调解告知书范本

第一篇：调解告知书范本

人民调解告知书

今天_________（上午、下午）某某街道人民调解委员会受理_____________________纠纷一案，现依据《中华人民共和国人民调解法》的相关规定进行调解。调解前，就人民调解的程序和纪律进行告知，请双方予以遵守。

一、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循以下三个原则：

1、当事人自愿、平等的基础上进行调解，如一方当事人不自愿调解，那么调解终止。

2、双方调解不违反法律，法规和国家政策。

3、尊重当事人的权利，不阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。

二、当事人在人民调解活动中享有以下权利：

1、选择或者接受调解员。

2、接受调解、拒绝调解或者要求终止调解。

3、要求调解公开进行或者不公开进行。

4、自助表达意愿、自愿达成调解协议。

三、当事人在人民调解活动中履行一下义务：

1、如实陈述纠纷事实。

2、遵守调解现场秩序，尊重人民调解员。

3、尊重对方当事人行使权力。

四、宣布调解纪律

1、调解过程中请在场人员把手机调到震动或者关机。调解室内严禁吸烟，请要吸烟的同志到门外去。

2、当事人分别陈述各自的主张，一方陈述时，另一方不得打断对方的陈述，待双方陈述后，双方可以进行质证。

3、如当事人不遵守调解纪律，调解主持人有权责令其退出调解。

以上告知由调解员调解现场向我宣读，本人已知晓并愿意遵守。

当事人：

当事人：

****年**月**日

第二篇：调解告知书

附件-2：

新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会

调解告知书

一、新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）是经（兵团）司法厅批准成立的专业从事医疗纠纷调解处理组织机构。对医疗纠纷的处理实行义务调解，不收取任何费用。

二、医疗纠纷调解遵循自愿的原则，须经当事人双方一致同意并填写《医疗纠纷调解申请书》，提交调解所需的材料；在提交医调委所需的材料之日起，医调委在20个工作日内作出调解意见。

三、医疗纠纷当事人应遵守人民调解委员会的相关规定，积极配合调查，如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料。

四、申请人民调解需要提交的资料

患方：1.调解申请书；2.当事人的身份证原件及复印件；3.委托代理人授权委托书；4.委托代理人的身份证原件及复印件；

5.申诉材料；6.纠纷相关证据材料。

死亡患者近亲属申请的，应提供患者死亡及近亲属的有效身份证明、申请人与死亡患者近亲属的证明材料；近亲属为第一顺序继承人且二人以上的，应由该法定继承人共同委托代理人；近亲属为非第一法定继承人的，应由该法定继承人共同委托代理人。

死亡患者近亲属的代理人申请的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明。

医方：1.调解申请书；2.法定代表人授权委托书；3.委托代理人授权委托书；4.委托代理人的身份证原件及复印件；5.《执业许可证》复印件；6.纠纷处理情况；7.对患者提出的问题和要求的书面答复材料；8.其他纠纷相关证据材料。

五、在医疗纠纷调解过程中，医调委只接待医方和患者（含患者近亲属或代理人），各方参加调解的人不超过三人。当事人在调解时应保持克制，不得加剧纠纷，激化矛盾。

六、医疗纠纷调解的受理不影响当事人通过行政调解或法律诉讼等其它途径解决纠纷的权利。

七、达成调解协议后，当事人双方应自觉履行。

八、调解协议生效之日起三十日内，当事人双方认为有必要的，可共同向人民法院申请司法确认。经人民法院依法确认有效的，如一方当事人拒绝履行或者未全部履行，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。

九、医患双方如接受医调委的调解，请在本告知书签署同意意见时，将查阅患方有关的病案资料的权利授予医调委。否则，医调委将不予受理。

十、如同意以上告知事项，请医患双方签署意见并签字。

患方签字：医方签字： 年月日年月日

新疆（生产建设兵团）医疗纠纷人民调解委员会

年月日

第三篇：调解终结告知书 菜园子

调解终结告知书

枫湾镇大笋村委茶园子、邹屋村民小组：

枫湾镇大笋村委茶园子村民小组与邹屋村民小组因小地名为“细山子”（邹屋村大地名为“闲对山”）的山林权属问题引发的纠纷，于2012年2月期间申请枫湾镇人民调解委员会调解。

调解纠纷期间，双方提交以下证据及反映情况如下：

1、茶园子村民小组提交于50年代由曲江县人民政府颁发的《土地房产所有证》，并称从土地改革时期以来“细山子”山林均属于茶园子村民小组所有及使用，后于60年代因原村民小组成员张作汉（后更名为：邹作汉）等人迁居，才将“细山子”等山林随带到邹屋村民小组，但一直以来由茶园子村民小组使用。

2、茶园子村民代表称2004年进行山林划定登记时，因工作人员中有祖籍为邹屋村民小组的干部，怀疑存在将“细山子”等部分山林划归邹屋村民小组所有的情况，故要求将两村民小组所有《林权证》收回，重新确认登记。

3、大笋村委邹屋村民小组提交于2004年6月7日所发《林权证》（曲林证字2004字第0600304号），根据《林权证》所划定的范围“细山子”属于其村民小组所有，但无法提供之前的山林权属凭证，并称对“细山子”山林没有管理及使用，为其村民小组的“紫金山”。

经过调委会及村民代表现场勘察，按茶园子村民小组所提出的“细山子”山林权属争议范围：东至大笋河边、南至“荷树坜”为界、西至“荷树坜”为界、北至田边，排除现已被“大笋矿”所征收的范围外，可基本确定山林争议范围（详见附图红线范围内）。

现因双方代表不能达成调解协议，又不接受调委会调解方案，故宣告调解终结。本纠纷双方可自行向曲江区人民政府调处山林纠纷办公室申请山林权属争议调解，不应采取过激行为，避免矛盾激化，特此告知。

曲江区枫湾镇人民调解委员会二0一二年四月十七日

第四篇：告知书

XXX医学院附属XXX医院

神经外科住院患者告知书

患者姓名性别年龄床号住院号

尊敬的患者和家属：

您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。但同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，便于我院医护人员实施医疗行为，我院根据相关法规做出以下规定，希望您给予相应的配合。

1．需向医护人员详尽、如实地提供与患者健康有关的一切情况，包括本次患病的情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。

2．在医疗活动中如需要进行手术和其他特殊检查、治疗，医护人员将结合病情向您详细告知相关风险和可能预后，若有疑问请及时提出并要求医护人员解释，若同意该诊治方案，应当由患者本人或者委托代理人（近亲属或其他关系人）签署相应的知情同意书。

3．当患者身体出现不适或陪护人员发现病情变化，需尽快使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医护服务。

4．住院期间请遵从医护人员提出的诊疗方案和有关注意事项，查房、治疗时间请不要离开病房，住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外，否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。出院后请按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。

5．由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理(自己或者负责其医疗费支付的机构承担)，如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。

6．住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。

7．为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。

8．为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。

9．患者亲属请遵守探视和陪护制度：重症监护病房患者不需要家属陪护，仅允许在规定探视时间进入病房探视；普通病房病人要求家属24小时陪护，否则如出现病情变化未能即时发现等情况产生的后果由患方承担。

医生已向我详细说明了上述内容，我对此已完全理解并将全力配合住院期间的诊疗工作，签字为证：

患者本人：(手印)年月日 患者委托代理人：(手印)

与患者关系：年月日 谈话医师：年月日

第五篇：告知书

合什镇摩托车交通安全告知书

摩托车驾驶员朋友们：

近年来，摩托车已进入千家万户，涉及摩托车的交通事故时有发生，特别是驾乘两轮摩托车不戴安全头盔、无牌无证、酒后驾车、超速行驶、马路斜穿、超员等违法行为导致的伤亡交通事故更是触目惊心，已占交通事故总数的70%。这些伤亡事故的发生不仅给很多的家庭带来不幸，也给很多的肇事者带来痛苦。为了吸取血的教训，为了您和他人的幸福，合什镇人民政府及交管部门衷心地希望大家依法行车，文明驾驶。

为了便于大家掌握法律和政策，我镇本着有情告知在先，从严处罚在后的原则，就有关摩托车交通法律法规和违法行为的处罚措施公布如下：

一、摩托车交通安全管理告之

1、不违反交通规则；

2、不无证驾车、不酒后驾车；

3、不骑无牌照和没有购买保险的车；

4、不超载（摩托车只能搭乘1人）、不超速行驶、飚车；

5、车主和搭乘人员必须穿戴好安全头盔和各种安全防护用品；

6、不骑灯光、刹车、喇叭等安全设施存在隐患的车，不骑故障车，做好恶劣天气和较差路况的安全防护；

7、在场镇街道必须将车停放在指定的位置，不得乱停乱放。

二、违法行为的处罚措施告之

1、无证驾驶处500-2000元罚款，15日以下拘留；

2、不戴头盔处50元罚款，扣2分；

3、驾驶无牌车辆处200元罚款，扣6分；

4、车辆超员处200元罚款；

5、拒绝检查冲岗逃逸处15日以下拘留；

6、无交强险补缴保费并处保费额两倍罚款。

以上是我们摘录的部分规定，提醒广大驾驶员，时时做到依法行车，确保安全。这是我们的希望，也是家人的期盼，更是法律的责任！保护生命，平安出行！

合什镇人民政府