公司事故调查报告
公司事故调查报告1
时间:20xx年6月30日下午5时左右
地点:公司办公楼后
事故概况:
20xx年6月30日下午5时左右,办公楼线路安装人员在调整旋转云梯时,发生云梯倾倒,导致事故发生。事故造成两人不同程度受伤。
一、施工基本情况
由于公司办公楼自从公司改制以来,未对整个线路进行更新,近几年来连续发生烧电机、烧电脑、烧空调、停电等事件。经公司相关领导研究决定,对公司办公楼线路进行整修、改造、升级。办公室于20xx年5月中旬让资产部机电工程师z制定线路整改方案,后经办公室与资产部负责人共同协商决定,由资产部z和三分公司机修组z五人完成此项工程。工程安装施工由d负责,需要人员时由办公室协调抽调。
二、事故经过及施救情况
(一)事故经过
20xx年6月30日下午3时,施工人员从一分公司仓库调运电缆线62米。4时左右开始安装施工,由于作业人员少,d决定由z两人在云梯上负责托拽电缆线放入线槽内,a负责扶云梯,他在地面上负责输送电缆。在施工过程中由于云梯上作业人员托拽电缆线困难,云梯下的旋转轮子在后边,往前推不动云梯,z决定调整一下云梯,便推动云梯进行调头。由于的路面不平,一个人又推不动,其他作业人员打算放弃,但a仍然坚持用力推云梯旋转掉头,在他推云梯转动时突然云梯发生倾倒,导致云梯和作业人员一起跌倒在地上。作业人员z在跌落中与云梯和地面发生碰撞,致使两人不同程度受伤。
(二)施救情况
发生事故后,现场作业人员a,立即压住c眼角眉上碰破的伤口,d并立即打电话联系公司救护车。安全部人员立即叫上救护车,和现场人员用担架将c择抬到车上,送往东崖底医院进行检查治疗。在医院经f副总经理、g总工程师、h副总经理决定,将c送往县中医院做个脑CT检查,进一步查看有无其它伤情。
(三)受伤人员情况
1、姓名:c;工种:资产部科员;伤害程度:右眉上方碰伤、腿部胳膊部分轻微碰伤;现已出院。
2、姓名:l;工种:三分公司机修组修理工;伤害程度:左手腕处扭伤;未住院。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
施工作业人员c违章操作,在云梯上有作业人员时移动调整云梯,是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、现场监督管理不到位。d作为施工作业的负责人,明知在作业人员少的.情况下高空架线存在安全问题,为完成安装任务仍安排作业,导致作业过程中云梯的监护、移动存在不安全因素,是事故发生的一个根本原因。
2、作业人员安全意识差。a在移动、调整云梯时没有慎重考虑云梯上的人员是否安全,盲目进行调整云梯方向。云梯上的c、魏晋在作业时没有系安全带,负责人没有强制督促他们系安全带。说明作业人员的安全意识不强,自我保护意识差,是事故发生的一个主要原因。
(三)事故性质
通过事故的调查分析,认为本次事故属于责任事故。
四、对有关责任人的处理意见
按照事故处理“四不放过”的原则,依据公司制定的《三违处罚细则》等有关规定,通过事故调查和原因分析,对事故相关责任人提出以下处理意见:
1、作业人员a违章操作移动调整云梯方向导致发生事故,建议对其罚款300元。
2、d是施工负责人,对施工现场管理不到位、安全措施落实不到位,对本次事故负有领导责任,建议对其罚款200元。
五、防范措施
为了从事故中吸取教训,提高防范能力,强化现场安全管理,防止同类事故再次发生。通过对事故原因的调查、现场了解分析,提出如下防范措施。
1、强化对作业人员安全教育,提高作业人员安全意识。特别对临时性施工作业人员,在施工作业前进行作业前安全教育,增强安全意识,提高预防事故能力,杜绝违章作业。
2、加强现场安全管理,合理组织安排施工。认真检查作业过程中的设备、设施存在的危险因素,严格现场安全监督;在安全的条件下合理安排施工作业,杜绝盲目安排作业、违章指挥作业。
3、加强督促检查作业人员在作业过程中劳动保护用品的正确佩戴和使用,确保劳保用品使用到位。
20xx年7月5日
公司事故调查报告2
编号:(20xx)-001
1.安全事故发生场地:金工车间
2.事故发生时间:20xx年2月 17日 14:00到14:15
3.事故类别:一般安全事故
4.事故级别:X级
5.事故详细经过:(填写不下可另附纸)
冲床操作工泮雪琴在进行机壳钢板下料作业时,由于忽视安全操作规程,嫌安全夹使用影响送料速度,私自不用安全夹,在左手取料未及时收回的瞬间被冲压,后送医院拍片检查,医生诊断,造成左手食指软组织缺损的伤害。
6.事故原因分析
这是一起由于违反安全操作规程而引起的事故,本次工伤事故是人的不安全因素所致。
1) 员工操作时注意力不集中,思想麻痹;
2)安全意识不强,不使用安全辅助工具操作冲压设备;
3)未对泮某的行为进行制止,监护不到位;
4)该车间对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。
7.事故的处理和预防事故重复发生的.措施:
这次安全事故后,于当天上午11时在金工车间召开事故现场分析会,针对我们公司的工人的安全意识差,安全管理力度不够的现状,现要求生产部加强
安全工作管理,提出整改措施:
1)加强工人的安全教育;
2)整改各车间各项安全防护设施 ;
3)加强车间安全防护巡查工作。杜绝各种安全隐患。
8、处理意见
1)对车间副主任王杰,罚款50元;
2)对违反操作规程员工泮雪琴,罚款20元。
9.参加调查人员:
事故责任人:
负责人签名:
制表人签名:
制表日期
公司事故调查报告3
时间:20xx年11月28日21时左右
地点:二公司840水平36-37穿矿房
伤者情况:z,男,35岁,系z洞镇z村人,现在二公司上班。受伤部位主要是脊椎严重受伤,现在医院治疗。
一、事故经过:
20xx年11月28日,z和z1上4点班,在840水平37-38穿矿房作业。约在晚上8点多钟,他从37—38穿浅孔矿房下来,就到z1作业的36-37穿浅孔矿房。上到矿房后,就和z2z3(36—38穿矿房负责人)蹲在矿房上盘岩边上(上部已打成一个钻孔)闲谈吸烟,突然他们身后上部的岩石发生片帮将其压倒。事故发生后,z3和z2立即将其送下矿房,出洞后急忙送往黄崖洞医院治疗。经医生检查,z1的腰部脊椎严重受伤,后转长治医院治疗。
二、事故原因:
1、直接原因:z1和z2、z3蹲的位置,上部刚好打过一个钻孔,由于打钻岩石发生松动,排除险情不彻底,导致他们在说话过程中发生片帮。
2、z1在上班时间窜岗,严重违反劳动纪律,进入36-37穿矿房,安全意识不强,是本次事故发生的主要原因。
3、车间对生产作业人员管理不严,工人随便离岗窜岗,现场管理松懈,也是事故发生的一个原因。
4、z3和z2在z1来矿房时,没有阻止其违章行为,是本次事故的重要原因。
三、事故性质
根据事故原因分析,本事故属责任事故。
四、责任分析及处理意见
1、z1上班窜岗,违反劳动组织纪律,安全意识低,对事故应负直接责任,鉴于本人在事故中受伤,建议对其罚款500元。
2、z3打完钻孔后没有认真检查,z1到来时没有提醒而且还聚集在钻孔下说话吸烟,安全意识低,对本事故负有主要责任,建议对其罚款500元。
3、矿房负责人z2,现场管理松懈,导致人员上班窜岗,且未阻止其违规行为,对本事故负有直接管理责任,建议对其罚款20xx元。
4、值班主任江某,现场管理不到位,建议对其罚款300元。
5、车间主任景某是本车间安全生产第一责任人,对本事故应负主要领导责任,建议对其罚款500元。
6、安全科长赵某对本事故应负安全监管责任,建议对其罚款200元。
7、安全生产副经理李某、经理赵某对职工安全教育不够,对事故应负领导责任,建议对其各罚款500元。
8、根据“矿山安全津贴工资”的规定,扣除二公司采矿车间12月份安全工资总额的.30%。
五、防范措施
经过对事故的调查、原因分析,以及针对生产作业过程中存在的问题,为了防止同类事故的再次发生,应采取以下整改措施:
1、加强对职工的安全教育,逐步提高职工的安全意识和安全责任心。
2、二公司要在全公司范围内开展一次生产劳动纪律大整顿,严格劳动纪律,让职工自觉遵章守纪。
3、加强班中检查,强化现场管理,严格按施工程序作业,杜绝此类事故再次发生。
公司事故调查报告4
一、事故发生经过:
在20xx-3-4日晚上,时间22:00左右,钻孔B部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关,导致左手四根手指被剪床剪掉发生重大工伤事故。厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医院进行治疗。经过医院抢疗,将中指和无名指接好,小指和食指无法接好,直接截肢处理,现在上海医院住院治疗中。
二、事故原因分析及性质:
1、员工操作方法有误,对培训的安全知识疏忽,警惕心不够所致。
2、对员工的安全预防纠正,对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视,规范的操作动作未按要求操作。
3、老厂设备没有防护挡板,刀口裸露很容易发生工伤事故。
三、纠正及预防措施:
1、新员工必须培训上岗,能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。
2、对老员工也要做定期的培训,工序存在的`安全隐患,开工前的检查。
3、老厂设备没有安全防护挡板,故以后所有垫板铝片都在钻孔A部完成,拉回去,决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。
4、管理人员随时监督发现有违规作业的,立即纠正培训,对屡教不改的要进行处罚。
5、针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为,一旦发现重罚。
报告人:黄红军
20xx-3-4
公司事故调查报告5
浓缩池工程概况:浓缩池是XX公司选场技改工程中一项主体工程,主要由浓缩池和浓缩机组成,浓缩池直径45米,旋转轨道141米。轨道由齿牙链和铁轨组成,轨道宽度为20厘米。轨道外下部有检修平台,检修平台宽1米,距轨道有1.2米高差。检修平台距地面5.5米,地面多为土和石子。现主提工程施工与设备安装已基本完成,正在进行后续安全防护和周边附属项目施工作业。
一、事故发生时间:
XXXXX年XX月XX日14时左右
二、事故发生地点:
XX公司选场浓缩池浓缩机轨道上19号处。
三、事故的伤害情况:
A某,现任选场技改副总指挥,负责土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰伤、盆骨破裂等部位多处受伤。
四、事故发生的过程:
xxxx年xx月xx日xx时左右,A某从选场浓缩池的浓缩机轨道上从西边向南行走,准备去看池下东南角处正在施工的过桥绑钢筋作业。当他行走到浓缩机轨道19号处时,对讲机有电话打来,于是他就边接电话边行走。由于接电话分散他的注意力,在行走时脚踩空跌倒在浓缩池检修平台上(安全帽掉在该平台),后又从平台上掉落到地面(总高度6.7米)。事故发生后,选场技改指挥部立即进行事故抢救,将其送到长治市二院进行治疗。
五、事故类型
本次事故属于高空坠落事故。
六、事故原因分析
根据现场查看和对知情人了解,依据公司有关规定,对事故进行了详细的调查、分析,对本次事故做以下原因分析:
1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的轨道上行走,本身就具有危险性,加之接打电话分散注意力,导致踩空发生坠落事故,是本次事故的主要原因。
2、事故的间接原因是:
(1)A某的安全意识较淡薄,对在距地面6.7米高的轨道上行走的安全性没有充分的'认识,没有意识到在不足20厘米的轨道上行走是危险的,是事故的重要原因。
(2)在具有危险性的轨道上行走应该注意力集中,但其还边走边接电话,注意力分散也是本次事故的一个原因。
(3)技改项目的安全管理不到位,对危险地方和危险作业场所没有明显的警示标志,告诫或提醒工人“注意安全”或“禁止XX”等安全牌,也是事故发生的原因之一。
七、事故性质
经过对本次事故原因的调查、分析,认为本事故为责任事故。
八、事故责任及处理建议
1、A某技改项目部副总指挥,主管土建工程,也是本项目部安全管理的主要领导。由于本人安全意识差在工作中没有注意高处行走时要注意力集中,导致事故发生,应对事故负主要责任。参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定,建议对其罚款4000元。
2、B某是技改项目部总指挥,是技改项目部安全第一责任人,对下级人员安全教育不够,对事故负有领导责任。
参照公司“安全目标管理责任书”中重伤的处理规定,对其罚款5000元。
3、技改项目部存在安全管理不到位,安全教育不得力,现场管理不规范等问题,建议对技改项目部罚款10000元。
九、事故整改措施
为汲取事故教训,加强安全管理,提高工人的安全意识,做好技改项目部的安全工作,防止同类事故再次发生,应采取以下整改措施:
1、开展事故分析、事故教育活动,让所有领导和作业工人对本事故有一个深刻认识,从中汲取经验教训,提高全员安全意识,自觉遵守安全规定,做好本职岗位上的安全工作。
2、项目部应设专人对作业现场进行安全巡查,发现安全隐患及时制止和处理,做到防患于未然。
3、作业场所要多设置安全标志,特别是具有危险性的场所要设置禁止标志,提醒和制止工人违章作业。
4、加强作业现场的安全管理,规范作业程序,严格按安全操作规程进行施工作业,杜绝现场设备、零件乱堆乱放、工人违章作业、劳保用品配备不齐不规范行为、安全警示标志少等问题的存在。
5、技改指挥部领导和各工程队领导要提高安全认识,一定要坚持“安全第一”原则,加强对安全工作的领导,加大安全巡查力度,真正做到思想上重视、管理上到位、措施上有力,确保技改项目工程施工安全顺利完工。
公司事故调查报告6
关于分公司倒渣场掉车事故调查报告
时间:*年*月*日上午10点左右
地点:*公司氨气库东侧倒渣场
伤者:***.男.现年35岁,外包工农用车司机,系*村人。
一、事故经过:
*年*月1*日上午10点左右,常*拉着废渣往氨气库东侧渣场倒渣时,由于倒退过多,常*随车溜下半坡、翻车、将其甩出车外,掉进灰渣堆中。被清渣人员李*救出后报告王经理,王*立即安排生产部李*、办公室樊*将其送往县医院和市二院抢救,确认为重伤。
二、事故原因分析:
1、农用车司机常*,安全意识淡薄、麻痹大意且操作技术水平较差,导致车辆下滑。在*月1*日由车间主任赵*口头通知过本人,氨气库东侧渣场危险不能再倒渣,但常*还继续往该处倒渣,是造成本次事故的.主要原因。
2、分公司安全教育不够、安全监管不到位,劳务合同签定不严谨,也是造成本次事故原因之一。
3、分公司生技科虽然在会议上强调过,氨气库东侧渣场有险情不能再倒,但是此项工作责任落实不明确,监管不到位。
4、二车间主任赵*接到会议安排虽然已口头通知过常海中,但是未采取有效措施,设置明显禁止标志和障碍,现场管理不到位。
5、专职安全员现场安全监管不到位。
三、事故性质:
本次事故属责任事故。
四、责任追究及处理结果:
1、农用车司机常*,安全意识低,麻痹大意,操作失误,应负直接责任,但本人在事故中受重伤,不予追究。
2、分公司*经理是本单位安全生产第一责任人,对其罚款5000元。
3、生产*副经理监管不到位,劳务协议签定不严谨,应负监管责任,对其罚款4000元。
4、生技科李*对工作安排落实不到位,应负监管责任,对其罚款3000元,并给予行政警告处分。
5、车间主任赵*,对存在隐患未采取有效措施,应负现场管理不到位的责任,对其罚款1000元,并给予撤职处分。
6、专职安全员王*,现场监管不到位,应负现场监管责任,对其罚款1000元。
五、整改措施:
1、加强全员安全教育,牢固树立“安全第一、预防为主”的方针,深刻吸取本次事故教训,克服麻痹大意思想,提高安全防范能力。
2、对倒渣处设置明显警示标志“严禁无关人员入内”,设置安全防护设施。
3、渣场设专人管理,制定相关制度,禁止村民拾碳渣。
4、渣场周围设置铁丝网围栏。
5、渣场安装水泵、水管,防止渣物自燃。
6、严禁无关人员进入渣场。
7、修改和重新签订劳务协议。(由分公司签订)
8、拉渣车倒渣要设钢丝绳安全防护装置。
9、协议所属车辆,车况良好,应符合车辆运行有关要求。
10、农用车司机必须持证上岗。
11、车间防尘设施要充分利用,个人防护用品必须佩带齐全。
12、严格落实安全生产责任制,职责分明,责任到人。
13、开展一次安全隐患大排查专项行动,彻底消除事故隐患,要列出隐患内容,责任要落实到人,对整改结果要报安全部。
14、加强生产现场安全监督管理,采取各种有效防范措施,杜绝类似事故发生。
15、依据《安全生产法》规定,*分公司应当设置安全管理机构,并配备专职安全管理人员(不少于3人)。
公司事故调查报告7
20xx年xx月xx日10时54分,西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。
事故发生后,省委省政府、市委市政府高度重视,省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示,王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作,要求迅速组织救援,坚决防止次生灾害,尽快妥善处理此次事故,深刻吸取教训,查明事故原因,严肃追责问责,严格落实安全生产责任,确保人民群众生命财产安全。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,20xx年xx月xx日,西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长,西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查组(以下简称事故调查组),并委托化工行业的3名专家组成技术组,全程参与事故技术分析工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等,查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施。
一、事故单位基本概况
青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司,成立于20xx年4月,于20xx年xx月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为20xx年4月8日至20xx年4月7日。经营范围:石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售;煤炭销售;烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售(许可文件有效期至20xx年6月2日止)。法定代表人刁祥瑞。
青海盐湖海纳化工有限公司于20xx年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设,东区占地1070亩,以石灰石为原料,建设水泥、电石和乙炔装置,西区占地1400亩,以氯化钠、氯化镁为原料,建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区,西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程,设有氯乙烯储罐2个,储量2600立方米,确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。
二、事故发生经过和应急处置情况
(一)事故经过
1.20xx年2月13日:15时00分,氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常,并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分,岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟,告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。xx时00分,王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B,马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班(乙班)班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出(工艺交出是指:化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明,工艺处理及安全措施已全部落实,经确定具备检修条件,正式移交给检修方的过程)。
2.20xx年2月14日:01时00分,陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽,之后未做任何处理措施。09时00分,于龙告知马伟20P4002B泵未交出,原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报,王建云判断是阀门内漏,要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。
09时40分,马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作,候生文使用铁质扳手(不防爆)反复开关20P4002B泵进出口阀门,复位至关闭状态后,打开20P4002B泵入口导淋,但未有介质氯乙烯排出,怀疑是管线内氯乙烯冻结,便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位,期间有氯乙烯排出,便认为泵及管道内氯乙烯已排尽,再未做任何检测分析。然后马伟安排20P4002B泵断电,同时在《安全检修工作票》上签字,告诉检维修车间人员20P4002B泵工艺已交出,可以检修,但对《安全检修工作票》上错误的20P4002A泵未更改,只做了口头解释20P4002B需要检修。
10时10分,马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作,侯生文到现场后,首先在《安全检修工作票》上签字,再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋,有氯乙烯排出,约2至3分钟后氯乙烯停止排出,便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出,侯生文立即制止作业行为,喷出约2分钟后逐渐变小,侯生文并用铁质扳手(不防爆)撬开法兰查看,此时氯乙烯排出量未有变化,便判断是泵体内介质未排尽所致,随后亲自拆卸泵入口过滤器,当拆卸两颗螺丝时,又有大量氯乙烯喷出,立即紧固复位。10时51分,候生文打开下导淋球阀,未见氯乙烯排出,此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道,约3分钟左右,有大量氯乙烯从下导淋口喷出,随即泵周围明火铺地,迅速燃烧至二楼,侯生文和其他人员迅速撤离现场,未造成人员伤亡。
(二)预警情况
2月14日10时54分,青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告,并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后,立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制,调派安监、环保、治安、消防、交警、气象、供水、供电等相关联动单位到场协助处置,园区管委会同时启动应急预案。市安监局调派5名化工方面专家赶赴现场。救援过程中共出动2台环保应急车、1台气象监测车和39台消防应急车辆,出动xx8名消防官兵到场处置。
(三)事故处置情况
2月14日10时54分,西宁消防支队接到报警后调集39台相关消防应急车辆,xx8名指战员到场处置。2月14日11时05分,经初期勘察,氯乙烯生产装置火势已成立体燃烧,其东侧有1具容积约2500m氯乙烯气柜。为防止火势蔓延至氯乙烯气柜发生爆炸,事故处置人员立即组织疏散厂区及周边企业人员至800米范围外,同时架设2门移动水炮阻止火势向氯乙烯罐体蔓延。市政府成立现场应急救援指挥部,副市长潘志刚同志任现场总指挥,安监、环保、气象、交警、消防、供水、供电等单位救援人员协助处置。
2月14日13时40分,经有效控制,火势呈现稳定燃烧状态。15时40分,火势已完全被控制,应急救援任务转入现场监护阶段。2月15日10时35分,燃烧火势呈现减弱趋势,技术监测人员定期开展火势观测和有毒有害气体检测工作,进一步加强对事故现场情况的掌握,始终确保事故现场在可控范围之内,同时保留1具固定水炮对燃烧周边附属物进行持续冷却。2月15日13时05分左右,火势完全熄灭,经技术监测人员检测,现场还有残留微量氯乙烯气体。
(四)事故勘验情况
青海盐湖海纳化工有限公司西厂区氯乙烯车间精馏单元火灾事故发生后,由于事故现场烧损严重,还存有微量氯乙烯气体,现场危险性无法确定,为确保不发生二次事故,事故勘验工作延迟到2月27日由安监、市场监管、消防、3名技术专家和青海盐湖海纳化工有限公司相关人员共同完成;同时联系企业中控室调取现场视频录像,由于该单位监控设备本身故障,无法提取现场录像,青海盐湖海纳化工有限公司已向事故调查组出具《关于视频监控调取失败的说明》。氯乙烯车间精馏单元钢结构框架受损,局部开裂、断焊、变形,其中三楼处变形较重。事故受损设备台数xx台,其中粗氯乙烯缓冲罐从三楼跌落到一楼,阀门(包括止回阀、疏水阀)共计573件受损,大小管道209类,约有100类管道受损。各类电缆受损较重,仪表124台受损。
三、事故造成的损失情况
本次事故未造成人员伤亡。根据消防部门出具的鉴定结果,此次火灾事故造成直接财产损失282.42万元。
四、事故发生原因和事故性质
(一)直接原因
经技术专家组分析,最终认定直接原因是:检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的`情况下,违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀,致使管道内氯乙烯单体排泄过快,与下导淋排泄口金属摩擦产生静电,引燃氯乙烯,发生火灾事故。
(二)间接原因
1.严重违章指挥、违章操作
(1)青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求,职工操作、检维修存在习惯性违章行为。
(2)氯乙烯车间工段长马伟严重违章指挥,擅自安排候生文使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。
(3)操作工候生文严重违章操作、违规作业,使用非防爆工具,未采取加盲板隔离措施,未采取任何检测分析手段,主观臆断,将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气,未按操作规程回收至排水罐。
2.安全意识淡薄,安全管理混乱
(1)青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全,编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式,导致内容空泛,缺乏可操作性,未制定具体的岗位操作规程,致使操作工仅凭经验进行检维修。
(2)交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,未及时改正《安全检修工作票》中的明显错误,未严格执行工作票确认交出制度,交出程序存在先签票、后确认的行为。
(3)未制定防爆区域检维修安全技术规程,未明确易燃易爆区域安全管理要求,将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。
3.现场安全监护严重缺失
(1)青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理,未及时排除现场监控系统故障,未实行安全操作、安全检维修确认制,未对危险作业过程进行确认、签字和监护。
(2)青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙烯等严重违规行为疏于管理。
4.企业安全培训流于形式
从业人员安全素质不高、安全操作技能不强,管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅,不清楚工艺交出制度,对甲类防爆区无风险概念,对防爆区域作业等极度危险作业的认知不足。
5.人员管理方面存在安全生产漏洞
原青海盐湖海纳化工有限公司安全总监和安环部负责人在“918”较大事故被撤职后,未及时明确安全生产负责人和专职负责人;原化工厂厂长刘涛20xx年12月7日被停职,但仍然行使厂长职权;在氯乙烯车间主任职务空缺的情况下,公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人,氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。
(三)事故性质
调查认定,青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
青海盐湖海纳化工有限公司未切实履行安全生产主体责任,未认真吸取“918”较大事故中严重违章指挥、违章作业的深刻教训,5个月内连续发生“918”、“121”、“214”三起生产安全事故(其中一起较大事故);未严格执行中央、省、市、开发区及甘河工业园区管委会关于安全生产大检查工作的要求,对安全生产工作心存侥幸,对上级的安排部署置若罔闻,安全生产大检查工作不深、不细,大检查工作只停留在公司安环部检查层面;未对公司安全生产规章制度和操作规程开展自查,未严格开展作业人员安全教育培训。
(一)建议给予政纪处分的人员
1.刁祥瑞,青海盐湖海纳化工有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位,未认真吸取“918”较大事故教训,未及时健全安全生产组织机构,人员配置方面存在安全生产管理漏洞,对企业编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查不严,未制定具体的岗位操作规程,对企业存在“三违”隐患和内部安全管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定,建议由西宁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予其行政撤职处分,并从处分之日起计算,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2.王建伟,青海盐湖海纳化工有限公司安环部副部长,主持工作。未正确履行安全生产管理人员职责,未认真吸取“918”较大事故教训,未及时检查化工厂精馏单元(甲级防爆区)的安全生产状况,安全生产大检查工作开展不力,对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管,工作失职。对事故负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
3.刘涛,青海盐湖海纳化工有限公司原化工厂厂长。未认真吸取“918”较大事故教训,对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,未及时制止和纠正检维修作业中存在的违反操作规程行为,将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业,工作失职,对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
4.王建云,氯乙烯车间副主任。未认真吸取“918”较大事故教训,对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为,将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业,工作失职,对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
5.马伟,氯乙烯车间净化工段工段长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为,将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业;违章指挥候生文使用蒸汽加热管道;未严格执行工作票制度,工作失职,对事故发生负有重要责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
(二)建议按青海盐湖海纳化工有限公司内部管理规定处理的人员
1.于龙,氯乙烯车间外操乙班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位,存在口头交接、记录不详等现象,工作失职,对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
2.庞海军,氯乙烯车间外操甲班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位,对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位,存在口头交接、记录不详等现象,工作失职,对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
3.李燕,氯乙烯车间安全员。对现场疏于管理,检维修过程中未对现场安全进行确认、签字和监护;对甲级防爆区未实施有效的安全监管,对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管,对现场安全管理不力,对事故发生负有重要责任,建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
4.候生文,氯乙烯车间精馏单元操作工。法制和安全意识淡漠,对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅,在防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备,使用高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备,违规直接排放氯乙烯;对甲级防爆区没有实质性的学习、认知,规章作业,对事故发生负有直接责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
(三)对青海盐湖海纳化工有限公司的问责建议
1.依据《安全生产许可证条例》(中华人民共和国国务院令第397号)第十四条和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》(国家安全监管总局令第41号)第四十三条之规定,建议由安全生产监督管理部门暂扣青海盐湖海纳化工有限公司《安全生产许可证》。
2.依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定,建议由西宁市安全生产监督管理局给予青海盐湖海纳化工有限公司规定上限的行政处罚(罚款50万元)。
3.建议青海盐湖海纳化工有限公司向西宁市政府、开发区管委会作出深刻检查,并在媒体上公开做检查。
(四)对青海盐湖工业集团股份有限公司的问责建议
建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省国资委作出深刻检查。
鉴于青海盐湖海纳化工有限公司5个月时间内连续发生3次生产安全事故,其中一起较大事故,社会影响恶劣,青海盐湖工业集团股份有限公司对青海盐湖海纳化工有限公司的安全生产工作疏于管理,负有责任。建议省国资委对青海盐湖工业集团股份有限公司分管安全生产的负责人进行追责,严肃处理。
六、事故防范及整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题,为深刻吸取事故教训,进一步强化化工行业安全生产工作,有效防范类似事故重复发生,提出如下措施建议:
(一)进一步强化安全生产红线意识
全市各县区、各园区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线,进一步加强领导、落实责任,建立健全安全监管体系,认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和事前问责的要求,切实加强对安全生产工作的领导,着力解决安全发展中的突出问题,督促企业落实安全生产主体责任。各县区和各园区要针对本辖区化工行业隐患多发的实际,实施安全发展战略,从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施,增强安全监管力量,加强危险化学品安全管理,强化生产、运输、储存、使用等环节的管控,切实防范危险化学品事故发生。
(二)进一步加强危险化学品行业的安全管理
各县区和各园区要加强对辖区内危险化学品行业的安全管理,要强化辖区整体安全风险防控,科学评估辖区的安全风险,制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格辖区企业准入,合理布局辖区企业,推动辖区安全生产一体化管理。
(三)进一步严格化工安全从业人员在职培训
全市危险化学品从业单位要加强化工安全从业人员在职培训,特别是加强涉及“两重点一重大”(重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源)的岗位作业人员的培训,提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练,保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能,切实增强对危险性的认识。
(四)进一步加强安全生产基础工作
青海盐湖海纳化工有限公司要从这次事故和“918”闪爆事故中深刻吸取教训,一是认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-20xx)要求,修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程,严格制定各项安全生产规章制度和操作规程,层层落实特殊作业的“实名制”管理责任;二是加强职工的操作技能培训,确保规章制度和操作规程的有效执行,严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律,严禁未经审批进行特殊作业,进一步强化对“三违”现象的管理措施,将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理,实行动态监控和预警预报;三是建立完善设备管理制度,落实设备管理责任制,强化设备的日常维护、检修,定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修,加强设备动态管理;四是建立健全安全生产责任制,加强责任制落实情况的考核,确保各级责任人员切实履行安全生产管理职责,经常组织开展厂、车间、班组安全检查,及时纠正和查处各类违法违规、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为,尤其应激励职工排查身边隐患,及时发现、消除生产安全事故隐患,防止生产安全事故的发生。
公司事故调查报告8
20xx年xx月xx日xx时,xx公司发生一起xx事故,事故造成几人死亡、几人重伤、几人轻伤。
一、基本情况
(一)事故单位基本情况
包括事故单位组织机构、人员、主要工作任务等方面。可以适当配置图片等。
(二)事故现场基本情况
事故现场的位置,包括发生事故的空间位置、周边设备情况、安全设施情况等。可以适当配置图片等。
二、事故经过及施救情况
(一)事故经过
事故的主要经过。包括事故发生前的情况,事故发生过程和事故产生的.后果等。可以适当配置图片等。
(二)施救情况
事故发生后的施救情况。
(三)事故结果
1.人员伤亡情况
事故中受伤人员情况及伤害程度。
2.财产损失情况
事故造成的直接经济损失。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
造成事故的主要原因。
(二)间接原因
造成事故的次要原因。
(三)事故类别
按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)中明确的标准。
(四)事故性质
按事故性质分类:自然灾害,自然事故,技术事故,责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任单位
事故主要责任单位和责任人的处理。
(二)次要责任单位
事故次要责任单位和责任人的处理。
五、事故整改意见
依据分析出来的事故原因,逐条梳理整改意见。
公司事故调查报告9
**隧道**斜井综合班工人摔伤安全事故
调查报告及处理意见
事故发生单位:中铁**(集团)第一工程有限责任公司
事故发生时间:20xx年*月**日**时**分左右
事故发生地点:**至**铁路客运专线******标段***隧道**斜井综合
班宿舍处。
事故发生经过:20xx年*月**日,晚上21时50分左右,二号斜井综合班工人***(男,汉族,19**年**月出生,**省**市**县小溪乡**村**组**号,20xx年*月**日来二队二号斜井综合班)在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒,最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长***立即上报二号斜井洞口负责人,由综合班班长***及时送往***市第三医院,到达时间为凌晨一点。 事故的原因分析:事故发生后,我队组成相应事故调查小组,事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析;认为本次事故有以下几方面原因:
1、主要原因:
(1)雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。
2、间接原因:
(1)、综合班工人安全意识不足,在下雨天雨水会聚积在路面上
会导致路面湿滑,而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。
(2)、综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。
(3)、劳保用品发放不及时。
事故性质:本次事故属于责任事故。
事故类型:本次事故认定为轻伤事故,属于人身伤害事故类型。
事故责任分析及处理建议:
按照事故处理“四不放过”的原则,依据公司签订的'《二0XX年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定,通过事故调查和原因分析,建议对事故单位及相关责任人进行如下处理:
1、对受伤人***的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。
事故防范整改措施:
为了从事故中汲取教训,提高防范能力,强化现场安全管理,防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析,制定了以下防范整改措施:
1、加强
2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训,举一反三,防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。
3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施,保证夜晚的光线充足。
4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌,起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。
事故调查报告
“X?XX”ABC公司生产安全事故
调查报告书事故单位:
ABC有限公司
事故日期:
20XX
年
X
月
XX 日 伤亡情况:
0
死
X
重伤
事故类别:
机
械
伤
害
公司生产安全事故 调查报告书
一、事故发生单位概况 企业详细名称: ABC有限公司 地址:XX市XX区XX路X号
经济类型:XXXX
行业分类:参考GB/T4754-2002
隶属关系:
直接主管部门:
组织机构代码:XXXXXXXX-X XXX 从业人员总数:XXX人
企业规模:XX 联系人:XXX
XXXXXXXX
0
轻伤
“X?XX”ABC
法定代表人:
联系电话:
二、事故概况
事故地点: ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械 事故发生时间:
20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分 事故类别: XXXX 事故严重级别:一般事故 事故损失工作日总数:XXX天 事故原因:XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况:死亡
人、重伤
X
人、轻伤
人
姓名
性别
年龄
文化 程度
用工
形式
工种
级别
本工种 工龄
安全教育 情况
XXX
男/女
XX
高中
合同
XXXXX
XX
XX年
XX 伤害部位
受伤性质
损失工作日
伤 害 程 度
备 注
XX
XX
XX日
身体某部分受伤情况
籍贯
四、本次事故经济损失(万元):XX万元(1)直接经济损失(万元):XX万元 ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等; ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)
事故发生前,事故发生单位生产作业状况;(2)
事故发生的具体时间、地点;(3)
事故现场状况及事故现场保护情况;(4)
事故发生后采取的应急处置措施情况;(5)
事故的报告经过;
(6)
事故抢救及事故救援情况;(7)
事故的善后处理情况;
(8)
其他与事故发生经过有关的情况。20XX年X月XX日XX时XX分,ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械……
六、事故原因分析和事故性质认定(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(一)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类: ①物的原因。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(二)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(三)事故发生的主要原因综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者:
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。
对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
八、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的,要具备以下性质:
1、针对性;
2、可操作性;
3、普遍适用性;
4、时效性。
十、附件
1、受伤人员(当事人)、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录
(调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问,1人负责问话,另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录,并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。)
2、受伤人员的基本情况及医学证明资料(员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等)
3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片
4、有关管理制度及操作规程
(针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程)
5、事故机械设备的技术鉴定资料
(如:特重设备定期检验资料,专业检验机构出具的检测报告等)
6、现场示意图
(事故现场平面示意图)
十一、调查组成员名单(事故调查组成员在以下位置亲笔签名)
姓 名
单位、职称及职务
组
长:
副组长:
组
员:
负责人:(签名)报告人:(签名)
报告日期:
****年**月**日 报告单位:(盖章