第一篇：病历书写规范及体格检查要点试题.doc
病历书写规范及体格检查要点试题
一、选择题（每题1分，共40分）
[A型题] 1.病程记录的书写下列哪项不正确（）A.病症及体征的变化 B.检查结果及分析 C.各级医师查房急会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 2.病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成 B.出院入院记录应转抄在门诊病历中 C.接收（转入）记录由接受科室医师书写
D.转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写 E.手术记录由参加手术者均可书写 3.下列问诊内容正确的是（）A.你心前区痛反射到左肩吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得最主要的是哪里不适 E.腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4.中心性发绀常具有下列哪项特点（）A.常出现在肢体末梢 B.伴有皮肤温度降低 C.见于右心率时
D.见于发绀型先天性心脏病时 E.见于严重休克时
5.胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况 A.肺气肿 B.大叶性肺炎 C.阻塞性肺不张 D.大量胸腔积液 E.胸膜增厚
6.吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）A.吸气费力
B.吸气时伴有哮鸣音 C.常伴有干咳 D.高调吸气性喉鸣
E.重者出现吸气时“三凹征”
7.男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况（）A.肺空洞 B.肺癌 C.肺炎 D.胸腔积液 E.胸膜增厚 8.均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）A.右锁骨中线第5肋间 B.右锁骨中线上下径为9—11cm C.右腋中线第8肋间 D.右肩胛线第10肋骨水平
E.肝绝对浊音界比相对浊音界低1—2肋间 9.肺部比较叩诊不正确的是（）
A.叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B.叩诊时应注意音响变化
C.叩前胸与侧壁时侧壁时扳指与肋间平行 D.叩肩胛间区扳机与脊柱平行 E.叩肩胛下区时扳指可任意放置
10.区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（A.超声检查 B.胃肠钡餐检查 C.腹部体格检查 D.腹部X线平片 E.放射性核检查
11.鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）A.有无腹水 B.有无下肢水肿 C.肝脏是否肿大）D.颈静脉是否充盈 E.有无脾脏肿大 12.腹部检查下列哪项错误 A.振水音见于幽门梗阻 B.肋下扪及肝脏提示肝大 C.脾脏正常是不能扪及 D.肠鸣音消失可见于肠麻痹 E.腹主动脉搏动正常人可触到
13.检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为（）A.扁平胸 B.鸡胸 C.正常胸廓 D.漏斗胸 E.状胸
14.一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在()A.同侧动眼神经 B.对侧动眼神经 C.同侧视神经 D.对侧视神经 E.视交叉
15.病理发射的出现是由于（）A.脊髓反射弧的损害 B.神经系统兴奋性增高 C.脑干网状结构损害 D.锥体束受损 E.基底节受损
16.扪查乳房的方法哪项不正确（）A.扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂 B.扪查乳房内半侧时，嘱患者垂臂 C.应用手指掌面循序轻轻触按乳房 D.乳房下部肿块，采平卧位举触诊 E.抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块 17.皮肤检查描述哪项不正确
A.皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色 B.皮肤黏膜出血，不高出皮肤，﹤2mm者，为出血点 C.荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面 D.皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，〉5mm为血肿 E.皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹
第二篇：病历书写规范及体格检查要点试卷
病历书写规范及体格检查要点试卷
一、选择题（每题1分，共40分）
【A型题】
1．病程记录的书写下列哪项不正确（）
A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施
2．病历书写不正确的是（）
A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写
3．下列问诊内容正确的是（）
A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗C．解大便有里急后重吗
D．你觉得最主要的是哪里不适E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4．中心性发绀常具有下列哪项特点（）
A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时
5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）
A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）
A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征”
7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）
A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚
8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）
A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间
9．肺部比较叩诊不正确的是（）
A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置
10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）
A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查
11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）
A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大
12．腹部检查下列哪项错误（）
A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹E．腹主动脉搏动正常人可触到
13．检查发现患者胸廓的前后径等手横径，肋间隙增宽，应考虑为（）
A．扁平胸B．鸡胸C．正常胸廓D．漏斗胸E．桶状胸
14．一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）
A．同侧动眼神经B．对侧动眼神经C．同侧视神经D．对侧视神经E．视交叉
15．病理反射的出现是由于（）
A．脊髓反射弧的损害B．神经系统兴奋性增高C．脑干合网状结构损害 D．锥体来受损 E．基底节受损
16．扪查乳房的方法哪项不正确（）
A．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂 C．应用手指掌面循序轻轻触按乳房 D．乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E．抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块
17．皮肤检查描述哪项不正确（）
A．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B．皮肤黏膜出血，不高出皮肤，＜2mm者，为出血点C．尊麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D．皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，＞5mm血肿E．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹
18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）
A．增高B．降低C．舒张压降低，脉压差增大D．脉压差变小E．不受影响
19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）
A．活动时加重B．休息时减轻C．仰卧时加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸体位
20．肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（）
A．血中结合胆红素增加B．严重者可有出血倾向C．尿中结合胆红素阳性D．尿中尿胆原增高E．严重时大便呈陶土色
【B型题】
问题 21～23
腹痛的性质呈
A．上腹刀割样痛伴肌紧张B．上腹烧灼痛伴反酸C．上腹钻顶样痛D．右上腹绞痛幄 E．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
21．十二指肠球部溃疡（）
22．胆道蛔虫病（）
23．内服穿孔（）
问题24～26
腹部压痛示
A．McBurny点压痛（）B．Mmphy征阳性（）C．中上腹压痛（）D．脐周压痛（）E．下腹正中压痛（）
24．急性胆囊炎（）
25．急性阑尾炎（）
26．急性胰腺炎（）
问题 27～28
A．A型病例B．B型病例C．C型病例D．D型病例E．E型病例按病例分型下列病例属于
27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者（）
28．需紧急处理，但病种单纯的病例（）
问题 29～30
A．过清音B．鼓音C．实音D．水泡音E．哮鸣音
29．急性肺水肿（）
30．大叶性肺炎（）
【Ｃ型题】
问题31～32
A．主动脉瓣关闭不全B．高血压、甲状腺功能亢进C．两者均有D．两者均无
31．颈动脉搏动（）
32．颈静脉搏动（）
问题33～34
Ａ．心脏收缩期B．心脏舒张期C．两者均有D．两者均无
下列体征出现在33．心包摩擦感（）
34．室间隔缺损产生震颤（）
【X型题】
35．儿科特殊病史应包括（）
A．生产史 B．喂养史 C．生长发育史 D．预防接种史E．生活史
36．过去病史包括下列哪几项内容（）
A．传染病史及接触史 B．手术外伤史 C．家族遗传病史D．局灶病史 E．预防接种史及药物过敏史
37．下列哪些项目属于脑膜刺激征（）
A． Kernig征 B．Lasegue征 C． Brudsinski征D． Babinski征E． Gordon征
38．呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（）
A．胸骨上窝B．锁骨上窝C．肋间肌D．腹上角E．肋间隙
39．引起腹部压痛的原因有（）
A．腹部炎症B．肿瘤浸润C．脏器淤血D．肠寄生虫病E．检查手法欠妥
40．奇脉常见于下列疾病（）
A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔积液E．缩窄性心包炎
二、填空题（每空1分，共15分）
1．病历记录中应另立专页的有、、、、。
2．死亡记录应在完成。
3．正常人心尖搏动位于。
4．成人正常血压范围为mmHg。
5．正常人胸廓前后径：横径为。
6．心脏触诊的内容有。
7．腋窝淋巴结引流、及的淋巴液。
三、判断题（每题1分，共10分；正确的在括号内标“＋”，错误的标“－”）
1．转科（转出）记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。（）
2．手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。（）
3．新患者的入院记录应在入院后24小时完成。（）
4．心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内。（）
5．患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。（）
6．左锁骨上窝淋巴结发
7．正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：1。（）
8．发现患者呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5～30秒后周而
复始，称为库斯毛尔（Kussmaul）呼吸。（）
9．哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。（）
10．心界叩珍宜采用轻叩法。（）
四、名词解释（每题 2分，共 10分）
1．主诉
2．蜘蛛痣
3．调节反射及辐接反射
4．腹膜刺激征
5．奇脉
五、问答题（每题5分，共25分）
l．试述病历书写的重要性。
2．试述书写“死亡记录”的要求。
3．试述病例分型在医疗质量控制中的意义。
4．列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。
5．试述门诊医嘱的主要内容。
第三篇：“三基”病历书写规范及体格检查要点试卷一
“三基”病历书写规范及体格检查要点试卷一
一、选择题(每题1分，共40分)
[A型题]
1．病程记录的书写下列哪项不正确（）
A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见
D．每天均应记录1次E．临床操作及治疗措施
2．病历书写不正确的是（）
A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写
3．下列问诊内容正确的是（）
A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗
C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适
E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4．中心性发绀常具有下列哪项特点（）
A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发绀型先天性心脏病时E．见于严重休克时
5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）
A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张
D．大量胸腔积液E．胸膜增厚
6．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）
A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳
D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征”
7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情
况可除外（）
A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔积液
E．胸膜增厚
8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）
A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9—11cm
C．右腋中线第8肋间D．右肩胛线第10肋骨水平
E．肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间
9．肺部比较叩诊不正确的是（）
A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊
B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行
D．叩肩胛间区板指与脊柱平行E．叩肩胛下区时板指可任意放置
10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）
A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查
D．腹部X线平片E．放射性核素检查
11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）
A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大
D．颈静脉是否充盈E．有无脾脏肿大 12．腹部检查下列哪项错误（）
A．振水音见于幽门梗阻B．肋下扪及肝脏提示肝大C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣音消失可见于肠麻痹E．腹主动脉搏动正常人可触到
13．检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为（）
A．扁平胸B．鸡胸巴正常胸廓D．漏斗胸E．桶状胸 14．一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）
A．同侧动眼神经B．对侧动眼神经C．同侧视神经 D．对侧视神经E．视交叉 15．病理反射的出现是由于（）
A．脊髓反射弧的损害B．神经系统兴奋性增高C．脑干网状结构损害D．锥体束受损E．基底节受损
16．扪查乳房的方法哪项不正确（）
A．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C．应用手指掌面循序轻轻触按乳房D．乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E．抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块
17．皮肤检查描述哪项不正确（）
A．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B．皮肤黏膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点C．荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D．皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿E．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹 18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）
A．增高B．降低C．舒张压降低，脉压差增大D．脉压差变小E．不受影响
19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）
A．活动时加重B．休息时减轻C．仰卧时加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸体{
20．肝细胞性黄疽应除外以下哪种临床表现（）
A．血中结合胆红素增加B．严重者可有出血倾向C．尿中结合胆红素阳性D．尿中尿胆原增高E．严重时大便呈陶土色 [B型题] 问题21—23 腹痛的性质呈
A．上腹刀割样痛伴肌紧张 B．上腹烧灼痛伴反酸 C．上腹钻顶样痛 D．右上腹绞痛
E．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
21．十二指肠球部溃疡（）22．胆道蛔虫病（）23．内脏穿孔（）
问题24—26 腹部压痛示
A．McBurncy点压痛 B．Murphy征阳性 C．中上腹压痛 D．脐周压痛 E．下腹正中压痛
24．急性胆囊炎（）25．急性阑尾炎（）26．急性胰腺炎（）
问题27—28 A．A型病例 B．B型病例 C．C型病例 D．D型病例 E．E型病例
按病例分型下列病例属于
27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经
等功能衰竭病变之一者（）
28．需紧急处理，但病种单纯的病例（）
问题29—30 A．过清音 B．鼓音 C．实音 D．水泡音 E．哮鸣音
29．急性肺水肿（）30．大叶性肺炎（）
[C型题] 问题31～32
A．主动脉瓣关闭不全
B．高血压、甲状腺功能亢进 C．两者均有 D．两者均无
31．颈动脉搏动（）32．颈静脉搏动（）
问题33～34 A．心脏收缩期
B．心脏舒张期 C．两者均有 D．两者均无 下列体征出现在33．心包摩擦感（）
34．室间隔缺损产生震颤（）
[X型题]
35．儿科特殊病史应包括（）
A．生产史B．喂养史C．生长发育史D．预防接种史 E．生活史
36．过去病史包括下列哪几项内容（）
A．传染病史及接触史B．手术外伤史C．家族遗传病史 D．局灶病史E．预防接种史及药物过敏史 37．下列哪些项目属于脑膜刺激征（）
A．Kernig征B．Lasegue征C．Brudzinski征 D．Babinski征巳Gordon征
38．呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（）
A．胸骨上窝B．锁骨上窝C．肋间肌D．腹上角 E．肋间隙
39．引起腹部压痛的原因有（）
A．腹部炎症B．肿瘤浸润C．脏器淤血D．肠寄生虫病E．检查手法欠妥
40．奇脉常见于下列疾病（）
A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔积液 E．缩窄性心包炎
一、选择题
1．D2．E36．B7．A811．D12．B1316．E17．C1821．B22．C2326．C27．D2831．C32．D3336．ABDE37．AC38
．D4．C9．E14．A19．A24．B29．C34．ABE39参考答案
．D5．E10．C15．D20．B25．D30．A35．ABCDE40．B ．C ．D．E ．A ．C ．ABCDE ．DE
第四篇：病历书写规范试题
2014年9月全院病历书写培训考核试题
姓名：
科室：
得分：
一、单选题：（每题2分，共20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B、转入记录有接受科室医师书写 C、转出记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写
4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
6、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时 E.6小时
二、多选题：（每题3分，共15分）
1、既往史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
3、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
4、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录
5、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间
三、判断题：（每题2分，共20分）
1、医嘱内容前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因
抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）
四、填空题：（每空2分，共20分）
1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。
五、问答题：（共25分）
一、现病史的定义和主要内容包括哪些？（12分）
二、病历书写基本规范中对书写的及时性有哪些具体规定？（13分）
第五篇：病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷
（一）姓名
成绩
一、选择题
1． 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时
B．48小时
C．72小时
2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。A．“―”
B．阴性
C．无
3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。A．长期定期随访
B．终身随访
C．≥5年
4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。A． 高年资住院医师
B．高年资主治医师
C．主治医师
5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。A． 综合方式
B．选择性
C．按发言人分列 6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。A． 经治医师书写由患者签名 B．《医患协议书》
C．患者书写请假条交护士长、科主任批准
7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。A．6小时
B．8小时
C．12小时 8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时
B．48小时
C．72小时
9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时
B．12小时
C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成 B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时
二、填空题 1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。
5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。
三、判断题
1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（）
2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（）3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（）
5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（）
四、问答题
1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？ 2．体格检查的要求是哪些？
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷
（二）姓名
成绩
一、选择题
1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时
B．48小时
C．72小时
2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。A．24小时
B．12小时
C．6小时
3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。A．“―”
B．阴性
C．无
4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（）。A．2-3次/周 B．3-4次/周C．1-2次/周
5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。A．综合方式
B．选择性
C．按发言人分列
6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（）组织人员参加讨论。A．主治医师 B．副主任以上医师
C．临床科主任 7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成 B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时
8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（）。
A．上消化道大出血
B．食道静脉曲张破裂
C．病毒性肝炎肝硬化失代偿期
9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A．主治医师
B．副主任医师
C．主治医师或以上人员 10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。A．24小时内
B．12小时内
C．6小时内
二、填空题
1．实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员_____、____并______才具有法律效力。
2．各项记录书写结束时，应在______签名，字迹应清楚易认。上级医师用_____笔签全名于署名医师的____侧，并以____相隔。
3．书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿____年龄，一个月内写_____，半岁以内写________，半岁以上写______，一岁以上写___________。4．出院记录由______医师书写，_____医师审签，出院医嘱包括：______________________；___________、___________________；_______________________。5．_______、_______医务人员不许使用表格式病历。
三、判断题
1．来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。（）
2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。（）
3．示教病例是指有教育意义的病历。（）4．病历评分低于70分的即为丙级病历。（）5．首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。（）
四、问答题
1．病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？ 2．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷
（三）姓名
成绩
一、选择题
1．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。A．高年资住院医师
B．高年资主治医师
C．主治医师
2．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。A．6小时
B．8小时
C．12小时 3．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时
B．48小时
C．72小时
4．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时
B．12小时
C．24小时
5．公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印及复制病历资料的，医疗机构应在公安，司法机关出具（）后，才予以协助。
A．公安、司法机关的法定证明和有效身份证明
B．采集证据的法定证明
C．执行公务人员的有效身份证明
6．转入科如修正诊断后增加新诊断，()。
A．需要在病历的入院记录上修改
B．需要在住院病历及入院记录上修改
C．仅在转入记录、出院（死亡）记录、病理首页上修改
7．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。A．24小时内
B．12小时内
C．6小时内 8．二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（），才可作为诊断依据。
A．将报告或复印件留在病案中
B．记录有关检查结果
C．经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存 9．疑难病例讨论是指：（）讨论。
A．危重病员，诊断不明
B．老年患者有多种疾病
C．对确诊困难或疗效不佳病例 10．手术记录由（）完成。
A．手术者书写
B．手术者书写后一助二助书写
C．一助书写，手术者签字
二、填空题
1．实习、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师_____、_____、______并_____以示负责后，该上级医师可不再写入院录，但必须认真书写___________。
2．病员住院治疗必须做到_____、______、______。如不正确、不及时、不合理，病历评价时各扣5分，延误抢救和误治不得分。
3．会诊申请内容由__________书写。________审签。院外会诊需经__________或_________审签。本院医疗机构__________同意和批准，院内普通会诊应在__________完成。急诊应_________完成。
4．根据《规范》要求，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、__________、__________、试验性临床医疗和__________的患者，应对其履行告知义务，应详尽填写___________。5．下级医师不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下级医师，否则要负__________。
三、判断题 1．刚毕业来院工作的试用期医生，在轮转期间完成50份住院病历书写任务的自动转入书写入院录。（）
2．严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（）3．科主任可以在一周、最迟在两周内完成审签。（）4．上级医务人员修改病历可以盖章或签名。（）
5．终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容由就医者本人和监护人签署意见即可行手术治疗。（）
四、问答题
1．体格检查的要求是哪些？
2．病程记录是病历评价中最重的部分，哪些内容是必不可少的？
参考答案
卷一
选择题 C C C C C B B B C C 填空题
1.接受进修、认定
2.年、月、日、时、分、24小时、国际3.三、会诊意见、会诊时间 4.症状、部位、持续时间、20 5.名称、剂型、数量、总量、给药途径、时间及次数、特别嘱咐
判断题 T F F F T
简答题
1.主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查；
一、主诉中症状的详细描述；
二、疾病的发展过程；
三、诊疗经过；
四、目前的一般情
2.体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
卷二
选择题C C C C C C C C C A 填空题 1.审阅、修改、签名 2.右下角、红、左、斜线 3.实足、天数、几个月几天、几岁几个月 4.经治、主治、继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）、休息日期、复诊及应注意事项、转院时病情及注意事项5.实习生、试用期
判断题 F T T F T 简答题
1.病历书写是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富，病历书写对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用；书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功, 各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习, 认真地书写好病历。
2.主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特况。
殊检查；
一、主诉中症状的详细描述；
二、疾病的发展过程；
三、诊疗经过；
四、目前的一般情况。
卷三
选择题 C B B C A C A C A A
填空题1.补充、修改、确认、签字、首次病程录 2.正确、及时、合理3.经治医师、主治医师、科主任、主任医师、医务处、24小时、及时 4.特殊检查、特殊治疗、医疗美容、同意书5.法律责任
判断题 F T T F F
简答题
1.体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
2.病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
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