医院护理核心制度的内容

第一篇：医院护理核心制度的内容

医院护理核心制度的内容

一、分级护理制度：

1．特级护理

(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ① 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ② 重症监护患者；

③ 各种复杂或者大手术后的患者； ④ 严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥ 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦ 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2)护理要点：

① 严密观察患者病情变化，监测生命体征； ② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③ 根据医嘱，准确测量出入量；

④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 保持患者的舒适和功能体位； ⑥ 实施床旁交接班。2.一级护理

(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋向稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：

① 每小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。3.二级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者。（2）护理要点：

① 每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤ 提供护理相关的健康指导。4．三级护理

（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：

① 每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ② 根据患者病情，测量生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④ 提供护理相关的健康指导。

二、查对制度

1．医嘱查对制度：

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名；对有疑问的医嘱须向有关医师询问清楚后方可执行。各班医嘱均有两名护士进行查对，白班由值班护士与当班护士进行查对，小夜班医嘱由大、小夜班护士查对；大夜班医嘱由大夜班护士与白班护士查对。（2）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并暂保留用过的空药瓶经两人核对后，方可丢弃。抢救结束后及时提醒医师补全医嘱，执行者签全名，执行时间为当时抢救时间。

（3）护士长每周组织大查对医嘱一次。参加人员对所查对项目记录签名。2．服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。（2）三查：操作前查、操作中查。操作后查。

（3）七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。（4）清点药品和使用药品前要检查药品外观、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。

（5）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（6）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（7）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

（8）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误并向患者解释清楚后方可执行，必要时与医生联系。

（9）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，并根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。3．患者识别制度

（1）清醒的患者操作前识别，应至少要同时使用两种查对方法：一种方法是抽血、给药、注射前使用床号、姓名进行患者识别；二种方法要求患者自行说出本人姓名。经核对在抽血、给药、注射无误后方可执行。

（2）对无法有效沟通的患者应使用腕带识别，填全标识内容：姓名、性别、年龄、科室、住院号。4．“腕带”识别标识制度

（1）对无法有效沟通的患者应使用腕带作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者、至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。

（2）腕带填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需经二人核对。5．输血查对制度

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告要贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。6．手术患者查对制度

（1）接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、交叉配血报告、术前用药、药物过敏试验结果。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环），并交由家属保管。

（2）巡回护士接病人入手术间时，查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、及手术部位（左、右）。配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、问药物过敏史。

（3）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。

（4）凡体腔或深部组织手术、要在手术开始前、关闭体腔前、关闭体后核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。手术过程中添加的器械敷料清点后及时记录在手术护理记录单上。

（5）手术切下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，需送快蜡的由护工送至病理科；无需送快蜡的手术标本由手术医生或一助跟病人家属交代后，由巡回护士送至病理间，机动护士与病理科工作人员共同核对并在病理登记本上签名后连同病理申请单收走。（6）快蜡结果记录在手术护理记录单上。

三、交接班制度

1、病房护理人员由护士长统一排班，各级护理人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行分级护理工作。

2、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

3、每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟进入科室，阅读交班报告、护理记录及交班记录本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备。如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

5、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

6、交班内容及要求

（1）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。

（2）嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（4）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、

第二篇：护理核心制度内容

护理核心制度包含以下内容

护理质量管理制度

一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。病区管理制度

一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。

二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。

三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

四、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。

五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。

六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。

七、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及进查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。

八、病人出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。

九、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。

十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。

十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。

十四、病房厕所要干净、无味。

抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。

七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

分级护理制度

分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，并作出统一标记，在病人一览表和床头卡上显示。

一、特级护理

1、病情依据：

（1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人；（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等；

（3）各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。

2、护理要求：

（1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。（2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡。（3）认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。

二、Ⅰ级护理

1、病情依据：（1）病重、病危；

（2）高热、昏迷、出血、五衰病人；

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。

2、护理要求：

（1）严格卧床休息，生活上给予周密护理；（2）注意情绪变化，做好心理护理；

（3）严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。（4）加强基础护理，防止发生并发症。（5）加强营养，鼓励病人进食。

三、Ⅱ级护理

1、病情依据：

（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。（3）普通手术后或轻型先兆子痫。

2、护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。

（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。

四、Ш级护理

1、病情依据：

（1）慢性病、新入院等待检查和手术者。

（2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。（3）能下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求：

（1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况。（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。（3）进行卫生宣教。

护理交接班制度

一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

八、交班内容：

1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。

2、医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

查 对 制 度

一、临床科室：

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。

3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。三查：操作前、操作中、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。

4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。

5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。

6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。

二、手术室

1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。

2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。

4、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称。

5、用药与输血应按临床科室, 查对制度, 要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药, 品要经两人查对无误后方可使用。

护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。

1、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。

2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

二、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次）；护士长每月行政、业务查房各二次，并有记录。

患者健康教育制度

一、入院教育：

1、知道自己有哪些权利义务。

2、知道自己的分管医生和护士。

3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。

4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。

5、掌握标本留取、常规检查要点。

6、学会用教育资料，掌握用药常识。

二、住院教育：

1、常规住院教育：（1）您和家人是否可以参与教育活动。（2）诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询。

2、特殊检查治疗前的教育：（1）非介入检查治疗前的教育。（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。

3、手术前后教育；术前教育：（1）了解术前签字意义、（2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。（3）早期康复、功能锻炼。

三、出院教育：

1、出院后如何用药。

2、如何活动和休息。

3、如何加强营养。

4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。

5、按时复查。

护理会诊制度

一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。

三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

六、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

七、所填护理会诊单由护理部留档。

消毒隔离管理制度

一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

四、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

六、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。

七、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。

八、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十一、住院传染病人应在指定范围活动，不得互患病房和外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。

十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

十四、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。

十五、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。

十六、治疗室抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。

护理安全管理制度与监控措施

一、管理制度：

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。

6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。

二、监控措施：

（一）氧气管理：用氧管理：

1、用氧过程中严格遵守操作规程。

2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。

3、定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。

（二）对危重患者及小儿防止发生意外措施：

1、防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。

2、防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50℃以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。

（三）制度落实：

1、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。

2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。

3、对急危重症患者，做好各项基础护理。（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。（4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。

4、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置。

护理差错、事故报告制度

一、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。

四、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

八、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施

第三篇：3护理核心制度内容

第三节

护理核心制度

一、交接班制度

交接班制度是保证临床医疗、护理工作连续正常运行的一项重要措施，护理人员必须认真地贯彻执行，以保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

交接班一般采用的方法：集体交接班，口头、床边交接班及书面交班。

晨会集体交班制度

1.交班时间：15～20分钟。

2.夜班护士报告病房24小时动态，重点为新入院、危重、手术和特殊情况病人的床号、姓名、诊断、病情变化、治疗、护理和特殊检查要点等。要求简明扼要，重点突出，用普通话背诵交班。

3.护士长简单小结前一天工作，布置当天工作。口头、床边交接班制度

1.各班均应进行床边交接班，重点是新入院、危重抢救、手术前后、特殊检查及治疗的病人。

2.交接班时深入病房查看，做到病情、治疗、护理“三清”，如：病人用药情况，外出病人去向，病人皮肤有否破损、压痕，病人的输液、各种引流管是否通畅，穿刺局部有无外渗，病室是否清洁、整齐等。

3.交接班时间发现问题由交班者负责，并采取相应措施，做好记录；接班后如果交接不清发生问题由接班者负责。书面交班制度

1.值班护士认真书写《护士交班本》及护理记录，要求内容简明扼要，重点突出，运用医学术语。

2.进修护士或实习护士书写《护士交班本》及护理记录，由带教护士或护士长认真修改后签名。

二、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。2.临床护士根据患者的护理级别和医师指定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

3.护士实施的护理工作，包括：

（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（2）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反映应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供康复和健康指导。4.分级护理原则

（1）特级护理

1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ① 病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者； ② 重症监护患者；

③ 各种复杂或者大手术后的患者； ④ 严重外伤和大面积烧伤的患者；

⑤ 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2）护理包括以下要点：

① 严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； ② 根据医嘱，正确实施治疗、用药；

③ 准确测量24小时出入量；

④ 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施； ⑤ 保持患者的舒适和功能体位； ⑥ 实施床旁交接班。（2）一级护理

1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋向稳定的重症患者；

② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理的患者；

④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2）护理包括以下要点： ① 每小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，每日测量患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、用药；

④ 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等等护理措施，实施安全措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（3）二级护理

1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理: ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者;③ 行动不便的老年患者。2）护理包括以下要点：

① 每2～3小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、用药；

④ 根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（4）三级护理

1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理： ① 生活完全自理、病情稳定的患者； ② 生活完全自理、处于康复期的患者。2）护理包括以下要点：

① 每3～4小时巡视患者，观察患者病情变化；

② 根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、用药 ；

④ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

三、医嘱制度 1.医嘱要求层次分明，内容清楚。

2.护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵两遍，经医师查对无误后执行。

3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。4.凡需下一班执行的临时医嘱，要书面交班。

5.遇抢救危重病人的紧急情况下，护士在医师到场以前可针对病情临时给予必要处理，做好记录并及时向医师报告。

四、口头医嘱制度

1.在非抢救情况下，一律不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复两遍，经医生确认后方可执行。

3.在执行口头医嘱给药时，经下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。

4.抢救结束督促医生及时补记所下达的口头医嘱。

5.在接获电话重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。

6.对擅自执行口头医嘱的行为视为违规，一经发现将给予处理。

五、查对制度

(一)医嘱查对制度

1.查对医嘱是否符合书写规范，确认无误后方可执行。

2.医嘱做到班班查对。处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须查对医嘱一次，并有记录。护士长每周参加查对医嘱1-2次。3.对有疑问的医嘱，查清后方可执行。（二)服药、注射、输液查对制度

1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2.备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。3.备药后必须经第二人核对方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

4.凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

5.各类皮试阴性在临时医嘱上用蓝色“-”表示，并在输液单上注明皮试阴性，如皮试阳性，临时医嘱上写何药物用“红色”表示，并在住院病历上写清何种药物阳性。

6.发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。(三)输血查对制度

1.交叉配血时必须核对床号、姓名、住院号，抽血时每次一人，二人核对并双签名。2.查对血型检验报告单的病人姓名、床号、住院号、血型。输血种类，数量单位，血袋条码号，血袋外观是否符合要求，配血单信息是否完整准确。3.查对供血者与受血者的交叉配血结果。

4.查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

5.查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、输血种类，数量单位、血袋条码号、血袋外观是否符合要求、配血单信息是否完整准确。

6.输血前输血时及输血过程必须二人核对无误后方可输入，并由二人在输血记录单上签全名。

六、患者身份识别制度

1.护士在进行护理操作时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种（床头牌和手腕带）患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

2.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用手腕带标识，写清病人姓名、病区、住院号、血型，并与手术室护士核对。

3.昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用手腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、ICU、急诊室实施，并按要求做好记录。

4.护士在给病人使用手腕带标识时，实行双核对。

在护理活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。

1.各病区有防范处理不良事件的预案。2.各病区应及时、据实登记不良事件。

3.发生护理不良事件后, 立即启动相关事件的应急预案。要及时评估事件。

七、护理不良事件主动报告制度 4.发生护理不良事件后如实上报，并积极采取挽救和抢救措施,尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的标本、化验结果及相关药品和物品、器械均应妥善保管,保护好现场，不得擅自销毁和破坏，并及时记录。

6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，病区护士长24小时报护理部,并交书面报表。

7.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析,确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。8.发生不良事件的病区或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

八、“危急值”报告制度

1.临床科室医务人员接到有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍。2.结束后，立即记录报告时间、检查结果、报告者。

3.护士在口头或电话接获“危急值”时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4.医师按获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，及时处理。

九、护理会诊制度

1.对于本科出现的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊时，请先向科护士长提出申请。

2.护士长在OA护理工作流中提交护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。科护士长结合患者病情及会诊要求安排科室专科护士或专科小组成员会诊。

3.会诊地点常规设在申请科室。

4.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊记录单上，并通过OA返回至提交科室护士长。

5.参加护理会诊的人员为专科护士或专科小组成员。所填护理会诊单由护理部留档。

十、护理查房制度 护理部二级查房制度

护理部实行二级查房制度，即护理部主任、护士长二级查房。1．护理部主任查房

（1）以疑难、危重病人为目的的护理查房，不定期进行；（2）以检查工作为主的行政查房，每季度1次；

（3）以培养年轻护士为目的的临床查房，结合实际情况而定；（4）新业务、新技术的指导查房，根据开展情况而定。2．护士长查房

执行护士长5次查房制度，并有详细记录。

第1次（晨会交班前15分钟）查房内容：大手术、急危重病人护理，护理记录书写，标本收集，清洁卫生，夜班工作完成情况。

第2次（9:00-10:00）查房内容：晨间护理，各种治疗及护理技术操作，病房环境。第3次（11:00-12:00）查房内容：执行、查对医嘱，护理记录书写，消毒隔离，病人饮食护理。

第4次（14:00-15:00）查房内容：连班工作，体温单书写。

第5次（16:00-17:30）查房内容：大手术及危重病人护理、治疗落实情况，次日晨术前准备工作，备好仪器、设备、药品、物品，病房环境等。了解全科室病人基本情况，与病人沟通、交流、征求建议、意见。告知夜班护士工作重点。3.护士长夜查房制度

（1）安排全院护士长轮流参加每周夜查房二次。

（2）夜查房护士长按护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查。（3）查房内容：危重、新入院、特护病人的护理，护理技术操作，护理文件书写，护理缺陷、事故，消毒隔离制度执行情况，护理人员夜间岗位责任制落实情况及护士文明礼貌上岗状况，夜间治疗准备及操作规程。

（4）夜查房护士长必须履行夜查房护士长职责，督促夜间护理工作的落实，以保证夜间的护理质量。

（5）协助相关人员处理夜间突发事件、抢救、科室之间的协调工作。

（6）夜间发生的特殊事件及时与科护士长及护理部主任联系，以便更好地解决问题。（7）次日向护理部口头交班，并书写查房记录。

4.节假日护理查房制度（1）参加节假日查房人员为护理部主任、护士长。

（2）查房人员根据护理部安排的查房时间、地点和内容进行督导及检查。（3）协助院领导组织并参加突发事件的处理及节假日院内抢救工作。

（4）检查节假日期间病区的秩序与安全，护士着装仪表、服务态度及晨晚间护理、生活护理、危重病人护理等工作完成情况。

（5）检查节假日期间护理人员岗位责任制、各项规章制度及操作规程的执行情况。（6）解决科室的疑难问题，有权协调科室之间的关系。

（7）对发生的特殊事件及时与护理部主任联系，并积极协助处理，在节假日后的第一个工作日向护理部主任作详细汇报。

5.护理教学查房制度

（1）教学管理体系：护理部副主任—管教学护士长—带教老师

（2）建立临床教学评估表，对带教老师、实习学生教学计划的完成情况进行反馈评估。（3）现场查房与临床带教相结合；以病区为单位，由带教老师负责，对基础、专科操作及有关理论进行联系实际的现场指导。

（4）随机查房与教学计划落实相结合：由教学护士长随机考核病区教学计划完成情况，护理部每学期对学生考评1次。

（5）每学年对各专科进行专科教学查房不少于1次，采取以学生为主，理论联系实际，老师指导方式进行。

十一、护理病例讨论制度

1.护理病例讨论的范围包括疑难、重大抢救、特殊、罕见及死亡等病例。

2.由护理部或科室采取定期或不定期的形式举行，参加人员由全科人员或几个相关科室人员组成。

3.疑难病例、危重抢救病例由护理部或病人所在病区及时组织讨论；护士长及责任护士应参与科室重大、疑难、新开展的手术术前讨论及死亡病例讨论。

4.讨论前应明确目的，提出护理方案，及时解决问题；总结护理经验，提高技术水平。5.讨论情况应详细做好记录，以便随时查阅。

十二、输血安全管理制度

输血是抢救危重病人的一项重要治疗措施，而输血不当将产生严重的不良后果甚至危及病人的生命。因此，做好输血的安全管理，才能保证病人安全输血。1.输血治疗前，经管医生必须与病人或家属谈话并签订输血治疗同意是。2.严格执行输血查对制度。

3.血液取回后在室温下放置20-30分钟，不宜放置时间过久。4.对于第一次输血的病人，应告知其血型。

5.输血中要严密观察病人的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应立即停止输血，报告医生并及时配合处理，做好抢救准备，同时查明发生输血反应的原因，将原袋余血妥善保管24小时以便备查。

6.输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需在4小时内输完，防止时间过长而发生血液变质。

7.输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应的处理。

8.输血完毕，护士还应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书放入病历做永久保存。同时详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。

第四篇：医院核心制度的关键内容

医院核心制度的关键内容

一，首诊负责制度：

第一次接诊的医师对患者的病史询问、体检、抢救、转科、转院等工作负责。

二、三级医师查房制度::

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

查房时，住院医师向上级医师报告病历摘要。目前病情。医技结果及提出需要解决的问题。

住院医师查房要突出重点，检查医技报关单，并分析检查结果。

三、疑难病例讨论制度：

对入院三天诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重者均应进行会诊讨论。

四、会诊制度：

科内会诊原则上每周举行一次、全体人员参加会议对象是本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症或具有科研价值的病例。

五、危重患者抢救制度：

经治医师应根据病情适时与患方沟通，或书面告知病危并签字。

抢救时要执行规程和预案。护士执行口头医嘱要复述一遍。抢救中要边抢救边记录，记录时间具体到分钟。未及时记录的应在抢救结束后6小时内据实补记并加说明。

六、手术分级管理制度：

手术分1~4类：过程复杂难度；过程较复杂有一定难度；过程不复杂难度不大；过程简单难度低。

各级医师手术范围：住院医师：四类手术；主治医师：

三、四类手术；低年资副主任医师；二、三、四类手术；高年资副主任医师；四三、二类手术；主任医师；各类手术。

七、术前讨论制度：

术前讨论的范围：无主患者、外来医师参加手术者、重大疑难、可能至残毁容、重要器官摘除、因并发症需再次手术、高风险手术、本单位新开展的手术等。

讨论内容：诊断依据、手术适应征、手术方式要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；签字手术；麻醉方式的选择；手术室的配合要求、术后注意事项；患者思想情况与要求等。

八、死亡病例讨论制度：

一般情况下一周内组织讨论；特殊情况应24小时讨论；尸检者特征病理报告一一将形成一致的结论填入病历中。

九、查对制度：

包括临床报告：手术室、药房、输血、化验室、放射科、心电图、超声波室等。重点：

输血的三查八对：血液质量、血液有效期、输血装置;床号、姓名、住院号、血袋、血型、血液种类、交叉配血结果、血量。

执行医嘱的三查七对：操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓质。

手术前的八对：姓名、诊断、部位、配血报告、术前用药、药敏结果、麻醉方法、麻醉用药、十、医生交接班制度：

见习期医师、进修医师、实习医师应在本院有执业资格证医师指导下参加值班。

值班医师接班时要听取交班医师关于病区情况的介绍，介绍交班医师交办的工作。对于

急危重病者，双方进行责任交接班签字，并证明日期和时间。

夜班医师必须留宿，不得擅离工作岗位。

每日晨令值夜班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告。

十一、新技术准入制度：

新技术的实施须同患方签订协议书，并履行相应告知义务。

新技术的实施方案应报医务科备案。

新技术完或一定例数后（不少与30例）应及时阶段小结，并交医务科备案。

十二、病区管理制度：

建立四级病历质量监控体系：一级：科主任、诊疗组长，科护士长；二级：病案室；三

级：行政职能部门；四级：业务院长牵头组织相关人员。

病历完成时限：急诊患者在5分钟内查看并处理；急诊患者入院病历和首次病程记录原

则上2小时内完成，因抢救不能及时完成也应在6小时内完成。

重危患者的病程记录每天至少一次、情况发生变化随时记录。

各种医技报告单应及时粘贴，不许丢失。

外院的医疗文件若要作为诊治依据，不仅要将内容记入病程录中，同时将其附于本院病

历中；外院影像资料、病理资料若作诊治依据，应经本院相关人员会诊、写出会诊意见存于病历中。

出院病历一般应在三天内归档，特殊情况也不能超过七天。

十三、分级护理制度；

特别护理：设专人守护；制定护理计划；做为基础护理，严防并发症。

一级护理：严格卧床休息，解决生活各种需要；注意心理护理；每15~30分钟看病人，加强基础护理，防止发生合并症；鼓励病人进食。

二级护理：卧床休息可床上坐起；每1~2小时看病人；加强基础护理，防止并发症，给

予生活上必须的照顾。

三级护理：按常规每天测T、P、R，掌握病性及心理状况。每日巡视3~4次，对产妇

进行妇幼保健咨询指导；进行卫生宣传。

十四、医嘱制度：

医嘱内容及起止时间由经治医师填写。

药名、剂量、规格、用法、用量要准确规范。

医嘱不得涂改，需要取消时用红色墨水笔标明“取消”，并签字。

医师写出医嘱后要重复查一遍、护士对可疑医嘱应查清后方可执行。

严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

十五、处方制度：

字迹清楚，若要修改应在修改处签字并注明修改日期。

每张处方不得超过5种药名。

药名、剂量规格、用法、用量要准确规范。

处方开具当日有效，最多不过三天，且要医师注明有效期限。

十六、手术安全检查制度：

手术安全检查由三人组成（手术医师、麻醉医师、手术室护士）。

检查时限：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。

检查内容：

麻醉前：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号），手术方式、知情同意书、手术部位与标识、麻醉安全度、皮肤是否完整、术前皮肤状备、静脉通道、过敏史、抗菌等皮试结果、术前备血、体内植入物、影像资料等。

手术开始前：患者身份、手术方式、手术部位与标识、确认风险预警等。

患者离开前：患者身份、实际手术方式、术中用药、输血的检查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者的去向等。附件2：术前应讨论的病情：

重大疑难病例、可致毁容至残病例、重要器官摘除、患者某种并发症的需行手术者、高风险手术、无主患者、外院医师来院参加手术者、本院新开展的手术。

附件3：应予奖励的项目：

受到市级或主任以上表彰，以文件为准。开展院尚未开展的技术项目，具有10例以上阶段小结在省级以上医学杂志发表论文（此为院方奖100~1000元）；各科可在3%的绩效经费中提取奖金，奖励项目自订。

关于职工对考核细则提问的回复

1、核心制度16种，全文存于医务科。医院核心制度的关键内容已专门列出，发给各

科室、希各科组织学习。

2、不属经治医生的服务态度，技术水平及相互沟通不当造成的患方怨言不给当事人处

罚。

3、输尿管结石行碎石者，不准住院患者行回访对象。

4、慢性病患者病历上交后七天内为回访时限、监察日。

5、患方当事人回答未回访未复查为院方确定未回访的标准。院方回访内容主要包括三

方面：有无回访和到院复诊，治疗效果和对医方满意程度。

6、夜班的经治医生，次日下午查房由科主任安排当班医生执行，但经治医生必须当面

交待病情。

7、夜班医生在夜晚遇到不能处理的技术问题，先向本科主任电话汇报，科主任或亲临

现场或电话指示。

8、总值班医师必须坚守岗位，以应对协商事宜和组织抢救工作。

9、夜班出诊不另增加班费。

10、有罚应由奖，奖励细则见附件3.11、夜班出诊遇到专业不对口时，应请示总值班医师，由总值班者定。

12、加强对一次性手术包等消费品的检查。验收和保管，减少手术后感染因素。

13、遇到需外省通话的回访，经向科主任请示同意到六楼用电话。

14、术前讨论按附件2试行。

15、急诊手术、来不及讨论，但必须向科主任报告，并得到同意。

16、交接班必须做好记录和签字。

17、B超室、目前无夜班，夜班诊断要充分发挥本专业检查优势，特殊情况请示总值班

医师。

18、参加保险解决纠纷赔付纠纷的经费目前尚不成熟。

2011年12月5日

附件4：非甲级病历条件

1、评分在75~89.9之间为乙级、小于75分为丙级。

2、首页医疗信息未填写为乙级。

3、传染病源报为乙级。

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）。

5、死亡病历缺死亡前的抢救记录为乙级。

6、危重病例缺科主任或副主任医师上人员查房记录为乙级。

7、缺手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）为丙级。

8、缺出院（或死亡）记录（小结）、为乙级。

9、缺对诊断、治疗起决定作用的医技检查报告单为乙级。

10、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误为乙级。

11、缺整页病历记录造成病历不完整为乙级。

12、有明显涂改为乙级。

13、在病历中纂仿他人或代替他人签名为乙级。

14、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名为乙级。

15、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名为乙级。

16、缺入院记录为丙级（实习医师代写视为缺入院记录）

17、无病程记录为丙级。

18、死亡病人病历无死亡记录为丙级。

19、因病历记载有误而导致严重医疗差错为丙级。

20、一份病历中具备三种乙级条件为丙级。

参改资料：

1、江西医院管理学会：江西省《病历书写基本规范（试行）》 实施细则。2003年版

2、科学出版社，赖雁主编：医疗文书书写2007年版。

第五篇：护理核心制度

目录

护理查对制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 护士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分级护理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 护理文书书写制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人抢救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥

4护理查对制度

各项医嘱的正确执行和实施关系着病人的治疗和护理的效果及安全。因此，各项操作前、中、后均应严格执行护理查对制度。

一．医嘱查对制度

1．医师开出医嘱后，护士应及时、准确的输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。

2．每天查对医嘱两次，由一人口诵医嘱内容，1～2人核对各类治疗、护理卡，并由记录。

3．执行医嘱应严格“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间），查对无误，方可执行。发现问题及时补救。

4．下一班护士负责对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。

5．转抄或重整医嘱时，须经两人核对无误后方可执行。

6．护士执行临时医嘱时应认真填写执行时间并签名。

7．护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱两次，并保留安剖至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签名。

二．服药、注射、输液查对制度

1．严格执行“三查七对”。

2．严格执行操作规程。领取和使用药品前，药仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质过期。

3．多种药液同时使用时，注意配伍禁忌。

4．易过敏的药品，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。

5．麻醉、放射、特殊精神类药品使用时必须两人核对，用后保留安PO24小时，以备查对并做好记录。

6．口服摆药后必须两人核对后无误方可发放。

7．严格按医嘱时间给药。

8．执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，做好记录并签名。

三．输血查对制度

1．采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。

2．领血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人的床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。

3．输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。

4．输血过程中，出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并保留血袋余血及输血器。

5．输血完毕后再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。

6．血袋保留24小时，以备必要时核查送检。

护士交接班制度

1.值班人员应严格遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅

自减少或变动值班时间。

2.值班人员应该严格遵守各项规章制度，按照医嘱和患者的病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻"（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。

3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总人数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械，仪器，特殊药品，常用物品的数量和状态等。

5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不

交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班做好物品准备不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行接班。对所有患者进行床旁交接。需要下一班完成的治疗，护理必须口头、文字接待清楚。接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

分级护理制度

分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡设护理标记，一级为粉红色，二级为黄色，三级为白色标记。

特级护理

1、病情依据，合格率达到85%.（1）病情危重随时需要抢救的病人。

（2）各种复杂和新开展的大手术的病人。

（3）各种严重外伤和大面积烧伤的病人。

2、护理要求：

（1）病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。

（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。

（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。

（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。

（7）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。

一级护理

1、病情依据，合格率达到85%

（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。

（2）各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。

2、护理要求：

（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。

（2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。

（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。

（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。

（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。

二级护理

1、病情依据：

（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。

（3）一般手术后，轻型先兆子痫。

2、护理要求：

（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。

（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。

（3）做好基础护理，防止并发症。

（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。

（5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。

三级护理

1、病情依据：

（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。

（2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。

2、护理要求：

（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。

（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。

（3）进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。

护理文书书写制度

一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

三、护

理文书书写应使用中文和医学术语。

四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。

五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

六、实习期护士书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

七、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书。

八、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。

九、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

十、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。

十一、护理文书纸张规格页码用阿拉伯数字表示。

危重病人抢救制度

一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任副主任医师、护士长负责组织和指挥，参加抢救的医务人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。

二、抢救器材及用品要力求齐全完整，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。

三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按级别抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。

四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。

五、严格执行交接班制度和核查制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头遗嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。

六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。

七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义

务，以取得家属或代理人的理解配合。

八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。

护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度

为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。

一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

二、上报范围

1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。

2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

三、上报程序

1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

四、结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励

1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。