宠物手术协议书

宠物手术协议书

宠物手术协议书1

主人姓名：_________

日期：_________

宠物姓名：_________

品种：_________

性别：_________

年龄：_________

毛色：_________

体重：_________

病历(案)号：_________

操作名称：_________

宠物必须在_________日后带回本院拆线/检查

我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

主人(或监护人)签字：_________

日期：_________

动物最后进食的时间：_________

紧急情况时的联系电话：_________

单位：_________

住宅：_________

手机号码：_________

宠物手术协议书2

姓名______性别___年龄_____科室_____床号____住院号________

尊敬的患者：

您因____________________________________就诊，初步诊断/临床诊断为___________________________，拟进行______________________________________________手术以期达到______________________________________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段，一般情况下是安全的，但也具有一定的创伤性和风险性。医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请认真阅读下文，慎重考虑是否就收该手术。

□ 1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；

□ 2、心血管意外，心跳呼吸骤停；脑血管意外；

□ 3、损伤颈总动脉大出血，需输血甚至危及生命；

□ 4、损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、迷走神经、臂丛神经；

□ 5、损伤淋巴导管、胸膜顶、交感神经，膈神经等周围组织器官；

□ 6、甲状腺癌联合根治术可能切除：胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经，耳大神经等；

□ 7、术后呼吸困难，窒息，必要时行气管切开；

□ 8、手术部位大出血：伤口感染、裂开；

□ 9、呃逆，呛咳，肺部感染；

□ 10、应激性消化道溃疡；

□ 11、心脑肾功能损伤；

□ 12、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、甲亢危象；

□ 13、术区皮肤感觉减退、麻木；皮瓣坏死等；

□ 14、由于目前医疗水平或者检查结果的局限性，可能出现意料不到的并发症；

□ 15、一旦出现并发症，可能加重病情，造成住院时间延长，住院费用增加，有些需要再次手术，严重时可造成病人死亡；

□ 16、手术后肿瘤有局部复发、颈部淋巴结转移或远处转移的肯能；

□ 17、视手术后病理结果及临床检查结果决定是否做进一步的放疗、化疗或其他治疗；

□ 18、其他无法预知的意外和风险；

□ 19、如不同意实施该手术的风险：

在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：

我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共__项）内容。经慎重考虑，我同意/不同意接受该手术，并愿意承担相应风险和费用。

患方签字人：与患者关系：

住址：电话：日期： 年 月 日 时 分

医师：日期： 年 月 日 时 分

宠物手术协议书3

手术动物名：

品种：

价格：

需要手术的名称：

手术时间：

主刀医生：

一、手术过程中可能出现的意外

由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的'，总之手术是存在一定风险。

现就剖腹产手术需要强调的是：

1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。

2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。

3.由于各种病史（心脏病等），导致手术过程中的休克以及死亡。

4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。

5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。

6.水和电解质紊乱造成休克死亡。

7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。

8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失（不孕等）

9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。

10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。

二、双方承担的责任

由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下：

1.犬主人应承担所有的医疗费用。

3如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误（用药错误等）造成死亡。医院按犬价格的120％给于犬主人赔偿。

4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20％给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。

5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。

6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15％给予犬主人赔偿。

犬主人盖章（签字）：_________ 医院盖章（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_____________ 签订地点：_____________

附：收费标准

1．手术前剪毛消毒30.00元/每次；2．术前预防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；

4．局部麻醉40/每次；5．基本手术费200.00元/每次；6．手术缝合线（可吸收性）30.00元/根；7．其他收费：每剖出一个胎儿，手术费加30.00元；8．手术风险费：按犬价10％收取；9．术后护理费：平均每天80.0元。（一般7天）。

宠物手术协议书

主人姓名：

主人电话：

主人地址： 宠物名：

品种：

年龄：

手术种类：___________________

麻醉方式选择：呼吸麻醉[ ] 进口麻药[ ] 国产麻药[ ]

术前检查： 血常规[ ] 术前生化[ ] 心电图[ ] 电解质[ ]

X光检查[ ] 其他[ ]

术中监护： 人工监护[ ] 心电监护[ ]

手术风险包括：麻醉意外； 手术后护理不当造成感染、出血等；

因动物自身免疫系统问题造成创口愈合不良；

术前未免疫导致术后传染病的发生；

术中突发地震、停电、火灾等不可抗未知因素造成的意外。医师声明：关于实施手术的原因、术后并发症、手术的风险以及成功率、术中大出血的可能性已告知主人。已给予主人充足的时间询问关于本次手术的问题，并予以答复。

医院声明：如有麻醉意外发生，我院医护人员会全力抢救。

术前未遵医嘱进行检查化验，导致术中及术后出现并发症，后果由主人承担。

宠物主人声明：关于手术的风险、术后并发症及成功率已经清楚的知晓。

医师已向我解释、并且我已经了解手术可能的预后情况和不进行手术的风险。

以上信息我已认真阅读，同意进行手术并承担相关风险及费用。

主人签字： 年 月 日