。气温达32℃后每升高1℃或体温每升高1℃，每日每千克体 http://www.xiexiebang.com/hszy/ 3～5ml;如明显出汗，失水更多，大汗湿透一身衬衣裤时约丢失低渗液体1000ml;气管切开病人呼吸中失水是正常人的2～3倍。
③生理需要量： 正常成年人每日需要水分2000～2500ml，氯化钠4.5～9g，氯化钾2～3g，葡萄糖溶液至少100～150g以上。
2)液体种类：原则上是“缺什么，补什么”,“宁少勿多”，充分发挥机体的调节代偿作用而达到正常平衡，避免矫枉过正所导致的更复杂的体液平衡紊乱。
①已失量的液体根据缺水性质补充： 有脱水、酸中毒、缺钾、缺钙者可参考有关内容分别补给适量的液体。晶体溶液中的葡萄糖溶液临床上一般不计其渗透压，只作为水分补充。等渗盐水的渗透压虽然等同于血浆，但Cl-含量远高于血浆，大量输入静脉后可能致细胞外液高氯而引起高氯性酸中毒。平衡盐溶液的成分接近血浆，更符合生理需要，可供大量使用，其中所含碱性物质又有利于纠正轻度酸中毒。对休克或肝功能不良者不宜使用乳酸钠林格液。胶体溶液包括全血、血浆、人体清蛋白、右旋糖酐以及羟乙基淀粉等。
②继续损失量的液体据实际丢失成分补充： 消化液丢失一般可补林格液或平衡盐液，同时加入适量的10%氯化钾溶液。
③生理需要量的液体按机体对盐、糖的每日基础需要量补充，一般成人可补给5%葡萄糖等渗盐水500～1000ml，5%～10%葡萄糖溶液1500ml，酌情补给10%氯化钾溶液20～30ml。http://www.xiexiebang.com/hszy/ 3)输液方法：液体补充以口服最安全。若无法口服或口服不能满足病人需要，必须静脉输液时，可参考以下原则： ①先盐后糖。②先晶后胶。③先快后慢。④交替输入。⑤尿畅补钾。
(2)体液过多的纠正：
①限制水摄入量。
②脱水利尿。
3、治疗效果与不良反应观察补液过程中，必须严密观察治疗效果，注意不良反应，随时调整护理方案，积极处理异常情况。
(1)记录液体出入量： 应准确记录每次饮食、饮水量及静脉输入量，记录大、小便量及呕吐、引流物量，及时计算出24小时液体出入量数据，供调整输液方案时参考。
(2)保持输液通畅： 注意输液管内液体滴注是否顺利，按要求控制滴注速度。观察穿刺部位有无液体漏出与肿胀。
(3)观察治疗反应： 主要观察指标有：
①精神状态，如乏力、委靡、烦躁、嗜睡等症状的好转情况。
②缺水征象，如口渴、皮肤弹性差、眼窝内陷等表现的恢复程度。
③生命征，如血压、脉搏、呼吸的改善情况。http://www.xiexiebang.com/hszy/ ④尿量有无增加。
⑤体重变化，水中毒的病人体重有无下降。
⑥中心静脉压(CVP)监测是否接近或恢复正常。
⑦辅助检查，如血清电解质测定，肝肾功能检查，心电图监测是否恢复正常。
⑧快速或大量输液时，要特别注意心肺功能监测，如病人心率增快、颈静脉怒张、呼吸短促、咳血性泡沫痰、两肺有湿啰音等，提示有心力衰竭与肺水肿的可能，应立即减慢或停止输液。输液开始或中途突然出现寒战、高热、恶心等，可能系输液反应，应减慢输液速度或停止输液，并遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠0.1g或异丙嗪25mg或静脉注射(壶入)地塞米松5mg。必要时可送检现用液体及输液器具。
第二篇：第二章 外科体液失调患者的护理
第二章 外科体液失调患者的护理
正常体液容量、渗透压及电解质含量是维持机体内环境稳定、进行正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创伤、手术及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调。一旦失调，机体内环境的稳定性将随之发生变化，严重者可致患者死亡。因此，及时识别、积极纠正这些异常，是治疗和护理该类患者的首要任务之一。
第一节
正常人体体液平衡概述
一、体液组成及分布
人体内体液总量因年龄、性别、胖瘦而有所差异。成年男性体液量约为体重的60%。成年女性体液量约为体重的55%，两者均有±15%的变化幅度。而小儿的体液所占体重比例较高，婴幼儿可高达70%~80%。随年龄增长体液量逐渐下降，14岁以后的体液量占体重的比例与成人相似。
体液由细胞内液和细胞外液组成。成年男性的细胞内液约占体重的40%，而女性约为35%。细胞外液则男、女性均占体重的20%。细胞外液又可分为血浆和组织间液，血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用，故又称其为功能性细胞外液。另有一小部分组织间液，如胸腔液、心包液、脑脊液、关节液等，仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，在维持体液平衡方面的作用极小且慢，故称其为无功能性细胞外液。
体液分布除以细胞内液和细胞外液区分外，还可以三个间隙（即第一间隙容纳细胞内液；第二间隙容纳功能性细胞外液；第三间隙容纳无功能性细胞外液）的分布表示。
细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl—、HCO3—和蛋白质。细胞外液中的主要阳离子是K+和Mg+，主要阴离子是HPO42—和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常为290~310mmol/L。
二、水平衡
人体内水分的相对恒定对内环境的稳定非常重要，人体每天通过饮水和进食摄入水分，通过尿液等排出水分，两者保持相对平衡（表2-1）。
表2-1 正常人体每天水分的出入量
摄入途径
摄入量（ml）
排出途径
排出量（ml）饮水
1500
尿液
1500 食物含水
700
皮肤蒸发
500 代谢氧化生水
300
呼吸蒸发
350
粪便
合计
2500
2500
三、电解质平衡
正常情况下，人体摄入的电解质经消化道吸收，并参与体内代谢。维持体液平衡主要的电解质是Na+和K+。
1．钠离了（Na+）
正常成人每天对钠的需要量为5~9g，主要来自食物中的食盐。摄入过量时，大部分通过肾脏排出体外，以维持正常血清钠（135~150mmol/L）水平。
2．钾离了（K+）
正常成人每天对钾的需要量为3~4g，主要来自于含钾的食物，经消化道吸收，多数通过肾脏排出体外，以维持正常血清钾（3.5~5.5mmol/L）水平。但与肾脏排钠不同的是，即使机体摄入钾减少或停止，肾脏仍然排钾，故容易引起低钾血症。
四、酸碱平衡
机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱适宜的体液环境。机体在代谢过程中，不断产生酸性和碱性物质，使体液中的H+浓度经常发生变动。为了使体液酸碱度始终维持在pH7.35~7.45之间，人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄来完成对酸碱的调节。
1．血液中的缓冲系统
血液中的缓冲系统以HCO3—/H2CO3最为重要。HCO3—的正常平均值为24mmol/L，H2CO3为1.2mmol/L，HCO3—/H2CO3=20：1。当HCO3—/H2CO3保持于20：1时，无论HCO3—和H2CO3的绝对值高低，血浆的pH仍然可维持于7.4。
2．肺
肺主要通过控制呼出CO2的量来调节酸碱平衡。延髓的中央化学感受器对脑脊液中CO2和pH变化非常敏感。当pH降低时，CO2刺激呼吸中枢，呼吸加深加快，促进肺排出CO2以缓解酸中毒。反之，pH上升时，CO2减少，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，碱中毒缓解。
3．肾
肾在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用，肾脏通过改变排出固定酸和保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO3—浓度，使pH不变。
综上所述，当酸性或碱性物质进入血液后，首先起作用的是血液缓冲系统，其作用较快；肺排出CO2，从而降低体液中挥发酸的含量；肾脏对机体酸碱平衡的调节作用最迟，但作用最彻底，持续时间长，不论对酸或碱都有调节能力。
五、渗透压平衡
渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压。晶体渗透压主要来自于溶解于体液中的晶体物质，特别是电解质，如Na+。血浆和组织液中晶体物质的浓度几乎相等，所以它们的晶体渗透压也基本相等。晶体物质不能如水一样随意透过细胞膜，所以细胞外液的晶体渗透压相对稳定，对于保持细胞内外的水平衡极为重要。胶体渗透压主要来自于血浆中的蛋白质，特别是白蛋白。由于血浆蛋白一般不能透过毛细血管壁，所以血浆胶体渗透压对于保持血管内外的水平衡有重要作用。
第二节
水、钠代谢失调患者的护理
一、水、钠代谢失调
在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，失水和失钠常常同时存在。但有的以失钠为主，有的以失水为主，或水和钠按比例丢失。临床上常将水、钠代谢失调分为低渗性缺水、高渗性缺水、等渗性缺水和水中毒四种类型。不同类型的水、钠代谢失调产生的原因、所引起病理生理变化、临床表现及护理措施也不相同。不同类型缺水的特征归纳如下（表2-2）。
表2-2 不同类型缺水的特征
缺水类型
丢失成分
典型病症
临床表现
实验室检查 高渗性缺水
钠＜水
食管癌梗阻
口渴明显
血清Na↑
低渗性缺水
钠＞水
慢性肠梗阻
神志差，不渴
血清Na↓ 等渗性缺水
钠、水等比例
急性肠梗阻
舌干、不渴
血清Na正常
+++
（一）高渗性缺水
高渗性缺水又称原发性缺水。失水多于失钠，故血清钠高于正常值范围，细胞外液呈高渗状态。【病因】
1．水分摄入不足
如食管癌致吞咽困难，重危患者给水不足，经鼻胃管给予高浓度肠内营养液。
2．水分丧失过多 如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法致创面蒸发大量水分、糖尿病患者因血糖未控制致高渗性利尿等。
【病理生理】
由于体内失水多于失钠，细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外液转移，形成以细胞内液减少为主的体液量变化。严重时，脑细胞因缺水导致脑功能障碍。
【临床表现】
根据缺水程度，高渗性缺水可分为三度。
1．轻度缺水
缺水量占体重的2%~4%。患者最突出的表现是口渴。2．中度缺水
缺水量占体重的4%~6%。患者极度口渴，唇干舌燥，乏力，皮肤弹性差，眼窝下陷，尿少和尿比重增高。
3．重度缺水
缺水量大于体重的6%。除上述症状外，患者可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷。
【实验室检查】
1．尿液检查
尿比重升高。
2．血液检查
血清钠浓度高于150mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。
【治疗要点】
尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励患者饮水，或静脉滴注5%葡萄糖溶液或0．45%的低渗盐水。临床实际补液量为缺水量百分比与体重之积的一半。值得注意的是，高渗性缺水患者虽然血清钠浓度高，但实际的情形是机体仍有缺钠，只是由于缺水更多，导致血钠浓度升高。因此，如果给高渗性缺水患者补液时，只补水分，不补钠盐，将造成低钠血症的危险。
（二）低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常值范围，细胞外液呈低渗状态。
【病因】 1．胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠瘘，以致大量钠随消化液排出。
2．大面积创面的慢性渗液。
3．应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等后，未及时补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水。
4．等渗性缺水治疗时补充水分过多而忽略补充钠。【病理生理】
由于体内失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，导致循环血量不足，致使休克发生。严重缺钠时，细胞外液向渗透压相对高的细胞内液转移，这使得细胞外液更加减少，细胞内液增加造成细胞内水肿和细胞内低渗状态，而脑组织对此改变非常敏感，可出现进行性加重的意识障碍。
【临床表现】
低渗性缺水的临床表现随缺钠程度不同而不同。一般无口渴感，常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力，可发生直立性晕倒等。当循环血量明显不足时，肾的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。
根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度。
1．轻度缺钠
血清钠在130mmol/L左右。患者表现为疲乏，头晕，手足麻木，厌食，尿量正常或增多、尿比重降低。
2．中度缺钠
血清钠在120mmol/L左右。患者除有以上临床表现外，还有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒，尿量减少，尿中几乎不含氯和钠。
3．重度缺钠
血清钠在110mmol/L以下。主要表现为严重周围循环衰竭、低血容量性休克。患者神志不清，肌痉挛性抽搐痛，腱反射减弱或消失，出现木僵甚至昏迷。
【实验室检查】
1．尿液检查
尿比重低，常在1．010以下，尿Na+和Cl－常明显减少。2．血液检查
血清钠浓度低于135mmol/L。红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有升高。【治疗要点】
积极处理致病原因。对于轻、中度缺钠的患者，一般补充5%葡萄糖氯化钠溶液；重度缺钠的患者，先输晶体溶液，如复方氯化钠溶液、等渗盐水，后输胶体溶液，如右旋糖酐和血浆，再静脉滴注高渗盐水，以进一步恢复细胞外液的渗透压。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补钠量（mmol/L）=[正常血钠值（mmol/L）－测得血钠值（mmol/L）]×体重（kg）×0．6（女性为0．5）。
（三）等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科患者中最常见的缺水类型。水和钠成比例丢失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。
【病因】
1．消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等。
2．体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等。【病理生理】
等渗性缺水可造成细胞外液（包括循环血量）的迅速减少。由于其丧失的体液成分与细胞外液基本相同为等渗性，细胞外液基本处于等渗状态，细胞内液不会代偿性向细胞外转移。如果体液丧失持续时间较久，细胞内液也会逐渐外移，导致细胞内缺水。
【临床表现】
患者感头昏、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低和尿少等症状，但不口渴。如果短时间内体液丧失达体重的5％时，可出现心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量不足的症状。当体液继续丧失达体重的6～7％时，患者的休克症状明显，并常伴有代谢性酸中毒表现。
【实验室检查】
1．尿液检查
尿比重升高。
2．血液检查
血清钠浓度、氯浓度一般无明显变化。红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均明显升高的血液浓缩现象。
【治疗要点】
消除原发病因，防止和减少体液继续丢失。液体可选择平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注。注意：因等渗盐水中Cl－含量高于血清含量，故大量补充时有导致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液的电解质含量与血浆相似，用来治疗等渗性缺水比较理想和安全。常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液（1．86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2）与碳酸氢钠溶液和等渗盐水溶液（1．25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2）两种。
（四）水中毒
水中毒又称稀释性低钠血症。由于总入水量超过排出水量，大量的水分潴留在体内，导致循环血量增多和血浆渗透压下降。
【病因】
1．各种原因如休克、心功能不全导致抗利尿激素分泌过多。2．肾功能不全，不能有效排出多余水分。3．静脉补充水分过多或机体摄入水分过多。【病理生理】
由于摄入水分过多或水分排出障碍，细胞外液量骤增，血清钠浓度因被稀释而降低、细胞外液渗透压下降，细胞外液向细胞内液转移，导致细胞内水肿。
【临床表现】
根据起病的急缓程度，分为急性水中毒和慢性水中毒。急性水中毒起病急，因脑细胞水肿导致颅内压增高，引起头痛、呕吐、精神错乱、嗜睡、昏迷等神经精神症状。慢性水中毒常表现为体重增加、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等，一般无凹陷性水肿。
【实验室检查】
血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量均降低。红细胞平均容积增加和红细胞平均蛋白浓度降低。
【治疗要点】
水中毒一经诊断，立即停止水分摄入。严重者，除禁水外，还需静脉输注高渗盐水或利尿剂促进水分的排出。一般可用渗透性利尿剂，如20％甘露醇或25％山梨醇200ml快速静脉滴注（20分钟滴完），可减轻脑水肿和增加水分的排出。
二、水、钠代谢失调患者的护理 【护理评估】
1．健康史
评估患者的年龄；体重变化情况；近期饮食、饮水及运动情况；有无导致体液失调的相关因素：如腹泻、糖尿病、消化道梗阻、肠瘘、及长期胃肠减压、应用利尿剂等。
2．身体状况
评估患者生命体征；缺水的表现，如皮肤有无弹性、眼窝是否凹陷、口唇是否干裂、尿量是否减少等；神志情况，如缺钠可致患者神志淡漠、水中毒可致颅内压增高而出现神经精神症状；重点评估患者口渴的情况以区分缺水的类型。
3．实验室检查
主要评估患者血清Na+浓度；尿比重；血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容等。
4．社会－心理状况
主要评估患者及家属对疾病的认知程度、心理反应及承受能力，以便针对性采取护理措施。
【主要护理诊断】
1．体液不足
与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、大面积烧伤等大量体液丢失有关
2．营养失调：低于机体需要量
与禁食、呕吐、腹泻及创面感染等导致的摄入量减少及分解代谢增加有关
3．有受伤的危险
与缺水导致感觉或意识障碍等有关 【护理措施】
（一）纠正缺水，维护正常的体液平衡
1．去除病因
采取措施预防体液失调或遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丧失。
2．补液
遵医嘱及时、正确地补液。
（1）补液量：包括生理需要量、累积丧失量和继续丧失量。①生理需要量：一般成人每日生理需要量为2000~2500ml。②累积丧失量：指从发病到就诊时已经损失的液体量。轻度缺水需补充的液体量为体重的2~4%，中度为4~6%，重度为6%以上。③继续丧失量：又称额外丧失量，是治疗过程中继续丢失的体液量，如补液过程中出现的呕吐、出汗、胃肠道积液等。这部分丧失量的补充原则是“丢多少，补多少”。体温每升高1oC，将自皮肤丧失低渗液3~5ml/kg；出汗湿透一套内衣裤约丧失1000ml体液；气管切开患者每日经呼吸道丢失体液约1000ml。纠正体液失调的关键在于第一天的处理，临床上补液一般遵循以下原则： 第一天补液量＝生理需要量﹢1/2累积丧失量
第二天补液量＝生理需要量﹢部分累积丧失量﹢前一天继续丧失量 第三天补液量＝生理需要量﹢前一天继续丧失量
（2）补液种类：补充的液体种类取决于水、钠代谢失调的类型。遵循“缺什么、补什么”的原则。高渗性缺水以补充水分为主；低渗性缺水以补充钠盐为主，等渗性缺水补充等渗盐溶液。
（3）补液速度：根据补液量、药物性质及心、肝、肺、肾等重要器官的功能状态调节补液速度。如各器官功能代偿良好，遵循先快后慢的原则进行分配，即第一个8小时补充总量的1/2，其余1/2在后16个小时内均匀输入。补液期间注意观察并准确记录24小时出入液量，同时监测有无循环负荷过重如呼吸水泡音、呼吸困难、中心静脉压升高、心搏过速等表现。
（4）补液方法：补液时为了保证治疗效果，可参考以下原则：①先盐后糖：一般先输入无机盐等渗溶液，然后再输葡萄糖溶液。但在某些特殊情况下，如高渗性缺水患者，则不适用。②先晶后胶：一般是先输入一定量的晶体溶液，因晶体可改善血液浓缩，有利于微循环，达到扩容的效果，从而稳定血容量。③液种交替：输入液量多时，对盐类、糖类、酸类、碱类、胶体类等液体要交替输入，有利于机体发挥代偿调节作用。④尿畅补钾：缺水患者常伴有缺钾，应注意补钾。但必须在尿量达到40ml/h方可补钾。
3．观察疗效 补液过程中，应严密观察治疗效果，注意不良反应。随时调整护理计划，积极处理异常情况。
（1）生命体征：如血压、脉搏及呼吸的变化情况。
（2）精神状态：如乏力、烦躁、嗜睡、昏迷等症状的改善情况。（3）脱水征象：如口渴、皮肤弹性下降、眼窝下陷情况的恢复情况。（4）辅助检查：如尿量、尿比重，血液常规检查、血清电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化情况。
（二）改善营养状况
水、钠失调的患者常因原发疾病而出现呕吐、腹泻及食欲降低而影响营养摄入。故在纠正水、电解质失调的同时，注意营养的补充。鼓励患者进食含有丰富蛋白质、碳水化合物、维生素和膳食纤维的食物，并注意摄入足够的水分，必要时给予肠内外营养支持。
（三）防止意外损伤
水、钠代谢失调的患者可因缺水导致血压偏低，水电解质紊乱导致骨骼肌收缩乏力、活动无耐力，水中毒引起颅内压增高导致意识状态改变等原因，使患者有意外受伤的危险。针对不同原因，采取相应护理措施。
（1）血压低的患者，应定时监测血压，在改变体位时动作宜慢，避免发生直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）骨骼肌收缩乏力、活动无耐力的患者，患者除在床上主动活动外，也可有他人协助在床上作被动运动，避免长期卧床导致失用性肌萎缩。
（3）对于各种原因导致的意识障碍患者，应建立安全保护措施，如加床栏保护、适当约束及加强监护，以免发生意外。
【护理评价】
1．患者的体液量、电解质是否恢复平衡，缺水的症状、体征有无改善。2．患者的食欲、摄入量是否恢复，营养状况是否改善。3．患者有无受伤，是否能复述和掌握预防受伤的有效措施。
第三节
钾代谢失调患者的护理
一、钾代谢失调
钾是机体重要的矿物质之一。体内钾总含量的98%存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅为总量的2%。正常血清钾浓度为3.5 ~5.5mmol/L。钾有许多重要的生理功能，包括参与和维持细胞的正常代谢，维持细胞内液渗透压、酸碱平衡、神经肌肉组织的兴奋性，以及维持心肌正常功能等。钾代谢异常有高钾血症和低钾血症，临床上以低钾血症常见。
（一）低钾血症
血钾浓度低于3.5mmol/L，即为低钾血症。【病因】
1．摄入不足
如长期禁食、少食或静脉补充钾盐不足。
2．丧失增加
如呕吐、腹泻、胃肠道引流、醛固酮增多症、急性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂等。3．K+向细胞内转移 如大量输注葡萄糖和胰岛素，合成代谢增加或代谢性碱中毒等。
【临床表现】
1．肌无力
为最早的临床表现。先是四肢软弱无力，可有腱反射减弱、消失或软瘫。以后延及躯干和呼吸肌，呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。
2．消化道功能障碍
因胃肠蠕动缓慢，患者可出现厌食、恶心、呕吐和腹胀等表现。严重者可致肠蠕动消失。
3．心脏功能异常
主要表现为传导阻滞和节律异常。典型的心电图表现为T波降低、变平或倒置，Q-T间期延长，出现U波，ST段下移。
【治疗要点】
积极去除引起低钾血症的病因，减少或中止钾的继续丧失；根据缺钾的程度，制定补钾计划。外科低钾血症患者常无法口服钾剂，需静脉补给。临床上常用的钾制剂是10%氯化钾。
（二）高钾血症
血钾浓度高于5.5mmol/L，即为高钾血症。【病因】
1．补钾过多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，大量输入保存期较久的库血等。
2．肾排钾功能减退，如急性肾功能衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等。
3．细胞内K+的移出，如溶血、组织损伤（挤压综合征）、酸中毒等。【临床表现】
高钾血症的临床表现无特异性。因神经、肌肉应激性改变，患者很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等。严重者有微循环障碍的临床表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常有心动过缓或心律不齐，甚至心搏骤停。高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol/L，都会有心电图的异常变化，早期改变为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。
【治疗要点】
高钾血症有导致患者心搏骤停的危险，因此一经诊断，应予积极治疗。1．首先应立即停用一切含钾的药物，避免进食含钾高的食物。2．采取措施，降低血钾浓度
（1）促使K+转入细胞内：可输注5%碳酸氢钠溶液（先静脉注射60~100ml，再静脉滴注100~200ml）或葡萄糖溶液加胰岛素（25%葡萄糖液100~200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注），使K+转入细胞内，从而暂时降低血钾浓度。若患者肾功能不全，不能输液过多，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11．2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。
（2）促使K+排泄：如阳离子交换树脂的应用，可从消化道带走较多的钾离子。为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇，或给予灌肠。（3）透析疗法：上述治疗仍无法降低血钾浓度时，可用透析疗法。有腹膜透析和血液透析两种。
3．对抗心律失常 钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性作用，故可用10%葡萄糖酸钙静脉注射。
二、钾代谢失调患者的护理
【护理评估】
1．健康史
评估是否存在导致钾代谢失调的各种因素，如长期禁食、腹泻、肾功能衰竭、挤压伤、酸碱代谢紊乱等；有无周期性钾代谢失调的发作史、既往史和家族史。
2．身体状况
评估患者肌力、胃肠蠕动的情况；心功能正常与否；血清钾浓度及心电图检查是否正常等。
3．心理-社会状况 了解患者及家属对疾病的认知程度、心理反应和承受力。【主要护理诊断】
1．活动无耐力
与钾代谢失调和肌无力有关
2．有受伤的危险
与四肢肌肉软弱无力，眩晕及意识不清有关 3．潜在并发症：心律失常、心跳骤停。【护理措施】
（一）恢复血清钾水平，增强活动耐受力
1．加强血钾浓度的动态监测，若发现有低钾或高钾血症的征象，应立即通知医生并配合处理。
2．去除病因的护理
这是重要的护理措施之一。
（1）对于低钾血症的患者，遵医嘱给予止吐、止泻等，以减少钾的继续丢失。若病情许可，指导患者选择含钾丰富的食物，如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉类、橘子汁、番茄汁等，这种通过食物补钾的方式是最自然的。另外，还可给低钾患者口服氯化钾，这种补钾方式虽然安全，但口服钾会刺激胃粘膜引起恶心、呕吐等反应，在饮水后服用为宜。
（2）对于高钾血症的患者，注意保证足够的热量摄入，避免体内蛋白质、糖原的大量分解而释放钾离子。大量输血时，避免输入久存的库血。其次，应告知患者禁食含钾高的食物或药物。
3．维持血钾正常水平
这是护理的关键措施。
（1）由于外科低钾血症患者常无法口服钾制剂，均需经静脉补钾。临床上常用的钾制剂为10%的氯化钾。静脉补钾的原则是：①禁止静脉推注：以免钾骤然升高，导致心脏骤停。②尿畅补钾：一般以尿量超过40ml/h或500ml/d，方可补钾。③补钾总量不能过多：每天补氯化钾总量不超过6~8g。④补钾浓度不能过高：每升输液中含钾量不能超过40mmol/L，即1L液体中最多能加入10%氯化钾30ml。⑤补钾速度不能过快：静脉补钾时如速度过快，可使血清钾浓度在短期内升高许多，将有致命危险。一般每分钟不超过60滴。
（2）对于高钾血症的患者，及时落实促使K+转移入细胞内或促使K+排泄的医嘱，如输注5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素，或给予患者口服阳离子交换树脂或保留灌肠，或给予腹膜透析或血液透析。
（二）防止意外伤害
患者因肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应与患者及家属共同制定活动计划。患者除在床上主动活动外，也可由他人协助在床上做被动运动，并根据患者肌张力的改善程度，逐渐调整活动内容、时间、形式和幅度，以免长期卧床致失用性肌萎缩。
（三）预防并发症
严密观察病情，加强对患者血钾浓度及心电图的监测，一旦患者出现心律失常应立即通知医生，积极配合治疗。若出现心跳骤停，应做好心肺复苏的急救和复苏后的护理。
【护理评价】
1．患者血清钾是否恢复到正常水平，能否耐受正常活动。2．患者是否安全无意外，是否掌握预防受伤的有效措施。3．患者是否出现心律失常、心跳骤停等并发症。
第四节
酸碱平衡失调患者的护理
一、酸碱平衡失调
（一）代谢性酸中毒
代谢性酸中毒是指由各种原因引起体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3—丢失过多而致的酸中毒，是外科临床最常见的酸碱失调。
【病因】
1．酸性物质过多
失血性及感染性休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧，产生大量丙酮酸及乳酸，发生乳酸性酸中毒，这种情况在外科很常见。糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，形成大量酮体，引起酮症酸中毒。心搏骤停、抽搐、各种原因引起的缺氧等也能同样导致体内有机酸形成过多。
2．碱性物质丢失过多
如腹泻、胆瘘、肠瘘或胰瘘等大量碱性消化液丧失。3．肾功能不全
肾小管功能障碍，内生性H+不能排出体外，或HCO3—吸收减少，导致酸中毒。
【临床表现】
轻度代谢性酸中毒可无明显表现。重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁。最典型的表现是呼吸又深又快，呼吸频率有时可达40次/分~50次/分，呼出气体带有酮味。患者面颊潮红，心率加快，血压常偏低，严重时可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。
【实验室检查】
1．血气分析
血液pH和HCO3—明显下降。2．其他
常合并高钾血症；尿呈强酸性。【治疗要点】
消除引起代谢性酸中毒的病因应放在治疗的首位。
临床上常用的碱性药物为5%碳酸氢钠溶液，但应遵循“宁酸勿碱”的补碱原则。根据酸中毒的严重程度，首次补给5%NaHCO3溶液100~250ml不等。用后2~4h复查动脉血气分析和血浆电解质浓度，根据检验结果决定是否继续输注及输注量。边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。
需要注意的是：酸中毒纠正后，患者可能出现手足抽搐，应静脉注射葡萄糖酸钙控制。同时应注意低钾血症的出现。
（二）代谢性碱中毒
代谢性碱中毒是由各种原因引起体内H+丢失过多或HCO3—增多所致。【病因】
1．酸性物质丧失过多
这是外科患者发生代谢性碱中毒的最常见的原因。如严重呕吐、长期胃肠减压等，导致胃液中大量的HCl丢失。
2．碱性物质摄入过多
长期服用碱性药物，HCO3—重吸收增多致碱中毒。大量输注库血，抗凝剂入血后可转化成HCO3—也可致碱中毒。
【临床表现】
一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神方面的异常，如嗜睡、精神错乱或谵妄等。患者还可出现低钾血症和缺水的表现。严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。
【实验室】
1．血气分析
血液pH和HCO3—明显升高。
2．其他
伴有低氯血症，尿呈碱性。但缺钾性碱中毒时可出现反常性酸尿。【治疗要点】
积极治疗原发疾病。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既补充了细胞外液量，又补充了Cl—，可纠正轻度低氯性碱中毒。
对于严重代谢性碱中毒患者（pH＞7.65，血浆HCO3—为45~50mmol/L），可应用稀盐酸溶液（1mmol/L盐酸150ml溶入生理盐水1000ml或5%葡萄糖溶液1000ml中）经中心静脉导管缓慢滴入（25~50ml/h）来中和过多的HCO3—。切忌将该溶液经周围静脉输入，因一旦溶液渗漏将会导致软组织坏死，应每4~6h重复监测血气分析及血电解质。这种治疗方法用于治疗重症、顽固性的代谢性碱中毒很有效，也很安全。碱中毒时几乎都同时存在低钾血症，故须同时补充氯化钾。
（三）呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是指由于肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致使血中PaCO2增高而引起高碳酸血症。
【病因】
1．各种原因导致通气不足
如全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿及呼吸机使用不当等。
2．肺部的慢性疾病 如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等。【临床表现】
患者因换气不足出现一系列缺氧的表现，如胸闷、呼吸困难、躁动不安、头痛及紫绀等。严重者可有血压下降、谵妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停。
【实验室】
血气分析
血液pH明显下降，PaCO2增高，血浆HCO3—可正常。【治疗要点】
尽快治疗原发疾病，通过改善机体的通气和换气功能来纠正呼吸性酸中毒。
（四）呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度、CO2排出过多，致使体内PaCO2降低而引起低碳酸血症。
【病因】
凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒。如：癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、感染、呼吸机辅助通气过度等。
【临床表现】
多数患者有呼吸急促的表现。患者可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤及手足抽搐，常伴有心率加快。危重患者发生急性呼吸性碱中毒，常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。
【实验室】
血气分析
血液pH明显升高，PaCO2降低，血浆HCO3—正常或轻度降低。【治疗要点】
积极治疗原发疾病。为提高血PaCO2，可用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，以减少CO2的呼出。手足抽搐者，可给10%葡萄糖酸钙缓慢静脉推注。如是呼吸机使用不当造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量。
二、酸碱平衡失调患者的护理
【护理评估】
1．健康史
患者有无导致酸碱失调的原发疾病，如腹泻、肠瘘、胰瘘、严重呕吐、长期胃肠减压、电解质失调、急性肺水肿及过度通气等。有无过量使用酸性或碱性药物等。有无手术史或既往发作史等。
2．身体状况
患者呼吸频率、节律、深度及气味有无异常；患者心律和心率是否正常，有无紫绀；患者有无头痛、嗜睡、或昏迷；有无体液及电解质失调的表现等。
3．辅助检查 重点评估患者动脉血气分析结果。
4．心理-社会支持状况
酸碱代谢失调患者往往因起病急，且症状明显，而感到焦虑与恐惧。因此，护士应对患者及家属对疾病的认知程度、心理反应和承受力进行认真评估，以便采取针对性的护理措施。
【主要护理诊断】
1．低效性呼吸型态 与呼吸困难、颅脑疾病、呼吸道梗阻有关 2．潜在并发症：休克、高钾血症、低钾血症等。【护理措施】
（一）维持正常的气体交换型态
1．密切观察
持续监测患者的呼吸频率、节律、深度、气味及呼吸困难的程度，以便及早发现并及时处理。
2．体位
协助患者取适当体位，如半坐卧位，以增加横膈活动幅度，有利于呼吸。
3．促进排痰
指导患者深呼吸及有效咳嗽排痰的技巧和方法。对于气道分泌物较多的患者，给予雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。
4．必要时行呼吸机辅助呼吸，同时做好气道护理。
（二）预防并发症
严密观察病情变化，加强对患者生命体征、血电解质和血气分析结果的动态监测。及时发现相关并发症。如酸碱失衡患者出现血压下降、脉搏减弱、体温下降、面色紫绀、尿量减少等，应该警惕患者是否伴有休克；如代谢性酸中毒的患者，出现了神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢瘫软等表现，应查血钾浓度，是否发生了高钾血症；代谢性碱中毒的患者，表现出四肢软弱无力、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动减弱等症状时，应想到该患者是否伴有低钾血症。一旦发生，立即通知医生，并积极配合抢救治疗。
【护理评价】
1．患者的气体交换型态是否恢复正常。2．患者的神志、认知力和定向力是否恢复。
3．患者是否出现休克、低钾及高钾血症，是否及时预防、观察和处理。【健康指导】
1．天气炎热，注意多饮水。2．出汗过多，应适当补充钠盐。3．发生呕吐、腹泻、高热者应及时就诊。
4．注意饮食均衡。服用利尿剂时，应询问是否需要补钾。高钾血症患者应及时就餐，避免进食含钾高的食物与药物。
5．注意保持呼吸顺畅。胸腹部手术患者应作深呼吸、咳嗽、排痰训练。尽量避免过度换气。
思考题
1．水钠代谢失调患者的护理措施有哪些？
2．静脉补钾时应注意哪些原则？
3．代谢性酸中毒有哪些临床表现？
4．案例分析：男性，45岁，,因小肠瘘入院，入院后剧烈腹痛。患者面颊潮红，T：36.5°C，P:122次/分，R:32次/分,BP:90/60mmHg。实验室检查：血CO2CP：15mmol/L，血PCO2 ：28mmHg，血pH：7.30。请问：（1）该患者存在哪种代谢失调？（2）请针对该患者目前情况提出2个主要护理诊断，并制定相应的护理措施。
第三篇：外科护理
外科护理试题
一，单选题
1.外科疾病按病因分类大致可分为
A．创伤、感染、肿瘤、休克和畸形
B．创伤、感染、肿瘤、畸形和烧伤 C．创伤、感染、肿瘤、休克和功能锻炼
D．创伤、感染、肿瘤、休克和功能锻炼 E．．创伤、感染、肿瘤、畸形和功能锻炼
2.关于钠盐在机体的生理作用以下哪项是错误的()
A.体内钠盐过多可发生水肿
B.细胞内液的渗透压主要由钠维持
C.钠盐过少可致血容量不足
D.一般细胞的动作电位由钠离子大量内流引起 E.摄入多时排出多，禁食时不能完全不排
3.体液平衡是指()
A.机体水的摄入和排出平衡
B.细胞内外渗透压平衡
C.血浆和组织间液平衡
D.体液在含量、分布、组成方面相对平衡 E.每日尿量超过500ml
4.引起高渗性脱水的因素应除外()
A.高热多汗B.鼻饲高浓度的肠内养C.食管癌晚期D.频繁呕吐E昏迷、禁食
5.有关高渗性脱水，下列说法错误的是()
A.水分摄入不足B.多以失盐为主C.水分排出过多D.口渴为最早症状E血清钠>150mmol／L
6.成年男性细胞内液约占体重的()
A.20％
B.30％
C.40％ D.50％
E.60％
7.低渗性缺水的症状中哪项不正确()
A.尿量正常或略增 B.皮肤弹性减退
C.表情淡漠
D.血压降低
E.口渴
8.高渗性脱水病人应首先输注的液体是()
A.5％葡萄糖或O．45％低渗盐水
B.5％葡萄糖等渗盐水
C.林格溶液
D.平衡盐溶液E.低分子右旋糖酐
9.婴儿体液总量占体重的()
A.50B.55%C.60%D.70%E.90%
10.病人体液流失以失水为主，钠丢失较少的称为()
A.低渗性脱水B.高渗性脱水 C.等渗性脱水 D.继发性脱水
E、急性脱水
11.低渗性脱水早期的临床特征是()
A.表情淡漠
B.尿量减少
C.周围循环功能障碍 D.弹性减退
E.代谢性酸中毒
12.关于高渗脱水程度的评估，轻度脱水的表现为()
A.口渴、尿少
B.唇干
C.舌燥
D.高热
E.狂躁
13.治疗重度低渗性脱水病人，应首先输入的液体是()
A.5％葡萄糖溶液B.5％葡萄糖盐水 C.平衡盐溶液 D.3％氯化钠溶液
E、复方氯化钠溶液
14.关于高渗脱水程度的评估，中度脱水的表现为()
A.幻觉
B.唇干舌燥
C.高热
D.狂躁
E.抽搐
15.在纠正代谢性酸中毒时应特别注意下列哪种离子浓度的改变()
A.Na+
B.K+
C.Cl-
D.H+
E.HC03-
16.醛固酮的主要作用是()
A.保钾排钠
B.保钠保钾 C.保钠排钾
D.排氢排钾
E.排氢保钠
17.血浆占体重的比例为()
A.40％
B.20％
C.5％
D.15％
E.55％
18.血浆渗透压增高最敏感的临床指标是()
A.口渴
B.尿少
C.尿比重增高
D.皮肤弹性差
E.以上都不是
19.无形失水每日达多少量()
A.850ml
B.600ml
C.300ml
D.1000ml
E.150ml
20.纠正脱水时，首先使用哪种液体对微循环不利()
A.5％碳酸氢钠溶液B.生理盐水C.平衡盐容液D.全血
E.5％葡萄糖等渗盐水
21.细胞内液的主要阳离子是()
A.钠
B.镁
C.钙
D.钾
22.高钾血症病人的心电图可出现()
A.S—T段下降 B.QT间期缩短
C.U波
D.T波倒置
E.T波高而尖
23.急性水中毒时，影响最大、危害最重的组织是()
A.肾上腺皮质 B.肾上腺髓质C.脑神经组织D脑神经组织 E.肾小管
24.水中毒对病人危害最大的是()
A.腹水
B.脑水肿
C.眼结膜水肿
D.下肢水肿
E.消化道水肿
25.下列哪项临床表现为各型缺水所共有的()
A.口渴
B.尿量减少
C.呕吐
D.手足麻木
E.烦躁
26.关于抗利尿激素的作用，错误的一项是()
A.分泌增加可引起尿量减少
B.分泌不足可引起尿崩症
C.血液渗透压增高时分泌增加
D.血容量增高时分泌增加
E.抗利尿激素系神经垂体释放
27.为低钾血症病人静脉补钾时，对严重缺钾者每日补氯化钾总量为()
A.2～3g
B.4～5g
C.6～8g
D.9～10g
E.11g
28.钾对心肌有抑制作用，对抗时使用()
A.10％氯化钾 B.5％氯化钙 C.0．3％氯化钠 D.10％硫酸镁E.5％碳酸氯钠
28.关于低渗性缺水，下列哪项是错误的()
A.长期胃肠减压或慢性肠梗阻是主要原因之一
B.对循环血量影响不大
C.尿比重常在1.010以下
D.血钠离子浓度在135mmol/L以下
E.应静脉输注含盐溶液或高渗盐水
29.低钾血症是指血清钾低于()
A.1.5mmol／LB.2.5mmol／L C.3.5mmol／L
D.4.5mmol／L
E.5.3mmol／L
30.酸碱平衡紊乱时，口唇呈樱红色常提示()
A.代谢性酸中毒
B.呼吸性酸中毒 C.代谢性都碱中毒D.呼吸性碱中毒
E、以上都不是
31高渗性脱水时体内变化为()
A.细胞内、外液均轻度减少 B.细胞内液显著减少，细胞外液稍减少 C.细胞外液减少，细胞内液正常
D.细胞内、外液量均显著减少
E.细胞外液显著减少，细胞内液稍减少
32.关于代谢性酸中毒病因，下列哪项不准确()A.肠瘘
B.休克
C.急性肾衰竭
D.幽门梗阻
E.腹泻
33.微循环收缩期病人血压（）
A.升高
B.降低
C.基本正常
D.明显下降 E.以上都不是
34.休克病人出现酸中毒，按病理变化规律出现在（）
A.微循环收缩期
B.微循环扩张期
C.休克抑制期
D.微循环衰竭期 E.DIC期
35.观察休克病人血管痉挛严重程度的主要依据是()
A.肢端温度 B.神志情况
C.脉压大小
D.脉搏快慢 E.呼吸深浅
36.休克早期，病人尿量的变化（）
A.增多
B.减少
C.正常
D.无尿
E.先增多后减少
37.休克病人出现弥散性毛细血管内凝血，其病理变化发生在（）
A.微循环收缩期
B.微循环扩张期
C.休克衰竭期 D.休克期
E.抑制期
38.休克早期病人可出现（）
A.呼吸性碱中毒 B.呼吸性酸中毒
C.代谢性碱中毒
D.代谢性酸中毒
E.以上都不是
39.休克晚期病人可出现（）
A.代谢性碱中毒
B.代谢性酸中毒 C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性碱中毒 E.血钾降低
40.休克早期下列哪一项描述是错误的()
A.面色苍白
B.精神兴奋
C.烦躁不安
D.脉压增大
E.血压正常或稍高
41.休克时病人的体位应处于()
A.半卧位
B.头低足高位
C.头与躯干抬高20゜～30゜，下肢抬高15゜～20゜
D.头高足低位
E.侧卧位
42.下列关于判断休克是否存在的指标中最重要的是()
A.尿量>30ml／h
B.收缩压<10．7kPa
C.脉率<50次／min
D.意识淡漠或烦躁
E.皮肤苍白、湿冷
43.下列哪项指标最能反映休克的病情好转()
A.精神状态好转
B.肢体在湿度、色泽上有所恢复
C.血压有所恢复
D.成人尿量在50ml／h E.中心静脉压正常值为0．49kPa～1．18kPa(5—12cmH2O)
44.休克经处理后，微循环改善的最重要的指标是()
A.神志恢复清楚
B.皮肤颜色转红
C.肢端温度上升
D.血压回升 E.尿量增多
45.抗休克首要的基本措施是()
A.补充血容量
B.改善心功能
C.纠正酸中毒
D.改善周围血管张力 E.防治急性肾衰
46.创伤性休克的紧急扩容措施，首选液是()
A.葡萄糖液
B.血浆
C.全血
D.平衡液
E.右旋糖酐
47.休克患者代偿期的主要表现为()
A.脉细速、血压低、脉压显著缩小
B.脉细速、血压低、脉压轻度缩小
C.脉细速、血压正常、脉压无变化
D.脉稍快、血压正常或稍高、脉压缩小
E.脉细速、血压轻度降低、脉压无变化
48.出血性休克病人，下列哪项护理是正确的()
A.取头低足高位
B.用热水袋以改善微循环功能
C.用冰袋降温以降低氧消耗
D.不加热水袋，也不用冰袋，但注意保暖，勿受凉
E.用乙醇擦拭以降低代谢
49.急性失血超过下列哪项指标就会引起休克()
A.超过总血容量的1／5
B.超过总血容量的1／3
C.超过总血容量的1／2
D.超过总血容量的2／3
E.超过总血容量的1／4
50.休克时CVP为O.49kPa，血压为10.7／8.OkPa，下列哪项措施最有效()
A.应用血管扩张药
B.应用血管收缩药
C.充分补充液体
D.应用激素
E.使用强心剂
51.血压下降在休克中的意义为()
A.是诊断休克的惟一依据
B.是休克最常见的临床表现
C.是估计休克程度的主要指标
D.是组织细胞缺氧的重要指标
E.以上都是
52.治疗休克中最基本的一项措施是()
A.纠正酸中毒
B.血管活性药物
C.大量抗生素
D.扩充血容量
E.肾上腺皮质激素 53.麻醉前用药的目的不包括（）
A.提高痛阈以减少麻醉药用量
B.使病人情绪安定、利于合作
C.减少不良神经反射
D.减少口腔和呼吸道分泌物
E.防止术中支气管痉挛
54.成人择期手术前应（）
A.禁食、禁饮12h
B.禁食、禁饮8小时
C.禁食12h，禁饮8h
D.禁食12h，禁饮4h
E.禁食8h，禁饮4h
55.为避免术中呕吐物误吸，小儿择期手术前应（）
A.禁食(奶)、禁饮8—12h
B.禁食(奶)、禁饮4—8 h
C.禁食(奶)8h，禁饮2—4h
D.禁食(奶)4—8h，禁饮2—4h
E.禁食(奶)4—8h，禁饮2—3h 56.全身麻醉最严重的并发症是（）
A.窒息
B.呼吸道梗阻
C.心搏骤停
D.低血压
E.低氧血症
57.全麻病人出现上呼吸道梗阻的原因不包括（）
A.气管导管扭折
B.舌后坠
C.口腔分泌物误吸
D.口腔异物阻塞气道
E.喉头水肿
58.以下哪项不属于全麻病人出现下呼吸道梗阻的原因（）
A.气管导管扭折
B.喉头水肿
C.口腔分泌物误吸
D.呕吐物误吸
E.气管导管紧贴于气管壁
59.腰麻后头痛的主要原因是（）
A.脑脊液外漏致颅内压降低和颅内血管扩张
B.脑脊液外漏致颅内压降低和颅内血管收缩 C.脑脊液容量增加致颅内压增高和颅内血管扩张 D.脑脊液容量增加致颅内压增高和颅内血管收缩 E.脑膜受刺激致脑脊液分泌增加引起颅内压增高
60.对腰麻平面调节影响最小的是（）
A.穿刺间隙高低
B.病人体位
C.药物剂量
D.注药速度
E.针尖斜面方向
61.硬膜外麻醉最严重的并发症是（）
A.呼吸抑制
B.低血压
C.局麻药毒性反应
D.全脊髓麻醉
E.硬膜外血肿
62.以下哪项不是椎管内麻醉中恶心呕吐的主要原因（）
A.麻醉平面过高致低血压引起脑缺氧
B.迷走神经兴奋引起胃肠道蠕动增加 C.病人对术中辅助用药较敏感
D.局麻药误注人蛛网膜下腔
E.手术牵拉腹腔内脏
63.硬膜外阻滞引起截瘫的原因是（）
A.全脊髓麻醉
B.局麻药毒性反应
C.脊神经损伤 D.硬膜外血肿
E.化脓性脑脊膜炎
64.以下哪项不属于局部麻醉（）
A.表面麻醉
B.局部浸润麻醉
C.吸人麻醉
D.蛛网膜下腔阻滞
E.硬膜外阻滞
65.不属于引起局麻药毒性反应的原因是（）
A.一次性用药量过大
B.注药速度过快
C.注药部位血供丰富
D.局麻药误注人血管
E.局麻药吸收过快
66.下列哪项局麻药一次限量不正确（）
A.布比卡因300mg
B.普鲁卡因1000mg
C.罗哌卡因150mg D.丁卡因80mg(神经阻滞)E.利多卡因400mg(神经阻滞)
67.病人仰卧位时，位置最高的是（）
A.C2和L2
B.C3和L3
C.T3和S3
D.T4和S3
E.T5和S4
68.理想麻醉的条件哪项最重要（）
A.麻醉期间绝对安全 B.麻醉时间不受限制 C.手术期间无痛
D.肌肉松弛适当E，操作简单易行
69.常用的麻醉前用药哪项不对（）
A.巴比妥类
B.镇痛类药
C抗胆碱药
D.鸦片类
E.丙嗪类
70.腰麻术后去枕平卧6小时是为防止（）
A.血压下降
B.头痛
C.呼吸抑制
D.恶心、呕吐
E.意外情况发生
71.全身麻醉病人清醒前，下列哪一项护理最重要（）
A.每15分钟测生命体征一次 B.去枕平卧，头偏向一侧C.保持输液通畅
D.注意观察伤口渗血情况 E.防止意外损伤
72.全身麻醉患者完全清醒的标志是（）
A.睫毛反射恢复
B.能睁眼看人
C.眼球转动D.呻吟翻身
E.能准确回答问题
73.冬季，布类物品经压力蒸汽灭菌后，一般可保留（）
A.1周B.2周C.3周 D.20天
E.30天
74.毒感染伤口和肛门等处的皮肤时，正确的操作是（）
A.消毒范围为伤口周围10cm区域
B.延长切口时不必再扩大消毒范围
C.已接触污染部位的药液纱布，可返回消毒
D.由伤口或肛门四周围向中心区涂擦
E.由手术区中心部向四周涂擦
75.切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织的目的是（）
A.防止水分蒸发过多
B.避免损伤空腔脏器
C.防止或减少污染
D.防止术后胃扩张 E.防止术后腹胀
76.婴儿面部.会阴部的皮肤和空腔黏膜的消毒可选用（）
A.1：1000苯扎溴胺溶液
B.2.5%碘伏
C.75%乙醇
D.2%“84”液
E.含氯消毒液
77.普通外科中的Ⅰ类无菌手术，宜安排的手术间是（）
A.级特别洁净手术室B.Ⅱ级标准的洁净手术室
C.Ⅲ级一般洁净手术室 D.级准洁净手术室 E.普通手术室
78手术室内的适宜温度是（）
A.18-20℃
B.20-22℃
C.22-25℃
D.25-28℃
E.28-30℃
79.属于准洁净区的是（）
A.麻醉准备室
B.实验室
C.会议室
D.手术间内走廊
E.消毒室
80.洁净手术室的空气洁净度和生物微粒的监测时间是（）
A.每天1次
B.每周一次
C.每2周1次
D.每月1次
E.每2月1次
二、填空题
1.人体内水的含量，正常成年男性占体重的______，女性占______，婴儿可达______。
2.高渗性缺水首先表现为＿＿＿。
3.______为外科最常见的酸碱平衡紊乱。
4.维持细胞外液的主要阳离子是______，阴离子是______和______。
5.正常血清钠的浓度为______mmol/L，成人每天需要补氯化钠______。
6.体液主要依靠______、______和______三方面的调节作用维持平衡。
7.正常血液的pH值维持在______之间，平均为______。
8.机体通过______、______和______三种调节途径，维持机体的酸碱平衡。
9.血浆中HCO3-正常值平均为______，H2CO3平均正常值______，二者的比值为______。10.休克病人微循环的变化一般分为______、______和______三个时期.三、多选题
1.低渗性脱水的临床表现为（）
A.尿量正常或略增B.血清钠<135mmol/L C.站立性晕倒
D.血压下降至12kPa
E.休克、昏迷、少尿
2.低钾血症病人可出现（）
A.肌肉无力 B.代谢性碱中毒
C.腹胀
D.呼吸困难
E.心动过缓
3.低钾血症的心电图表现为（）
A.T波低平或倒置 B.T波高耸而基底较窄C.S—T段降低T间D.Q—T时间延长 E.U波出现 4.外科休克的护理诊断包括（）
A.组织灌注量改变
B.有受伤的危险
C.体液不足
D.气体交换障碍
E.有感染有危险
5.除急诊手术外，一般术前准备的内容有（）
A.皮肤准备
B.交叉配血
C.药物过敏试验
D.呼吸道胃肠道准备
E.麻醉前准
答案
一、单选题
1~5EBADB
6~10CEADB
11~15CADBB
16~20CCAAD 21~25DECBB
26~30DCBBC
31~35ABCDA
36~40BCABD
41~45CBDEA
46~50DDDAC
51~55BDEDE
56~60CABAE 61~65DDDCB
66~70ABAEB
71~75BEBDC
76~80ABCED
二、填空
1.60％
50％
70％
2.口渴
3.代谢性酸中毒 4.Na+
Cl-
HCO3-
5.135---150
5—8g 6.神经
内分泌激素
肾脏
7.7.35---7.45
7.4 8.血液缓冲系统
肺
肾
9.24mmol
1.2mmol
20:1 10.微循环收缩期
微循环扩张器
微循环衰竭期
三、多选题
1.ABCDE
2.ABCD
3.ACDE
4.ABCDE
5.ABCDE
第四篇：主管护师外科习题：专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理
主管护师考试辅导
外科护理学
一、A1
1、③呼吸性酸中毒最先应解决的问题
A、肺部感染，使用大量抗生素
B、进行人工呼吸
C、应用呼吸中枢兴奋剂
D、解除呼吸道梗阻，改善肺通气
E、给予碱性液体
2、③轻度高渗性脱水最主要的表现是
A、烦躁
B、口渴
C、尿量减少
D、血压下降
E、神志不清
专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理
3、③急性消化道失液的病人，医嘱静脉给予下列液体输注，作为其责任护士，你考虑首先给其输入
A、右旋糖酐
B、5％葡萄糖溶液
C、5％碳酸氢钠溶液
D、10％葡萄糖溶液
E、5％葡萄糖盐水
4、③给予水中毒病人3％～5％的氯化钠溶液的目的是
A、增加容量
B、补充钠的不足
C、增加脱水效果
D、提高渗透压
E、降低颅内压
5、③低钾血症病人最早出现的临床表现是
A、肠麻痹
B、四肢无力
C、心动过缓
D、恶心、呕吐
E、血压下降
6、③代谢性酸中毒病人特征性的临床表现是
A、呼吸困难
B、呼吸深而快
C、软弱无力
D、血压下降
E、意识改变
二、A2
1、③女性，30岁，诊断为小肠瘘，主诉口渴、尿少，厌食、恶心、软弱无力、脉细速。血红蛋白16g/L、血钠136mmol/ L、CO2CP为27mmol/ L。应考虑病人出现
A、高渗性脱水
B、等渗性脱水
C、低渗性脱水
第1页 主管护师考试辅导
外科护理学 D、代谢性酸中毒
E、代谢性碱中毒
2、③男性，25岁，因高热2日未能进食，自述口渴、口干、尿少色黄。查体：口唇、舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。实验室检查：尿比重1.028，血清钠浓度为155mmol/L。考虑病人出现
A、等渗性脱水
B、低渗性脱水
C、轻度高渗性脱水
D、中度高渗性脱水
E、重度高渗性脱水
三、B
1、③A.低渗性脱水 B.等渗性脱水 C.高渗性脱水 D.继发性脱水 E.水过多
<1>、经尿道前列腺切除术后数小时，出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷
A、B、C、D、E、<2>、粘连性肠梗阻病人，呕吐频繁，脉搏细弱，血压下降
A、B、C、D、E、<3>、高热2天未进食病人出现口渴、黏膜干燥、皮肤弹性下降
A、B、C、D、E、答案部分
一、A1
1、【正确答案】 D
【答案解析】 呼吸性酸中毒的病因为呼吸功能障碍使二氧化碳在体内积聚过多所致，因此处理措施应首先解除呼吸道梗阻的原因，改善通气功能，必要时行气管插管控制呼吸或作气管切开，以使积聚的二氧化碳自肺内排出。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100405342】
第2页 主管护师考试辅导
外科护理学
2、【正确答案】 B
【答案解析】 高渗性脱水病人因细胞外液渗透压增高，整个疾病过程中均出现口渴表现，在早期主要表现仅有口渴。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344537】
3、【正确答案】 E
【答案解析】 考虑病人消化液急性丧失，为等渗性脱水。病人不感觉口渴，但是有脱水征，又有缺钠症状。患者成比列丧失，就要成比列的补充所丢失的，用等渗盐水和平衡液补充血容量，最好是平衡液，因为大量输入氯化钠，造成Cl-输入过多，引起高氯性酸中毒。糖盐水是由0.85%的生理盐水中含5%的葡萄糖构成，属于等渗液。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344534】
4、【正确答案】 D
【答案解析】 高渗盐水可以提高细胞外液渗透压，使细胞内水分移到细胞外，从而缓解细胞水肿。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344532】
5、【正确答案】 B
【答案解析】 低钾血症时，病人出现骨骼肌软弱无力，最先表现为四肢无力。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344528】
6、【正确答案】 B
【答案解析】 代谢性酸中毒病人由于呼吸代偿，呼吸深而快，以加速CO2的排出，降低血中[H2CO3]浓度。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344526】
二、A2
1、【正确答案】 B
【答案解析】 病人血钠正常，脱水征，结合病史，有消化液丢失，应考虑为等渗性脱水。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344536】
2、【正确答案】 D
第3页 主管护师考试辅导
外科护理学
【答案解析】 病人血清钠高于正常，为高渗性脱水，结合病人临床表现，除口渴外还有明显脱水征，考虑为中度高渗性脱水。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344535】
三、B
1、<1>、【正确答案】 E
【答案解析】 经尿道前列腺切除术病人因术中大量冲洗液吸收可导致水过多。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344542】
<2>、【正确答案】 B
【答案解析】 粘连性肠梗阻病人因呕吐造成消化液急性丧失，可出现等渗性脱水。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344543】
<3>、【正确答案】 C
【答案解析】 高热、未进食病人因失水多于失钠易出现高渗性脱水。
【该题针对“专业知识-第一章 水、电解质、酸碱代谢失调病人的护理”知识点进行考核】
【答疑编号100344544】
第4页
第五篇：外科护理问题及护理措施2016
一、等渗性缺水
1、护理问题：体液不足
与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关
预期目标：病人体液量恢复平衡
护理措施：维持正常的体液量
（1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失
（2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。
补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。
生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。
补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。
补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）
③
观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。
观察要点：病人缺水症状和体征改善。
2、护理问题：有受伤害的危险
与意识障碍、低血压有关
预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。
护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
二、低渗性缺水
1、护理问题：体液不足
与大量呕吐，胃肠减压有关 预期目标：病人体液量恢复平衡 护理措施：补充等渗或高渗盐水 观察要点：病人缺水症状改善。
2、护理问题：有受伤害的危险
与意识障碍、低血压有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。
护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
三、高渗性缺水
1、护理问题：体液不足
与高热、大汗等有关
预期目标：病人体液量恢复平衡
护理措施：鼓励病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液。观察要点：病人缺水症状改善。
2、护理问题：口腔黏膜改变
预期目标：口腔黏膜恢复
护理措施：做好口腔护理
3、护理问题：有受伤的危险
与意识障碍有关
预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。
护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
四、钾代谢异常
低钾血症：
1、护理问题：活动无耐力
与低钾血症致肌无力有关 预期目标：患者能自主活动
护理措施：口服补钾、见尿静脉输入补钾
2、护理问题：有受伤害的危险
与软弱无力和意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
高钾血症：
1、护理问题：活动无耐力
与高钾血症导致肌无力、软瘫有关 预期目标：患者能自主活动 护理措施：恢复血清钾水平
（1）停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。
（2）遵医嘱用药以降低血钾水平。
2、护理问题：潜在并发症：心律失常、心搏骤停 护理措施：（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图
（2）一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗
五、酸碱平衡失调
代谢性酸中毒：
1、护理问题：口腔黏膜受损
与代谢性酸中毒致呼吸深快有关 预期目标：口腔黏膜恢复
护理措施：指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔
2、护理问题：有受伤的危险
与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
3、护理问题：潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒
护理措施：加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。
代谢性碱中毒：
1、护理问题：有受伤的危险
与代谢性碱中毒致意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。
护理措施：减少受伤的危险
（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。
（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。
（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。
观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。
2、护理问题：潜在并发症：低钾血症、低钙血症
护理措施：（1）监测病人的生命体征、意识状况等。
（2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物。
六、休克
1、护理问题：体液不足与大量失血、失液有关。
预期目标：病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。
护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡
（1）建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液。（2）合理补液，先晶后胶，监测CVP。
（3）记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
（4）密切观察病情变化：
意识和表情——反应脑组织的灌流情况
皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况
尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重
呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。
2、护理问题：气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。护理措施：（1）取休克体位
（2）经鼻导管给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min。
（3）病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。
（4）严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
3、护理问题：体温异常
与感染、组织灌注不良有关 预期目标：病人体温维持正常 护理措施：（1）监测体温 每4小时测一次，密切观察其变化
（2）保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。
（3）降温：高热病人以予物理降温;注意病室定时通风；及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好病人的皮肤护理，保持床单元清洁、干燥。
4、护理问题：有感染的危险
与免疫力降低、侵入性治疗有关
预期目标：病人未发生感染或感染发生后被及时发现并处理 护理措施：（1）严格执行无菌操作技术。
（2）协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。（3）加强留置尿管的护理。
（4）遵医嘱合理应用抗生素。
5、护理问题：有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 预期目标：病人未发生压疮或意外损伤 护理措施：（1）预防压疮：病情许可时，协助病人每2小时翻身、叩背一次，按摩受压部位皮肤。
（2）适当约束：对烦躁或神志不清的病人，加床旁护栏;适当约束输液肢体。
七、创伤
1、护理问题：体液不足
与伤后失血、失液有关 预期目标：病人有效循环血量恢复，生命体征平稳
护理措施：
1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。
有效止血后，迅速建立2——3条静脉通路。
2、护理问题：疼痛
与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关 预期目标：病人自诉疼痛逐渐减轻 护理措施：（1）抢救生命：保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。
（2）包扎：用无菌敷料或清洁布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。
（3）固定：肢体骨折或脱位可使用夹板，就地取材。
3、护理问题：组织完整性受损
与组织器官受损失、结构破坏有关 预期目标：病人的伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复 护理措施：（1）开放性伤口清创术后护理：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况;定时更换敷料。
（2）闭合性损伤病人的护理：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体;注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。
4、护理问题：潜在并发症：休克、感染、挤压综合征等
预期目标：病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理
护理措施：（1）感染：开放性损伤的病人应及早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素。若伤口已发生感染，及早引流、换药处理。
（2）挤压综合征：早期患肢禁止抬高，按摩及热敷。协助医师切开减压，清除坏死组织。
八、肿瘤
1、护理问题：焦虑与恐惧
与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变有关
预期目标：病人焦虑、恐惧程度减轻
术前护理措施：了解病人心理和情感的变化，耐心地介绍手术的重要性、必要性和手术方式等。
术后护理措施：对化疗的病人，耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施，使病人有效配合，取得最佳的治疗效果。
观察要点：学会有效的应对方法，情绪平稳，焦虑、恐惧程度减轻
2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。预期目标：营养状况得以维持
术前护理措施：鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入;伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状;口服摄入不足者，通过肠内肠外营养支持改善营养状况。
术后护理措施：给予易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外供给所需能量和营养，以利创伤恢复;或经管饲提供肠内营养，促进胃肠功能恢复。康复病人少量多餐，循序渐进恢复饮食。观察要点：摄入足够的营养素，体重得以维持
3、护理问题：舒适度改变：急性疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关
预期目标：疼痛得到有效控制，病人自诉舒适感增加
术前护理措施：观察疼痛的部位、性质及持续时间;为病人创造良好安静舒适的环境，鼓励其适度参与娱乐活动以分散注意力。
术后护理措施：由于术后麻醉作用消失，切口疼痛会影响病人的身心健康，应遵医嘱及时予以镇痛治疗。
观察要点：疼痛减轻，止痛措施有效，舒适度增加
4、并发症的预防与护理：(1)对病人进行有效的术前指导，如指导其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动（2）术后严密观察生命体征变化（3）加强引流管护理（4）观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥（5）加强口腔和皮肤护理（6）鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活动可促进肠蠕
动、减轻腹胀、预防肠粘连，并可增进食欲、促进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全。
5、化疗病人的护理：（1）营养支持：鼓励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多饮水。忌辛辣、油腻等刺激性食物，忌饮酒。保持口腔清洁，增进食欲。遵医嘱应用止吐剂。（2）保护皮肤黏膜：指导病人保持皮肤清洁、干燥;治疗时重视病人对疼痛的主诉，鉴别疼痛原因，若怀疑药物外渗应立即停止输液，针对外渗药物的性质给予相应处理。（3）预防静脉炎、静脉栓塞：合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，减少对血管壁的刺激。有计划地由远端选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。对刺激性强、作用时间长的药物，若病人的外周血管条件差，可行深静脉置管化疗。（4）了解化疗方案，熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药方法及毒副作用，按时、准确用药。化疗药物现配现用，不可久置。化疗过程中，密切观察病情变化、监测肝肾功能、了解病人不适等。（5）预防感染：每周查1 次血常规，白细胞计数低于3.5×10^9/L者应遵医嘱停药或减量。加强病室空气消毒，减少探视视；预防医源性感染。（6）预防出血：协助做好生活护理，注意安全、避免受伤，尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，协助病人逐渐增加日常活动。保持病室整洁，创造舒适的休养环境，减少不良刺激。
6、健康教育：（1）保持心情舒畅，避免情绪激动。（2）鼓励家属给予病人更多的关心与照顾，增强病人的自尊心和被爱感，提高其生活质量。（3）加强营养，摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食新鲜水果，饮食宜清淡，易消化。（4）运动与功能锻炼 适量、适时的运动有利于调整机体内在功能，增强抗病能力，减少各类并发症。（5）鼓励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服化疗带来的身体不适，坚持接受化疗。
九、甲状腺功能亢进
（一）术前护理评估：（1)了解病人的发病情况，病程长短。有无甲状腺疾病的用药或手术史等；近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素;有无甲亢家族史。（2）注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度，如高代谢综合征、神经系统症状等;有无眼球突出、眼裂增宽等。
（二）术后护理评估：（1）评估病人呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情况、病人的心理反应等（2）了解病人是否出现术后常见并发症，如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等
1、护理问题：营养失调 与甲亢所致代谢需求显著增高有关
预期目标：病人营养状况稳定，体重得以维持
术前护理措施：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，保证术前营养。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻。
术后护理措施：术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合。
观察要点：营养需求得到满足
2、护理问题：清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛
有关
预期目标：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅
术后护理措施：保持呼吸道通畅 鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。
观察要点：术后能有效咳嗽咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3、术后体位与引流的护理：术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术后常规放置引流管24——48小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。
4、并发症的观察与护理：密切监测呼吸、体温、血压、脉搏的变化，观察病人发音和吞咽情况。及早发现术后并发症，并及时通知医师、配合抢救。
十、甲状腺癌
1、护理问题：恐惧
与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关 术前护理措施：（1）加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性，手术的方法，术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧。（2）指导病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。术前遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态。
2、护理问题：清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关
术后护理措施：（1）回病房后，取平卧位;麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位，利于呼吸和引流。正确连接颈部引流装置。（2）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
3、护理问题：潜在并发症：窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等
术后护理措施：严密监测生命体征，注意有无并发症发生。了解病人的呼吸、发音和吞咽情况，判断有无呼吸困难，声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。及时发现创面渗血情况，估计渗血量，予以更换敷料。
4、术后饮食护理：病情平稳后或麻醉清醒后，给少量饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食。
5、健康教育：（1）心理调适 指导病人，调整心态，积极配合后续治疗。（2）功能锻炼 教会病人自行检查颈部。出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等。若发现结节、肿块及时就诊。
十一、乳腺癌
1、护理问题：自我形象紊乱
与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关
预期目标：病人能够积极面对自我形象的变化
术前护理措施：多了解和关心病人，鼓励病人表达对手术的顾虑与担心，有针对性地进行心理护理。向病人和家属解释手术的重要性和必要性。
护理评价：焦虑、恐惧缓解，情绪稳定，病人及家属能够接受手术所致的乳房外形改变。
2、护理问题：有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染有关。
预期目标：手术创面愈合良好，患侧上肢肿胀减轻或消失 术后护理措施：（1）术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位，利于呼吸和引流。（2）严密观察生命体征变化，观察切口渗血情况，并予以记录。若病人感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。
护理评价：置引流管期间未出现感染征象，创面愈合良好，患侧肢体未出现肿胀，未出现功能障碍。
3、护理问题：知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识
预期目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。
术后护理措施：患侧上肢功能锻炼
1)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。
2)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
4)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。
4、伤口护理：
(1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，防止积液积气。(2）观察皮瓣血液循环：注意皮瓣颜色及创面愈合情况。
(3）观察患侧上肢远端血液循环：若出现手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。
5、引流管的护理：
1)保持有效负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。
2)妥善负压引流管：引流管的长度要适宜，病人卧床时将引流管固定于床旁，起身时固定于上衣。
3)保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。
4)加强观察：注意观察引流液的颜色和量。一般术后1—2日，每日引流血性液体50—200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少。
5)拔管：术后4—5 日，若引流液转为淡黄色，每日量少于10—15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。拔管后若出现皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
5、患侧上肢功能锻炼
5)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。
6)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
8)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。
6、健康教育：（1)活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。（2）避孕 术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。（3）坚持放疗、化疗。（4）乳房定期检查 检查时间最好选在月经周期的第7~10日，或月经结束后2~3日，已绝经的妇女应选择每月固定的1日检查。
十二、肋骨骨折
1、护理问题：气体交换障碍
与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关
护理措施：维持有效气体交焕，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰。对气管插管或气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者，应加强呼吸道护理，包括湿化气道、吸痰和保持管道通畅等。
2、护理问题：急性疼痛
与胸部组织损伤有关
非手术治疗护理措施：减轻疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵医嘱镇静（3）病人咳嗽咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
3、护理问题：潜在并发症
肺部和胸腔感染
术后护理措施： 防治感染（1）监测体温变化，若体温超过38.5℃且持续不退，通知医师及时处理（2）协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症（3）及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。
4、健康教育：(1）合理饮食 食用清淡且富含营养的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通畅;忌食辛辣、生冷、油腻食物，多饮水。(2)休息与活动 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带。骨折完全痊愈后，可逐渐加大活动量。（3）定期复诊，不适随诊。
十三、气胸
1、护理问题：气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关 护理目标：病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳
护理措施：保持呼吸道通畅
（1）协助病人咳嗽咳痰：卧床期间，定时协助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺不张或肺部感染等并发症的发生。（2）实施气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气道的湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有效气体交换。
2、护理问题：急性疼痛 与组织损伤有关
护理目标：病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻
护理措施：缓解疼痛
因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛;必要时遵医嘱给予镇痛药。
3、护理问题：潜在并发症
胸腔或肺部感染
护理目标：病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染 术后护理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换，同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔内感染：监测体温，因开放性损伤易导致胸腔或肺感染，应密切观察体温变化，及痰液性状，如病人出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，及时通知医师并配合处理。
4、、胸腔闭式引流的护理措施
（1）保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。
（2）胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
（3）闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。①挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。
②检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。（4）运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。（5）每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换。
手术后一般情况下引流量应小于80ml／h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。
（6）指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。
方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受为宜。
（7）脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于l0ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。
5、健康教育：（1）向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意义并给予指导，出院后仍应坚持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢复期胸部仍有轻微不适或疼痛，但不影响患侧肩关节功能锻炼，锻炼应早期进行并循序渐进;但在气胸痊愈一个月内，不宜参加剧烈的体育活动。（3）定期复诊，发现异常及时治疗。
十四、血气胸
1、护理问题：外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关
护理措施：维持有效循环血量和组织灌注量
建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克;遵医嘱合理安排输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。
2、护理问题：气体交换障碍
与肺组织受压有关
护理措施：（1）密切观察呼吸型态、频率及呼吸音变化。（2）根据病情给予氧气，观察血氧饱和度变化。（3）若生命体征平稳，可取半卧位，以利于呼吸。（4）协助病人叩背、咳痰，教会其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。
3、护理问题：潜在并发症 感染
护理措施：预防并发症（1）遵医嘱合理使用抗生素（2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化（3）鼓励病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅（4）在进行闭式胸腔引流护理过程中，严格遵循无菌操作原则，保持引流通畅，预防胸部继发感染。
4、健康教育：（1）休息与营养指导病人合理休息，加强营养，提高机体免疫力。（2）呼吸与咳嗽 指导病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教会其咳痰时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期复诊，出现呼吸困难、高热等不适时随时就诊。
十五、肺癌
1、护理问题：气体交换障碍 与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关 预期目标：病人恢复正常的气体交换功能
术前护理措施：改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染(1)戒烟：指导并劝告病人停止吸烟。（2）维持呼吸道通畅遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。（3）指导病人练习腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促进肺扩张，减轻术后伤口疼痛和加深呼吸运动;练习使用深呼吸训练器，以有效配合术后康复，预防肺部并发症的发生;介绍胸腔引流设备，并告诉病人在手术后安放胸腔引流管的目的及注意事项。
术后护理措施：维持呼吸道通畅（1）给氧：给予鼻导管吸氧2~4L/min，可根据血气分析结果调整给氧浓度。（2）观察：观察呼吸频率、幅度和节律，双肺呼吸音;观察有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血压饱和度情况，若有异常及时通知医师。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即给予鼓励并协助其深呼吸和咳嗽，每1~2小时1次。咳嗽前给病人叩背，叩背时由下向上，由外向内轻叩震荡，使存在于肺叶、肺段处的分泌物松动流动到支气管内。而后嘱病人做数次深呼吸，再慢慢轻咳，将痰咳出。病人咳嗽时固定胸部伤口，以减轻震动引起的疼痛。（4）稀释痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相应的药物进行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的。（5）吸痰：对于咳痰无力、呼吸道分泌物滞留的病人用鼻导管行深部吸痰。保留气管插管的病人，随时吸净呼吸道分泌物。
观察要点：呼吸功能是否改善，无气促、发绀等缺氧征象
2、营养失调：低于机体需要量
与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关病人营养状况改善
预期目标：病人营养状况改善 术前护理措施：纠正营养和水分的不足
建立建立愉快的进食环境，提供均衡饮食，注意口腔清洁以促进食欲。术前伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，如脂肪乳或复方氨基酸等，以改善营养状况，增强机体抵抗力并利于术后恢复。术后护理措施：（1）严格掌握输液量和速度：24小时补液量控制在2000ml内，速度宜慢，以20~30滴/分为宜。记录出入液量，维持液体平衡。（2)补充营养：肠蠕动恢复后，可开始进食清淡流质、半流质饮食;若病人进食后无任何不适可改为普食。饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。观察要点：营养状况是否改善
3、护理问题：焦虑与恐惧
与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关
预期目标：病人自述焦虑减轻或消失
术前护理措施：减轻焦虑 主动向病人介绍病房环境、责任医师及护士，对病人的担心表示理解，并予以安慰。指导病人正确认识癌症，向病人及家属说明手术方案，各种治疗护理的意义、方法、过程、注意事项等，让病人有充分的心理准备。主动关心病人，体贴病人，动员家属给病人以心理支持。观察要点：焦虑是否减轻。
4、护理问题：潜在并发症：出血、肺不张、心律失常、肺水肿等
预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。
术后护理措施：并发症的观察与护理（1）出血：密切观察生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色和性状。（2）肺炎和肺不张：鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超声雾化，必要时行鼻导管深
部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重者行气管切开，以确保呼吸道通畅。（3）心律失常：多发生于术后4日内。与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关。术后应持续心电监护，如有异常，立即报告医师。遵医嘱酌情使用抗心律失常药，密切观察心律，心率，严格掌握药物剂量、浓度、给药方法，控制静脉输液量和速度。（4)肺水肿：病人表现为呼吸困难、发绀、心动过速、咳粉红色泡沫痰等。一旦发生，立即减慢输液速度，控制液体入量;给予吸氧，氧气以50%乙醇湿化;注意保持呼吸道通畅;遵医嘱给予心电监护、强心、利尿、镇静药物，安抚病人的紧张情绪。
观察要点：未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
十六、食管癌
1、护理问题：营养失调和体液不足：低于机体需要量
与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。
预期目标：病人营养状况改善，水、电解质维持平衡 术前护理措施：（1）能进食者，鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食;若病人进食时进食黏膜有刺痛，可给予清淡无刺激食物;告知病人不可进食较大、较硬的食物，宜进半流质的软食。（2）若病人仅能进食流质而营养状况较差，可遵医嘱补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养。
术后护理措施：（1）术后早期需禁饮、禁食3~4日，禁食期间持续行胃肠减压，注意经静脉补充营养。（2）停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸闷剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。（3）食管癌、贲门癌切除术后，嘱病人进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、呕吐等症状。
2、护理问题：焦虑
与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关 预期目标：病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定 护理措施：（1）加强与病人及家属的沟通，根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。（2）营造安静舒适的环境，以促进睡眠。
3、护理问题：潜在并发症
肺不张、肺炎、出血、吻合口瘘等 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。护理措施：（1）出血：观察并记录引流液的性状、量。（2）吻合口瘘：术后密切观察病人有无呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、休克等吻合口瘘的临床表现。一旦出现上述症状，立即通知医师并配合处理。包括：嘱病人立即禁食;协助行胸腔闭式引流并常规护理;遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持;严密观察病人生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗。（3）乳糜胸：注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降;若诊断成立，迅速处理，置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀;给予肠外营养支持。
十七、腹股沟疝
1、护理问题：急性疼痛
与疝块嵌顿或绞窄、手术创伤有关 预期目标：病人疼痛减轻或缓解
护理措施：（1）观察病人疼痛性状及病情变化，若出现明显腹痛，立即通知医师并配合处理。(2)若发生嵌顿、绞窄，引起肠梗阻等情况，应予禁食、胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗感染，必要时备血。做好急诊手术准备。行手法复位的病人，若疼痛剧烈，可根据医嘱注射吗啡或哌替啶，以止痛、镇静并松弛腹肌。手法复位后严密观察病人生命体征，观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻得表现。
观察要点：疼痛得到减轻或缓解
2、护理问题：潜在并发症
术后阴囊水肿、切口感染
预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。
术后护理措施：（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。（2）预防切口感染：注意体温和脉搏的变化;观察切口有无红肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿;保持切口敷料清洁干燥，不被污染。
观察要点：未发生阴囊水肿、切口感染;若发生，得到及时发现和处理。
3、术后护理：
（1)术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，利于切口愈合和减 轻切口疼痛。次日可改为半卧位。术后卧床期间鼓励床上翻身及活动肢体;传统疝修补术后3~5日可离床活动，采取无张力疝修补术的病人术后次日即可下床活动。（2）术后6~12小时，若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术后应禁食，待肠功能恢复后方可进食。（3）注意保暖，防止受凉引起咳嗽；指导病人咳嗽时用手掌按压，以保护切口和减轻震动引起的切口疼痛。保持排便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便。（4）为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况。（5）注意体温和脉搏的变化;观察切口有红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿。保持切口敷料清洁干燥;若敷料脱落或被污染，及时更换;术后易发生切口感染，须合理应用抗生素。
十八、腹部损伤
1、急救护理：腹部损伤可合并多发性损伤，急救时应分清轻重缓急，首先处理危机生命的情况。（1）心肺复苏，注意保存呼吸道通畅（2）合并有张力性气胸，配合医生行胸腔穿刺排气（3）止血;经静脉采血行血型及交叉配血实验（4）迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血（5）密切观察病情变化（6）对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口
2、护理问题：体液不足 与损伤致胸腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关
预期目标：病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳
非手术治疗护理措施：维持体液平衡和预防感染 遵医嘱合理使用抗生素。补充足量的平衡盐液、电解质等，预防水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmHg以上。
术后护理措施：静脉输液与用药
禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全给予胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用抗生素，控制腹腔内感染。观察要点：体液得以维持，生命体征平稳，无脱水征象
3、护理问题：急性腹痛 与腹部损伤有关 预期目标：病人腹痛缓解
护理措施：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛;空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇痛药。
4、护理问题：潜在并发症 损伤脏器再出血、腹腔脓肿、休克 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。术后护理措施：（1）受损器官再出血：平卧位，禁止随意搬动病人。密切观察和记录生命体征变化，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。建立静脉通路，快速补液、输血等。(2)腹腔脓肿：合理使用抗生素给予高蛋白、高热
量、高维生素或肠内外营养治疗。
5、腹腔引流管护理：术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱。
十九、胃癌
1、护理问题：焦虑与恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果与预后有关
护理措施：鼓励病人表达自身感受，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，帮助病人消除不良心理，增强对治疗的信心。鼓励家属和朋友给予关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。
2、护理问题：营养失调 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关
术前护理措施：改善营养状况 给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够的热量。术后护理措施：（1）肠外营养支持 及时输液补充病人所需的水、电解质和营养素;详细记录出入液量，为合理输液提供依据。（2）早期肠内营养支持 妥善固定营养管，防止滑脱、移动、扭曲和受压;保持喂养管的通畅，防止营养液沉积堵塞导管，每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20~30ml冲管，输注营养液的过程中每4小时冲管一次。营养液温度以接近体温为宜。观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等并发症的发生。
3、健康教育：（1）胃癌的预防 积极治疗幽门螺杆菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒。（2）适当活动 参加一定的活动和锻炼，注意劳逸结合，避免过度劳累。（3）定期复查 胃癌病人应定期随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后3年内每3~6个月复查一次，3~5年每半年复查1次，5年后每年一次。
二十、肠梗阻
1、护理问题：急性疼痛 与肠蠕动增加或肠壁缺血有关
预期目标：病人腹痛程度减轻 非手术治疗护理措施：（1）胃肠减压
胃肠减压期间应保持减压管通畅和减压装置有效的负压，注意引流液的色、质、量，并正确记录。如发现血性液体，应考虑肠绞窄的可能。（2）安置体位 取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸（3）应用解痉药 在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、654-2等药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌，使病人腹痛得以缓解。
2、护理问题：体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关 预期目标：病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量
非手术治疗护理措施：维持体液与营养平衡（1）根据病人呕吐次数、量及呕吐物的性状等补充液体补充液体（2）肠梗阻时需禁食，给予胃肠外营养。若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食;如无不适，24小时后进半流质饮食;3日后进软食。
3、护理问题：潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘
预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。术后护理措施：（1）肠粘连 鼓励病人术后早期活动，如病情平稳后，术后24小时即可开始床上活动，3日后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。（2）腹腔内感染及肠瘘
如病人有引流管，应妥善固定引流管并保持
通畅，观察记录引流液色、质、量。更换引流管时严格执行无菌操作。监测生命体征及切开情况,若术后3~5天出现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染;若出现局部或弥漫性腹膜炎表现，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能。根据医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压治疗。引流不畅或感染不能局限者需在此手术处理。
4、健康教育：（1）饮食指导 少食刺激性强的辛辣食物等，宜进高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物。避免暴饮暴食，饭后忌强烈活动。（2）保持排便通畅老年便秘者注意通过调整饮食、腹部按摩等保持大便通畅，无效者可适当给予缓泻剂，避免用力排便。（3）自我监测 指导病人自我监测病情，若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排便等不适，及时就诊。
二十一、急性阑尾炎
护理评估
（一）术前评估
1、健康史（1）一般情况：了解病人年龄、性别，女性病人月经史、生育史;评估饮食习惯。（2）现病史：有无腹痛，及其伴随症状。评估腹痛的特点、部位、程度、性质、疼痛持续的时间以及腹痛的诱因、有无缓解和加重的因素等。（3）既往史：有无急性阑尾炎发作、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾或右输尿管结石、急性胆囊炎或妇科疾病史，有无手术治疗史。
2、身体状况（1）评估腹部压痛的位置，麦氏点有无固定压痛，有无腹膜刺激征。（2）全身有无乏力、发热、恶心、呕吐等症状;有无腹泻里急后重等。(3)评估白细胞计数和中性粒细胞比例等
3、了解病人及家属对急性腹痛或阑尾炎的认知、对手术的认知程度和心理承受能力。
（二）术后评估
评估病人麻醉和手术方式、术中情况、原发病变。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通畅及其作用，评估引流液的色、量、性状等。评估术后切口愈合情况，是否发生并发症等。
1、护理问题：急性疼痛 与阑尾炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关
预期目标：病人疼痛减轻或缓解
护理措施：(1)已明确诊断或已决定手术的病人疼痛剧烈时可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成。
2、护理问题：潜在并发症 腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感染等 预期目标：病人未发生并发症，或并发症能被及时发现和处理。护理措施：（1）出血：表现为腹痛、腹胀和失血性休克，一旦发生出血，应立即输血、补液，紧急手术止血。（2）切口感染：表现为术后3日左右体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛等。感染伤口先行试穿抽出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药。（3）粘连性肠梗阻：与局部炎性渗出、手术损伤或术后长期卧床等因素有关，不完全性肠梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻手术治疗。
3、术后护理：（1）密切监测病情变化 定时监测生命体征并准确记录加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征变化，发现异常及时通知医师。（2）体位 全麻术后清醒或硬外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张
力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并预防膈下脓肿形成。（3）腹腔引流管护理 妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅;经常从近端向远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞;观察并记录引流液的颜色、性状及量。（4）饮食肠蠕动恢复前暂禁食，期间给予静脉补液；肛门排气后，逐步恢复经口进食。（5）鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连发生。
二十二、痔
1、护理问题：急性疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿、术后创伤等有关
术后护理措施：判断疼痛原因，给予相应处理，如使用镇痛药、去除多余敷料等
2、护理问题：便秘 与不良饮食、排便习惯等有关
非手术治疗护理措施：饮食与活动 嘱病人多饮水，多吃新鲜水果蔬菜、多吃粗粮，少饮酒，少吃辛辣刺激食物。嘱病人养成良好的生活习惯，养成定时排便的习惯。
术后护理措施：控制排便 术后3日尽量避免解大便，促进切口愈合，可于术后48小时内口服阿片酊一减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅，防止用力排便，崩裂伤口。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，切忌灌肠。
3、护理问题：潜在并发症 尿潴留、切口感染等 护理措施：（1）尿潴留：术后8小时仍未排尿且感下腹胀痛、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。(2)切口感染：术后2日内控制好排便;保持肛门周围皮肤清洁，使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴;切口定时换药，充分引流。
二十三、大肠癌
护理评估
（一）术前评估：
1、症状 评估病人排便习惯有无改变，是否出现腹泻，便秘、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状，有无大便表面带血、粘液和脓液的情况。病人全身营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦、贫血等。
2、体征 腹部触诊和直肠指诊有无扪及肿块及肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等
3、心理 评估病人和家属对所患疾病的认知度，有无过度焦虑、恐惧等影响康复的心理反应;对结肠造口知识及手术前配合知识掌握程度。
（二）术后评估：
1、手术情况 了解病人术中采取的手术、麻醉方式，手术过程是否顺利等
2、康复情况观察病人生命体征是否平稳，营养状况是否得以改善，引流是否通畅，引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况等。评估术后有无发生出血、切口感染、吻合口瘘、等并发症。
3、心理 了解行永久性人工肛门手术病人术后心理适应程度。术后生活能否自理，生存质量有无下降
1、护理问题：焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关
预期目标：病人未发生过度焦虑或焦虑减轻
护理措施：关心体贴病人，指导病人及其家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理方面的新进展，树立与疾病斗争的勇气。
2、护理问题：营养失调 与癌肿慢性消耗、手术创伤、放疗反应等有关
预期目标：病人营养状况得以改善
护理措施：（1)术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。(2)术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。术后48~72小时肛门排气或结肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，即可拔胃管，经口进流质饮食。术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食。
3、引流管护理：（1）留置导尿管：注意保持尿道口清洁，并清洗会阴部。（2）腹腔引流管护理：保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，观察并记录引流液的色、质。量。
二十四、肝癌
护理评估
（一）术前评估：(1)局部：有无肝大、肝区压痛、上腹部肿块等。（2）全身：有无肝病面容、贫血、黄疸、水肿等体征;有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质表现;有无脑病、上消化道出血及各种感染，如肺炎、败血症、压疮等。
（二）术后评估：
1、手术、麻醉方式，术中病变组织切除范围、出血、补液、输血及引流管安置等情况
2、严密监测病人生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等;监测腹部与创口情况，观察胃管、腹腔引流管等是否通畅，引流液的颜色、量及性状等。
1、护理问题：急性疼痛 与肿瘤迅速增长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关
预期目标：主诉疼痛减轻或缓解
护理措施：（1）评估疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于肝区，是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛（2）遵医嘱按照三级止痛原则给予镇痛药物，并观察药物效果及不良反应（3）指导病人控制疼痛和分散注意力的方法
2、护理问题：潜在并发症 消化道或腹腔出血、肝性脑病、肺部感染等
预期目标：未出现并发症，或并发症能被及时发现和处理
护理措施：（1）出血 严密观察病情变化。术后1~2日应卧床休息，不鼓励病人早期下床活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防术后肝断面出血。引流液的观察：保持引流通畅，严密观察引流液的量、性质和颜色。（2）膈下积液及脓肿 保持引流管通畅，妥善固定引流管，保持引流通畅，以防膈下积液及脓肿发生;每日更换引流袋，观察引流液颜色、性状及量。若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流;鼓励病人取半坐位，利于呼吸和引流。严密观察体温变化，高热者给予物理降温，必要时给予药物降温，鼓励多饮水。
二十五、急性胆囊炎
1、护理问题：急性疼痛 与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发性染有关
预期目标：病人疼痛减轻或缓解
护理措施：缓解疼痛 嘱病人卧床休息，取舒适体位;指导病人有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。诊断明确且疼痛剧烈者，给予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。
2、护理问题：营养失调 与不能进食和手术前后禁食有关
预期目标：病人营养状况改善，水、电解质维持平衡
护理措施：改善和维持营养状况 根据病情决定饮食种类，病情较轻者给予清淡饮食;病情严重者需禁食和胃肠减压。
3、“T”型引流管的护理
（1）妥善固定：将“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。（2）加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。（3）保持引流通畅：防止引流管扭曲、折叠、受压。（4）预防感染：长期带管者，定时更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。
二十五、下肢静脉曲张
1、护理问题：活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关
术后护理措施：早期活动 病人卧床期间指导其做足背伸屈和旋转运动;术后24小时可鼓励病人下地行走，促进下肢静脉血液回流，避免深静脉血栓形成。活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血。
健康教育：休息与活动 休息时适当抬高患肢;指导病人进行适当体育锻炼，增强血管壁弹性。
2、护理问题：皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 术后护理措施：保护肢体 活动时，避免外伤引起曲张静脉破裂出血
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