第一篇：医保定点医师管理考核制度
医保定点医师管理考核制度
我院对医保定点医师实行违规积分制管理，建立自我规范，自我约束的机制。
一、医师违规行为的记分标准
1、协助他人冒名住院、“挂名”住院等虚假住院的主要责任医师一次记12分。
2、为参保人员提供虚假证明材料；串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的一次记8分。
3、“挂床”住院；将非社会医疗保险的病种、药品、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围；以医谋私，获取非法利益，侵害参保人员权益的一次记8分。
4、认定出入院指征掌握不严的；违反医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目目录》规定，将应当由个人自理、自费的医疗费用列入医疗保险基金支付的；不因病施治，开虚假处方或超规定剂量配药的；门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险病种列入医疗保险支付范围的；为被暂停或终止《医师医保服务协议》的非协议管理医师开具医保处方签名的；不配合劳动保障监察和社会医疗保险经办机构稽核检查的，拒绝在劳动保障监察和社会保险稽核等文书上签署意见的一次记4分。
5、参保人员就诊配药时病历无记录的；不核验参保人员医疗保险IC卡，造成医保基金损失的；违反社会医疗保险管理规定的分解处方、分解收费、串换项目收费的；对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；违反《药品目录》、《医疗服务项目目录》中有关限定支付规定的一次记2分。
二、医师违规行为记分的确认办法
经查实有上述违规行为的，以《劳动和社会保障行政处罚意见书》、《社会保险稽核意见书》或其他相关处理结论确定的处理意见作为医师违规行为记分依据，确定相关责任医师。违规累计扣分达8分的，给予书面告知提醒；累计扣分达12分的，结合劳动和社会保障行政处罚的意见，两年内不得申请登记为参保人员提供医疗服务。
XXXX医院
第二篇：医保医师
一、单项选择
数字 2014，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（C）。
2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）元。（B）
2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（）的补偿。（C）
2015年城镇职工一个内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助 B
2015个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为 B 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）由城镇职工大病补助比例为（C）2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（C）
B 不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：（B）
不属于我市省外转诊协议医院的为（C）
C 参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。初次报销比例为（B）
参保人员在使用目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负20％后，再进入统筹报销，超过最高支付限额以上费用。D
参保人在市内联网定点医院发生的符合大病医疗保险救助范围的费用，报销地点为 C
城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（）的补偿（B）城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（），个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。C 城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换()起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。
当月
D 单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满（）年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。C
定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更 D 定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用（）的医用材料。(A)
E 二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（）㎡。(A)G 各区县应于每季度终末之日起（）日内，将该季度城乡居民基本医疗保险基金调剂金足额上解，第四季度调剂金应于季末上解，便于年末统一清算。(A)
个体劳动者首次参加医疗保险实行（）个月的过渡期，自首次缴费开始计算。C
根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别为（A）
根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为 A 冠状动脉扩张球囊最高限额是（）B
J 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有（A）
建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案所要实现的工作目标是（A）
K 可用于肾移植辅助药品的是（A）
M 门诊慢性病参保人需要变更下一协议服务单位的，应予当年()向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。D 门诊慢性病参保人()内不得更换签约协议服务单位。（A）门诊慢性病协议服务单位实行（）管理。
A 门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将（）与协议服务单位的医疗服务协议。C Q 取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，但有些病种不设资格复核期限，下列哪项是不设资格复核期限的病种C
取得门诊慢性病资格的参保人连续（）年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。B
R 人工晶体的最高限额是（）。C 人工全髋关节的最高限额是（）20000
人工心脏瓣膜的最高限额是（C）
人工椎体的最高限额是(A）
S 《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有 B W 我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（）家。（C）X 下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料（C）
下列哪项不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种（A）下列哪项是职工基本医疗保险门诊慢性病病种而非城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种 D 协议康复医疗机构要做好参保人员的康复备案工作，将未审核备案参保人的康复诊疗费用联网结算的，或者支付时限期满未及时终止康复项目结算的，医疗康复费用由（）承担。A
心脏起搏器的最高限额是（D）
学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为（）元。B
Y 异地定居的，需向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续，可从居住地选择定点社区卫生服务中心（站）和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的，应在入院后（）工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续，节假日顺延。（C）
一个内，参保居民门诊慢性病起付标准为（500）元。
C 一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予()元的补偿。（C）一个医疗内，城镇职工大额救助金最高支付限额为（）万元。D
因病情需要再次延长医疗康复期的，应上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过（）天。D
因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的（），余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。A
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊卫生所、室、保健站等、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和（门诊慢性病联网相关软件）A Z 在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（），与住院起付标准分别计算。D 职工大病医疗费补助标准为：一个自然内，发生符合医疗保险政策范围内的住院（含门诊慢性
病）医疗费用，经统筹基金（0-9万元）及大额医疗费救助基金报销（9-42万元）后，个人负担累计超过（4）万元的进行补助。
C.4万
职工大额医疗费救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助A住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日（早8时）前应自动上传前一天医疗费用。B
二、多项选择
B 本市行政区域内，职工基本医疗保险制度覆盖范围外的下列城乡居民，可以参加城乡居民基本医疗保险的是 ABCD
C 参保人下列哪些购药费用，不得纳入慢性病补助范围 ABD
参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗，经急诊抢救无效死亡的，提供以下材料报销急诊费用ABCD 参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗并住院的，出院联网结算后提供以下材料报销急诊费用ABCD 参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定“血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理 ABCD 城乡居民大病保险坚持的原则有 ABCDE 城乡居民基本医疗保险基金的来源 ABCD 城乡居民医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位 ABD 城乡居民在本首次住院的，起付标准分别为 ABCD 城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的ABCD：
城镇职工异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的，报销需提供ABCD 城镇职工在本首次住院的，起付标准分别为 ABCD
D 定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更 ABDE
定点单位具有下列情形之一的，不予变更 ABCD 定点医疗机构在医保刷卡时发生下列情况的，将一次性扣除医保刷卡费用，不再兑付 ABCD 定点医疗机构在医保刷卡时，发生的以下（）费用列为考核金 ABC 定岗医师的申请条件 ABCD 定岗医师应履行的职责 ABCD
G 根据《2015年淄博市住院定点医疗机构协议书》对诊疗项目、服务设施与药品管理的规定，以下说法正确的是ABCD 根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》（淄人社发〔2014〕49号）规定，协议康复 医疗机构应具备的条件有 ABCDE
根据《淄博市人民政府办公厅关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知》（淄政办发〔2012〕69号）要求，提出定点资格变更申请，须提交以下材料
ABCDE：
J 基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括 ABCD
基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围 ABCD ABC 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有 ACD 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目包括 ABCD 基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有 AB 基本医疗保险经办机构重点监管定点医疗机构的主要指标有 ABCDE 鉴定慢性病时，糖尿病须具备下列哪些症状之一者可以鉴定通过 ABCDE 据实结算病种有 ABCD
M 慢性病城镇职工参加慢性病鉴定须提供哪些材料？ ABCD 门诊医疗费用由所在学校或家庭凭()等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续ABCD： N 农民工在本首次住院的，起付标准分别为
ABCD：
R 人力资源和社会保障部门根据考核结果，按下列标准兑付考核金 ABCD
人力资源和社会保障部门根据考核结果，按标准兑付医保考核金，以下说法正确的是 ABD S 《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项的是
ABCD 属于山东省联网定点医疗机构名单的是 ABCD
W 我市纳入医保的抗排异药品包括 ABD
我市纳入医保的医疗康复疾病包括 ABCD 我市省外转诊协议医院有 ABCD
X 下列关于门诊慢性病报销的说法正确的是 ABC
下列行为均属举报范围
ABCD 下列哪几项慢性病种不设资格复核期限 ABD 下列哪些病种是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种 ABDE 下列哪些不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种 AC 下列哪些既是职工基本医疗保险门诊慢性病病种又是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种ABCDE 下列哪些内容是医疗保险经办机构重点检查的违规项目 ACDE 下列哪些是申请协议康复医疗机构需提供的材料 ABCDE 下列哪些是职工基本医疗保险门诊慢性病病种 BDE 下列说法正确的是 BCDE
“血液制品”指以下血液及血液成分 ABCD Y 医保医师的申请条件 ABC
医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带（）到所属医疗保险经办机构办理变更手续 AB 医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续 BD
因公出差、学习和探亲等原因在济南居住6个月以内人员住院治疗的，应在3日内提供本人 ABCD 因慢性贫血出现（）所发生相关医疗费用，按特类药品处理 AB细胞压积≤0.20
A.血红蛋白≤60g/L或红
B.血小板计数≤20×109/L，伴有出血表现
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装
AB视频监控、门诊慢性病联网相关软件
Z 职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位 ABCD
三、判断
数字 2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。（A√）
2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制（A√）2015年城乡居民个人缴费标准为:一类标准为每人每年220元；二类标准为每人每年150元（A√）2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用(B×)
2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下
部分给予50%的补偿(B×)2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。（A√）B 办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇(B×)
补足缴费年限医疗保险费后，恢复享受医疗保险待遇，期间发生的医疗费用不予报销（A√）C 参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算，实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能（A√）
参保人确因病情需要转往市外医院诊治时，需提供具有转诊资质医院出具的转诊证明及身份证复印件到医保关系所属医保处办理转诊手续(B×)
参保人在省定点医院办理住院时，需持《备案表》（异地安置人员无需提供《备案表》）、本人社保卡（证）、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续（A√）
参保人在选择门诊慢性病签约协议服务单位时选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致 √ 长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，需要负担转诊费用。(B×)长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，无需负担转诊费用（A√）城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴（A√）城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇（A√）城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致(B×)城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险（A√）
城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴√ 城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费(B×)
D 单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。（A√）
定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。（A√）
定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料（A√）
定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。（A√）
对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元(B×)对定点医疗机构的考核，采取定期检查与日常检查相结合的办法，定期检查原则上每半年一次，日常检查根据参保人员投诉、举报以及结算中发现的问题随时进行。(A√)
对举报人的姓名、单位、住址及举报内容等相关情况应严格保密，举报材料应专人保管(A√)F 负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管理的有关规定，忠于职守、廉洁奉公、保守机密(A√)
G 肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一(B×)
个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算(A√)
根据《关于印发《淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》的通知》考核总评达不到60分的，扣除当年全部服务质量考核金，并取消其定点资格。(A√)根据卫生信用档案的使用，达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格√
J 基本医疗保险费由市及区县、高新区劳动保障部门负责征收(A√)
举报人对定点零售药店、定点门诊和社区服务站的违规举报，须另外提供POS机划卡小票和违规物品 √ 举报人或单位可通过来访、来电或来信等多种形式进行举报(A√)
居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员(A√)
居民大病保险的医疗为1月1日至12月31日(A√)K 可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活6个月以上的参保人(A√)可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人(B×)L 离休人员应在本人定点医院就医，因病情需要到其他医院治疗的，不须经定点医院转诊(B×)M 门诊慢性病协议服务单位实行联网管理(A√)
门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议(A√)
S 《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有5项（A√）
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是千分制。(B×)《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是百分制（A√）
肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用不享受其他门诊慢性病待遇，不实行限额管理(B×)
肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更(A√)
肾移植参保人在本人抗排异特约单位进行门诊治疗及用药的，经医疗专家组确认的抗排异药品、辅助用药及检查项目发生的医疗费用，经医疗保险经办机构联网审核后，按二级医院住院医疗费用报销比例予以统一补助(B×)
W 外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算(A√)
卫生、人力资源社会保障部门按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预决算(B×)卫生信用档案评价结果有效期为3年，到期应进行复审(A√)
X 新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇(B×)
新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇 √ 学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高(A√)
Y 要充分尊重参保人知情权，充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担(A√)
医保医师信息与相关医疗费用须一并上传(A√)
“医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉”属于《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中一票否决的项。(B×)申请门诊慢性病资格必须提供住院病历复印件(B×)
用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用（A√）
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件（A√）
Z 在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500元，与住院起付标准分别计算(A√
职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳 √
转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，将相关材料拿回所属医保处手工报销(B×)
转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，实行联网结算直接报销（A√）
转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。（A√）
1、市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险个人账户资金及城镇职工和农民工统筹基金、大额医疗费救助基金。
2、个体劳动者以上在岗职工平均工资为缴费基数，按5%的比例缴纳。
3、淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准：制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施、显要位置悬挂定点医疗机构标牌、按要求参加经办机构组织的会议、配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗。
4、城镇居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金、大额医疗救助基金报销比例在一、二、三级医院分别提高到75%、70%、55%。
5、延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。
6、对定点单位定点资格变更超出申请时限的，按照《办法》中规定的相应条款，暂停医保服务。
7、私下办理医保POS机移交手续等严重医疗保险政策规定情形的，一经发现，取消定点资格并追加相关刷卡费用。触犯法律的，移交司法机关处理。
8、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。
9、无医保医师上传的电子处方，发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。
10、离休人员在本人定点医院住院时，定点医院应要求其提供：身份证和社会保障（医保卡）。
11、申请门诊慢性病资格，无住院病历的需提供：近期二级以上医院诊断证明书、两年内连续的门诊病历复印件、近期化验单或检查报告复印件。
12、恶性肿瘤（包括白血病）符合以下条件之一通过门诊慢性病鉴定标准：有病理诊断或骨髓涂片细胞学检查结果、有影像学检查结果、有手术病史诊断为恶性肿瘤的。13、14、协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案。使用门诊慢性病专用大病历。慢性病用药一次处方量不超过15日，最多延长到30日。
15、在外地突发急病仅在急诊科抢救治疗的费用或异地人员未在定点就医的门诊费用可以到所属医保处冲减个人账户资金。16参保人退休回原籍长期居住或参保在职人员因工作需要在市外工作一年以上的，参保人应办异地安置手续。
16、参保人转诊到省内协议医院住院的，需首先个人负担住院费用的10%，转诊到非协议医院的，需首先个人负担住院旨用的20%，未办理转诊手续的，先由个人负担30%。
17、在医保刷卡时，发生的以下费用列为考核金：医保刷卡结算金额的5%、一天内在同一家定点单位个人账户结算金额合计超500元，金额超过部分的50%、未据实结算医保刷卡费用，经核实情况正常的，分解结算医保刷卡费用的50% 20协议书：乙方收费应公开、透明，各病区护士站应配备微机收费系统，乙方每日向参保人员提供住院费用日清单，治疗旨、材料旨、可单独收取的手术相关费用等必须明细具体，不明细的费用甲方拒付。心电监护、吸氧、康复治疗等项目应按相关文件及物价收费标准收取费用，相关记录留存不少于2年。
18、乙方提供给参保人住院期间所用药品各类、数量必须与病情、医嘱、诊断、病程记录相符。口服药物应实现中心摆药、不能实现的按照最小包装剂量发药，不得超量开药。严格控制出院带药量，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，出院带药应与参保人员此次病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品。19、20、门诊、零售药店发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人4000元。门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算。
21、一个内，参保职工辩论慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定1000元，参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二交补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作在退休人员补助比例上提高6个百分点。2015年一类标准缴费参保居民按30%的比例直接补助，二类标准缴费参保居民按25%的比例直接补助，年底按照20%的比例实行二次补助。
第三篇：医保医师
城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（），个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。
A、15% B、30% C、40% D、50% 第(2)题 2014，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（）。
A、10％ B、25％ C、20％ D、30％
第(3)题
二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（）㎡。
A、120㎡
B、110㎡ C、125㎡ D、130㎡
第(4)题
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项共有：（）
A、10项
B、5项 C、20项
D、100项
第(5)题
2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予()的补偿。
A、30% B、40% C、50%
D、60%
第(6)题
一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予()元的补偿。
A、10万 B、20万
C、30万
D、40万
第(7)题
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中以下不属于一票否决的项的是：（）
A、未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。
B、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。
C、将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。
D、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉。
第(8)题
2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（）
A、50% B、60% C、70%
D、80%
第(9)题
不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：（）
A、省立医院（含东院） B、供电公司医院 C、省千佛山医院
D、济南军区总医院
第(10)题
延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过（），超出部分由协议康复医疗机构承担。
A、25％ B、20％
C、30％ D、35％
第(11)题
定岗医师应履行的职责
A.熟练掌握基本医疗保险政策规定 B.认真核对参保人员身份 C.坚持“首诊”负责制 D.坚持“因病施治”的原则
第(12)题
定岗医师的申请条件
A.取得执业医师资格
B.具有医疗处方权 C.未发生过医疗事故
D.无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为
第(13)题
离休人员在本人定点医院住院时，定点医院应要求其提供
A、离休证 B、身份证
C、社会保障卡（医保卡） D、单位证明 E、诊断证明
第(14)题
门诊医疗费用由所在学校或家庭凭()等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续
A、门（急）诊病历 B、诊断证明
C、门诊医疗费用发票
D、相关情况说明
第(15)题
下列说法正确的是
A、2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用
B、2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿
C、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿
D、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助
E、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分职工大病补助比例为70%
第(16)题
我市纳入医保的医疗康复疾病包括
A、神经系统损伤
B、运动系统损伤
C、风湿
D、心脏术后
第(17)题
根据《2015年淄博市住院定点医疗机构协议书》对诊疗项目、服务设施与药品管理的规定，以下说法正确的是
A、乙方提供给参保人住院期间所用药品种类、数量必须与病情、医嘱、诊断、病程记录相符
B、口服药物应实现中心摆药、不能实现的按照最小包装剂量发药，不得超量开药
C、严格控制出院带药量，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量
D、出院带药应与参保人员此次病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品
第(18)题
定点医疗机构在医保刷卡时发生下列情况的，将一次性扣除医保刷卡费用，不再兑付
A、用个人账户基金支付保健品发生的结算费用
B、为其他机构提供医保刷卡服务发生的结算费用
C、变动医保刷卡设备使用地点发生的结算费用
D、因通报处罚扣除的结算费用
第(19)题
医保定点单位申请定点资格变更，须提交以下材料
A、《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》
B、卫生或药监、工商管理行政部门有关批准变更文件
C、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》副本 D、与医疗保险经办机构签订的医疗保险服务协议
第(20)题
基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围
A.急救车费 B.微波炉费 C.电冰箱费 D.以上都不对
第(21)题
医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。（）
A正确 B错误
第(22)题
新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。（）
A正确 B错误
第(23)题
转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，将相关材料拿回所属医保处手工报销。() A正确 B错误
第(24)题
转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。()
A正确
B错误
第(25)题
在外地突发急病仅在急诊科抢救治疗的费用或异地人员未在定点就医的门诊费用可以到所属医保处冲减个人帐户资金。(√)
A正确
B错误
第(26)题
肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）
A正确
B错误
第(27)题
肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。（）
A正确
B错误
第(28)题
对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（）
A正确
B错误
第(29)题
门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，不需录入医保医师编码。（）
A正确
B错误
第(30)题 2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿。（）
A正确
B错误
第(1)题
不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：（）
A、省立医院（含东院）
B、供电公司医院 C、省千佛山医院
D、济南军区总医院
第(2)题
定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用（）的医用材料。
A.价格适中 B.价格较高
C.价格较低 D.最贵的 第(3)题
一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予（）万元的补偿。
A、20 B、30 C、40 D、50 第(4)题
定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后（）日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。
A、13 B、14 C、15 D、16 第(5)题
城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用20万元（含20万元）以上部分给予（）的补偿。一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
A、70% B、50% C、65%
D、60% 第(6)题
参保人员在使用目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负20％后，再进入统筹报销，超过最高支付限额以上费用（）
A.按50%报销
B.按60%报销
C.按80%报销
D.病人自付
第(7)题
个体劳动者以上在岗职工平均工资为缴费基数，按（）的比例缴纳医保费。
A.5%
B.10%
C.12%
D.20%
第(8)题
根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别为（）。
A.18%、22%、26%
B.18%、22%、28%
C.15%、22%、26%
D.18%、20%、26%
第(9)题
2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（）
A、50% B、60% C、70%
D、80%
第(10)题
2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）万元
A、10万
B、1.2万
C、1.5万
D、1.8万
第(11)题
申请门诊慢性病资格无住院病历的需提供
A、近期一级以上医院诊断证明书 B、近期二级以上医院诊断证明书 C、近期任一医院诊断证明书
D、两年内连续治疗的门诊病历复印件
E、近期化验单或检查报告复印件 第(12)题
据实结算病种有 A、重度及特重度烧伤 B、冠心病 C、肝炎
D、冠状动脉支架手术
第(13)题
下列关于门诊慢性病协议服务单位实行联网管理说法正确的是
A、应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件
B、协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案，使用门诊慢性病专用大病历
C、慢性病用药一次处方量不超过15日
D、以上都是
第(14)题
下列哪几项慢性病种不设资格复核期限
A、恶性肿瘤（包括白血病） B、尿毒症 C、糖尿病 D、脏器官移植
E、肾病综合征 第(15)题
基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围
A.空调费
B.电视费
C.取暖费
D.电话费
第(16)题
下列行为均属举报范围
A.将非参保对象的医疗费用列入医疗保险基金支付范围
B.有擅自提高收费标准，随意增加、分解收费项目及串换药品、物品等行为
C.替非医疗保险定点服务单位刷卡结算的
D.违反基本医疗保险规定的其他行为
第(17)题
医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续
A、医疗机构执业许可证 B、执业医师执业证书 C、毕业证
D、执业医师资格证书
E、学位证
第(18)题
门诊医疗费用由所在学校或家庭凭()等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续
A、门（急）诊病历
B、诊断证明
C、门诊医疗费用发票
D、相关情况说明
第(19)题
淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》内容包括
A、制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施
B、显要位置悬挂定点医疗机构标牌 C、按要求参加经办机构组织的会议
D、配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗
第(20)题
城乡居民医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位
A、社区卫生服务机构 B、门诊
C、零售药店 D、医院 E、养老院
第(21)题
职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。（）
A正确 B错误
第(22)题
2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予50%的补偿。（）
A正确 B错误
第(23)题
可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人。() A正确 B错误
第(24)题
对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（）
A正确 B错误
第(25)题
可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活6个月以上的参保人。()
A正确
B错误
第(26)题
肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）
A正确
B错误
第(27)题
定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务。（）
A正确
B错误
第(28)题
居民大病保险的医疗为1月1日至12月31日。()
A正确
B错误
第(29)题
参保人在省定点医院办理住院时，需持《备案表》（异地安置人员无需提供《备案表》）、本人社保卡（证）、身份证，经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续。()
A正确
B错误
第(30)题
学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。（）
A正确
B错误
第(1)题
以下属于据实结算的病种的是：（）
A、急性支气管炎 B、狂犬病 C、冠状动脉搭桥术
D、丹毒
第(2)题
参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。初次报销比例为（）
A、20%
B、30%
C、40% D、50% 第(3)题
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装（）和门诊慢性病联网相关软件。
A视频监控
B控制软件
C加密卡
D读卡器
第(4)题
被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，（）后可再次获得定岗医师资格。
A.半年 B.一年 C.两年 D.三年
第(5)题
住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日（）前应自动上传前一天医疗费用 A、中午12时 B、早8时
C、晚8时
D、凌晨0时 第(6)题
门诊慢性病参保人需要变更下一协议服务单位的，应予当年()向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。
A、第一季度
B、第二季度
C、第三季度
D、第四季度
第(7)题
取得门诊慢性病资格的参保人连续（）年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。
A、2年 B、3年 C、4年
D、5年
第(8)题
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项的是：()
A、以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益。
B、不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方。
C、门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范围的。
D、分解处方，分解收费，重复检查、滥检查。
第(9)题
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和（）。
A门诊慢性病联网相关软件 B控制软件
C加密卡
D读卡器
第(10)题
定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更
A、地址由城区向近郊、偏远镇变更的 B、零售药店和零售药店之间进行变更的
C、高于原定点招标条件的
D、跨区县城区内变更的
第(11)题
定岗医师应履行的职责
A.熟练掌握基本医疗保险政策规定
B.认真核对参保人员身份 C.坚持“首诊”负责制 D.坚持“因病施治”的原则
第(12)题
我市纳入医保的医疗康复疾病包括
A、神经系统损伤 B、运动系统损伤 C、风湿 D、心脏术后
第(13)题
下列哪些不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种
A、股骨头坏死 B、类风湿病（活动期) C、腰椎间盘突出 D、慢性病毒性肝炎 E、慢性肾功能衰竭
第(14)题
下列说法正确的是
A、2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用
B、2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿
C、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿
D、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助
E、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分职工大病补助比例为70%
第(15)题
基本医疗保险经办机构重点监管定点医疗机构的主要指标有
A、参保人员就诊人数
B、医疗总费用和增长率
C、药品、医用耗材和检查占医疗费用比例
D、参保人员疾病种类
E、药品、医用耗材和检查总费用及增长率
第(16)题
城乡居民基本医疗保险基金的来源
A、个人缴纳的基本医疗保险费 B、各级财政补助资金
C、基金的利息收入
D、其他收入
第(17)题
参保人下列哪些购药费用，不得纳入慢性病补助范围
A、参保人核定慢性病病种的费用不在《门诊慢性病病种费用支付项目范围》
B、将社保卡、慢性病证转借他人使用发生的费用
C、由个人账户资金支付的普通门诊费用、享受普通门诊统筹待遇门诊费用
D、门诊慢性病专用大病历记录就诊时间与收费票据时间明显不符的费用
第(18)题
下列哪几项慢性病种不设资格复核期限
A、恶性肿瘤（包括白血病）
B、尿毒症
C、糖尿病
D、脏器官移植
E、肾病综合征
第(19)题
城乡居民医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位
A、社区卫生服务机构
B、门诊 C、零售药店 D、医院 E、养老院
第(20)题
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有 A、治疗项目 B、彩色多普勒仪 C、病历工本费 D、院外会诊费
第(21)题
城乡最低生活保障居民、农村五保供养对象和重度残疾人，个人不缴费，由政府按规定予以代缴。（）
A正确 B错误
第(22)题
医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。() A正确 B错误
第(23)题
定点单位定点资格变更超出申请时限的，暂停医保服务。（）
A正确
B错误
第(24)题
肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）
A正确
B错误
第(25)题
职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。（）
A正确
B错误
第(26)题
2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。（）
A正确
B错误
第(27)题
城镇职工基本医疗保险以一个自然为一个医疗保险。
（）
A正确
B错误
第(28)题
定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后15日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。（）
A正确
B错误
第(29)题
城镇职工办理退休手续时，未按规定补缴缴费年限医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。（）
A正确
B错误
第(30)题
新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当不享受城乡居民大病保险待遇。（）
A正确
B错误
第(1)题
根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别为（）。
A.18%、22%、26% B.18%、22%、28% C.15%、22%、26%
D.18%、20%、26%
第(2)题 2015年城镇职工一个内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。
A、3万
B、4万
C、5万
D、6万
第(3)题
2014，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（）。
A、10％
B、25％
C、20％ D、30％
第(4)题
参保人在市内联网定点医院发生的符合大病医疗保险救助范围的费用，报销地点为（）
A、医院住院处 B、医保处 C、商业保险公司 D、病房
第(5)题
人工晶体的最高限额是（）。 A.300元
B.500元
C.1000元
D.2000元
第(6)题
个体劳动者首次参加医疗保险实行（）个月的过渡期，自首次缴费开始计算。
A.3
B.5
C.6
D.12
第(7)题
下列哪项不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种（）
A、股骨头坏死 B、慢性心力衰竭 C、肝硬化
D、结核
第(8)题
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装（）和门诊慢性病联网相关软件。
A视频监控 B控制软件 C加密卡
D读卡器
第(9)题
2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（）
A、50%
B、60%
C、70%
D、80%
第(10)题
一个医疗内，城镇职工大额救助金最高支付限额为（）万元。
A、20 B、32 C、42
D、65
第(11)题
我市纳入医保的医疗康复疾病包括
A、神经系统损伤 B、运动系统损伤 C、风湿 D、心脏术后
第(12)题
基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围
A.陪护费 B.护工费 C.洗理费 D.门诊煎药费
第(13)题
参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定“血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理
A.急性大量血液丢失出现低血容量性休克
B.持续活动性出血
C.失血量超过自身血容量的30％ D.以上都对
第(14)题
城镇职工在本首次住院的，起付标准分别为
A.一级医院300元
B.二级医院500元
C.三级医院700元
D.以上都对 第(15)题
城乡居民在本首次住院的，起付标准分别为 A.一级医院100元 B.二级医院300元 C.三级医院700元
D.以上都对
第(16)题
基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围
A.空调费
B.电视费
C.取暖费
D.电话费
第(17)题
定点医疗机构在医保刷卡时发生下列情况的，将一次性扣除医保刷卡费用，不再兑付
A、用个人账户基金支付保健品发生的结算费用
B、为其他机构提供医保刷卡服务发生的结算费
用
C、变动医保刷卡设备使用地点发生的结算费用
D、因通报处罚扣除的结算费用
第(18)题 据实结算病种有
A、重度及特重度烧伤 B、冠心病 C、肝炎
D、冠状动脉支架手术
第(19)题
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的（），应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件
A社区卫生服务机构
B门诊（卫生所、室、保健站等）
C零售药店
D医院
第(20)题
下列哪些病种是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种
A、脑出血（包括脑梗塞）恢复期 B、再生障碍性贫血 C、肾病综合征
D、偏执性精神病
E、类风湿病（活动期）
第(21)题 医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。() A正确 B错误
第(22)题
2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助。（）
A正确 B错误
第(23)题
2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。（）
A正确 B错误
第(24)题
卫生、人力资源社会保障部门按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预决算。（）
A正确 B错误
第(25)题
肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）
A正确
B错误
第(26)题
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是千分制。()
A正确
B错误
第(27)题
门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。（）
A正确
B错误
第(28)题
用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用。（）
A正确
B错误
第(29)题
参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算，实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。（）
A正确
B错误
第(30)题
转往山东省内联网医院住院，参保人持《山东省异地就医备案表》，到选择的定点医院进行联网登记备案。出院时，实行联网结算直接报销。()
A正确
B错误
第(1)题
2015年城乡居民个人缴费标准为()
A、一类标准为每人每年100元 B、二类标准为每人每年150元 C、学生每人每年90元
D、以上都不对
第(2)题
参保人在市内联网定点医院发生的符合大病医疗保险救助范围的费用，报销地点为（）
A、医院住院处
B、医保处
C、商业保险公司
D、病房
第(3)题
职工大病医疗费补助标准为：一个自然内，发生符合医疗
保险政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经统筹基金（0-9万元）及大额医疗费救助基金报销（9-42万元）后，个人负担累计超过（）万元的进行补助。
A、1.2 B、2 C、4 D、6 第(4)题
因病情需要再次延长医疗康复期的，应上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过（）天。
A、15天 B、10天 C、20天 D、30天
第(5)题
职工大额医疗费救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助（）
A、70% B、50% C、65% D、55% 第(6)题
职工大额医疗费救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助（）
A、70% B、50% C、65%
D、55%
第(7)题
人工心脏瓣膜的最高限额是（）。 A.3000元 B.5000元 C.10000元
D.20000元
第(8)题
城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换（）起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。
A.当月
B.6个月
C.3个月
D.12个月
第(9)题
门诊慢性病协议服务单位实行（）管理。
A联网 B转人 C手工
D定点
第(10)题
学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为（）元。
A、80元 B、100元 C、200元
D、150元
第(11)题
职工医保门诊慢性病参保人应在门诊慢性病协议服务单位中的哪些机构中各选一家，与其签订医疗服务协议，作为本人就诊的签约协议服务单位
A、社区卫生服务机构 B、门诊 C、零售药店 D、医院
E、养老院
第(12)题
据实结算病种有
A、重度及特重度烧伤 B、冠心病 C、肝炎
D、冠状动脉支架手术
第(13)题
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装
A视频监控
B门诊慢性病联网相关软件 C加密卡 D读卡器
第(14)题
下列哪些是职工基本医疗保险门诊慢性病病种
A、溃疡性结肠炎 B、骨髓增生异常综合征 C、股骨头坏死 D、慢性心力衰竭
E、肾病综合征
第(15)题
下列说法正确的是
A、2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用
B、2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿
C、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿
D、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助
E、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分职工大病补助比例为70%
第(16)题
下列关于门诊慢性病管理的说法正确的是
A、门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理
B、门诊、零售药店发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人6000元
C、门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算
D、在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制
第(17)题
基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有
A、挂号费
B、彩超费
C、病历工本费
D、院外会诊费
第(18)题
申请门诊慢性病资格无住院病历的需提供
A、近期一级以上医院诊断证明书 B、近期二级以上医院诊断证明书 C、近期任一医院诊断证明书 D、两年内连续治疗的门诊病历复印件
E、近期化验单或检查报告复印件
第(19)题
基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目包括
A.治疗粉刺 B.雀斑
C.口吃
D.打鼾
第(20)题
参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定“血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理
A.急性大量血液丢失出现低血容量性休克 B.持续活动性出血
C.失血量超过自身血容量的30％
D.以上都对 第(21)题
医保医师信息与相关医疗费用须一并上传。（）
A正确 B错误
第(22)题
城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴。（）
A正确 B错误
第(23)题
肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）
A正确 B错误
第(24)题
门诊慢性病协议服务单位实行联网管理。（）
A正确
B错误
第(25)题
根据卫生信用档案的使用，达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。() A正确
B错误
第(26)题
2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受10年医疗保险实际缴费年限的限制。（）
A正确
B错误
第(27)题
个体劳动者首次参加医疗保险实行6个月的过渡期，自首次缴费开始计算。（）
A正确
B错误
第(28)题
转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。()
A正确
B错误
第(29)题
2008年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，因原单位欠费造成医疗保险关系中断的，应按原政策规定补缴。（）
A正确
B错误
第(30)题
肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，一年后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。（）
A正确
B错误
第(1)题
一个医疗内，城镇职工大额救助金最高支付限额为（）万元。
A、20 B、32 C、42
D、65
第(2)题
因病情需要再次延长医疗康复期的，应上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过（）天。
A、15天 B、10天 C、20天
D、30天
第(3)题
门诊慢性病协议服务单位实行（）管理。
A联网 B转人 C手工 D定点
第(4)题
一个内，参保居民门诊慢性病起付标准为（）元。
A、100 B、200 C、500 D、1000 第(5)题
延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过（），超出部分由协议康复医疗机构承担。
A、25％ B、20％ C、30％ D、35％
第(6)题
一个医疗内，城乡居民大病保险每人最高给予()元的补偿。
A、10万
B、20万
C、30万
D、40万
第(7)题
根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为（）。
A.10%、15%、20%
B.10%、16%、22%
C.10%、15%、24%
D.10%、15%、22%
第(8)题
定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后（）日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。
A、13
B、14
C、15
D、16
第(9)题
不属于我市省外转诊协议医院的为（）
A、中国人民解放军总医院
B、北京阜外医院
C、济南军区总医院
D、天津血液病医院
第(10)题
职工大额医疗费救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助（）
A、70%
B、50%
C、65%
D、55%
第(11)题
市级统筹项目包括
A.城镇职工基本医疗保险个人账户资金
B.城镇职工和农民工统筹基金
C.大额医疗费救助基金
D.以上都对
第(12)题
医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带下列哪些证书原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续
A、医疗机构执业许可证 B、执业医师执业证书
C、毕业证 D、执业医师资格证书 E、学位证
第(13)题
我市纳入医保的抗排异药品包括
A、吗替麦考酚酯 B、环孢素 C、金水宝 D、他克莫司
第(14)题
根据《2015年淄博市住院定点医疗机构协议书》对诊疗项目、服务设施与药品管理的规定，以下说法正确的是
A、乙方提供给参保人住院期间所用药品种类、数量必须与病情、医嘱、诊断、病程记录相符 B、口服药物应实现中心摆药、不能实现的按照最小包装剂量发药，不得超量开药
C、严格控制出院带药量，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量
D、出院带药应与参保人员此次病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品
第(15)题
医保定点单位申请定点资格变更，须提交以下材料
A、《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》
B、卫生或药监、工商管理行政部门有关批准变更文件
C、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》副本
D、与医疗保险经办机构签订的医疗保险服务协议
第(16)题
城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的
A、补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和最高支付限额，起付标准为1000元
B、慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序
C、在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％
D、补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担
第(17)题
城乡居民在本首次住院的，起付标准分别为
A.一级医院100元 B.二级医院300元 C.三级医院700元
D.以上都对
第(18)题
城乡居民基本医疗保险基金的来源
A、个人缴纳的基本医疗保险费 B、各级财政补助资金 C、基金的利息收入
D、其他收入
第(19)题
定点单位具有下列情形之一的，不予变更
A、跨区县城区内变更的
B、地址由近郊、偏远镇向城区变更的 C、医疗机构和零售药店之间进行变更的
D、低于原定点招标条件的
第(20)题
下列关于门诊慢性病协议服务单位实行联网管理说法正确的是
A、应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件
B、协议服务单位应为门诊慢性病人建立个人档案，使用门诊慢性病专用大病历
C、慢性病用药一次处方量不超过15日
D、以上都是
第(21)题
转诊或异地安置到济南的人员在济南联网医院发生的医疗费用报销，按照鲁人社发〔2011〕147号文件规定执行，不得再行手工报销。() A正确 B错误
第(22)题
取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。（）
A正确 B错误
第(23)题
居民大病保险的保障对象为当已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。（）
A正确 B错误
第(24)题
肝硬化是城乡居民基本医疗保险慢性病病种之一。（）
A正确 B错误
第(25)题
城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种与城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种一致。（）
A正确
B错误
第(26)题
城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴。（）
A正确
B错误
第(27)题
2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用。（）
A正确
B错误
第(28)题
对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（）
A正确
B错误
第(29)题
基本医疗保险费由市及区县、高新区劳动保障部门负责征收。（）
A正确
B错误
第(30)题
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》的医保政策考核违规积分制是百分制。()
A正确
B错误
第(1)题
单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满（）年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。
A.3 B.5 C.10
D.20
第(2)题
人工椎体的最高限额是（）
A.30000元
B.50000元
C.100000元
D.20000元
第(3)题
冠状动脉扩张球囊最高限额是（）
A.5000元
B.10000元 C.15000元 D.20000元
第(4)题
城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（）的补偿
A、70% B、50% C、65% D、55% 第(5)题
在一个内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（），与住院起付标准分别计算。
A、550元 B、200元 C、100元 D、500元
第(6)题
定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的，应于批准机关准予变更后（）日内向直接监管的人力资源和社会保障行政部门提出定点资格变更申请。
A、13 B、14 C、15
D、16 第(7)题
我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有（）家。
A、7
B、8
C、9
D、10
第(8)题
对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为（）年。
A.5 B.10 C.15
D.30
第(9)题
门诊慢性病参保人()内不得更换签约协议服务单位。
A、1年 B、2年 C、3年
D、4年
第(10)题
异地定居的，需向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续，可从居住地选择定点社区卫生服务中心（站）和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的，应在入院后（）工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续，节假日顺延。
A、10个 B、7个 C、3个
D、5个
第(11)题
下列关于门诊慢性病管理的说法正确的是
A、门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，发生的医疗费用实行限额管理
B、门诊、零售药店发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人6000元
C、门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算
D、在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制
第(12)题
医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带（）到所属医疗保险经办机构办理变更手续
A、《执业医师执业证书》原件和复印件
B、执业医师资格证书》原件和复印件 C、《医保医师信息登记表》 D、大学本科毕业证
第(13)题
城镇职工在本首次住院的，起付标准分别为
A.一级医院300元
B.二级医院500元
C.三级医院700元
D.以上都对
第(14)题
基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目
A.挂号费 B.院外会诊费
C.会诊医务人员的差旅费 D.病历工本费
第(15)题
下列哪几项慢性病种不设资格复核期限
A、恶性肿瘤（包括白血病） B、尿毒症 C、糖尿病 D、脏器官移植
E、肾病综合征 第(16)题
淄博市基本医疗保险定点医疗机构考核评价标准》内容包括
A、制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施
B、显要位置悬挂定点医疗机构标牌
C、按要求参加经办机构组织的会议
D、配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗
第(17)题
因慢性贫血出现（）所发生相关医疗费用，按特类药品处理。 A.血红蛋白≤60g/L或红细胞压积≤0.20 B.血小板计数≤20×109/L，伴有出血表现 C.血红蛋白≤70g/L或红细胞压积≤0.22
D.中性粒细胞≤0.5×109/L
第(18)题
城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的
A、补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和最高支付限额，起付标准为1000元
B、慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序
C、在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％
D、补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担
第(19)题
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项的是
A、未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的
B、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金
C、违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定，将应当由个人自费的医疗费用列入医疗保险基金支付
D、将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围
第(20)题
基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括
A．义齿 B.修复种植牙 C.色斑牙治疗
D.镶牙
第(21)题
城镇职工统筹范围内的医疗保险费以及离休人员医疗统筹费、公务员医疗补助费，统一实行一票征缴。（）
A正确 B错误
第(22)题
对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元。（）
A正确 B错误
第(23)题
2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予50%的补偿。（）
A正确 B错误
第(24)题
定点单位定点资格变更超出申请时限的，暂停医保服务。（）
A正确 B错误
第(25)题
2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。（）
A正确 B错误
第(26)题
学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支付的门诊医疗 A正确 费用，按照门诊统筹规定支付，最高支付限额相应提高。（）
B错误
A正确
B错误
第(27)题
单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。（）
A正确
B错误
第(28)题
2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助。（）
A正确
B错误
第(29)题
外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴
费年限合并计算。（）
A正确
B错误
第(30)题
新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年不缴费，享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。（）
第四篇：2013医保定点管理办法
GZ0320130116
文件
穗人社发〔2013〕69号
广州市人力资源和社会保障局 广州市食品药品监督管理局关于印发《广州市医疗保险
定点零售药店管理办法》的通知
各区（县级市）人力资源和社会保障局、食品药品监督管理局，各定点零售药店，各有关单位：
现将修订后的〘广州市医疗保险定点零售药店管理办法〙印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向有关部门反映。
广州市人力资源和社会保障局
广州市食品药品监督管理局
2013年7月22日 广州市医疗保险定点零售药店管理办法
第一条
为加强和规范本市医疗保险定点零售药店管理，根据〘中华人民共和国社会保险法〙、〘国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〙（国发〔1998〕44号）、〘国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知〙（国办发〔2004〕62号）、〘城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法〙（劳社部发〔1999〕16号）和〘广州市城镇职工基本医疗保险试行办法〙的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。
第二条
市人力资源社会保障行政部门负责本市医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）的规划、确定资格条件和操作规则等工作，并对本办法实施情况进行监督检查及对定点药店违规行为实施行政处罚。
市医疗保险经办机构协助市人力资源社会保障行政部门开展本市定点药店资格条件核准的相关工作；负责与定点药店签订服务协议；负责对定点药店执行医疗保险政策法规及履行服务协议情况进行监督检查和考核，对其违规行为实施相应处理。
市食品药品监督管理部门在其职责范围内对零售药店的经营资质和经营质量管理规范认证证书予以确认。
第三条
本办法所称的定点药店，是指具有食品药品监督管理部门核发的经营资质，经市医疗保险经办机构核准资格条件，报市人力资源社会保障行政部门确认，并与市医疗保险经办机构签订了服务协议，为医疗保险参保人员提供销售药品服务的零售药店。
第四条
确定定点药店的原则：
（一）合理布局，总量控制，满足参保人的购药需求。
（二）确保基本医疗保险用药的品种、质量和安全。
（三）坚持公平、公正、公开，引入公平竞争机制，合理控制药品服务成本和药品价格，提高销售药品服务质量。
第五条
本市基本医疗保险统筹区域内，依法取得〘药品经营许可证〙、〘药品经营质量管理规范认证证书〙和〘营业执照〙的零售药店，可向市医疗保险经办机构申请定点药店资格。
连锁经营企业开办的零售药店应当由连锁经营企业提交定点药店资格申请书，并由连锁经营企业统一办理定点资格申报手续。
与本市社会保险定点医疗机构具有行政隶属关系或经营利益关系的零售药店，不属于申请定点药店资格的范围。
第六条
定点药店应当符合以下资格条件：
（一）遵守〘中华人民共和国药品管理法〙及物价管理等法律法规，严格规范药品进货渠道，对药品购进、销售、库存实行计算机管理。有健全和完善的药品质量保证制度和设施。
（二）取得〘药品经营许可证〙及〘药品经营质量管理规范认证证书〙并正式营业，且近一年内在食品药品监督管理等部门 无违法违规记录。
（三）符合〘中华人民共和国药品管理法实施条例〙、〘药品经营质量管理规范认证管理办法〙、〘广东省开办药品零售企业验收实施标准〙等规定。
（四）销售药品服务设施及信息管理系统等能满足基本医疗保险参保人对销售药品服务、药品费用结算及监督管理要求。
(五)经营场所布局合理，使用面积八十平方米以上，从递交申请资料之日起计算，场所使用权或租赁合同的剩余有效期限两年以上。
在方圆两公里内（以相关部门正式测绘结果为准，下同）无本市定点药店的，经营场所使用面积可按六十平方米以上的标准确定。
（六）在经营场所内设臵医疗保险服务专区和医疗保险专用收费系统。医疗保险服务专区占用面积应当达到六十平方米以上。在方圆两公里内无本市定点药店的，医疗保险服务专区占用面积可按五十平方米以上的标准确定。
（七）对基本医疗保险参保人销售医疗用品范围仅限于：药品，医疗器械（具“械字号”商品）、保健食品（具“食健字号”商品）、特殊用途化妆品（具“妆特字号”商品）、消毒用品（具“卫消字号”商品）等医疗用品。
同时经营非医疗用品的零售药店应当在医疗保险服务专区以外设臵物理隔离区。
（八）能确保及时为参保人供应基本医疗保险药品。
（九）零售药店及其职工已按规定参加本市基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费。
（十）零售药店负责人及相关人员了解基本医疗保险的规定与基本操作，熟悉药品管理与销售的政策、法规。
（十一）法律、行政法规规定的其他情形。
原已取得医疗保险定点资格的零售药店，不符合上述规定资格条件的，应当在本办法实施后一年内按以上规定完成整改。逾期未完成整改的，由市医疗保险经办机构解除服务协议，并报市人力资源社会保障行政部门取消定点药店资格。
第七条
申请定点药店资格应当如实提供以下资料：
（一）广州市定点药店资格申请书。
（二）填写市人力资源社会保障部门编制的〘广州市定点药店资格申请表〙及〘药师登记表〙。
（三）〘药品经营许可证〙、〘药品经营质量管理规范认证证书〙；〘营业执照〙及组织机构代码证；法定代表人或企业负责人身份证及药师职称证明材料；员工健康档案；医疗保险基金征收核定单及医疗保险费转账凭证。
（四）销售药品及医疗用品的服务场所产权或租赁合同相关资料复印件。
（五）本市食品药品监督管理部门出具的近一年内无违法违规的证明材料。凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，取消当事零售药店及其企业负责人或连锁经营企业开办的其他零售药店当年申报资格；当事零售药店之后三个社保内，不得申报本市医疗保险定点资格。
第八条
市人力资源社会保障行政部门根据参保人购药需求的动态变化，确定新增定点药店申报受理时间。
核准及确认定点药店资格条件按以下程序办理：
（一）发布通知：由市人力资源社会保障行政部门委托市医疗保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站发布开展新增定点药店资格申报及条件核准工作的通知。
（二）申报登记：符合申报条件的零售药店可登录广州市人力资源社会保障部门的门户网站，向市医疗保险经办机构申报登记，并按规定提供有关资料。信息有误或资料不全的应按市医疗保险经办机构的要求予以更正或提供补充材料。
（三）资料受理及审查：市医疗保险经办机构负责对零售药店的申报资料进行审查。在受理申报期满后三个工作日内，在受理窗口向申报零售药店集中发放书面受理通知；不予受理的书面告知理由。
（四）现场核查：在资料受理及审查后十五个工作日内，由市人力资源社会保障行政部门、市医疗保险经办机构、人力资源社会保障信息管理部门联合对已受理申报的零售药店进行现场核查。
（五）集体核准：在现场核查后五个工作日内，参与核查的部门根据本办法规定的资格条件，对零售药店的申报资料和现场核查情况进行集体核准。
集体核准不合格的，由市医疗保险经办机构书面通知申报的零售药店。
（六）核准名单公示：由市医疗保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站公示集体核准合格的零售药店名单，公示期为七天。
市医疗保险经办机构在公示期限截止后五个工作日内，收集、整理公示意见。必要时再次组织核准成员单位集体研究处理。
（七）确认资格：由市医疗保险经办机构将公示无歧义的零售药店名单报市人力资源社会保障行政部门确认资格，并在五个工作日内，印发确定新增定点药店资格名单的通知。
（八）培训及考试：市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门在收到市人力资源社会保障行政部门印发的确定新增定点药店资格名单的通知后，开展对定点药店相关业务培训及考试工作。
（九）签订服务协议：零售药店经培训考试合格并安装医疗保险信息系统后，由市医疗保险经办机构与之签订服务协议、发放定点药店标牌，并向社会公布。
在市人力资源社会保障行政部门发出确认资格通知后，培训考试不合格，或因零售药店方问题，六十日内不能完成医疗保险 信息系统安装的，即予取消本批次定点药店资格。
第九条
定点药店的服务协议文本及补充协议内容由市医疗保险经办机构根据医疗保险规定及要求拟定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
第十条
定点药店应当严格遵守以下规定，为医疗保险参保人提供优质服务：
（一）执行医疗保险及药品监督管理政策及有关规定，履行服务协议，遵守〘中华人民共和国药品管理法〙及有关规定，确保药品质量。
（二）执行价格主管部门规定的药品价格规定，并实行明码标价，为参保人员提供配购药品明细清单。
（三）建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导负责并配备专（兼）职管理人员，配合人力资源社会保障行政部门及医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。
（四）营业时间保证至少有一名执业药师在岗，其他营业人员必须按规定持证上岗。
（五）查验参保人所持的医疗保险外配处方，对符合规定的予以配药，配药时要有定点药店药师审核签字。对外配处方分别管理、单独建帐，并保存两年以上以备查核。
（六）在经营场所显要位臵悬挂〘药品经营许可证〙、〘营业执照〙、〘药品经营质量管理规范认证证书〙、药学专业技术 人员资格证书、服务承诺或服务公约。
（七）核验参保人员的医疗保险凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予扣留，及时报告市医疗保险经办机构处理。
（八）向参保人宣传医疗保险政策规定，在销售药品服务场所显要位臵设立医疗保险政策及服务协议内容的宣传栏；张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设臵醒目的售药指引标识。
（九）做好参保人购药费用的自审工作，如实填报有关结算报表，必要时须按人力资源社会保障部门的要求提供审核购药费用所需的全部资料及收费帐目清单。
（十）建立医疗保险管理信息系统并承担相关费用，配合市医疗保险经办机构和人力资源社会保障信息管理部门安装、开通医疗保险信息系统，协助开展信息系统日常巡检工作。
第十一条
市医疗保险经办机构根据本办法对定点零售药店进行综合考核，考核内容如下：
（一）药店经营质量管理情况，占总分值25%；
（二）医疗保险基础管理情况，占总分值25%；
（三）为参保人提供医疗保险服务情况，占总分值35%；
（四）医疗保险信息系统管理情况，占总分值15%。第十二条 市医疗保险经办机构按以下程序对定点零售药店进行综合考核：
（一）发布通知：市医疗保险经办机构发布有关开展定点 零售药店综合考核的通知。
（二）组织自评：定点零售药店对照综合考核通知进行自评。
（三）现场考核：市医疗保险经办机构组织对定点零售药店进行现场考核。
（四）综合评审：在现场考核的基础上，市医疗保险经办机构结合协议有效期内定点零售药店履行服务协议情况进行综合评审评分，确定综合考核结果。
（五）结果反馈：市医疗保险经办机构将综合考核结果向各定点零售药店反馈。
第十三条 综合考核成绩低于总分值60%的为不合格，考核不合格的定点零售药店，由市人力资源社会保障行政主管部门取消定点零售药店资格、市医疗保险经办机构解除医疗保险服务协议。综合考核结果同时应用于对定点零售药店进行分级管理等经办管理工作中。
第十四条
定点药店应当按照药品监督管理和医疗保险相关规定为医疗保险参保人员提供药品销售服务，不得有以下行为：
（一）无正当理由对市人力资源社会保障部门的监督检查工作不配合、或出具虚假证明；
（二）无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供销售药品及其他医疗用品服务；或拒绝使用个人账户资金支付药品及其他医疗用品费用；或暂停、终止售药服务但不按规定向医疗保险 经办机构报告；
（三）违反物价部门的有关规定，擅自提高药品及其他医疗用品收费标准收费；或对参保人购药收费高于本店其他消费人群；或不为参保人员提供销售清单；
（四）不按外配处方的药品、剂量配药；或串换药品；
（五）将医疗保险信息系统提供给其他机构使用；
（六）使用个人医疗帐户或医疗保险统筹基金支付非医疗用品费用或套取现金；
（七）采取伪造医疗保险外配处方等非法手段骗取医疗保险基金；
（八）在医疗保险服务专区陈列非医疗用品；
（九）违反医疗保险规定及相关法律法规的其他情形。第十五条
定点药店发生本办法第十四条第（一）、（二）、（三）、（四）项行为之一的，由市医疗保险经办机构视情节给予通报处理。违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构予以全额追回。
第十六条
定点药店在协议期内被通报处理两次以上，或首次发生本办法第十四条第（五）、（六）项行为之一的，或因各种原因受到食品药品监督管理部门行政处罚的，由市医疗保险经办机构责令限期整改，并暂停服务协议一至三个月。违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。第十七条
定点药店在协议期内被通报处理三次以上，或再次发生本办法第十四条第（五）、（六）项行为之一的，或首次发生本办法第十四条第（七）、（八）项行为之一的，或暂停服务协议期满仍整改不合格的，以及对医疗保险基金、参保人员利益造成严重损害或社会不良影响的其他行为，由人力资源社会保障行政部门取消定点药店资格，并根据〘中华人民共和国社会保险法〙第八十八条的规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并由市医疗保险经办机构解除服务协议。违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。
凡因违规被取消定点资格的零售药店，当事零售药店之后三个社保内，不得申报本市医疗保险定点资格。
第十八条
定点药店名称、法定代表人或企业负责人等发生变化，应当在工商、食品药品监督管理等部门完成变更手续后三十日内，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到所在区医疗保险经办机构申请办理变更手续。
定点药店因政府行为导致不能在原地址继续经营，在同一行政区（县级市）内进行执业地址迁移，从地址迁移之日起三个月内，办齐相关有效证照，并正常营业，经现场考查确认符合定点药店资格条件的，保留定点资格，给予办理地址变更手续。但在协议期内仅准予办理一次地址变更手续。
第十九条 定点药店资格及服务协议的有效期限为三个社会 保险。期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。有效期届满前三十天内，由市医疗保险经办机构与定点药店双方协商续签服务协议。
在服务协议期内，定点药店有下列情形之一的，由市人力资源社会保障行政主管部门取消定点药店资格，市医疗保险经办机构终止服务协议：
（一）日常检查中发现有本办法第十七条第一款违规情形的。
（二）经市医疗保险经办机构综合考核不合格的。
（三）续签协议时，不愿继续履行服务协议或不按服务协议条款执行的。
第二十条 定点药店标牌由市人力资源社会保障行政部门委托市医疗保险经办机构统一制作、管理、颁发，定点药店应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市医疗保险经办机构报告，并予以相应处理。
市医疗保险经办机构与定点药店终止或解除协议后的十个工作日内，零售药店应当将标牌交回市医疗保险经办机构处理。
第二十一条
本办法自2013年7月30日开始施行，有效期五年。有效期届满，根据实施情况进行评估修订。〘关于印发〖广州市医疗保险定点零售药店管理办法〗的通知〙（穗劳社医〔2009〕1号）及〘关于调整广州市医疗保险定点零售药店有关管理规定的通知〙（穗人社发〔2011〕57号）同时废止。
公开方式：主动公开
广州市人力资源和社会保障局办公室
2013年7月30日印发
第五篇：医保定点申请书
医保定点申请书
太仆寺旗人力资源和社会保障局：
我叫XXX，女，199X年毕业于XX卫生学校，乡村医生专业，1999年毕业于XX医学院，临床医学专业，专科。2004年取得乡村医生职业证。本人从事乡村医生工作X22年，全心全意为人民服务，牢记救死扶伤是我的天职，认真为患者诊治疾病，多年来救治患者无数，受到百姓的好评。
本人现在位于XX镇XX路开了一家XXX卫生室，有《营业执照》，为方便患者就医、买药，特向贵局申请办理医保刷卡一事恳请领导批准。
特此申请
申请人：XXX
2016年7月9日
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