2018年国家基本公共卫生服务工作方案

第一篇：2018年国家基本公共卫生服务工作方案

2018年国家基本公共卫生服务工作方案

为扎实稳健地推进医疗公卫工作的有序、安全、持续的开展，结合实际，于2018年3月10日，经院委员会扩大会研究讨论，制定本方案。

一、组织管理

(一)成立医疗公卫分工协作工作领导小组，负责组织、协调、统领管理工作。

组

长:

副组长: 成员:

（二）成立医疗工作领导小组，负责相关具体工作的落实。组

长： 副组长: 成 员: 成立公卫工作领导小组，负责相关具体工作的落实。

组 长: 副组长:

成 员:

二、分工工作内容及职责(一)医疗组

1、负责门诊、急诊、疗区的日常工作，如:(1)门诊、急诊、住院病例的规范书写;(2)处方的规范书写;(3)药物的合理规范使用;(4)门诊、急诊患者规范登记;(5)填写疗区医生交接班记录;(6)填写检查申请单;(7)其他与医疗质量与安全持续改进有关的工作;(8)以及完成如非公卫体检、迎接上级检查考核等临时性 任务。

2、负责协作完成的公卫工作:辖区居民就诊时接诊记录(同步填写随访记录)、转诊记录规范填写及档案取归、录入等。

组 长:梁春江 成 员:李润填

（二）公卫组(主要负责居民档案、老年人保健、高血压、糖尿病、中医等)

1、负责居民日常全程体检，(如分类登记、更新、结论书写)，完成后入户建档、体检、随访、干预、宜教、签约、预约、分类登记等等。

2、人户建档、体检、随访、干预、宜教、签约、预约、分类登记等。

组 长: 成 员:林映妃 协作内容及要求

一、是在日常诊疗服务活动中，根据工作项目进行科与科相 结合;即:儿保与计免工作相结合;公卫医师与精神疾病康复指导站相结合;妇保与妇产科相结合;健康扶贫工作与健康教育、集中随访相结合;随访与辖区居民满意度、知晓率相结合。临床医师为前来就诊的首诊患者服务，负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作;并做好门诊日志登记及填写接诊记录表，对患者进行健康教育和公卫知识宣教等;同时登录本地公共卫生系统，首先查询服务对象个人电子健康档案，并根据查询结果，对服务对象进行分类处置。保障辖区常见病、多发病、慢病患者的健康资料信息的及时性、完整性和准确性，形成信息化(大数据化)管理。

二、每日由公共卫生科收集资料并更新其电子档案，使每一位患者健康信息，达到准确无误。公卫服务工作人员根据人群基础信息的分类(妇幼老、高血压、糖尿病、重型精神病及普通人群)，健全并完善辖区服务人群基础信息数据库。对于重点人群主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。对未建立健康档案的，按照国家基本公共卫生服务规范要求，首先采集个人基本信息、健康信息并建立健康档案，再进行一般体格检查，将相关体检结果录入到居民健康档案。

三、做好基本医疗服务人员的业务知识培训，让其在日常工作中熟练掌握人群分类信息采集和更新工作。通过医疗服务人员适时对民众就诊信息的更新，可极大地降低公卫服务人员“上门”服务的工作量，及医院“上门”服务所带来的成本支出。

四、分季度对基本医疗服务过程中采集的信息进行收集整理，对于季度内未到医院体检、就诊的患者，由公共卫生科组织 团队实施上门服务，对“遗漏”人群健康信息进行更新。

五、做好家庭医生签约和医疗废物处理工作，加大家庭医生签约的宣传力度，通过悬挂宣传横幅、宣传专栏、投影等措施。同时，加大对乡村卫生站的医疗废物处理的管理工作，由护理部制定村卫生站医疗废物处理专项措施，并不定期下乡督导检查。

六、成立常态化健康体检站。以公卫医师为主导，由村卫生 室医生组织辖区居民来院接受健康体检，让辖区居民不论什么时 间，都能进行健康体检并及时录入电脑，同时达到健康档案的更新;对于集中进行健康体检遗漏的目标人群，由公卫医师、村级卫生室人员通知，到卫生院健康体检站补充体检，增加健康体检 率;保证公共卫生服务均等化的内涵和质量。

七、加强对医卫结合工作的领导，完善“医卫结合”管理制度和考评细则，细化“医卫”分工，明确各自职责。同时健全考核体系，实施工作任务的量化分解，让服务“双量”(数量、所量)与“医卫”人员绩效挂钩，避免“大锅饭”现象产生的同时，充分调动“医卫”人员的积极性。

第二篇：2011国家基本公共卫生服务项目考核工作方案

附件

2011国家基本公共卫生服务项目

考核工作方案

为促进国家基本公共卫生服务项目工作开展和任务落实，卫生部、财政部决定于2012年上半年对各省（区、市）2011国家基本公共卫生服务项目实施情况进行考核。特制定本方案。

一、考核目的了解各省（区、市）2011国家基本公共卫生服务项目开展情况、实施效果以及项目资金落实、管理、使用情况，总结经验，发现问题，加强管理，改进工作，推动服务项目任务落实，确保项目资金安全并发挥效益，促进基本公共卫生服务均等化，保证群众受益。

二、考核依据

本次考核严格遵循国家有关法律、法规和医改相关政策要求，主要依据包括：

（一）《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）。

（二）《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）。

（三）《卫生部 财政部 人口计生委关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）。

（四）《卫生部 财政部关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》（卫妇社发〔2010〕112号）。

（五）《财政部 卫生部关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（财社〔2010〕311号）。

（六）《卫生部关于印发<国家基本公共卫生服务规范（2011年版）>的通知》（卫妇社发〔2011〕38号）。

三、考核对象

本次考核以省（区、市）为单位，包括地方各级卫生和财政部门、承担国家基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室，社区卫生服务中心、站等）以及其他承担基本公共卫生服务项目工作的有关机构。

四、考核方式

本次考核采取分析审核各省（区、市）项目进展医改监测和报表数据、分析审核各省（区、市）项目工作进展情况报告和开展现场抽查考核三种形式相结合的方式进行。卫生部、财政部将根据医改监测和报表数据及项目工作进展情况报告，在对各省（区、市）项目实施情况进行总体评价的基础上，选取16个省（区、市）进行现场抽查考核。每个省（区、市）抽查1个地级市，每个地级市抽查1个市辖区和1个县，其中每个市辖区抽查2个社区卫生服务中心，每个县抽查2个乡镇卫生院和至少1个村卫生室。现场考核将选取部分重点指标，采用听取汇报、座谈访谈、查阅资料、问卷调查、电话随访和入户核查等方式进行。

五、考核内容

考核内容包括国家基本公共卫生服务项目组织管理、资金管理、项目执行和满意度等内容。考核实行百分制，其中审核项目进展医改监测和报表数据占30分，审核项目工作进展情况报告占10分，现场考核占60分。具体考核指标见附件。

（一）日常监测数据。考核医改监测数据和报表数据反映的各项基本公共卫生服务任务完成情况。

（二）工作进展情况报告。考核评价项目工作进展情况报告反映的项目实施情况、绩效考核工作开展情况、经验成效、存在的问题与建议等，以及项目工作进展情况报告报送及时性、内容完整性和实用性等。

（三）现场抽查考核。组织管理方面，包括项目管理制度建设、管理和考核、信息化建设等。资金管理方面，包括资金筹集、拨付、支出和财务管理等。项目执行方面，按照国家基本公共卫生服务规范要求，考核各类基本公共卫生服务工作的开展情况。满意度方面，考核服务对象和医务人员对基本公共卫生服务项目的综合满意度。

六、考核组织安排

（一）卫生部、财政部负责协调、指导和监督考核工作，公布考核结果。

（二）卫生部、财政部委托卫生部项目资金监管服务中心具体组织对各省（区、市）进行考核。

（三）各省（区、市）卫生、财政厅局要按照国家相关政策文件要求，完成本地2011基本公共卫生服务项目考核工作，于2012年4月25日前将考核报告报送卫生部妇社司、财政部社保司并抄送卫生部项目资金监管服务中心。

（四）卫生部项目资金监管服务中心于5月10日前完成对各省（区、市）日常监测数据和项目工作进展情况报告审核评价，形成审核结果，卫生部、财政部根据结果，综合考虑，确定现场抽查考核的省（区、市）。

（五）现场考核工作拟于5月中旬开展，现场考核情况将及时向被抽查考核的省（区、市）进行沟通反馈，考核具体安排由卫生部项目资金监管服务中心另行通知。

（六）6月上中旬前，对考核工作进行总结，完成考核总报告。

七、考核质量控制

考核方案和指标体系经专家反复研究讨论，经卫生部、财政部审核，并征求各省（区、市）卫生、财政厅局意见。现场考核前，对参加考核人员进行集中培训，统一考核方法和标准。现场考核情况要向当地进行沟通反馈，考核结果要

组织专家进行复核。卫生部、财政部对考核过程进行监督，组织人员开展现场督导和巡视，确保考核过程公平、公正，考核结果真实、客观。

八、考核结果应用

卫生部、财政部将向全国通报考核结果。考核结果要与单位主要领导考核挂钩，作为人员奖惩的重要依据。中央财政在分配2012年基本公共卫生服务补助资金时，将把考核结果作为重要因素加以考虑。

附件：2011国家基本公共卫生服务项目考核指标体

系

第三篇：国家基本公共卫生服务12类45项

国家基本公共卫生服务12类45项

（一）建立居民健康档案。服务对象是辖区内常住居民（包括居住半年以上非户籍居民）。服务项目和内容：1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。

（二）健康教育。服务对象是辖区内居民。服务项目和内容：1.提供健康教育资料。2.设置健康教育宣传栏。3.开展公众健康咨询服务。4.举办健康知识讲座。5.开展个体化健康教育。

（三）预防接种。服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。服务项目和内容：1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防接种异常反应处理。

（四）儿童保健。服务对象是辖区内居住的0～6岁儿童。服务项目和内容：1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。

（五）孕产妇保健。服务对象是辖区内居住的孕产妇。服务项目和内容：1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3.孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后42天健康检查。

（六）老年人保健。服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。服务项目和内容：1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。3.辅助检查。4.健康指导。

（七）慢性病患者健康管理。服务对象是辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务项目和内容：1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。

2型糖尿病患者服务项目和内容：1.检查发现。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。

（八）严重精神障碍患者管理。服务对象是辖区内诊断明确、在家居住的责严重精神障碍患患者。服务项目和内容：1.患者信息管理。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。

（九）结核病患者健康管理。服务对象是辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）。服务项目和内容：1.可疑者推介转诊。2.患者随访管理。

（十）中医药健康管理。服务对象是辖区内65岁及以上常住居民和0～36个月儿童。服务项目和内容：1.老年人中医体质辨识和中医药健康指导。2.儿童中医药健康指导。

（十一）传染病和突发公共卫生事件报告和处理。服务对象是辖区内服务人口。服务项目和内容：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。4.传染病和突发公共卫生事件的处理。

（十二）卫生监督协管。服务对象是辖区内居民。服务项目和内容：1.食品安全信息报告。2.职业卫生咨询指导。3.饮用水卫生安全巡查。4.学校卫生服务。5.非法行医和非法采供血信息报告。

第四篇：国家基本公共卫生服务规范(第三版)

孕产妇健康管理服务规范

一、服务对象 辖区内常住的孕产妇。

二、服务内容

（一）孕早期健康管理

孕 13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第 1 次产前检查。

1.进行孕早期健康教育和指导。

2.孕 13 周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健 康手册》。

3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝 炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测 等实验室检查。

4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和 疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。

5.根据检查结果填写第 1 次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可 能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在 2 周 内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理

1.进行孕中期（孕 16～20 周、21～24 周各一次）健康教育和指导。2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室 检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转 诊的高危重点孕妇。

3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导 外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。

4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕 妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊结果。

（三）孕晚期健康管理

1.进行孕晚期（孕 28～36 周、37～40 周各一次）健康教育和指导。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合 并症防治指导。3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增 加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。

（四）产后访视

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产 妇分娩信息后应于产妇出院后 1 周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康 管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或 腹部伤口恢复等情况。2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或 腹部伤口等问题进行处理。

3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产 后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。

（五）产后 42 天健康检查

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到 原分娩医疗卫生机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复 情况进行评估。

3.对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养 6 个月、产妇和婴幼营养等方面的指导。

三、服务流程

四、服务要求

（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务 所需的基本设备和条件。

（二）按照国家孕产妇保健有关规范要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作，从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保 健专业技术培训。

（三）加强与村（居）委会、妇联相关部门的联系，掌握辖区内孕产妇人口 信息。

（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇 女愿意接受服务，提高早孕建册率。

（五）每次服务后及时记录相关信息，纳入孕产妇健康档案。

（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复 等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。

（七）有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇 各进行 2 次随访。没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有 资质的机构进行相关随访。

五、工作指标

（一）早孕建册率=辖区内孕 13 周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人 数/该地该时间段内活产数×100％。

（二）产后访视率=辖区内产妇出院后 28 天内接受过产后访视的产妇人数/ 该地该时间内活产数×100％。

六、附件 1.第 1 次产前检查服务记录表 2.第 2～5 次产前随访服务记录表 3.产后访视记录表 4.产后 42 天健康检查记录表

第五篇：国家基本公共卫生服务规范

国家基本公共卫生服务规范

国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要工作。是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。城乡居民健康档案管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

（二）居民健康档案的建立

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。

4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。

（三）居民健康档案的使用

1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。

3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。健康教育服务规范

一、服务对象 辖区内居民。

二、服务内容

（一）健康教育内容

1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。

2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。

3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。

4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。

5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。

6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。

7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。预防接种服务规范

一、服务对象

辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。

二、服务内容

（一）预防接种管理

1.及时为辖区内所有居住满3个月的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。

3.每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。

（二）预防接种

根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、群体性接种工作和应急接种工作。

1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。

2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。

3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。

（三）疑似预防接种异常反应处理

如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。0～6岁儿童健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内居住的0～6岁儿童。

二、服务内容

（一）新生儿家庭访视

新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

（二）新生儿满月健康管理

新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。

（三）婴幼儿健康管理

满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

（四）学龄前儿童健康管理

为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。

（五）健康问题处理

对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。孕产妇健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内居住的孕产妇。

二、服务内容

（一）孕早期健康管理

孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。

1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。

2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。

3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理

孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。

（三）孕晚期健康管理

1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。

（四）产后访视

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。

2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。

3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。

（五）产后42天健康检查

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。

3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。老年人健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。2型糖尿病患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。重性精神疾病患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（二）随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（三）分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。

3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。报告和处理

一、服务对象

辖区内服务人口。

二、服务内容

（一）传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理

在疾病预防控制机构和其他专业机构指导下，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

（二）传染病和突发公共卫生事件的发现、登记

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

（三）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告

1.报告程序与方式。具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区县级疾病预防控制机构报送《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》。

2.报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。

3.订正报告和补报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对《传染病报告卡》和/或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。

（四）传染病和突发公共卫生事件的处理

1.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。

2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。

3.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。

4.疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。

5.应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作，并提供指导。

6.宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。

（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。

卫生监督协管服务规范

一、服务对象 辖区内居民。

二、服务内容

（一）食品安全信息报告

发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告卫生监督机构并协助调查。

（二）职业卫生咨询指导

在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构报告。

（三）饮用水卫生安全巡查

协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业人员开展业务培训。

（四）学校卫生服务

协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。

（五）非法行医和非法采供血信息报告 定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。