第一篇：《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》学习
医院患者安全评估
2012年，我院认真组织学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，全面提升医疗服务质量，特制定如下规范：
一、医疗安全方面
我院就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。加强“三基三严”训练考核，医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。全年利用会诊中心平台会诊危重病人。开展“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会。推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。根据安全目标评审细则的要求，2012年6月对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科的危急值，进一步保障了患者安全。目前全院临床科室、医技科室、医务部门针对危急值能够进行及时有效的沟通，确保患者得到及时有效的治疗。以升级电子病历系统为契机，加强质量安全监控。进行时限节点质控，如8小时内完成首次病程录、24小时内完成入院录、6小时完成抢救记录等，有效加强运行病历时效性；制订并审核了近200个病历模板，规范了病历书写的基本要求，提高了病历书写质量，在省卫生厅“病历处方质量及三合理”专项检查中，病案甲级率达到100%；在新电子病历系统中创新性增加了医疗安全监控模块；新增手术安全监控，对高龄、二次手术、特殊患者等进行术前监控；新增危急值安全监控，避免因处理延时导致的医疗差错；新增抗菌素使用监控，对抗菌素使用不合理的治疗组及时干预；新增住院费用实时监控，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗及时进行监管。严格执行手术病人安全核查制度，根据实践经验及科内实际制订“麻醉手术安全检查流程”并严格贯彻落实;建立并完善麻醉科每日质控制度, 每日晨会进行质控交班，做到无缝链接,麻醉科坚持每日质控制度；完善麻醉前访视病人制度，术前认真访视每一位手术病人，特殊病人需仔细查看特殊病人审批表和会诊中心会诊意见单，认真评估病人的身体状况及麻醉分级，确认可以实施麻醉及手术的，必须由麻醉医师在排班表上签字后，工人方可接病人入手术室。
二、护理安全方面
医院健全并落实各项护理工作制度，完善患者识别、腕带识别、关键流程识别、手术核查、病区药品管理等二十六项制度，认真落实基础护理，体现人性化服务；强化标示管理，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者在诊疗时使用“腕带”作为识别标识，各种引流管、各类输入导管标识明确醒目，全院统一；加强环节管理，严格执行查对制度，特别在采血、给药、输液、输血各个环节方面；加强对重点部门（手术室、供应室、ICU、急诊室等）、重点环节（术前等）、重点人员（疑难、危重病人）的护理管理。检查手术室、急诊室、ICU台帐、流程、操作常规，完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理、交接规范与文书记录，根据感染管理要求，完善手术室与供应室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供应；加强对抢救器材、物品、药品管理，病区的特殊药品除必须单独存放外且有醒目的标志;建立避光药物、药名相似、外观相似、通用名相同不同厂家药物目录。在病区建立药物不良反应的报告程序；贯彻实施《护士条例》，制定护理人员分层管理指导意见，调查医院开放床位与护士总数之比，制订落实人员配备计划，去年新增临床护士50余名。层层督查护理人员核心制度、健康教育、护理质控落实情况；不定期抽查护士对职责知晓度，调查病人满意度。在护理活动中将患者的治疗目的、意义、护理措施、侵袭性护理操作风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，注意说话方式，讲究语言艺术，避免对患者产生不良刺激。建立鼓励不良事件上报良性机制，认真执行重大护理过失行为和护理事故报告制度。护理人员发生或发现重大过失行为，立即逐级报告，不得拖延，同时保全相关证据，并通过不良事件上报，改进护理工作流程，增设硬件设备。密切注意病人心理状态，发现有自杀倾向病人，及时心理疏导，并与家属及管床医生沟通。
三、感染管理方面感染管理方面感染管理方面感染管理方面
医院建立健全了医院感染管理各项规章制度，制订了《医院感染管理质量评价标准》、《重点部位医院感染预防与控制指南》，编写了《医院感染基础知识应知应会手册》、《医院感染管理相关文件汇编》、《医院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同时加强对医务人员医院感染管理知识的培训、教育，不断提高全员监控意识。2012年医院感染率0.6%、漏报率1.8%、无菌切口感染率0%，均符合规定要求。认真贯彻并有效落实卫生部《医务人员手卫生规范》，分期分批采取多种形式，对全院各级各类人员进行了《医务人员手卫生规范》的培训与考核，开展“健康在您手中—手卫生宣传周活动”，对全院重点科室及各病区护士站、医生办公室、门诊各诊室等更换和安装了非手触式水龙头，将洗手肥皂更换成洗手液、安装了干手纸盒（除重点科室外，各科室常规使用干手纸），全院各病区走廊挂放快速手消毒剂等使手卫生设施更加便捷、有效。工作中加强对医务员工手卫生规范执行情况督查考核，通过一系列措施使医务员工手卫生意识不断增强、依从性不断提高。制订《医务人员无菌操作规范》，医务人员在执行临床操作过程中严格遵循无菌操作规程。感染管理科定期与不定期进行医务人员无菌操作督查，尤其加强对重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的无菌操作的落实并实时反馈与定期质量分析反馈，持续改进医院感染管理工作。医疗废物管理坚持常抓不懈，每年对全院医务人员及医疗废物收集人员进行相关知识培训并考试，要求全院职工根据各自职责，做好医疗废物处置工作。医疗废物严格分类、杜绝混放，达3/4满进行有效封扎并挂放中文标识及文字说明。每天由专职人员按规定时间、路线去各产生科室收集医疗废物，产生科室医疗废物日产日清，医疗废物暂贮地不超过2天。医疗废物严格交接，产生地与暂存地台帐相符，暂存地帐目与集中处置单位帐目相符。医疗废物暂存地严格管理，按规定每天对暂存处、运送车辆工具等进行消毒。医疗废物收集人员掌握针刺伤的处理等相关知识，按规定要求配备必要的防护用品并每年进行健康体检。规范开展医院感染病例监测，及时发现并控制医院感染暴发。专职人员每天下病房进行前瞻性调查，跟踪随访检验报告阳性的病人尤其是多重耐药菌感染病人、危重病人、侵袭性操作病人、发热病人等，及时发现散在感染病例，并与床位医生沟通，采取相应的预防控制措施。在全面综合监测的基础上，继续开展血源性职业暴露、细菌耐药性监测、ICU医院感染目标性监测工作，使医院感染发病率有逐年下降趋势。加强多重耐药菌监测，实时监测临床分离细菌耐药发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA及多重耐药结核分枝杆菌等，及时了解细菌耐药菌的发生、发展趋势，并向相关管理部门及临床医务人员书面反馈，以指导临床合理使用抗感染药物，2011年6月及时发现、处理6例鲍曼不动杆菌感染，有效遏制了疫情发展。
四、规范用药方面
医院依据各科室、病区及部门专业特点，合理设置基数药品目录和数量，登记备案，基数药品使用后应及时补充，不得缺少。各科室指定专人负责药品日常管理，严格按药品贮藏条件保管药品；严格有效期管理，做好药品有效期表，保证药品质量；对抢救车内不同批号的药品用分隔板分开，按效期先后做到先进先出；按照药理作用或用途，将注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，并做到标识醒目。高危药品（如高浓度电解质、细胞毒药物等）不与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目；对麻醉药品、一类精神药品落实“五专管理”，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记，严格执行交接班制度，认真清点、确认登记，保证账物相符；加强空安瓿瓶及处方管理，使用后的空安瓿及时交返药房，作废的麻醉处方定期有药剂科收回并销毁，凭处方取用和补充；药剂科派出责任药师每月到各科室检查基数药品，填写定期检查记录，并由双方签字确认。了解药品使用和管理存在的问题，并提出合理化建议。针对因药名相似、药品外观相似、通用名相同的不同厂家的药品、同一药物的不同制剂规格等，易引起误用风险的情况，依据本院临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，制定并公布本院易出现误用风险的药物目录。药房对有误用风险的药物按要求摆放，并用不同颜色标签提示，防止药学人员取用过程中混淆。警示药物的各使用部门及医务人员在领取及使用前严加核对，准确无误后方可使用，并实行核发药师、领药护士双签字制度。静脉药物配置中心配有药物配伍禁忌相关书籍资料，程序中嵌有“合理用药”软件，每天专门有一名药师负责接收医嘱、审方。审方过程中发现注射剂之间有配伍禁忌时，及时与医生沟通，由医生更改医嘱，并对出现的问题做详细记录，定期总结，并对有关问题针对性反馈给相关科室，通过多部门密切沟通合作，保证患者用药的安全、有效、及时。开展抗菌药物专项整治，建立长效管理机制。邀请卫生部合理应用抗菌药物检测中心专家顾问作专题培训，我院也对全院医务人员作了两次专题培训，考核合格方能取得相应级别处方权。每月抽取所有Ⅰ类切口手术及部分Ⅱ类切口手术病历，根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物的选择、初次给药时机、预防用药时间等进行审核和把关，并将点评结果汇总，及时反馈给各临床科室，有效规范了围手术期抗菌药物的使用。定期书写药历，临床药师在药历的收集中侧重于典型病历，通过药历追踪记录、系统分析、及时总结，掌握抗菌药物抗菌谱、代谢、不良反应、相互作用、不合理应用等资源，为参与确定患者用药方案提供重要参考依据。积极开展药学信息服务，在门诊设立专门用药咨询窗口，由一名药师专门负责解答工作并做记录，定期汇总。对医护人员宣传合理用药相关知识，举办各类药学讲座。定期在本科室内开展专题学习，探讨“抗菌药物合理使用”相关知识与理论。在医院HIS系统嵌入合理用药检测系统，对门诊抗菌药物处方比例，住院病人抗菌药物使用率、使用强度，抗菌药物费用占比等，进行实时监控，方便事后分析，为抗菌药物临床应用管理提供了信息技术支撑平台。通过患者安全目标评估活动的开展，医院的医疗质量得到了明显提升，各项工作均取得了不错的成绩。2011年，医院平均住院日14.9天，成分输血率99.96%，门诊处方合格率96%，住院病历甲级率97%，住院危重症抢救成功率86.7%，入出院诊断符合率99.8%，手术前后诊断符合99.5%，无菌手术切口甲级愈合率99.3%，无菌手术切口感染率为零，临床诊断与病理诊断符合率100%，择期手术患者术前平均住院日3天。医疗质量体系建设及患者安全管理是一个系统工程，是我们每一个人的共同责任，这绝不仅仅是临床一线的医护人员的事，而是全院每一个部门、每一个员工共同的事。医疗质量管理，医院安全是医院管理的核心内容和永恒主题，是一个不断完善、持续改进的漫长过程。
下一步我院开展医疗质量与患者安全工作的几点思路是：
一是强化风险管理，注重基础和细节，保障患者安全；
二是倡导缺陷点评文化，建立健全医疗不良事件通报系统；
三是实行医疗质量、医疗安全问责制。
以重点工作为龙头，医院离患者安全目标更近了一步。我们将继续积极探索、创新，有计划有重点地推进各项利于患者安全目标的措施，以点带面，促进医疗服务水平的提高，为创建患者安全就医环境而努力。
第二篇：患者安全目标评估申请书
南通市患者安全目标评估申请书
医院名称 海门市第四人民医院
医院类别 综合性医院
医院性质 差额事业单位 医院等级 二级乙等 法定代表人 顾锐新 联系人：姓名 严锋
职务 医务科干事
电话 *** 邮政编码 226141 电子信箱 yanlaodao@hotmail.com 申请日期 2011年02月28日
南通市卫生局
A．基 本 情 况
A-1床位、建筑、人员与工作量
A-1-1编制总床位数 140 张 实际开放总床位数 100 张 A-1-2占地面积 12780.9 M2 建筑总面积 13653.69 M2
门诊建筑面积 7913.69 M2 住院建筑面积 5740 M2 每床建筑面积 57.4 M2 病房每床净使用面积 6.8 M2 A-1-3人员编制数 156 人 现有职工（含非在编）总数 166人
卫技人员数 145 人 占职工总数 87.3 ％ 行政（管理）人员数 10 人 占职工总数 6 ％ 工勤人员数 11 人 占职工总数 6.6 ％ 床位与卫技人员比1： 1.1 ： 1.45 正主任医师数 1 人 分别与各级医师比 1： ： ： 正、副主任护师数 1 人 分别与各级护理人员比 1： ： ： 工程技术人员数 5 人 高、中、初级职称比 1：1 ：1 ： A-1-4医院服务（地域）范围及人口数
日门诊人次（申请前一年内）：最多 /日 最少 /日 全年门诊总人次数 35000 日平均门诊人次 95.89 /日 年出院人次 3000 出院者平均住院日 5 天 实际开放床位使用率 ％ 床位周转次数 /年 A--2临床科室设置与就诊病人主要疾病构成
A-2-1临床科室设置 内科 有√ 无 □ 床位数 66 张 占总床位数 ％ 外科 有√ 无 □ 床位数 33 张 占总床位数 ％ 妇产科 有√ 无 □ 床位数 33 张 占总床位数 ％ 儿科 有□ 无√ 床位数 张 占总床位数 ％ 眼科 有√ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ 耳鼻咽喉科 有√ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ 口腔科 有√ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ 中医科 有√ 无 □ 床位数 张 占总床位数 ％ 感染性疾病科 有□ 无√ 床位数 张 占总床位数 ％ 急诊科 有√ 无 □ 观察床位数 1 张 占总床位数 ％ 监护病房（室）
ICU 有□ 无√ 床位数 张 占总床位数 ％ CCU 有□ 无√ 麻醉科 有√ 无 □ 医技科室
检验科 有√ 无 □ 临检 有√ 无 □ 生化 有√ 无 □ 血清 有√ 无 □ 细菌 有□ 无 √ 免疫 有√ 无 □ 血库 有□ 无 √ 输血科 有√ 无 □ 病理科 有√ 无 □ 药剂科 有√ 无 □ 西药房 有√ 无 □ 中药房 有√ 无 □ 制剂室 有√ 无 □ 手术室 有√ 无 □
消毒供应室（中心）有√ 无 □ 超声波检查室 有√ 无 □
功能检查室（心电图、脑电图、肺功能）有√ 无 □ 内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有√ 无 □ 放射科（CT、X诊断、磁共振等）有√ 无 □ 其他科室
营养室 有□ 无 √ 病案室 有√ 无 □ 预防保健科 有□ 无 √ 健康体检科（中心）有□ 无 √ 其他（请填写具体名称）
＿＿＿＿重点专科（请填写级别与专业名称）
海门市重点专科 骨科
A-2-2主要疾病构成 急诊病人前十位疾病构成（顺位）
1（疾病名称）创伤 占急诊总人数的 25.39 ％ 2（疾病名称）头颈损伤
占急诊总人数的 ％
3（疾病名称）脑梗塞 占急诊总人数的 ％ 4（疾病名称）头晕 5（疾病名称）呼吸道感染 6（疾病名称）脑出血 7（疾病名称）心绞痛 8（疾病名称）心律失常 9（疾病名称）心肌梗死 10（疾病名称）高血压病 住院病人前十位疾病构成（顺位）
1（疾病名称）损伤及中毒 占出院总人数的 14.81％ 2（疾病名称）消化系病 占出院总人数的 14.36 ％ 3（疾病名称）呼吸系病 占出院总人数的 14.00 ％ 4（疾病名称）妊娠病、分娩病及产褥期并发症 5（疾病名称）泌尿、生殖系病 6（疾病名称）恶性肿瘤 7（疾病名称）心脏病 8（疾病名称）脑血管病 9（疾病名称）传染病和寄生虫病 10（疾病名称）神经系统和感觉器官疾病 住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
1（死亡原因）循环系统疾病 占死亡总人数的 31.51 ％ 2（死亡原因）恶性肿瘤 占死亡总人数的 22.13 ％ 3（死亡原因）呼吸系统疾病 4（死亡原因）损伤及中毒 5（死亡原因）消化系统疾病 A-3院内教学任务
有 √ 无 □ 年接受进修人数 4 人 其中：高级职称医师进修人数 1 人 中级职称医师进修人数 1 人
初级职称医师进修人数 2 人
各级技师进修人数：高级 人 中级 人 初级 人 各级护士进修人数：高级 人 中级 人 初级 人
其他进修人数 人
年接受临床实习人数 5 人 其中：本科生临床实习人数 人
大专生临床实习人数 4 人 中专生临床实习人数 1 人
A--4实施患者安全目标的组织(机构)及相关数据
A-4-1组织（机构）名称、人数、负责人姓名及职务、相关职能：
院办 3 张建平副院长
总务科 2 吴卫平科长
医务科 3 季春艳 科长
内科 7 郁文华 主任
外科 9 翟进 主任
妇产科 7 严菊 主任
门诊部 1 王邵 主任
麻醉科 4 梁伟民 主任
护理部 1 成越 主任
A-4-2相关数据（申请前一年内）A-4-2-1医疗纠纷总数 3 起
其中：医疗事故 1 起 有医疗缺陷 2 起
A-4-2-2患者对医院服务满意度 98 ％；对院务公开满意度 97 ％ B.申报单位自我评估情况与结果
（请逐项在符合下述项目内容后面的□内打√，并填写自评得分）
一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）1．健全与完善患者识别制度（60分）
1-1．医院有患者识别制度并健全完善（5分）自评得分：5 医院各科室（部门）都有患者识别制度 √ 医院患者识别制度不健全 □ 医院无患者识别制度 □
各部门在各项操作前执行识别制度（8分）自评得分：8 采血时
执行√ 部分执行□ 未执行□ 给药时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 输液时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 输血时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 手术时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 医技检查时 执行√ 部分执行□ 未执行□ 介入有创诊疗操作 执行√ 部分执行□ 未执行□ 识别方法符合要求（2分）自评得分：2 符合√ 部分符合□ 不符合□
1-2-1．四类患者全部使用腕带识别（7分）自评得分：6 手术患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 昏迷患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 神志不清患者 全部使用 √ 部分使用 □ 全未使用□ 无自主能力患者 全部使用 □ 部分使用 √ 全未使用□ 1-2-2．高危科室全部使用腕带识别(7分)自评得分：1 重症监护病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 急诊抢救室 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 手术室 全部使用√ 部分使用□ 未使用□ 新生儿病房 全部使用□ 部分使用□ 未使用□ 1-2-3.腕带式样与打印格式全院统一（1分）自评得分：1 腕带式样统一 √ 未统一□
打印格式统一 √ 未统一□ 内容准确字迹工整清晰（1分）自评得分：1 内容准确 √ 内容不准确 □ 字迹工整清晰 √ 字迹不工整清晰 □
腕带24小时贴身标示（1分）自评得分：1 做到√ 部分做到□ 未做到 □
1-2-4．腕带材质良好不损伤病人不过敏（1分）自评得分：1 不损伤病人不易过敏 √ 可损伤病人或易过敏 □ 腕带防水、防酒精擦拭，字迹牢固（1分）自评得分：1 防水或酒精擦拭字迹牢固 √ 不防水或酒精擦拭字迹不牢固 □ 腕带系扣牢固，不易丢失（1分）自评得分：1 牢固不易丢失 √ 不牢固易丢失 □ 1-3．手术及其他相关操作前实施者亲自沟通（5分）自评得分：5 实施手术前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 介入及其他有创操作前 全部能做到√ 部分做到□ 未做到□ 患者及手术或操作部位有最后识别与确认（5分）自评得分：5 全部做到√ 部分做到□ 未做到□
最后识别与确认记录医院有统一规定，并能及时记录（5分）自评得分：5
医院统一规定 有√ 无□
记录 及时 √ 不及时□
未记录 □ 1-4-1完善.急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其与相关医技科室间等关键流程识别措施，做到病员交接规范，（4分）
自评得分：3
全部做到□ 部分做到 √ 未做到 □
病员交接记录完整（4分）自评得分：4 全部做到√ 部分做到 □ 未做到 □
1-4-2 重危患者有专人陪送、陪检并有记录（2分）自评得分：2 专人陪送陪检 全部有 √ 部分有 □ 无 □ 记录 完整 √ 不完整 □ 无记录 □
2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误（40分）
2-1．操作前资料物品齐备、患者准备充分（10分）自评得分：8 全部做到□ 多数做到√ 少数做到□ 未做到□ 操作/手术者在操作、手术部位按要求作标记（10分）自评得分：10
都能做到√ 多数做到□ 少数做到□ 未做到□ 能按要求填写安全核查表（5分）自评得分：3 全部按要求填写 □ 部分人按要求填写或填写内容不全 √ 未填写 □
2-2.建立健全手术风险评估制度（5分）
自评得分：5 有√ 制度不全□ 无□
开展术前风险评估，认真填写手术风险评估表（5分）自评得分：3 全部做到√ 部分做到 □ 未做到□
尽力进行风险防范及时做好与患方沟通（5分）自评得分：3 全部做到□ 部分做到 √ 未做到□ 3.严格执行诊疗常规及操作规程（60分）3-1.落实手术分类管理制度（10分）自评得分：10 全部落实 √ 部分落实 □ 未落实 □
建立并落实有创诊疗操作准入制度（10分）自评得分：10 已建立制度 √ 未建立制度 □
已落实 √ 部分落实 □ 未落实 □
对开展各类诊疗操作人员资质、场地、设备等有明确要求并严格执行（10分）自评得分：8
有明确要求□ 部分有明确要求√ 无明确要求□ 能严格执行√ 部分能执行□ 未执行□ 3-2.各项诊疗操作均有诊疗常规和操作规程（12分）自评得分：12 有√ 不全□ 无□
操作人员对常规及规程能够熟知（8分）自评得分：8 能√ 部分能□ 不能□
能按常规、规程执行（10分）自评得分：10 能√ 部分能□ 不能□
二、努力提高检查、用药的安全性（350分）
1.建立与实施临床室验室等“危急值”报告制（90分）
1-1-1．临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度（5分）
自评得分：5 有√ 无□
符合《标准与细则》要求 内容完整（5分）自评得分：5 符合√ 基本符合□
不符合□
1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减与更改符合《标准与细则》要求，有领导和部门协调会议记录（5分）自评得分：5 有√ 不全□ 无□ 有医院质量管理委员会审定意见（3分）自评得分：3 有√ 不全□ 无□
开展项目及各项目数值范围由实验室初定（2分）自评得分：2 是√ 不是□
1-1-3“危急值”项目能满足本院相关科室急、危、重症患者临床需求（10分）自评得分：7
急诊 能√ 不能□ 手术 能√ 不能□ 病区 能√ 不能□ 各类重症监护病房 能□ 不能□
《标准与细则》中要求规定项目全部开展（5分）自评得分：3 全部开展□ 未全部开展√ 未开展□
1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制，质控核查制度完整（10分）自评得分：10
完整√ 不完整□
操作过程符合规定（5分）自评得分：5 符合√ 不符合□
1-1-5有《危急值报告登记表（簿）》（5分）自评得分：5 有√ 无□
确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，并及时规范记录（5分）自评得分：5
规范√ 不规范□
1-2抽查3个科室，（30分，1个科室开展5分、符合要求5分）
自评得分：25
已开展科室 3个√ 2个□ 1个□ 无□ 符合要求科室 3个□ 2个√ 1个□ 无□ 2.提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力（60分）
2-1临床及各医技科室对患者意外情况现场自行处置及时，措施正确。抽查3个科室（30分，1个科室能现场及时正确处置10分）
自评得分：20 能及时正确处置科室 3个□ 2个√ 1个□ 无□ 2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品，抽查2个科室（10分，1个科室配备并符合要求5分）自评得分：10
已配备科室 2个√ 1个□ 无□ 符合要求科室 2个√ 1个□ 无□
2-3临床、医技人员熟悉意外急救知识；全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。随机提问及/或现场操作考核2人（20分，每合格1人10分）自评得分：20
合格 2人√ 1人□ 无□ 3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通（30分）3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述（5分）
自评得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□
对超常规用药，须实施双重检查后执行（5分）自评得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□
紧急抢救,对口头临时医嘱，护士向医生复述经确认并执行后，须立即准确记录（5分）自评得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□
2、接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果，须经复述并被对方确认后方可提供医师使用（5分）自评得分：5 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床号等信息与检查结果和报告人姓名、科室及报告时间（10分）自评得分：10 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 4.提高患者用药的安全性（170分）
4-1-1各科室、病区及部门均有相应药品管理规定或规范（2分）
自评得分：2 都有 √ 部分有□ 无 □
能严格执行规定和规范，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；并记录（3分）自评得分：3
做到√ 未完全做到□ 未做到□
4-1-2注射、内服、外用药、消毒剂等严格分开，按要求分类放置（4分）自评得分：4 做到√ 未完全做到□ 未做到□
各类药品标志醒目（3分）自评得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□ 标志全院规范统一（3分）自评得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□
4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品单独放置并规范（3分）自评得分：3 做到√ 未完全做到□ 未做到□
高危药品做到标志特殊、醒目（2分）自评得分：2 标志醒目√ 标志不醒目□
4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的管理符合相应的法律法规（5分）
自评得分：5 符合√ 未完全符合□ 不符合□
毒剧、精神、麻醉药品存放符合规定要求（3分）自评得分：3 符合√ 未完全符合□ 不符合□
毒剧、精神、麻醉药品处方取药符合规章（2分）自评得分：2 符合√ 未完全符合□ 不符合□
4-2-1 医院有易出现误用风险的药物名录（5分）自评得分：5 有√ 无□
4-2-2有《误用风险的药物管理制度（或规范）》；（5分）自评得分：5 有√ 无□
4-2-3有落实上述制度或规范的措施（3分）自评得分：3 有√ 无□
有落实上述制度或规范的情况反馈（2分）自评得分：2 有反馈√ 反馈不全□ 未反馈□
4-3-1所有对处方或用药医嘱的转抄与执行人员对转抄或执行的核对程序熟悉（2分）自评得分：2
熟悉√ 不熟悉□
严格执行核对程序并有记录（3分）自评得分：2 严格执行√ 执行不好□ 未执行□ 有记录 □ 记录不全√ 未记录□
4-3-1转抄、执行者转抄、执行后签字及时（3分）自评得分：3 及时 √ 不及时□ 未签字□
签字须规范（2分）自评得分：2 规范 √ 不规范 □
4-4-1相关科室、部门有药物配伍禁忌资料（3分）自评得分：3 都有√ 部分有□ 无□
全院“注射药物配伍禁忌资料”式样统一、配备齐全。自评得分： 式样统一√ 式样未统一□ 配备齐全√ 配备不齐全□ 4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，（3分）自评得分：3 措施有力√ 措施不力□ 无措施□
措施严格执行并有记录（2分）自评得分：2 严格执行√ 执行不好□ 未执行□ 有记录 √ 记录不全□ 未记录□
4-4-3全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）（3分）自评得分：3 无√ 有□
无执行配伍禁忌事件（2分）自评得分：2 无√ 有□
4-5-1能严格掌握输液、输血适应症（10分）自评得分：10 能√ 不能□
4-5-2有输液、输血操作规范、安全管理制度（5分）自评得分：5 有√ 无□
严格执行规范与制度（5分）自评得分：5 能严格执行 √ 执行不严格□
未执行□
4-5-3有输液、输血反应和并发症登记报告制度（3分）自评得分：3 有√ 无□
执行制度并有记录（2分）自评得分：2 有记录 √ 记录不全 □ 4-5-4有预防和处理输液、输血反应和并发症措施（3分）自评得分：3 有√ 无□
措施落实到位、处理及时、正确并有记录（2分）自评得分：2 落实 √ 未落实□ 有记录√ 无记录□
4-6-1医护人员能识别、界定药物不良反应、概念清晰（2分）
自评得分：2 能识别界定 √
识别界定概念欠清 □ 识别界定能力差 □
有应急处理不良反应能力（3分）自评得分：2 有□ 不强√ 无□
4-6-2 各病区有需重点观察不良反应药物名录并经有关部门认定（5分）
自评得分：5
有√ 无 □ 经认定□ 未经认定□
4-6-3有药物不良反应观察、报告制度及程序（10分）自评得分：10 有√ 无□
有报告、处理记录，记录完整规范（10分）自评得分：10 有√ 无□ 完整规范 □ 不完整不规范 □
4-7.为医护人员和患者开展提供合理用药、药品安全信息、药品不良反应的咨询服务与指导（5分）
自评得分：5 已开展√ 部分开展□ 未开展□
服务与指导形式多样（5分）自评得分：5 形式多样√ 形式较单一□
4-8-1临床医师、药师对《江苏省抗感染药物使用规范》等相应行政规章熟悉（4分）自评得分：4 熟悉 √ 较熟悉 □ 不熟悉□ 能严格执行上述相关规章（4分）自评得分：4 能√ 部分能□ 不能□ 4-8-2 医院无越权使用抗菌药物现象（4分）自评得分：4 无√ 有□
4-8-3 预防性用药不超过72小时（4分）自评得分：4 不超过√ 超过□
4-8-4 病原学检测送检率三级医院＞80%；二级医院＞60%（4分）
自评得分：4
符合√ 不符合□
4-9医院简易（方便）门诊医师资质符合规定（5分）自评得分：5 符合√ 不符合□
简易门诊开具处方要求有文字规定并公示（5分）自评得分：5 有文字规定√ 无文字规定□ 已公示 □ 未公示 □
三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）1．防范与减少患者跌倒事件发生（80分）
1-1.对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人提供《标准与细则》中要求规定的相关服务（5分）自评得分：5 能提供√
提供不全□
未提供□
有相应防跌倒警示标识（5分）自评得分：5 警示标识齐全√ 警示标识不全□ 无警示标识□ 未造成患者跌倒（5分）自评得分：5 无患者跌倒√ 有患者跌倒□
1-2-1医院有跌倒防范制度与措施（5分）自评得分：5 有√ 无□
制度与措施落实有效（5分）自评得分：5 落实有效√ 落实不好□ 未落实□
1-2-2诊疗区地面干燥（3分）自评得分：3 干燥 √ 不干燥□
诊疗区有防滑设施（2分）自评得分：2 有√ 不全□ 无□
1-2-3病区为老人、儿童、意识障碍患者妥善安置床栏（3分）
自评得分：3 有√ 不全□ 无□
病区淋浴室有扶手及坐凳（2分）自评得分：2 有√ 不全□ 无□
1-2-4诊疗区、病区按《标准与细则》中要求设置防范患者跌倒警示标识、标牌、标签、标语等（5分）自评得分：5
有 √ 不全 □
无 □
标识按《标准与细则》中要求醒目、规范、符合要求（5分）
自评得分：5 符合√ 不符合□
1-3-1有跌倒、堕床报告与伤情认定制度（5分）自评得分：5 有 √ 无□
有跌倒、堕床报告与伤情认定工作程序并能执行（5分）自评得分：5 有程序 √
无程序 □
执行好 √ 执行不好 □
1-3-2有病人跌倒的处理预案和流程（5分）自评得分：5 有√ 无□
执行严格（5分）自评得分：5 严格√ 不严格□ 未执行□
1-4开放床位与出勤护士比不少于1：0.4（15分）自评得分：15 达标√ 未达标□（少0.1少得5分）2．防范与减少患者压疮发生（60分）
2-1医院有压疮防范制度与措施（15分）自评得分：15 有√
无□ 高危患者护理预防措施到位，未发生压疮（5分）自评得分：5 到位√ 不到位□ 未发生压疮□ 发生压疮□ 2-2压疮诊疗护理规范与措施健全并落实（10分）自评得分：10 健全落实√ 部分落实□ 未落实□ 压疮诊疗护理符合要求（10分）自评得分：10 符合√ 不符合□
2-3有压疮风险评估与病例报告制度（10分）自评得分：10 有√ 制度不全□ 无□
报告方法与程序规范（10分）自评得分：10 规范 √ 不规范□ 3.严格执行手卫生管理制度（40分）3-1有医护人员手部卫生管理制度和实施规范并落实（10分）
自评得分：10 有√ 不全□ 无□ 落实好√ 落实不好□ 未落实□
医院手卫生设备设施符合要求（5分）自评得分：5 符合√ 不符合□
医院手卫生设备设施配置有效、便捷（5分）自评得分：5 有效√ 效差□
便捷√ 不便捷□
3-2有医护人员临床“无菌”操作规范（10分）自评得分：10 有√ 无□
能确保临床操作的安全性（10分）自评得分：10 能√ 不能□
4.预防医源性损害及其他意外事件的发生（140分）
4-1严格执行卫生部《医院感染管理办法》和《医院感染管理规范（试 行）》等有关规章制度（5分）自评得分：5 严格执行√ 执行不严格□ 未执行□
医、护、技、管理人员对与自己工作相关医院感染管理内容熟悉（5分）
自评得分 ：5 熟悉√ 不熟悉□ 不知道□
院内感染控制达标（10分）自评得分：10 达标 √ 未达标□
4-2使用合格医用材料和医疗器材，材料器械和检测达标（10分）
自评得分：10
达标√ 部分达标□ 不达标□ 按《标准与细则》中要求的各类诊疗器械清洗消毒符合要求（10分）
自评得分：10 符合√ 部分符合□ 不符合□ 4-3操作环境的消毒范围、方法、时间、效果符合要求（20分）
自评得分：20 符合√ 部分符合□ 不符合□ 4-4医院有医疗废物管理规定和废物处理符合要求（10分）
自评得分：10 有规定√ 无规定□
废物处理符合要求√、废物处理不符合要求□
考核相关人员对相关内容熟悉程度并严格执行（10分）自评得分：10 内容熟悉√ 内容不熟悉□ 严格执行√ 执行不严格□ 未执行□ 4-5医院有感染报告制度和激励报告的机制（5分）自评得分：5 有√ 不全□ 无□
能有效监控院内感染的耐药菌谱（10分）自评得分：10 能√ 不能□
院内感染漏报率<10% 达标（5分）自评得分：5 达标√ 不达标□
4-6-1《标准与细则》中所述各种意外事件的防范制度健全规范（7分）
自评得分：4 健全规范 □ 不健全不规范√ 防范措施落实、警示标识醒目（8分）自评得分：8 落实√ 不落实□ 醒目√ 不醒目□
4-6-2有处理意外事件的应急预案并能及时有效启动（6分）
自评得分：6 有预案√ 无预案□
能及时有效启动√ 启动不及时□ 相关人员对预案熟悉（4分）自评得分：4 熟悉√ 不熟悉□ 不知道预案□
4-7医院有细菌性与化学性食物中毒防范制度和应急预案（7分）
自评得分：7 有制度 √ 无制度□
有预案 √ 无预案□ 有措施并落实（8分）自评得分：7 有措施 √ 无措施□
落实好√ 落实不好□ 未落实 □ 5.建立患者心理安全沟通与维护机制（40分）
5-1医院建有心理安全维护责任机制（8分）自评得分：8 有 √ 无 □ 患者心理安全责任人有职责要求，并熟悉内容（7分）自评得分：5 有职责要求√ 无职责要求□ 熟悉能履行√ 不熟悉履行不好□
5-2能为患者在诊疗全过程中提供沟通并有记录（5分）自评得分：5 能√ 不能□
有记录 √ 记录不全□ 无记录□
沟通有效，医患双方能理解配合（5分）自评得分：5 配合√ 配合不够□ 不能配合□
5-3医院院内环境无噪音及从业人员言行对患者的不良刺激（10分）
自评得分：5 噪音 无□ 偶有√ 常有□ 不良刺激 无□ 偶有√ 常有□ 患者因环境或医护人员而造成的不良情绪（5分）
自评得分：4
无□ 偶有√ 常有□
四．主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全（130分）1．建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制（40分）1—1医院有医疗隐患报告制度（5分）自评得分：5 有√ 无□
医院有医疗不良事件报告制度（5分）自评得分：5 有 √ 无□
1-2发现有医疗隐患、医疗不良事件能做到及时报告并有记录（15分）
自评得分：15
能√ 不及时□ 未报告□ 有记录√ 记录不全□ 无记录□ 1-3能做到及时分析处理医疗隐患信息（5分）自评得分：5 能√ 不及时□ 未做到□
能从医院管理、运行机制、规章制度方面进行有针对性地改进（5分
自评得分：5 能□ 改进不力□ 无改进□
全年能提供2例以上典型案例（5分）自评得分：5 能√ 提供2例以下□ 不能□ 2-1．鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件（40分）
2-1-1.鼓励员工主动报告医疗隐患、提出改进建议并被医院采纳和必要时给予奖励（10分）自评得分：5
有改进建议被采纳 □ 尚无改进建议被采纳 √
已给予奖励□ 暂未给予奖励√
2-1-2有鼓励报告医疗不良事件的机制，并落实对主动报告责任人落实减轻或不予处罚措施（5分）自评得分：5 有机制√ 无机制□ 已落实√ 未落实□
2-1-3无隐瞒重大医疗不良事件，对隐瞒不报者予以处理（10分）
自评得分： 10 无√ 有□
隐瞒不报已处理√ 尚未处理□
2-2建立具有保密性能、非惩罚性医疗不良事件信息报告系统且运行正常（10分）自评得分：10
建有报告系统 √ 无报告系统□ 系统运行正常 √ 运行尚不正常□
2-3主动向省及全国非惩罚性医疗不良事件信息报告系统报告医疗不良事件，无漏报、瞒报（5分）自评得分：5 无漏、瞒报√ 有漏、瞒报□ 3.鼓励患者（家属）参与医疗安全（50分）
3-1能主动邀请患者在手术、有创操作、特殊治疗前做好沟通并有记录（15分）自评得分：15 能√ 部分能□ 不能□
3-2能够做到鼓励患者（家属）提供有关病情的真实信息，欢迎提出意见、建议和疑问（15分）自评得分15 能够做到√ 部分做到□ 暂未做到□
3-3医院能公开本院患者投诉的主管部门、投诉方式及途径（10分）
自评得分：10 已公开√ 未全公开□ 未公开□
对投诉能认真对待与及时处理、反馈，并有记录（10分）
自评得分：10
及时处理反馈√ 未及时处理反馈□
有记录√ 记录不全□ 未记录□ 自评得分：第一部分： 144分 第二部分：330分 第三部分： 348分 第四部分：125分 总计得分：947分
C．申请真实性声明
本人承诺上述申请资料真实有效。
法定代表人（签字）顾锐新
单位公章
第三篇：患者安全目标与措施
患者安全目标与措施
护理工作的基本要求即确保患者安全，不因我们的失误或失察给患者造成伤害。
“无损于患者为先”：医疗安全意识是我们的第一意识，医疗安全警觉是我们的第一警觉。
患者满意度是衡量护理质量高低的标杆，而患者安全是患者满意的基础。过去，为了保证患者安全，我们也做了许多工作，包括加强对各种制度的执行力，工作流程的改进，专业知识和技能的强化训练等，重视的是减少我们工作本身的失误，但对病人自身安全隐患因素、环境隐患因素的防范重视不足，因而要保证病人安全有很多工作要做，那我们该怎么做呢？
一、熟悉患者安全目标： 《患者安全目标》：
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；
2、提高用药安全性
3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
4、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
5、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
6、建立临床实验室危急值报告制度
7、防范与减少患者跌倒事件的发生
8、防范与减少患者压疮的发生
9、主动报告患者医疗安全不良事件
10、鼓励患者参与医疗安全
二、对照患者安全目标，逐项完善措施：
（一）最大限度减少诊疗操作错误：
健全与完善患者识别制度：保证正确的患者，实施正确的诊疗操作..............安全管理制度关键流程患者识别措施2015.doc
1、有创诊疗前两种以上的患者识别方法：
2、使用腕带识别：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者（老年患者记忆或表达方面有欠缺时）注意：①腕带信息要填全：字迹清楚，根据患者身份识别制度规定填写，包括药物过敏需在腕带上注明药品名称。②佩戴方法正确：松紧适度，正面朝向外面，便于查对；危重病人出院前要取下，避免产生纠纷；手术患者清醒后取下；
3、关键流程识别，病员交接规范，记录完整：
注意：①各科及手术室、产室交接记录衔接。②交接内容包括：病员姓名、床号，日期时间、去向、交接人员签名；回房时间、情况、交接人员签名等。③病区建立危重病人陪送陪检登记本，确保危重病人转运安全，登记齐全，双方签名。
（二）努力提高检查用药的安全性：
1、危急值报告：熟悉病区常见危急值、记录（患者姓名、性别、年龄、床号、检查结果、报告人姓名、科室及报告时间，经复述被对方确认后方可提供医师使用。包括汇报医生的记录）、报告。
2、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通：
①口头医嘱问题：抢救时用、复述、补记录、用药后查对、超常规用药（超过说明书范围）实施双重检查后执行。（护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。—护士条例）②危急值报告：
3、诊疗区药品管理：管理制度；药柜内药品根据专业特点配备，品种和数量力求最少；药品贮存条件应符合说明书要求；病区设基数药点交本；有科室及药剂科定期检查记录（质量情况）。
注意：①四定管理：定人负责、定量管理、定位放置、定期检查。
②分类存放：注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，标识清楚，全院统一。③高危药品（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品）管理： 专柜放置、标签清晰醒目。班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理。高浓度电解质制剂：10%氯化钾、10%葡糖糖酸钙及超过0.9%的氯化钠等。④毒剧、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应法律、法规和规章规定，做到五专管理（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记）定额管理，凭处方取用和补充。病区存放“安定、苯巴比妥”双锁双柜保管。按品种分开存放，各品种按批号顺序排列；数量（实物+未取处方）与药剂科登记基数一致。⑤误用风险药物管理：药名相似、外观相似、通用名相同厂家不同的产品、同一品种的不同规格、剂型、其他情况易混淆易误用的药物。了解制度、名录、措施落实、情况反馈。
4、用药医嘱转抄、执行核对：严格执行二人查对、签名。
①病区有用药医嘱转抄与执行的核对程序，护士熟悉程序，执行并有记录。②转抄与核对人员签名、清楚。③配伍禁忌表。
5、输液、输血管理：有输液、输血管理规范和管理制度。
①病区有输液、输血反应和并发症的登记、报告制度；输液输血反应的预防和处理措施；②护士知晓并执行。
6、药物不良反应的观察与报告：
①要有制度：不良反应观察报告制度；新药、特殊药品用药前学习制度等。②护士熟悉不良反应概念，具备识别及应急处理能力。③药物不良反应的观察、报告规范记录完整、规范。
（三）严防意外受伤及医源性损害：
1、防范患者跌倒事件发生：环境安全、必须设施、标识清楚、宣教告知、制度齐全、措施落实
①环境安全：地面干燥、无障碍物、无易造成病人伤害的物品。整洁、明亮、舒适、安全。②必须设施：扶手、防滑垫、护栏等。③标识清楚：冷热水、防烫伤、防滑、防范患者跌倒等警示标识，全院统一。高危病人床头有个性化标识。④宣教告知：预防跌倒的知识。⑤制度齐全：跌倒/坠床防范制度、应急流程、报告流程、伤情认定。⑥措施落实：危险因素评估、标识、防护措施、为病人提供帮助（搀扶、语言提醒、提供推车等）。
2、防范与减少患者压疮的发生：有制度、措施落实、没有院内压疮
①预警流程：评估（正确评估：填表、动态）、标识（及时挂、取标识）、措施（告知、宣教、床铺平整、翻身、减压器具的使用、观察）、上报、护理会诊、记录。②护士知晓制度，熟悉报告流程。
3、手卫生：熟悉手卫生的有关制度并遵章执行，遵守无菌操作原则，无菌操作前洗手，熟悉七步洗手法。
4、预防医源性损害：医疗垃圾管理、一次性医疗器械不过期、储存条件符合要求。防止意外事件发生：有制度预案、标识（管道标识全院统一，进出管标识颜色分开）、无自主能力或精神异常的病人有保护措施。（烫伤、坠楼、走失、火灾等）应急预案目录十七条，根据卫生部制度及本院情况进行调整。人人应知晓。
5、患者心理安全：建立心理安全维护机制及责任护士职责和要求——第一责任人，履行告知说明的义务，解除患者疑惑和紧张。一些我们看似简单的病人不懂，其结果要么是无知者无畏，要么是恐惧不安。
（四）主动报告医疗隐患、不良事件与患者参与医疗安全。
1、科室每月排查隐患并分析、控制、上报。
2、及时报告不良事件：当事人及知情人及时报告护士长，一般差错病区每月上报护理部，发生用药等严重差错24小时内上报。妥善处置，减少伤害，认真分析、整改。
3、鼓励患者参与安全把关：患者关注自身健康、熟悉自身的病情及诊疗过程、重视患者的疑问、意见及建议。
（五）严格按规定进行患者交接：
患者交接包括日常护理交接班、病人转科、转院交接、手术及分娩交接、危重病人转运交接等。各个环节的交接均有明确规定，护理人员在进行交接时必须严格按照规定要求采取正确识别患者、护送、观察病情、及时处置紧急情况、按交接要求进行必须的护理评估并记录等措施，保证患者安全。
三、年轻护士如何避免犯错：
1、多看：看书、看流程、常规、看指导教师或老护士操作
2、多问：有疑惑或不懂的地方向指导教师请教，严防不懂装懂。（如：一个年轻护士不知道西地兰要稀释后才能注射，老护士发现了，及时制止）
3、多想：要养成自我检视的习惯，每次操作后，每天下班前想想今天哪里做得好，哪里有需要改进的地方
4、多练：苦练基本功，有了丰富的医学基础及护理知识和技能，工作就能有一定的预见性，才能具备迅速的反应能力。
5、严格执行制度、规范，具有慎独精神。
避免成为短板：木桶盛水的多少决定于最短的那块板，年轻护士要加强包括基础理论、技能、良好的职业行为等方面的修炼，避免成为那块短板，尽快融入护理团队，科室同事相互帮助、互相提醒，共同营造安全的医疗环境。
第四篇：患者安全目标现场评估汇报材料
南通市肿瘤医院
患者安全目标现场评估汇报材料
(2012年3月7日)
南通市肿瘤医院，是集医、教、研于一体的三级甲等肿瘤专科医院，由南院和北院两部分组成，院址分别位于南通市主城区和通州区平潮镇。医院占地126.3亩，现有建筑面积5.5万m，南院病房楼1.5万m正在建设中。医院科室设置齐全，设置临床、医技科室15个，开放 17个病区。病理科为江苏省临床重点专科，另有市级重点专科7个，包括肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、肿瘤妇科、影像科、麻醉科和检验科。2011年末，医院总资产4.18亿元，固定资产总值3.29亿元，医疗设备总值1.43亿元。医院现有职工1083人，其中卫生技术人员930人。编制床位720张，2011年诊疗病人16.78万余人次，出院病人1.92万人次，总收入4.29亿元。
2011年，我院认真组织学习《JSPHA患者安全目标评估标准与细则》，进一步完善、落实相关制度和关键性措施，以保障患者安全为核心，加强安全监管工作力度，全面提升医疗服务质量，现将工作情况汇报如下：
22一、医疗安全方面
医院先后邀请东南大学、苏州大学等单位的专家、教授就“构建和谐医患关系，切实防范医疗纠纷”、“肿瘤相关血栓防治指南”、“超级细菌与抗菌素合理使用”等做专题讲座；重新修订《医疗质量和医疗安全核心制度汇编》，经常深入临床一线检查医务人员核心制度掌握和执行情况，及时进行督促整改；开展核心制度竞赛和百日医疗安全知识竞赛，在全院掀起注重医疗质量和安全的热潮。
进一步强化院科两级负责制，对重点部门、重点时间、重点人员进行重点考核管理。通过强化交接班制度、三级医师查房制度、疑难重危病人讨论制度、会诊制度、术前讨论制度等，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。加强“三基三严”训练考核，在省“三基”理论考试中获全省三级专科医院第二名。
医院制订了胃癌、乳腺癌、胰腺癌、原发性肺癌、原发性肝癌诊疗规范，对胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌等10个病种实施临床路径管理，有效地规范了肿瘤诊治，提高了医疗质量和效率。放大会诊中心优势，在原有多学科专家免费为病人会诊的基础上，规定特殊手术必须会诊，定期组织对常见肿瘤进行专项联合检查。全年利用会诊中心平台会诊病人1271人次。专家会诊中心在市局召开的“三好一满意”系列活动之“满意在会诊、满意在医技”现场交流会中得到
-2-领导及专家的肯定，同时也被作为南通市两大体系建设品牌向全市推荐。
推行安全巡查与医疗预警报告制度，杜绝安全隐患。规定各科室严密关注病重病危、发生严重并发症、有纠纷苗头、二次手术、有心理障碍等情况的患者，并在第一时间填写医疗预警报告单，上报医务科备案。医务科每日安排一人值班，深入病区一线，发现安全隐患，加强与临床一线的沟通。每日安全巡查制度实施以来，成功对多例疑难、复杂病例、手术进行了沟通，化解了安全隐患。
根据安全目标评审细则的要求，2011年3月对我院《危急值报告制度》进行了修订，充实了相关内容，修订后的制度包含了危急值的定义、报告目的、报告程序和登记制度、质控、危机值的报告范围，新增了心电图、影像科的危急值，进一步保障了患者安全。目前全院临床科室、医技科室、医务部门针对危急值能够进行及时有效的沟通，确保患者得到及时有效的治疗。
以升级电子病历系统为契机，加强质量安全监控。进行时限节点质控，如8小时内完成首次病程录、24小时内完成入院录、6小时完成抢救记录等，有效加强运行病历时效性；制订并审核了近200个病历模板，规范了病历书写的基本要求，提高了病历书写质量，在省卫生厅“病历处方质量及三合理”专项检查中，病案甲级率达到100%；在新电子病历系
-3-统中创新性增加了医疗安全监控模块；新增手术安全监控，对高龄、二次手术、特殊患者等进行术前监控；新增危急值安全监控，避免因处理延时导致的医疗差错；新增抗菌素使用监控，对抗菌素使用不合理的治疗组及时干预；新增住院费用实时监控，对不合理用药、不合理检查、不合理治疗及时进行监管。严格执行手术病人安全核查制度，根据实践经验及科内实际制订“麻醉手术安全检查流程”并严格贯彻落实;建立并完善麻醉科每日质控制度, 每日晨会进行质控交班，做到无缝链接,麻醉科每日质控制度在各级学术会议上作了交流并在多次省市级医疗质量检查中，受到专家的好评；完善麻醉前访视病人制度，术前认真访视每一位手术病人，特殊病人需仔细查看特殊病人审批表和会诊中心会诊意见单，认真评估病人的身体状况及麻醉分级，确认可以实施麻醉及手术的，必须由麻醉医师在排班表上签字后，工人方可接病人入手术室。
二、护理安全方面
医院健全并落实各项护理工作制度，完善患者识别、腕带识别、关键流程识别、手术核查、病区药品管理等二十六项制度，认真落实基础护理，体现人性化服务；强化标示管理，对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者在诊疗时使用“腕带”作为识别标识，各种引流管、各类输入导管标识明确醒目，全院统一；加强环节管理，严格执行查对制度，-4-特别在采血、给药、输液、输血各个环节方面；加强对重点部门（手术室、供应室、ICU、急诊室等）、重点环节（术前等）、重点人员（疑难、危重病人）的护理管理。检查手术室、急诊室、ICU台帐、流程、操作常规，完善急诊与病房、手术室、ICU之间流程管理、交接规范与文书记录，根据感染管理要求，完善手术室与供应室工作流程，全院物品集中清洗、消毒、供应；加强对抢救器材、物品、药品管理，病区的特殊药品除必须单独存放外且有醒目的标志;建立避光药物、药名相似、外观相似、通用名相同不同厂家药物目录。在病区建立药物不良反应的报告程序；贯彻实施《护士条例》，制定护理人员分层管理指导意见，调查医院开放床位与护士总数之比，制订落实人员配备计划，去年新增临床护士42名。层层督查护理人员核心制度、健康教育、护理质控落实情况；不定期抽查护士对职责知晓度，调查病人满意度。
在护理活动中将患者的治疗目的、意义、护理措施、侵袭性护理操作风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，注意说话方式，讲究语言艺术，避免对患者产生不良刺激。建立鼓励不良事件上报良性机制，认真执行重大护理过失行为和护理事故报告制度。护理人员发生或发现重大过失行为，立即逐级报告，不得拖延，同时保全相关证据，并通过不良事件上报，改进护理工作流程，增设硬件设备。密切
-5-注意病人心理状态，发现有自杀倾向病人，及时心理疏导，并与家属及管床医生沟通。
三、感染管理方面
医院建立健全了医院感染管理各项规章制度，制订了《医院感染管理质量评价标准》、《重点部位医院感染预防与控制指南》，编写了《医院感染基础知识应知应会手册》、《医院感染管理相关文件汇编》、《医院感染管理SOP》等。使我院感染管理工作做到有法可依，有章可循。同时加强对医务人员医院感染管理知识的培训、教育，不断提高全员监控意识。2011年医院感染率0.6%、漏报率1.8%、无菌切口感染率0%，均符合规定要求。
认真贯彻并有效落实卫生部《医务人员手卫生规范》，分期分批采取多种形式，对全院各级各类人员进行了《医务人员手卫生规范》的培训与考核，开展“健康在您手中—规范洗手周活动”，对全院重点科室及各病区护士站、医生办公室、门诊各诊室等更换和安装了非手触式水龙头，将洗手肥皂更换成洗手液、安装了干手纸盒（除重点科室外，各科室常规使用干手纸），全院各病区走廊挂放快速手消毒剂等使手卫生设施更加便捷、有效。工作中加强对医务员工手卫生规范执行情况督查考核，通过一系列措施使医务员工手卫生意识不断增强、依从性不断提高。
制订《医务人员无菌操作规范》，医务人员在执行临床
-6-操作过程中严格遵循无菌操作规程。感染管理科定期与不定期进行医务人员无菌操作督查，尤其加强对重点科室、重点部位、重点环节、重点人群的无菌操作的落实并实时反馈与定期质量分析反馈，持续改进医院感染管理工作。
医疗废物管理坚持常抓不懈，每年对全院医务人员及医疗废物收集人员进行相关知识培训并考试，要求全院职工根据各自职责，做好医疗废物处置工作。医疗废物严格分类、杜绝混放，达3/4满进行有效封扎并挂放中文标识及文字说明。每天由专职人员按规定时间、路线去各产生科室收集医疗废物，产生科室医疗废物日产日清，医疗废物暂贮地不超过2天。医疗废物严格交接，产生地与暂存地台帐相符，暂存地帐目与集中处置单位帐目相符。医疗废物暂存地严格管理，按规定每天对暂存处、运送车辆工具等进行消毒。医疗废物收集人员掌握针刺伤的处理等相关知识，按规定要求配备必要的防护用品并每年进行健康体检。2011年6月2日接受了省厅医疗卫生机构医疗废物管理专项整治和《江苏省医院感染管理专职人员管理办法》落实情况督查，得到检查专家的好评，其中医院感染管理专项检查得98分，列本组第一。
规范开展医院感染病例监测，及时发现并控制医院感染暴发。专职人员每天下病房进行前瞻性调查，跟踪随访检验报告阳性的病人尤其是多重耐药菌感染病人、危重病人、侵
-7-袭性操作病人、发热病人等，及时发现散在感染病例，并与床位医生沟通，采取相应的预防控制措施。在全面综合监测的基础上，继续开展血源性职业暴露、细菌耐药性监测、ICU医院感染目标性监测工作，使医院感染发病率有逐年下降趋势。加强多重耐药菌监测，实时监测临床分离细菌耐药发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA及多重耐药结核分枝杆菌等，及时了解细菌耐药菌的发生、发展趋势，并向相关管理部门及临床医务人员书面反馈，以指导临床合理使用抗感染药物，2011年6月及时发现、处理6例鲍曼不动杆菌感染，有效遏制了疫情发展。
四、规范用药方面
医院依据各科室、病区及部门专业特点，合理设置基数药品目录和数量，登记备案，基数药品使用后应及时补充，不得缺少。各科室指定专人负责药品日常管理，严格按药品贮藏条件保管药品；严格有效期管理，做好药品有效期表，保证药品质量；对抢救车内不同批号的药品用分隔板分开，按效期先后做到先进先出；按照药理作用或用途，将注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，并做到标识醒目。高危药品（如高浓度电解质、细胞毒药物等）不与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目；对麻醉药品、一类精神药品落实“五专管理”，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专
-8-用处方、专用登记，严格执行交接班制度，认真清点、确认登记，保证账物相符；加强空安瓿瓶及处方管理，使用后的空安瓿及时交返药房，作废的麻醉处方定期有药剂科收回并销毁，凭处方取用和补充；药剂科派出责任药师每月到各科室检查基数药品，填写定期检查记录，并由双方签字确认。了解药品使用和管理存在的问题，并提出合理化建议。
针对因药名相似、药品外观相似、通用名相同的不同厂家的药品、同一药物的不同制剂规格等，易引起误用风险的情况，依据本院临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，制定并公布本院易出现误用风险的药物目录。药房对有误用风险的药物按要求摆放，并用不同颜色标签提示，防止药学人员取用过程中混淆。警示药物的各使用部门及医务人员在领取及使用前严加核对，准确无误后方可使用，并实行核发药师、领药护士双签字制度。
静脉药物配置中心配有药物配伍禁忌相关书籍资料，程序中嵌有“合理用药”软件，每天专门有一名药师负责接收医嘱、审方。审方过程中发现注射剂之间有配伍禁忌时，及时与医生沟通，由医生更改医嘱，并对出现的问题做详细记录，定期总结，并对有关问题针对性反馈给相关科室，通过多部门密切沟通合作，保证患者用药的安全、有效、及时。
开展抗菌药物专项整治，建立长效管理机制。邀请卫生部合理应用抗菌药物检测中心专家顾问作专题培训，我院也
-9-对全院医务人员作了两次专题培训，考核合格方能取得相应级别处方权。每月抽取所有Ⅰ类切口手术及部分Ⅱ类切口手术病历，根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物的选择、初次给药时机、预防用药时间等进行审核和把关，并将点评结果汇总，及时反馈给各临床科室，有效规范了围手术期抗菌药物的使用。定期书写药历，临床药师在药历的收集中侧重于典型病历，通过药历追踪记录、系统分析、及时总结，掌握抗菌药物抗菌谱、代谢、不良反应、相互作用、不合理应用等资源，为参与确定患者用药方案提供重要参考依据。积极开展药学信息服务，在门诊设立专门用药咨询窗口，由一名药师专门负责解答工作并做记录，定期汇总。对医护人员宣传合理用药相关知识，举办各类药学讲座。定期在本科室内开展专题学习，探讨“抗菌药物合理使用”相关知识与理论。在医院HIS系统嵌入合理用药检测系统，对门诊抗菌药物处方比例，住院病人抗菌药物使用率、使用强度，抗菌药物费用占比等，进行实时监控，方便事后分析，为抗菌药物临床应用管理提供了信息技术支撑平台。
通过患者安全目标评估活动的开展，医院的医疗质量得到了明显提升，各项工作均取得了不错的成绩。2011年，医院平均住院日14.9天，成分输血率99.96%，门诊处方合格率96%，住院病历甲级率97%，住院危重症抢救成功率86.7%，入出院诊断符合率99.8%，手术前后诊断符合99.5%，无菌
-10-手术切口甲级愈合率99.3%，无菌手术切口感染率为零，临床诊断与病理诊断符合率100%，择期手术患者术前平均住院日3天。
医疗质量体系建设及患者安全管理是一个系统工程，是我们每一个人的共同责任，这绝不仅仅是临床一线的医护人员的事，而是全院每一个部门、每一个员工共同的事。医疗质量管理，医院安全是医院管理的核心内容和永恒主题，是一个不断完善、持续改进的漫长过程。下一步我院开展医疗质量与患者安全工作的几点思路是：
一是强化风险管理，注重基础和细节，保障患者安全； 二是倡导缺陷点评文化，建立健全医疗不良事件通报系统；
三是实行医疗质量、医疗安全问责制。
在上级党委、政府和省市卫生主管部门的正确领导下，全院职工共同努力，以重点工作为龙头，医院离患者安全目标更近了一步。我们将继续积极探索、创新，有计划有重点地推进各项利于患者安全目标的措施，以点带面，促进医疗服务水平的提高，为创建患者安全就医环境而努力。
第五篇：患者安全目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。
2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。
3．在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。
4．建立使用腕带作为识别标示的制度。
二、提高用药安全。
1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。
2．有误用风险的药品要严格管理。
3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。
5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。
7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。
8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。
三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。
2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。
3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。
四、建立临床实验室“危急值”报告制度。
1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。
5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。
五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。
第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。
第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。
第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。
六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。
1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。
2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。
4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。
5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。
七、防范与减少患者跌倒事件发生。
1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。
2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。
3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1 ∶ 0.4）。
八、防范与减少患者压疮发生。
1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。
2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。
3．有压疮诊疗与护理规范实施措施。
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。
2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。
3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。
4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。
十、鼓励患者参与医疗安全。
1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。
2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。
3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
点击咨询 