第一篇：三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训
病历书写规范测试题
姓名:
得分：
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后24小时
9、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
E.24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任
B.经管主治医师
C.副主任医师
D.主任医师
E.住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时
B 24小时.C.48小时.D.72小时
E.6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程
A.3天
B.1天
C2天
.D.4天
E.5天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月
B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短
D.病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A.1小时
B.2小时
C.3小时
D.即刻 20、科简会诊一般应在（）小时内完成。
A.24
B.48
C.72
D.10分钟
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史
E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（）
A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）
A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状 C.诊疗经过及结果
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E.性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录
B.再次或多次入院记录
C.24小时内入出院记录
D.24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D.厂家
E.地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C.死亡原因
D.死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）
A.住院病历号
B.诊断
C.输血指征
D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D.检查报告单 E.医学影像检查治疗
三、判断题：
1、医嘱内容前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。（）
四、简答题：
1、应在24小时内完成的记录有哪些？
3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？
4、出院记录内容包括什么？
5、系统回顾包含哪些内容？ 单选：
1.D
2.D
3.E
4.A
5.B
6.D
7.A
8.D
9.D
10.A 11.A
12.B
13.C
14.D
15.B.A
17.A
18.B 19..D
20.B 多选：
1.ABDE
2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD
5.ABCD
6.ABCD
7.ABCD
8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 判断题：
1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10× 简答题：
1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
第二篇：病历书写规范试题
2014年9月全院病历书写培训考核试题
姓名：
科室：
得分：
一、单选题：（每题2分，共20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B、转入记录有接受科室医师书写 C、转出记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时
二、多选题：（每题3分，共15分）
1、既往史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
3、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
5、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
三、判断题：（每题2分，共20分）
1、医嘱内容前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因
抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）
四、填空题：（每空2分，共20分）
1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。
五、问答题：（共25分）
一、现病史的定义和主要内容包括哪些？（12分）
二、病历书写基本规范中对书写的及时性有哪些具体规定？（13分）
第三篇：病历书写基本规范试题
病历书写基本规范
姓名 科室 分数 填空题（100分）
1、现病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
2、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
3、疑难病例讨论记录是指由（）以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4、手术安全核查记录是指由（）、（）、（）三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
5、医疗告知的形式包括的（）、（）、（）。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。
答案
1、发生、演变、诊疗；
2、8；
3、科主任或具有副主任医师；
4、手术医师、麻醉医师、巡回护士；
5、口头告知、书面告知、公示告知
第四篇：病历书写基本规范试题
邯郸市中心医院
《病历书写基本规范》试题
姓名 科室 成绩
一、单选题（每题2分）
1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？（）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8
5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）A、1 B、2 C、3 D、4
6、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后
小时内完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
8、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 到场。（）A、5分钟 B、10分钟 C、30分钟 D、60分钟
9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后 小时内完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48
10、药物医嘱的顺序。
A、口服 静脉输注 肌注 B、静脉输注 口服 肌注 C、静脉输注 肌注 口服 D、口服 肌注 静脉输注
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
12、首次病程记录：入院 小时内。（）
A、6 B、8 C、12 D、24
13、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。（）A、10 B、15 C、20 D、30
14、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。（）A、秒 B、分钟 C、小时 D、天
15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门 批准方能执行。（）A、医务科 B、院办室 C、质管科 D、科教科
16、下列主诉书写哪一项不符合《病历书写规范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，发热2天 B、全身抽搐发作3次
C、胸闷20年，心悸、气促9个月，再发胸闷10小时 D、关节痛、面部红斑5年，发热1周
17、病史的主体部分是：（）
A、系统回顾 B、月经生育史 C、现病史 D、主诉
18、患者住院期间因出现其他情况，经相关科室会诊同意转科，应有原科经治医师书写转科记录，其记录内容下列哪项除外：（）
A、主要病情 B、诊疗经过 C、转出理由 D、转入他科的诊疗意见
19、病程记录的书写下列哪项不正确（）
A、症状及体征的变化 B、检查结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天应记录一次 20、现病史是指：（）
A、主要症状的特点 B、病人就诊的重要原因 C、疾病的原因及诱因 D、疾病诊疗经过
21、下列哪项不属于家族史询问范畴（）
A、父母双亲患病情况 B、兄弟姐妹患病情况 C、爱人患病情况 D、外祖父、舅父患病情况
22、下列哪项内容不属于个人史而属于既往史记录范围：（）A、社会经历 B、职业及工作条件 C、药物过敏史 D、冶游史
23、病史的核心是：（）
A、主诉 B、现病史 C、家族史 D、既往史
24、出院记录应当在 内完成。（）
A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
25、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。（）A、12小时 B、24小时 C、36小时 D、48小时
二、多选题：（每题5分）
1、病历书写应当。（）
A、客观 B、真实 C、准确 D、完整 E、规范
2、病历指医务人员在医疗活动过程中形成的 等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（）A、文字 B、符号 C、图表 D、影像 E、切片
3、首次病程记录的内容包括 等。（）
A、病例特点 B、诊断依据 C、鉴别诊断 D、诊断依据 E、诊疗计划
4、需要在24小时内完成的有。（）
A、入院记录 B、出院记录 C、手术记录 D、转科记录 E、首程记录
5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由 可向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）
A、经治医师 B、值班医师 C、住院医生 D、主治医生 E、实习医生
6、主诉写作要求下列哪项正确：（）A、指出疾病主要属何系统 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并发症的可能 D、指出疾病的发展及预后 E、文字精炼，术语准确
7、住院病历书写应当使用（）
A、蓝黑墨水 B、碳素墨水 C、红色墨水 D、黑色圆珠笔 E、红色圆珠笔
8、疑难病例讨论纪录是指由 主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。A、科主任 B、副主任医师以上专业技术任职资格的医师 C、主治医师 D、住院医师 E、进修人员
9、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结.阶段小结的内容包括
等.（）A、入院日期 B、入院情况 C、诊疗经过 D、目前诊断 E、诊疗计划
10、有创诊疗操作记录的主要内容包括（）
A、操作名称 B、操作步骤 C、有无不良反应 D、术后注重事项 E、操作医师签名
第五篇：病历书写规范考试试题
明光市人民医院2018年病历书写规范考试试题
医师姓名： 科室： 总分：
一、填空题(每空1分，共30分)：
1、病历书写应遵循（）（）（）（）（）（）的原则。
2、入院记录由执业医师在患者入院后（）小时内完成。书写形式符合要求。
3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（）小时内完成。
4、出院记录在患者出院后（）小时内完成；死亡记录在患者死亡后（）小时内完成；死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）天内完成。
5、手术记录由手术者书写，术后（）小时内完成，特殊情况由第一助手书写时，必须有（）签名。
6、手术安全核查记录由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字。
7、已输血（包括备血）病历应有输血前常规检查项目（）、（）、（）、（）、（）、（）。
8、死亡记录需另页用（）色墨水笔书写，并在横行居中位置标明“死亡记录”。
9、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。
10、特殊、重大、新手术必须由科室申请并报（）审批；请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报（）审批。
11、使用中药静脉滴注，病程记录中必须（）。
12、CT、MRI、肿瘤标志物检查申请时，病程记录要说明为什么做该检查，并且检查结果需要进行（）。
13、因保护性医疗制度限制患者本人无法签知情同意书者，必须有授权委托人签署知情同意书，但必须有（）。
二、简答题（共70分）
1、医疗知情同意书的概念（15分）
2、入院记录的书写要求（15分）
3、门急诊病历书写的基本原则与要求（20分）
4、住院病历日常病程记录内容（20分）
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