医院2012年患者安全目标(修订)

第一篇：医院2012年患者安全目标(修订)

2012年患者安全十项目标

（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

[目的] 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。[主要措施] 1．

健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集，给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度。（1）临床科室

1）

开医嘱，处方或进行治疗时，应查对病员的姓名性别 床号。2）

执行医嘱时要进行“四查十对”：摆药后查：服药 注射 处置前查：服药注射 处置后查。对床号 姓名和服用药的药名 剂量 浓度 时间 方法。

3）

查验药品时和使用药品前，要检查质量 标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4）

给药前，注意询问有无过敏史；使用毒 麻 限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5）

输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时要注意观察，保证安全。（2）手术室

1）

接病员时，要查对科别 床号 姓名 性别 诊断手术名称 手术部位 术前用药以及所带的病例资料。

2）

实施麻醉前，麻醉师必须查对性别 诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。3）

手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名 诊断 手术部位手术方法后方可开展手术。

4）

反进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

5）

手术者应使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据。（3）药房

1）

配方时，查对处方的内容 药物剂量 配伍禁忌医师签名是否正确。

2）

发药时，查对药名 规格 剂量用法与处方内容是否符合；查对标签（药袋）与处方内容是否符合；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名年龄 并交代用法及注意事项。（4）输血科

1）

血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

2）

发血时，要与取血人共同查对科别 病房 床号姓名 血型 交叉配血试验结果 血瓶号 采血日期 血液质量。（5）临床实验室

1）

采取标本时，查科别 床号 姓名 检验目的。

2）

收集标本时，查对科别 姓名 性别 联号标本数量和质量。3）

检验时查对试剂 项目 化验单与标本是否符合以及标本的质量。4）

检验后，查对目的 结果。5）

发报告时，查对科别 病房。（6）病理科

1）

收集标本时，查对单位 姓名 性别 联号 标本固定液。2）

制片时，查对编号 标本种类切片质量和数量。3）

诊断时，查堵编号 标本种类 临床诊断病理诊断。4）

发报告时，查对科室。（7）医学影像科

1）

检查时，查对科别 房号 姓名 年龄 片号 部位目的。2）

治疗时，查对科别 房号 姓名 部位 时间 条件药品名称 剂量。3）

使用造影时应查对病人对造影是否过敏。4）

发报告时，查对科别 病房。（8）理疗科及针灸室。

1）

各种治疗时，查对科别 房号 姓名 部位 剂量种类 时间 皮肤。2）

低频治疗时，并对极性 电流量 次数。3）

高频治疗时，检查体表 体内有无金属异样。

4）

针刺治疗时，查对针的数量和质量取针时，检查针数和有无短针。（9）供应室

1）

准备器械包时，查对品名 数量 质量清洁度。2）

发器械包时，查对名称 消毒日期。

3）

收器械包时，查对数量 质量 清洁处理情况。4）

高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（10）特殊检查室

1）检查时，查对科别 床号 姓名 性别 检查目的。2）诊断时，查对姓名 编号 临床诊断 检查结果。3）发报告时 查对科别 病房。

2、建立使用“腕带”作为识别标本的制度

对实施手术 昏迷 神志不清无自主能力的重患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前用药前

输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备手段。

（二）保障用药安全

[目的] 保障患者用药安全包括从药品采购储存 调剂 处方 医嘱 使用 观察等各个环节，涉及药师 医师 护师等多个职种，以及患者本人，需通过各方面的共同努力，目标是要做到保证每一位患者的医药安全，减少不良反应。[主要措施] 1．

诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额定期检查应有相应规范；存毒、剧麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。2．

有误用风险的药品管理制度/规范（1）高浓度电解质剂（包括KCL，超过0.9%的NaCL等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，有醒目标记。

（2）临床医护人员对药品或剂型或外观等相似或相近的药品具有识别技能。

（3）药学部门定期供应识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。

3.病区药柜的注射药、内服药、外用药应严格分开放置 4.所有处方或用药医嘱在转抄或执行时应有严格的核对程序，并有签字证明。

5.在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。6.进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速，预防输液反应。

7.病区执行药物不良反应的观察制度和程序，医师护士知晓并能执行这些观察制度和程序，并有文字证明。8.医师杜绝超剂量和超说明书用药。

9、临床药师每月为医务人员提供合理用药的方法与用药不良反应的咨询服务指导和点评。

（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

[目的] 医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，药用实际行动来确保每一位患者能够最安全的医疗服务的权利。[主要措施]

1、在通过诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。、只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复，在执行时实施双重检查，事后应准确记录。3、在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整的检验结果和报告者的姓名与电话，进行重复确认后方可提供医师使用。

（四）建立临床实验室“危急值”报告制度

[目的] 建立临床实验室“危急值”报告制度。是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其对危重患者的服务质量 [主要措施] 1．

临床实验室依据所在医院提供能力和对象，针对报告途径 重点对象报告项目等 制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2．

“危急值”报告应有可靠途径且检验人员（最佳设置“临床检验医师”）能为临床提供咨询服务。

3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者。

4．“危急值”项目包括有钙、血钾、血、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等。5．

对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制的措施，如应有标本采集储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

（五）严格防止手术患者手术部位及术式发生错误

【目的】安全的手术拯救生命。严格防止手术患者手术部位及术式发生错误，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。[主要措施] 1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成。、建立与实施手术前确认制度与“三步程序”，设立确认记录文件。第一步按照制度与规范，术前手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人错误的部位 实施错误的手术。第二步病区与手术间交接查核：双方确认手术前准备皆已完成，所需要的文件资料与物品（如：病历影像资料 术中特殊用药等）都已备妥。

第三步 在麻醉 手术开始实施前时刻，实施“暂定”程序，由手术者麻醉师 巡回、手术护士在执行三方最后确认程序后，才可开始实施麻醉手术。

（六）严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

[目的]清洁的医疗可以拯救生命，但患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就会为此付出了不应有的代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁最安全的医疗服务的权利。所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法保证洗手与手消毒效果 [主要措施] 1、手部卫生：贯彻并落实医务人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障与有效的监管措施，医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒。1）接触病人前后 2）摘除手套后 3）进行侵入性操作前 4）接触病人体液 排泄物 粘膜破损的皮肤或者伤口敷料后 5）从病人脏的身体部位到干净的部位 6）直接接触 接近病人的无生命物体后。、操作：医护人员在任何临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，保证临床操作的安全性。

3、器材：使用合格的无菌医疗器械。、环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

5、手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（七）防范与减少患者跌倒和坠床事件的发生

[目的] 防范与减少患者跌倒事件要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全减少意外损伤的重要举措。[主要措施]

1、建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。2、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。、护理服务有适宜的人类资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。

（八）防范与减少患者压疮发生

[目的] 通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症 [主要措施]

1、建立压疮风险评估与报告制度和程序。2、认真实施有效的压疮防范制度和措施。3、有压疮诊疗与护理规范实施措施。

（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

[目的] 积极倡导鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提高保障患者安全的能力。[主要措施]

1、积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度和机制。

2、建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

（十）鼓励患者参与医疗安全

[目的] 医疗安全是医患双方的共同责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。[主要措施]

1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者接受手术前和药物治、教育患者在就诊时应提供真实病情真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。、公开本院接待患者投诉的主要部门 投诉的方式及途径。

第二篇：xx医院患者安全目标(2018版)

xx医院

患者安全目标（2018年版）

为深入贯彻落实患者安全管理工作要求，持续提高我院患者安全管理水平，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务，根据中国医院协会《患者安全目标（2017版）》、美国医院评审联合委员会《2018年患者安全目标》，对我院《患者安全目标》作出了调整，明确了十一大目标，具体如下： 目标

一、正确识别患者身份

（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。

（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。

目标

二、强化手术安全核查

（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。

（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。

（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。

（四）围手术期预防性抗菌药物选择与使用符合规范。

目标

三、确保用药安全

（一）规范药品管理程序，对所有手术及相关操作无菌区域的药物、药物容器和其他溶液进行明确标识，尤其是对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品必须进行严格的贮存、识别与使用。

（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。

（四）制定并执行药物重整制度及流程。目标

四、减少医院相关性感染

（一）遵从现行疾病预防控制中心（CDC）手卫生指南或现行的世界卫生组织（WHO）手卫生指南，落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。

（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。

（四）使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求，防止中心静脉导管相关性血液感、手术部位感染、留置导尿管相关性尿路感染。

（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。

（六）严格执行各种废弃物的处理流程。

目标

五、落实临床“危急值”管理制度

（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。

（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指征变化需要即刻干预的指标。

（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。

目标

六、加强医务人员有效沟通

（一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。

（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。

（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。

（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。

（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。目标

七、防范与减少意外伤害

（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。

（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。

（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

（四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。

目标

八、鼓励患者参与患者安全

（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。

（四）注重保护患者隐私。

目标

九、主动报告患者安全事件

（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。

（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。

（三）对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。

（四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。

（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。

（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。

目标

十、加强医学装备及信息系统安全管理

（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理，提高临床报警系统的安全性。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。

（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。

（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。

（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。目标

十一、识别医院患者群体中的特有风险

确定有自杀风险的患者，及时主动报告医务科、保卫科，加强该类患者的监护，防止自杀事件的发生。

第三篇：医院患者安全目标手册

医院患者安全目标手册

卫生部医院管理研究所所长梁铭会主编

卫生部医政管理局指导/医院评审

原价：49元

作者:梁铭会

出版社：科学技术文献

出版日期：2013年10月1日

ISBN：978750238270

4字数：

页码：219

版次：第1版

装帧：平装

内容简介：本书由国家卫生计划委医政管理局指导、卫生部医院管理研究所所长梁铭会主编。本书主要来源于国家卫生计生委医政医管局主办，中国康网承办的不良事件报告系统以及摘录已出版的各类医院评审标准。该系统的建设与本书的编写得到王羽局长、周军副局长、赵明钢副局长、郭燕红副局长、焦雅辉处长、刘勇处长、陈虎副处长、付文豪副处长与国家卫生计生委应急办张宗久主任等领导的大力支持与指导；得到临床误诊误治杂志社陈晓红主任的帮助与全国各医院同仁积极主动的不良事件的网络报告。中华人民共和国主席习近平说，我们要在学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居上持续取得新进展，不断实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。由此可见党和各届政府对医疗卫生服务工作的重视。特别是保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容，是广大人民群众的根本利益。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。

目 录

第一章绪论

第二章医院患者安全目标及评价标准

第三章综合医院患者安全目标评审要点

第四章专科医院患者安全目标评审要点

第五章医疗安全(不良)事件分析报告

第六章实施《患者安全目标》情况调查

第七章医院贯彻“患者安全”基本情况表

第八章贯彻落实患者安全目标重点培训内容．

第九章患者参予共同避免误诊风险．

第十章医疗意外风险．

第十一章并发症风险．

第十二章手术相关风险．

第十三章国际上患者安全工作动态．

附录医院评审评价项目办公室介绍

第四篇：患者安全目标

患者安全目标

目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施。

4.建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）。

目标

二、提高用药安全

1、诊疗区药柜内的药品管理。

2、有误用风险的药品管理制度/规范。

3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

4、在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

5、输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施。

6、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

7、临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。

8、合理使用抗菌药物。

目标

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头医嘱，护 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录。士应向医生复述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标

四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。

2.建立手术部位识别标志制度。

3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

目标

五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3.器材。使用合格的无菌医疗器械。

4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求。

目标

六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

目标

七、防范与减少患者跌倒事件发生

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施。4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。

目标

八、防范与减少患者压疮发生

1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。3.有压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标

九、主动报告医疗安全（不良）事件

1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施。

2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。

3.进行“医院安全文化”建设活动。

4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

目标

十、鼓励患者参与医疗安全

1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径：

第五篇：患者安全目标

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

3．在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

4．建立使用腕带作为识别标示的制度。

二、提高用药安全。

1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

2．有误用风险的药品要严格管理。

3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

四、建立临床实验室“危急值”报告制度。

1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。

第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。

第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

七、防范与减少患者跌倒事件发生。

1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1 ∶ 0.4）。

八、防范与减少患者压疮发生。

1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。

2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。

3．有压疮诊疗与护理规范实施措施。

九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

十、鼓励患者参与医疗安全。

1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。