《CHA患者安全目标》学习心得

第一篇：《CHA患者安全目标》学习心得

《CHA患者安全目标》学习心得

患者安全是医学领域和社会生活中一个经典而又古老的课题，也是医疗质量和从业人员最基本的职业要求。说它经典，因为患者安全是各国政府和医学研究人员聚焦的重大目标；说它古老，因为患者安全从有文字记载以来，就凸显出“人命关天”的尊严。就是这样一个经典而又古老的课题，却在医疗服务市场中遭到频发医源性错误的挑战：药品不良反应、医疗器械不良事件、医疗意外及过失、有创性检查、医疗过程中发生的其他患者安全事件，不仅给原本就忍受病痛折磨的患者雪上加霜，而且也严重影响了医患关系，甚至社会秩序。医护人员如何在诊疗过程中避免医源性错误的发生？

随着医院管理理念的进步和病人自主意识增强，患者安全问题已经引起ＷＨＯ（世界卫生组织）及众多国家医疗界高度关注，重视医疗质量，注意医疗安全，尤其是确保患者的安全，已成为医院管理领域热门话题之一。《CHA患者安全目标》颁布是规范医疗行为，保障医疗安全，提升医院医疗质量的有力举措。

为进一步促进示范医院内涵建设，切实树立示范医院的表率作用，确保医疗安全，真正树立“以病人为中心”的核心服务理念，近日，我们泌尿外科全体医护人员组织学习了

《CHA患者安全目标》。通过这次学习感觉受益非浅，患者安全大于一切，学习、贯彻实施好“目标”是一项非常迫切的任务，也是医院管理者、广大医务人员和患者及其家属的共同心愿。“患者安全目标”的实施，为进一步提高医疗质量，确保患者安全提供了扎实有效的保障。中国医院协会制定的八条“目标”充分借鉴了国际先进经验和深入分析我国医疗战线目前现状，具有普遍性、可操作性、重点明确。学好用好“目标”，对于贯彻落实十六届六中全会关于构建社会主义和谐社会的重要决定，结合医院管理年工作重点，巩固和提高创建工作中取得的成绩，都具有十分重要的意义。医疗安全是实现优质医疗服务的基础，是医院质量建设的重要内容，它的管理直接关系到医院的前途和命运，是患者选择医院的重要指标。医疗安全的价值体现：安全是一种仁爱之心，仁爱即爱人。安全以人为本，就是要爱护和保护病人的生命，把人看作世间最宝贵的财富；安全也是一种尊严，尊严是生命的价值所在，失去尊严，人活着便无意义；安全又是一种文化，重视安全、尊重生命，是先进文化的体现；安全是一种机制，是生命的基本需求。“患者安全”是权利的表达；同时，我们也应该说安全是一种义务，是医护人员的义务表达。安全对我们来说也是一种挑战，每一次重大事故都会促使人们反省自身行为，总结教训，研究对策，发明新技术，以预防同类事故的重复发生。

通过此次学习，我们各级人员都要把CHA患者安全目标做为我们一切工作的出发点和落脚点，在各个环节、各个流程、各个层面上严格把关，树立患者的生命至上、安全第一的思想，时刻想着病人，一切为了病人。让每一项目标都扎根在每一位医护人员的工作中，让目标成为一种工作习惯，而不是形式主义和表面功夫。营造了一个让患者极具安全的就医氛围。

泌尿外科

2009年10月18日

第二篇：患者安全目标

患者安全目标

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。

4.建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。

目标

二、提高用药安全

1、诊疗区药柜内的药品管理。

2、有误用风险的药品管理制度/规范。

3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

4、在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

5、输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施。

6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。

8、合理使用抗菌药物。

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头医嘱，护 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。士应向医生复述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。

2.建立手术部位识别标志制度。

3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3.器材。使用合格的无菌医疗器械。

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。

目标

八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。3.有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。

2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。

3.进行“医院安全文化”建设活动。

4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径：

第三篇：患者安全目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

4．建立使用腕带作为识别标示的制度。

二、提高用药安全。

1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

2．有误用风险的药品要严格管理。

3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

四、建立临床实验室“危急值”报告制度。

1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。

第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1 ∶ 0.4）。

八、防范与减少患者压疮发生。

1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。

3．有压疮诊疗与护理规范实施措施。

九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

十、鼓励患者参与医疗安全。

1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。

第四篇：患者安全目标

富顺华英医院

关于下发患者安全目标工作实施方案

各科室：

为进一步推进医院患者安全目标管理工作，优化医疗服务环境，维护正常医疗秩序，构建健康和谐医患关系，结合我院实际情况，制定《富顺华英医院患者安全目标工作实施方案》。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实党的十八大精神，牢固树立科学发展观，坚持以人为本，紧密结合医院实际，扎实开展患者安全建设，确保广大员工和患者的生命和财产安全，确保正常的医疗秩序和医院的稳定，为医院的顺利发展创造良好的环境。

二、开展创建患者安全活动的重要意义

医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康。深化医疗卫生体制改革，加快医疗卫生事业发展，增进广大人民群众身体健康，必须有一个安全、稳定的内、外部环境。

因此，开展患者安全活动，完善医院治安防控体系，着力化解各类医患矛盾纠纷，对于保护医患双方的合法权益、维护正常的医疗服务秩序、建立和谐健康的医患关系、促进医疗卫生事业的健康发展具有非常重要的意义。

三、加强领导，成立领导小组

组 长：刘俊清

副组长：张晓红甘美波

成 员：刘惠智曾宇肖仁泉周吉林曾艳娟杨妮何从芳

辛姗何红丽胡俊兰邓绍龙

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，曾宇兼任办公室主任。

联系电话：0813-7211120

四、主要任务和总体目标

开展患者安全工作，要坚持与加强行业作风建设、医院管理年活动、促进和谐社会建设相给合，着力减少和有效化解医疗纠纷，保障医患双方合法权益，严厉打击危害医务人员、患者人身财产安全和破坏医疗秩序的行为。坚持依靠医务人员，依靠人民群众，以医患双方满意为目标，把改善医患关系、提供满意服务贯穿患者安全工作的始终。

通过广泛开展患者安全工作，使我院医疗服务质量明显提高，医院内部治安事件和安全隐患明显减少，医院治安防控能力明显增强，医患关系更加和谐，医患纠纷调处机制逐步完善，并努力形成平安医院建设长效机制，为创造安全有序的诊疗环境，促进卫生事业持续健康发展，确保医院不发生重大刑事案件及治安案件、重大消防安全责任事故、重大安全生产事故、重大医疗事故、重大群体性事件、重大职务犯罪等。

五、主要内容和要求

1、加强医院管理，提高医疗服务质量，确保患者安全。

一是各科室要把患者安全工作作为加强科室管理的重要内容，认真遵守医疗服务管理法律法规，严格医疗技术人员执业资格管理，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，加强院内感染控制，确保医疗质量和医疗安全。二是加强医疗文书质量管理，严格执行《医疗文书书写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。严格落实医疗质量考核标准, 以落实奖惩机制，确保奖惩到位。

三是强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

四是加强对医务人员的医德医风教育，树立“以病人为中心”的服务理念。

五是药剂科要落实药品采购、使用管理制度，并加强安全用药管理，落实药品不良反应监测制度，严格执行处方管理办法。

六是财务科要加强医疗价格管理，杜绝不合理收费现象。

2、依法妥善处置医患纠纷，维护医患切身利益。

充分发挥医疗事故防范与领导小组的职能，依法、公平、公正调处医患投诉和纠纷。建立健全医疗服务社会监督评价机制，畅通患者投诉举报渠道，定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，不断提高患者的满意度。保卫科要加强与基层社区组织、公安机构、民政部门的联系，协助后勤部建立健全保安联动等群防群治组织，防止因医患纠纷引发群体性事件的发生，严厉打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。

3、加强医院治安防控体系建设，严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为。

要建立健全适合医院特点的治安防控体系，健全治安保卫队伍，落实各项防范措施，及时排查和消除各种不安定因素和安全隐患，制订和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性突发事件的应急处置预案并组织演练；加强队伍建设，对重点安全岗位工作人员定期进行学习培训，提高全员安全意识和治安防范意识；加强硬件建设，对重点部门、科室、窗口、岗位的监控、报警等防控设备、设施要重点投入，重视运用现代通讯、计算机信息网络，提高平安医院建设的技术水平。总务科要完善医疗服务场所防盗窃、防扒窃、防火灾等各种安全防范设施，加强患者在院期间的安全管理，有效防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。

4、建立齐抓共管机制，切实维护医院的稳定。

各职能部门和各科室要紧紧围绕开展患者安全工作的主要任务，加强协作配合，共同推动患者安全工作的深入开展。

（1）院办室、医务科、质控科、护理部、院感科、药剂科、总务科等相关职能部门密切配合，根据方案要求，明确职责，各司其职。

（2）门诊部和医技科室要及时解决因医疗事故、医疗差错、医患矛盾等引发的医患纠纷，依法保护医患双方的合法权益，妥善处理好患方的合理诉求。

（3）院办室、总务科要加强与公安机关的联系，取得支持和配合，针对医院存在的突出治安问题，如酗酒闹事、威胁伤人、盗窃财物等违法行为的现象，适时开展治安专项整治行动，以利于严厉打击侵害医护人员、患者人身财产安全和扰乱医疗机构秩序的各类违法犯罪活动。还要加强消防安全日常性防控工作。

（4）医务科、门诊、急诊室等部门要加强与民政部门沟通，按有关规定做好对“三无人员”、流浪乞讨人员中的危重病人的医疗救助工作。

（5）药械、总务科要落实医疗器械采购、使用与管理制度，加强医疗器械的管理，加强压力容器使用检查及管理工作。

（6）医务科要采取多种有效形式，深入宣传开展患者安全工作的重大意义和主要措施，引导患者正确理解和尊重医务人员的劳动，理性、客观、公正地对待医疗服务可能出现的风险。

（7）院办室、医务科、护理部要定期开展医疗安全、安全生产教育培训工作。

（8）院办室要建立预防职务犯罪的工作制度和措施，经常组织宣传教育活动，有效地预防职务犯罪。

六、活动步骤

开展患者安全工作分三个阶段进行：

1、第一阶段：动员部署，制订方案（2013年6月15日—6月25）。成立创建平安医院活动领导小组，制定活动方案，明确创建活动总体目标、主要任务及工作要求等，对全院平安医院创建活动进行全面部署。

2、第二阶段：全面启动，具体落实（2013年6月30日—2013年10 月30日）。按照我院方案的要求，结合卫生局下发的“医院管理年”活动和一级医院患者安全工作考核标准，逐条对照，分工落实，查找薄弱环节，积极整改，推动创建工作。

3、第三阶段：自查考核，总结验收（2013年11月）。由领导小组组长牵头，副组长及成员各负其职，对分管工作进行自查考核，形成书面报告，医院办公室对全院患者安全目标创建工作进行总结，做好迎接上级有关部门的考评验收。

七、工作措施

患者安全工作是新形势下加强社会治安综合治理工作的重要组成部分。开展创建患者安全工作要结合医院管理年活动要求，按照本实施方案开展患者安全工作。

1、加强领导，明确职责。各科室要在医院患者安全工作领导小组的统一领导下，认真履行职责，分工协作，相互配合，齐抓共管。

2、加强监督，落实整改。领导小组副组长要对所分管的患者安全工作情况进行检查指导，对薄弱环节、工作不力、管理混乱的，提出整改措施，对发生重大医疗差错事故引起医疗纠纷、重大刑事案件及治安案件、重大消防安全隐患、重大安全生产事故等的科室和个人，要提交领导小组研究追究有关责任人的责任。

3、总结经验，持续改进。各科室要加强联系，及时总结推广典型经验，查找薄弱环节，持续改进，做到患者安全工作与开展医院管理年活动一起部署、一起检查、一起落实、一起考评、一起总结，使创建“平安医院”活动取得实实在在的效果。

二○一三年二月二十日

第五篇：2011年患者安全目标

2011年患者安全目标

（2011-）

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

六、建立临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、鼓励患者参与医疗安全

2011年患者安全目标主要措施

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。4．各科室严格执行查对制度。

5．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

5.科室有转科交接登记。

6．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

3．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

4．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。6．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.医嘱、处方合格率≥95%。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。

1.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。

4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。1.有危急值报告制度与处置流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。

5．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。

7.有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.术前准备制度落实，执行率 100%。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。1.有手术部位识别标示相关制度与流程。

2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通 路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。6.手术核查、手术风险评估执行率 100%。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.医院全员手卫生依从性≥95%。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

1．对医务人员提供手卫生培训。

2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.医务人员洗手正确率≥90%。

6.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

（一）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

3．相关员工知晓管理要求，并遵循。

4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。

6.有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

7.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。8．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 9．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

10.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

11.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5．正确执行核对程序≥90%。

6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

8.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9.正确执行核对程序达到 100%。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1．有临床危急值报告制度与工作流程。

2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。

1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。1.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。2．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

3．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。4．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

5．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。

6．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

7．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。8.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。9.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。10.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。

（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。

3.根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2．有压疮诊疗与护理规范。

3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。

4．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。5．对发生压疮案例有分析及改进措施。6．持续改进有成效。

7．高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。

（二）实施预防压疮的有效护理措施。1．有预防压疮的护理规范及措施，并落实。2．护理人员掌握操作规范。

3.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。4.落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10 件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。4．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。5．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。6．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。7．每百张床位年报告≥15 件。

8．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

9．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。10．每百张床位年报告≥20 件。

11．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

1.建立有医务人员主动报告的激励机制，鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。

2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。4．激励措施有效执行。

5．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

6.医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

1.定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。2．对重大不安全事件进行根本原因分析。

3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。4．对改进措施的执行情况进行评估。

5.应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

4.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

5.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使 用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

3.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。4.患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。