2015年医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案(试行)

第一篇：2015年医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案(试行)

2015年玉田县医院

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。

二、制定依据

（一）《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2014年版）

（二）上级文件要求。

（三）本院相关规定。

三、医疗质量管理体系

（一）院级管理组织

设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。

医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。

医院质量与安全管理委员会职责：

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。

2、在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

（二）部门质量管理组织

在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。

各部门质量管理组织职责：

1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。

3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。

（三）科室质量与安全管理小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。

科质量与安全管理小组职责：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。

2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。

3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。

4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。

5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。

四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标

（一）医院质量方针：

救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精； 优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。

（二）总体目标：

以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：

医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

（三）医疗质量总目标：

1、政府指令性任务完成率100%

2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3、患者安全目标知晓率≥95%

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

5、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

6、病房抢救成功率≥84%

7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

8、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

9、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

10、入出院诊断符合率≥95%

11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%

12、治愈好转率≥90%

13、甲级病历率≥90%，无丙级病历

14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

15、申请单书写合格率≥90%

16、处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%

17、门诊病历书写合格率≥90%

18、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

19、计量器具检测合格率并在有效期内100% 20、特殊药品标识和储存符合率≥95%

21、高危药品警示标识符合率≥95%

22、药品收入占医疗总收入比率≤37%

23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50

25、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

27、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

28、急危重症抢救成功率≥80%

29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95% 30、新生儿患者住院死亡率≤0.5%

31、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

32、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

33、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%

35、择期手术患者术前平均住院日≤3天

36、手术前后诊断符合率≥95%

37、手术核查手术风险评估执行率≥95%

38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

44、输血前感染筛查检测率100%

45、输血治疗知情同意书签署率100％

46、肿瘤手术切除组织送检率100%

47、住院产妇死亡率≤0.02%

48、剖宫产率<40%

49、非医学需要剖宫产率≤15% 50、纯母乳喂养率≥80%

51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

52、手卫生依从性≥60%

53、医务人员手卫生知识知晓率100%

54、手术室手卫生执行率100%

55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%

56、新生儿室手卫生执行率≥95%

57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%

58、医院感染率发生率≤7%

59、无菌手术切口感染率≤1.5% 60、医院感染漏报率≤20% 61、法定传染病报告率为100% 62、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95% 63、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 64、基础护理合格率≥95% 65、危重患者护理合格率≥90% 66、优质护理服务满意度≥90% 67、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90% 68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 69、康复治疗好转率≥90% 70、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 75、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 77、病历书写规范培训率100% 78、患者满意度≥90% 科室质量目标分解

全院医护技科室共同质量目标

1、完成政府指令性任务100%

2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

3、患者安全目标知晓率≥95%

4、手卫生依从性≥60%

5、医务人员手卫生知识知晓率100%

6、医护技人员洗手正确率≥95%

7、医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%

8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

10、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

11、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

12、患者满意度≥90% 内科系统质量目标

1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

3、病房抢救成功率≥84%

4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天

7、入出院诊断符合率≥95%

8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%

9、治愈好转率≥90%

10、甲级病历率≥90%，无丙级病历

11、申请单书写合格率≥90%

12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

13、计量器具检测合格率并在有效期内100%

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

18、特殊药品标识和储存符合率≥95%

19、高危药品警示标识符合率≥95% 20、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

21、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

22、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

23、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

24、输血前感染筛查检测率100%

25、输血治疗知情同意书签署率100％

26、医院感染发生率≤7%

27、医院感染漏报率≤20%

28、法定传染病报告率为100%

29、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 30、基础护理合格率≥95%

31、危重患者护理合格率≥90%

32、优质护理服务满意度≥90%

33、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

35、康复治疗好转率≥90%

36、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

38、急救物品完好率100%

39、病历书写规范培训率100% 40、新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统

1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

3、病房抢救成功率≥84%

4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

7、入出院诊断符合率≥95%

8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

9、治愈好转率≥90%

10、甲级病历率≥90%，无丙级病历

11、申请单书写合格率≥90%

12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

13、计量器具检测合格率并在有效期内100%

14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19、特殊药品标识和储存符合率≥95% 20、高危药品警示标识符合率≥95%

21、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

22、择期手术患者术前平均住院日≤3天

23、手术前后诊断符合率≥95%

24、手术核查手术风险评估执行率≥95%

25、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

28、肿瘤手术切除组织送检率100%

29、住院产妇死亡率≤0.02% 30、剖宫产率<40%

31、非医学需要剖宫产率≤15%

32、纯母乳喂养率≥80%

33、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

34、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

35、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

36、输血前感染筛查检测率100%

37、输血治疗知情同意书签署率100％

38、医院感染发生率≤7%

39、医院感染漏报率≤20% 40、法定传染病报告率为100%

41、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

42、基础护理合格率≥95%

43、危重患者护理合格率≥90%

44、优质护理服务满意度≥90%

45、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

46、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

47、康复治疗好转率≥90%

48、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100%

51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室

1、麻醉履行患者知情告之率100%

3、麻醉记录单完整率100%

4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%

5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%

6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%

8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

10、计量器具检测合格率并在有效期内100%

11、特殊药品标识和储存符合率≥95%

12、高危药品警示标识符合率≥95%

13、手术室手卫生执行率100%

14、手术室外科洗手操作正确率100%

15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

16、手卫生执行率100%

17、外科洗手操作正确率100%

18、手术设备、器械保养合格率100%

19、仪器设备完好率100% 门诊部

1、门诊病历书写合格率≥90%

2、处方合格率≥99%

3、申请单书写合格率≥90%

4、法定传染病报告率100%

5、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

6、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

7、计量器具检测合格率并在有效期内100%

8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科

1、门诊病历书写合格率≥90%

2、处方合格率≥95%

3、申请单书写合格率≥90%

4、急危重症抢救成功率≥80%

5、急诊留观时间≤72小时

6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%

7、法定传染病报告率100%

8、急救设备完好率100%

9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%

10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

11、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

12、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科

1、调剂室年出门差错率≤0.01%

2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%

3、药品库房帐、卡、物符合率100%

4、采购抗菌药物品种≤35种

5、药品入库验收率100%

6、患者窗口取药等候时间≤10分钟

7、特殊药品标识和储存符合率≥95%

8、高危药品警示标识符合率≥95%

9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%

10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室

1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%

2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室

1、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；

2、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）

4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟

5、优片率≥70%

6、废片率≤2%

7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科

1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80

2、急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告

3、常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告

4、特殊检查项目不超过1周时间

5、检验报告合格率≥95% 病理科

1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%

2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%

3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告

4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科

1、康复治疗有率效≥90%

2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%

3、年技术差错率≦1%

4、康复医学评估完整率>98%

5、设备完好率＞90% 介入室

1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

2、手术核查手术风险评估执行率≥95%

3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

5、手术感染率≤0.2%

6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室

1、急救药品、器械、设备完好率100%

2、入舱患者宣教率100%

3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标

1、完成政府指令性任务100%

2、手卫生依从性≥60%

3、医务人员手卫生知识知晓率100%

4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%

5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%

6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%

7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

8、满意度≥95% 医务科

1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%

2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%

3、新技术准入论证、审批、监管率100%

4、甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%

6、医疗质量安全事件报告率≥90%

7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%

8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%

9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

10、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%

12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%

13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%

14、甲级病历率≥90%，无丙级病历

15、申请单书写合格率≥90%

16、门诊病历书写合格率≥90%

17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%

18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%

19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%

21、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%

22、医学影像诊断与手术后符合率≥90%

23、手术核查手术风险评估执行率≥95%

24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%

25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%

26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%

27、输血前感染筛查检测率100%

28、输血治疗知情同意书签署率100％

29、肿瘤手术切除组织送检率100% 30、住院产妇死亡率≤0.02%

31、剖宫产率<40%

32、非医学需要剖宫产率≤15%

33、纯母乳喂养率≥80%

34、康复治疗好转率≥90%

35、病历书写规范培训率100% 病案室

1、病房抢救成功率≥84%

2、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）

内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天

3、入出院诊断符合率≥95%

4、治愈好转率≥90%

5、手术前后诊断符合率≥95%

6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%

7、医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部

1、护理人员技术操作考核率（90分）100%

2、健康教育覆盖率100%

3、开展优质护理病房数≥50%

4、患者对健康教育内容知晓率≥80%

5、纯母乳喂养率≥80%

6、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%

7、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%

8、基础护理合格率≥95%

9、危重患者护理合格率≥90%

10、优质护理服务满意度≥90%

11、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%

12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%

13、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）

14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%

15、急救物品完好率100%

16、病历书写规范培训率100% 医调办

1、医疗投诉登记率100%

2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上

3、医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处

1、办理就诊卡等候时间≤8分钟

2、收费准确率100% 服务中心

1、分诊准确率≥80%

2、取药、送化验检查执行率100%

3、患者满意度≥95% 财务科

1、账、表、证符合率100%

2、奖金核算准确率100%

3、职工福利发放按规定期限≤2天

4、财务预算执行率10%左右 院办室

1、外来文件、院内受控文件建档率100%

2、文件审批发放及时、准确率100%

3、各类文件、通知发放下送执行率100%

4、院长办公会决议督导及时率100% 总务科

1、水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%

2、洗衣房下收、下送坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100% 防保科

1、儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%

2、“五苗”接种率≥95%

3、儿童系统管理率≥90% 人力资源科

1、定期下科室收取考勤坚持率100%

2、院聘职工档案组建率100%

3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%

4、岗前培训率100%，合格率≥95% 物供科

1、采购合格率≥98%

2、帐、卡、物符合率100%

3、临床科室计划物品下送执行率100%

4、一般物资入库验收率100% 控感办

1、医院感染现患率调查实查率≥96%

2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%

3、医院感染发生率≤7%

4、无菌手术切口感染率≤1.5%

5、医院感染漏报率≤20%

6、法定传染病报告率为100%

7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 安监科

1、院内火灾事故发生率为0

2、特殊岗位工种建档率100%

3、医院职工消防知识培训率为100%

4、医院职工消防器材使用操作考核合格率100% 治安科

1、重大刑事案件正当处置率为100%

2、出警及时率100%

3、交接班及刑事案件登记率100% 质管办

1、每月监督检查完成率100%

2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80% 科教科

1、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%

2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%

3、实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100% 消毒供应室

1、下收下送执行率100%

2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室

1、仪器保养合格率100%

2、报告书写合格率100%

3、监护及时准确率100% 设备科、设备库

1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%

2、计量器具检测合格率并在有效期内100%

3、采购合格率≥98%

4、帐、卡、物符合率100%

5、临床科室计划物品下送执行率100%

6、一般卫生材料、试剂入库验收率100% 机电设备科

1、水、电设备运行正常率100%

2、定期下科室巡视，坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100% 医保科

1、医保农合项目检查完成率100%

2、物价执行情况检查完成率100% 信息科

1、HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%

2、定期下科室巡视，坚持率100%

3、帐、卡、物符合率100%

4、采购合格率≥98% 工会 党办室

1、公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%

2、医务人员医德医风及党员教育率100%

3、每月组织召开工休座谈会执行率100%

4、每月发放调查问卷执行率100% 体检科

1、所辖区人群健康体检建档率≥50%

2、体检报告回报合格率100% 事业发展科

每周一条新闻YTTV播出率100% 审计科

定期开展项目审计执行率100% 院容办

1、生活垃圾日产日清，完成率100%

2、地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%

3、院内绿化成活率≥95%

4、污水处理执行率100%

5、医疗垃圾转运及时率100%

五、持续改进措施

（一）明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

（二）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

（三）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

（四）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。

（五）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。

（六）按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。

（七）客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《玉田县医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。

附件一：质量与管理组织架构图

附件二：质量与安全管理检查小组成员名单 附件三：科室质量管理小组成员名单 附件四～附件十四：各委员会成员名单

2015年2月

附件一：

附件二：

质量与安全管理检查小组成员

医疗医技组：

组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生

组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤 分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统 护理组：

组 长：仇晓华

组 员：李立平项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳

负责检查全院各个护理单元 控感组：

组 长：刘金东 组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清

负责检查全院各科室院内感染 医保农合组：

组 长：张海生

组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰

负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价 药事组：

组 长：孔令军

组 员：马洪静 孟桂平周树军 负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理 设备组：

组 长：张 富

组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室 综合管理组：

组 长：张 富 副组长：徐连成

成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作

各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科

附件三：

各科室质量管理小组成员名单

内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩 内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑 内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴 内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛 内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静 内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超 感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静

儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰 儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春 I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤 中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏 外一普外科：王立军 叶洪飞 外一肝胆外科：王官成 李瑞生 外一科护理：张俊利 王俊菊

外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科：杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：刘峦松 王民增 外四普外科：王玉生 田成龙 外四科护理：王翠华 王运芹

骨一科：王志辉 田 雳 王艳平李 美 于海凤 骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青 骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟 骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼

骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲

妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平安英才 1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹

麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈 耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新 口腔科：桑泽玲 靳 松 眼 科：杨 涛 李黎明

五官护理：王桂丽 胖艳敏 张志娟

检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽 病理科：曹庆生 谢忠臣 放射科：宋连江 付远志

C T 室：张振全 鲍瑞新 核磁室：张永华 王文广 监护室：胡志会 程淑平门诊部：康秀娟 张秋莲

理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬 皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳

药事科：马洪静 孟桂平王国立 张乃民 心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静 高压氧：李 健 黄淑珍

医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华 护理部：李立平项 颖 赵晓霞 温占红 供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏

设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚 人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲 医保科：夏玉刚 韩桂君 许秀兰

总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣 财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽 信息科：张志国 陈宝江

体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春 院容办：朱俊清 付树国 张凤玲 医调办：王振娟 张玉南 科教科：段红艳 王彦中 付艳岭 审计科：罗瑞京 孙国永 工 会：刘洁颖 解杰一

机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠 安监科：韩卫强 吴彩波 王印华 物供科：马爱军 周月新 白凤玉

防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋 院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰 质管办：程春东 金 梅 事业发展科：陶宇辉 冯富强 控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰

服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红 住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤 治安科：马奎军 张晓梁 李大永 陈立山 注：科室质管小组人员调整及时调换。

附件四：

医院质量与安全管理委员会

职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工

主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作 副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作

张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作

杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作

孔令军 副院长

仇晓华 副院长 刘金东 副院长 张春光 副院长

沈立永 院长助理

徐连成 质量专家 刘国昌 管理专家 委 员 程春东 质管办主任

张华新 医务科主任

李立平护理部主任

康秀娟 门诊部主任 周丽华 控感办主任

马洪静 药事科主任 刘洁颖 党办室主任

朱俊清 院容办主任

夏玉刚 医保科主任

张艳丽 人力资源主任 梁丽艳 设备科主任

段红艳 科教科主任

韩卫强 安监科主任

张志国 信息主任 马春生 总务科主任 办公室设在质管办： 主 任： 张 富

组 员： 解瑞云 程春东 金 梅

主任医师 主治医师 副主任检验师政 工 师 政 工 师 副主任医师 副主任护师 副主任医师 主管护师 副主任医师 主管护师 主任药师 主管护师 政 工 师 技 师 主管护师 高级工程师 副主任护师 营养师 工程师 助理会计师 23

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作

协助主任质量与安全管理工作

负责医院质量管理工作 负责医疗医技质量管理工作 负责护理质量管理工作 负责门诊质量管理工作

负责院内感染管理工作

负责药事管理工作

负责医德医风管理工作

负责医院环境管理工作 负责医保农合物价管理工作 负责人力资源管理工作 负责医疗设备管理工作 负责科研教学管理工作 负责消防与设备安全管理工作 负责信息技术与网络

负责后勤管理工作

医院质量与安全管理委员会工作制度

1、在委员会主任的领导下进行工作。

2、根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。

3、运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。

4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。

5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。

6、委员会会议每年至少召开两次。

7、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。

医院质量与安全管理委员会职责

1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。

2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。

3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。

4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。

5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。

6、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。

附件五：

医疗质量管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称

主

任

张

富

副院长

主任医师 副主任

徐连成质管委副主任

副主任医师

杨宝友

副院长

主任检验师 孔令军

副院长

主任医师

仇晓华

张海生

委

员

张华新

程春东

段红艳

王振娟

康秀娟

宗文仓

陈玉芹

刘卫静

张丽云

张淑兰

李新华

姚万成王立军

杨国强

王玉生

刘峦松

王志辉

王秀玲

杨

涛

办公定室设在医务科： 主

任：张华新

成员：张金霞

于淑贤

副院长

副院长

医务科主任

质管办主任

科教科主任

医调办主任

门诊部主任

内一科副主任

内二科主任

内三科主任

儿一科主任

重症医学科副主任感染科主任

急诊科主任

外一普外科主任

外二科主任

普外科主任

泌尿外科主任

骨一科主任

妇产科主任

眼科主任

主治医师 副主任中医师 副主任医师

副主任护师 副主任护师 主管护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师

医疗质量管理委员会工作制度

1、在院委会领导下，制定医疗质量管理方案，并予以实施。

2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性，把质量缺陷控制在环节内。

3、每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。

4、质管委成员深入科室，发现质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。

5、每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。

6、搞好年终工作总结，按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。

医疗质量管理委员会职责

1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。

2、制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。

5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实情况。

7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

附件六：

输血管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职 称 主

任

刘长杰

院

长

主任医师 副主任

张

富

副院长

主任医师

杨宝友

副院长

主任检验师

孔令军

副院长

主任医师

委

员

办公室设在输血科：主 任：张华新

成 员：白 波 高 仇晓华 张华新 李立平周丽华 张建军 白

波 王立军 王玉生 王秀玲 郭义娟 李新华 陈卫国 刘峦松 刘卫静 姚万成 张淑兰 王志辉 陈福华 静

副院长

医务科副主任

护理部主任

控感办主任

检验科主任

检验科副主任

外一普外科主任

外四普外科主任

妇产科主任

内六科主任

感染科主任

骨三科副主任

泌尿外科主任

内三科主任

急诊科主任

重症医学科副主任

骨一科主任

麻醉科主任

主治医师

副主任医师

主管护师 主管护师

主管检验师 副主任检验师副主任医师

副主任医师 副主任医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师

主治医师 主治医师

主治医师

主治医师

输血管理委员会工作制度

1、根据上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血管理办法及相关规章制度，经院长批准后执行。

2、定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。

3、监督、检查输血科和各临床科室输血管理使用等工作。

4、开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。

5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。

输血管理委员会职责

1、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。

2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。

3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。

4、制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。

5、制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。

6、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。

7、加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。

8、执行用血审批制度及统计上报制度。

9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。

10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。

附件七：

病案管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称 主

任

张

富

副 院 长

主任医师 副主任

孔令军

副 院 长

主任医师

仇晓华

副 院 长

主治医师

张海生

刘国昌

付广生

鲍连弟

委

员

张华新

曹艳华

张纪民

张志国

王建国

办公室设在病案室： 主

任：张华新

成员：曹艳华

齐桂新

薜立华

副 院 长

管理专家

常务副主任

常务副主任

医务科主任

病案室负责人

病案室统计

信息科主任

住院收费处主任

副主任中医师主治医师

主任医师

副主任医师 副主任医师

副主任护师 助理统计师 工程师 助理会计师

病案管理委员会工作制度

1、在主管院长的领导下，负责全院的病案工作，是病案工作的最高领导机构。

2、根据上级有关要求和标准，制定适合本院的病案系统和有关病案管理的规章制度，评阅病案质量，督促指导病案管理工作。

3、定期召开病案委员会会议，听取院、科两级对病案工作汇报，掌握具体情况，制定改进措施，解决实际问题。

4、深入科室，发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，促进互相之间的密切合作，保证病案工作运行的科学化、规范化。

5、监督、检查质控员的工作，确保病案按时、按质归档，协助病案室解决管理工作中的一些难以解决的技术问题。

6、适时开展优秀病历评选活动，对优秀者给予适当奖励，对后进提出批评，不断改进工作，提高病案质量。

病案管理委员会职责

1、在主管院长领导下，全面负责医院病案资料的管理工作，密切配合临床医疗、教学和科研。

2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

3、负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等管理制度的执行情况，发现问题，应协同有关科室共同研究解决办法。

4、负责病案管理会议的组织召开，总结、评价、反馈病案管理情况。

5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

6、委员会定期召开会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。

7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

附件八：

技术管理委员会成员名单

职 务 姓 名 行 政 职 务 技 术 职 称 主 任 刘长杰 院 长 主任医师 常务副主任 张 富 副院长 主任医师

孔令军 副院长 主任医师 副 主 任 杨宝友 仇晓华 张海生 徐连成 委 员 张华新

李立平

段红艳

陈玉芹

刘卫静

代永红

郭义娟

孟宪萍

姚万成张淑兰 王立军

杨国强

王 满

王秀玲 马洪静

张振全 CT 张建军

陈福华 相关专家。

办公室设在医务科： 主 任：张华新 成 员：于淑贤

副院长 副院长 副院长 质管委副主任 医务科主任 护理部主任 科教科主任 神经内科主任 呼吸科主任 内分泌科主任 肾病科主任 儿二科主任 急诊科主任

重症医学科副主任外一普外科主任 脑外科主任 脊柱关节外科主任妇产科主任 药事科主任 室主任 检验科主任 麻醉科主任 31

主任检验师

主治医师 副主任中医师副主任医师

副主任医师 主管护师 副主任护师

副主任医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师

主治医师

主治医师

副主任医师

副主任医师 主任医师

副主任医师

主任药师

主管技师 主管检验师 主治医师

技术管理委员会工作制度

1、在院长领导下，负责医院医疗技术规章制度的制定。

2、制定新技术、新项目开展的工作申报规范

3、新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。

4、每年进行一次新技术、新项目的集中审核。

5、对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。

技术管理委员会职责

1、负责手术分级管理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。

2、负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。

3、制订医院各类技术标准；参与医务人员的业绩考评。

4、负责二类或以上医疗技术申报审批。

5、负责对开展的新技术、新项目定期考核评价，工作的监督指导。

6、负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。

7、负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性，根据上级医疗事故处理有关法律法规，提出处理意见。

附件九：

临床路径管理委员会名单

职

务

姓 名

行政职务 主任委员

刘长杰 院 长 副主任委员

张 富 副院长

杨宝友 副院长 委 员 办公室设在医务科：主 任：张华新 成 员：张金霞

孔令军 仇晓华 张海生 刘国昌 徐连成 鲍连第 付广生 程春东 张华新 李立平周丽华 马洪静 夏玉刚 徐建云 梁丽艳 张志国

副院长 副院长 副院长

医院管理专家

内科专家 外科专家 内科专家 质管办主任 医务科主任 护理部主任 控感办主任 药事科主任 医保科主任 财务科主任 设备科主任 信息科主任

临床路径管理委员会工作制度

1、临床路径管理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成，对临床路径管理工作负总责。

2、严格落实各级卫生行政部门关于临床路径管理工作的制度、规定。

3、每半年召开一次会议，研究临床路径管理的目标及计划，布置下一步工作。

4、推进临床路径运行，对本院临床路径实施效果进行评估与分析，总结经验，不断改进临床路径管理工作。

5、听取临床路径评价小组汇报，对于临床路径的实施过程进行监督。

临床路径管理委员会职责

1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

附件十：

护理质量管理委员会成员名单

职 务 姓 名 职 称 行政职务 主 任 仇晓华 副主任医师 副 院 长 副 主 任 李立平主管护师 护理部主任 委 员 金淑琴 副主任护师 护理部副主任

项 颖 温占红 曹庆艳 曹亚南 李红霞 韩红艳 张俊利 吕立英 陆海燕 张桂淑

办公室设在护理部： 主 任：李立平

成 员：项 颖 赵晓霞

主任护师 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 副主任护师 主管护师 温占红 35

护理部副主任

护理部副主任 内一科护士长 内二科护士长 儿一科护士长 重症医学科护士长外一科护士长 外二科护士长 妇产科护士长 消毒供应室护士长

护理质量管理委员会工作制度

1、成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量管理委员会，经常深入科室，调查了解有关护理质量情况，指导临床护理工作。

2、护理质量实行护理部、科室二级质量管理控制，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。

3、根据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。

4、质量管理委员会成员每月召开会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。

5、加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量管理。

6、质量管理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。

护理质量管理委员会职责

1、护理质量管理是护理管理的核心，负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。

2、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

3、负责修定适合本院实际情况的护士管理程序和护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。

4、每季度召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改，并通过不断修正，保证护理质量持续改进。

5、建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。

附件十一：

医学装备管理委员会成员名单

职

务

姓

名

行政职务

职

称 主

任

刘长杰

院

长

主任医师 副主任

张

富

副院长

主任医师

成员

梁丽艳

设备科主任

高级工程师

徐建云

张华新

李立平

张建军

李金英

张永华

李劲松

下设办公室设在设备科： 主 任：梁丽艳

成 员：周福刚 白荣荣

财务科主任

医务科主任

护理部主任

检验科主任

超声科主任

磁共振室主任

设备科副主任

主管会计师 副主任医师 主管护师 主管检验师 副主任医师 主治医师 技

师

医学装备管理委员会工作制度

1、医学装备管理委员会设主任1名，副主任1名，成员若干。设备科为委员会的常设机构，委员会的日常事务由设备科主任负责。

2、主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。

3、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。

4、医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。

医学装备管理委员会职责

医学装备管理委员会下辖管理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备管理委员会决策，具体组织医学装备管理日常工作。

医学装备管理委员会具体职责任务包括：

1、根据国家有关规定，建立并完善本机构医学装备管理工作制度并监督考核；

2、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作，对医学装备配置方案的实施进行监管，对大型医用设备的分析评价报告进行审核。

3、负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核；

4、保障医学装备正常使用，对管理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作进行督导。

5、组织本机构医学装备管理相关人员专业培训，定期对设备使用人员进行考核。

6、建立全院保障装备的应急调配机制，定期组织应急调配演练和监管；

7、负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管；

8、依据《河北省医疗卫生机构医学装备管理实施办法》，对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严重程度，报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。

9、完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。

附件十二：

医院感染管理委员会成员名单

职

务

姓 名

行政职务

职

称 主任委员 刘金东 副 院 长 副主任检验师 副主任委员 周丽华 控感办主任 主管护师

程春东 质管办主任 副主任护师

张华新 医务科主任 副主任医师

李立平委 员

孟广军 张桂淑 张建军 马洪静 梁丽艳 马春生 宗文仓

郭义娟

李新华

张丽云

王立军

王志辉

王秀玲

桑泽玲

张淑兰 下设办公室设在控感办： 主任：周丽华

成员：郭晓冬 韩 杰

护理部主任 主管护师 手术室副护士长 主管护师

消毒供主流中心护士长 主管护师 检验科主任 主管检验师 药房主任 主任药师 设备科主任 高级工程师 总务科主任 助理会计师 内一科副主任 副主任医师

内六科主任 副主任医师 感染科主任 副主任医师 儿一科主任 主任医师 外一普外科主任 副主任医师 骨一科主任 主治医师

妇产科主任 副主任医师 口腔科主任 副主任医师 重症医学科主任 主治医师

医院医院感染管理委员会工作制度

1、医院医院感染管理委员会设主任1名；副主任3～4名；委员若干名，由分管副院长任主任。

2、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。

3、控感办为医院医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院医院感染管理委员会报告有关工作。

4、依据医院感染方面的法律法规、规范和标准，审定本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。

5、每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染管理存在的问题，协调、解决有关医院感染管理方面的重要事宜。

6、会议由医院感染管理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。

7、医院感染管理委员会会议通过的决议，经院长办公会讨论决定后生效，相关科室遵照执行。

8、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后编写会议纪要，并向各部门通报。

医院医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7、其他有关医院感染管理的重要事宜。

附件十三：

药事管理与药物治疗委员会成员名单

职 务 姓 名 行政职称 职 称 主 任 孔令军 副 院 长 主任医师 副 主 任

张 富 副 院 长 主任医师

仇晓华 副 院 长 主治医师

马洪静 药事科主任 主任药师

委 员

赵德瑞 张华新 宗文仓 陈玉芹 刘卫静 代永红 汪丽艳 郭义娟 张丽云 孟宪萍 史春林 王立军 王官成 杨国强 杨国兴 刘峦松 王玉生 张淑兰 王秀玲 王志辉 周庆文 何 凯 王 满 姚万成 杨 涛 程占刚 桑泽玲 李新华 陈福华 医务科名誉主任 医务科主任 内一科副主任 内二科主任 内三科主任 内四科主任 内五科主任 内六科主任 儿一科主任 儿二科主任 中医科主任 外一普外科主任 外一肝胆外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病区主任 重症医学科副主任妇产科主任 骨一科主任 显微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急诊科主任

眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41

主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主任医师

副主任中医师

副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师

副主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 主任医师 主治医师

副主任医师 副主任医师

副主任医师 副主任医师 主治医师

办公室设在药事科： 主 任：马洪静

药事管理与药物治疗委员会工作制度

1、落实法律法规、规章

认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。

2、加强药事委员会委员培训提高

加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。

3、加强药品管理

加强药品使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理。

4、加强临床合理用药的管理

1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。

2）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。

3）药事科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。4）药事科不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。

5、强化医院全员的法律法规的培训

由医务科、药事科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。

6、例会制度

1）医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。

2）一般情况下，例会每季度一次。3）到会人数超过半数时，方能召开会议。

4）会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。

5）药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。

6）无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。

药事管理与药物治疗委员会工作职责

1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

2、制定我院药品处方集和基本用药供应目录；

3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；

5、建立药品遴选制度，审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；

6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

附件十四：

医学伦理委员会成员名单

职

务

姓

名

职 称 主

任

孔令军

主任医师 秘

书

康秀娟

委

员

张

富

白

波

张丽云

马洪静

项

颖

张秋莲

律

师

李术魁 社会人员

霍玉凤 单位人员

刘亚彬 医院伦理委员会下设办公室 办公室主任：康秀娟

副主任医师

主任医师

副主任检验师

主任医师

主任药师

主任护师

心理学主治医师

医学伦理委员会工作制度

1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。

2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。

3、医学伦理委员会委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成，设主任委员1名、秘书1名。

4、医学伦理委员会应在接到申请者向医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等申请后及时召开会议，审阅讨论。

5、每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。

6、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。

医学伦理委员会工作职责

1、维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，并提供咨询服务，对于伦理难题提出伦理咨询意见。

2、贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

3、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准。审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

6、对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求，对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

第二篇：医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全管理和持续改进方案

医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势，不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观统领医疗质量与安全管理工作，牢固树立以人为本、执业为民的理念，强化责任意识，改善管理手段、增强管理能力、提高管理效益，提升医疗质量与安全管理总体水平，维护人民群众健康权宜。

二、总体目标

1、实行全面质量与安全管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、和部份院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制相结合，保证质控措施的落实。

2、以规章制度和医疗常规为依据，以制度管人、以制度管事。

3、强化医疗核心制度及监督实施，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

三、管理体系

全程医疗质量控制系统分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）医院医疗质量与安全管理委员会

医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科室负责人组成，院长任主任，各科室负责人任成员，其职责如下：

1、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理；

2、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。

3、审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的措施。

4、对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，对存在的安全隐患提出指导性意见和改进要求。

5、制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定，认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定医院新技术、新方法的准入。

6、讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见。

7、决定全院医、护、技人员的培训计划和方案，并对落实情况进行检查。

（二）医务科质量与安全控制办公室

医务科质量与安全控制办公室由医务科科长兼办公室主任，医务科相关工作人员为成员，其职责如下：

1、服从医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

2、收集科室医疗质量与安全控制小组反馈的医疗质量问题，协调各科室医疗质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、抽查各科室住院环节医疗质量，提出干预措施并向主管院长和医院医疗质量与安全管理委员会报告。

4、收集病案质控组反馈的医疗终末医疗质量统计，分析、确诊后，通报相应科室人员并提出整改意见。

5、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量与安全控制小组

科室医疗质量与安全控制小组由科室负责人任组长，科室相关人员任成员，其职责如下：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，2、组织开展科室业务学习，全面提升科室医疗业务水平。

3、督查本科室医疗质量，及时发现并解决存在的医疗质量隐患，重大问题向医院主管院长和医疗质量与安全管理委员会报告。

（四）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调 十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、制度建设、医院环境、设备设施、业务水平、药品供应、后勤保障、信息管理等，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。

1、建立健全相关工作制度、岗位职责、技术规范、诊疗流程、考核奖惩，以制度管人、以制度管事。

2、加强人力资源管理，合理设置科室，合理安排人员，达到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线，医务科、护理部、办公室、后勤科、设备科等科室要深入到各临床科室，服务到临床一线。

4、优化服务，坚持首诊负责制，视病人为亲人，为病人排忧解难，一切以病人为中心，全心全意为病人服务。

5、加强院务公开，公布药物价格、各项医疗服务收费标准，设立意见箱、意见薄，公布投诉举报电话，主病人明明白白消费，高高兴兴就医。

6、优化医院环境，改善服务设施，方便病人就医

（二）环节质量与安全管理

第三篇：医疗质量安全管理与持续改进材料

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

贵溪市人民医院·质控科制

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

贵溪市人民医院·质控科制

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

贵溪市人民医院·质控科制

第四篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）

第五篇：医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

（2017年1月）

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生部《二级综合医院评价标准及实施细则》（2012版）

3、卫生部“三好一满意”服务要求。

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处臵预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

（三）门诊部

（四）急诊科

（五）重症医学科

（六）感染性疾病科

（七）检验科

（八）病理科

（九）医学影像科

（十）药剂科

（十一）输血

（十二）医院感染

（十三）质控办

（十四）介入诊疗

（十五）血液净化（十六）新生儿科（十七）护理

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由

科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立三、四级手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，特殊手术审批，重大手术备案制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》等相关文件，规范科室内抗菌素应用，由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日 考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。（4）配合院感染科做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：

（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准3:依据工作量及需求，合理配臵专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥40% 改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥40%。（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及流程。改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、高血压、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。改进措施：

（1）进一步加强心理咨询、糖尿病、高血压专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100％。

改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：急诊科独立设臵，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法改进措施：

（1）急诊专业设内、外、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤专业，满足工作需要。

（2）专业队伍相对固定，急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，固定的急诊护士不少于在岗护士的60%。

（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。

（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

考核方法：

（1）实地查看急救设备是否定位放臵；查看急救设备、药品的交接班记录；

（2）查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；

（3）查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。改进措施：

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。

（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）

（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。

检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：

（1）检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；（2）查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。改进措施：

（1）按照要求急诊科设臵为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍通道衔接通畅，设臵了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（3）对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。

（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。

质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。

改进措施：

（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。

（2）要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应详细检查，并及时请上级医师会诊；

（3）遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；

（4）危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；

（5）凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告医务科或医疗总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；

（6）首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（7）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

（8）急诊处方严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。

质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

考核方法与改进措施：

（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。

（五）重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。

改进措施：

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设臵和人力资源配臵专业化、合理化。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度

（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：建立健全重症医学科质量管理制度，并组织实施。

考核方法与改进措施：

（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。

检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。

考核方法与改进措施：

（1）完善重症医学科的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）。

（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。

检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。

考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。

改进措施：

（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。

检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致感染实行监控。

考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。

改进措施：

（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。

（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。

（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。

检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

改进措施：

（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。

（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。

（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。

（六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：感染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。

考核方法与改进措施：

（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。

（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控制措施。

（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和

规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。

改进措施：

（1）建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人员职责。坚决落实《医院感染管理办法》和《传染病防治法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。

（2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。

（3）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次30min。

（5）检查可疑烈性传染病患者后 , 更换隔离衣和床单。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密闭运输焚烧处理。患者的呕吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放臵 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。

（6）室内桌、椅、门把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用过的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液

擦拭消毒。

（7）传染病一旦明确诊断，立即转至专科医院。

（8）严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，进行分类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。

（9）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未消毒处理。诊室用 lg/m3 过氧乙酸熏蒸消毒 , 布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。

（10）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。

检查标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

考核方法与改进措施：

（1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中“感染性疾病科医疗质量与安全管理和持续改进”的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，确保感染性疾病科的质量与安全。

（2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到100%。

检查标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计划和考核记录。

改进措施：

（1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力。

（七）临床检验质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设臵，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

考核方法与改进措施：

（4）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。

（5）严格执行《江苏省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。

（6）建立生物安全制度，并实施记录。

（7）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。

（8）按照上级要求，临床检验实验室集中设臵。（9）有完善的规章制度及质量保证体系。

（10）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。

（11）科室质量与安全管理小组每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科主任将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科室质量与安全管理小组批准，并负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。

检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

考核方法与改进措施：

（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。

（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。

（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。

（5）不断完善各工作室非手触式洗手装臵，配备个人防护用具、消毒用品及设备。

（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。

检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。

考核方法与改进措施：

（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。

（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。（3）开展新项目要有审批程序和记录。

检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

考核方法与改进措施：

（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。

（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50％。（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。

（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。

（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高检验人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。

（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。

检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

考核方法与改进措施：

（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。（2）各实验室有失控记录和失控处理程序。

（3）必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。

（4）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。（5）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不

得向临床出具检验报告。

检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。

（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。

检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。

考核方法与改进措施：

（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。

（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。

（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。

（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。

检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90%。（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并

考试。不断提高临床检验人员的业务水平。

（5）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（7）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

（八）病理科质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：

（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：

（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。

（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：

（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断

报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。

（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。

（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。

（4）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标……

检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。

（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。

检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安臵空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。

（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。

检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。

改进措施：

（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。

（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。

（九）医学影像科质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装臵安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配臵许可证》等。

考核方法与改进措施：

（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设臵、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。

改进措施：

（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2）具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：

（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。

（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

（1）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。

（2）定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％的质量指标。

（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。考核方法与改进措施：

（1）健全卫生、环保部门对环境与设备监测报告备案。（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。

（3）每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（十）药剂科质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

（1）成立科室质量与安全管理小组，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位标准作业程序（SOP），要求内容规范、可操作性强。

（4）药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

（5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

（5）不断完善药品召回制度，健全规范。（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。

（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位臵。

检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：

（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

（2）医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。

改进措施：

（1）制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

（2）进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前5位医师公示制度。每月公示医院抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。

（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

（4）进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。

（5）进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。

（6）配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级

卫生部门规定要求≤48%。

检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：

（1）建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。

（2）进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。

（3）根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。

（4）定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。

（5）临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。（6）定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及

时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。

检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：

（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。

（2）根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务科，由医务科督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。

（3）根据卫生部的要求每月抽查25%的医生，50张/人处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购臵、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：

（1）按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

（2）成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。

（3）严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定

期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

（1）依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。

（2）严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。

（3）对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。

（4）加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。

（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（5）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

（十一）输血质量安全管理与持续改进方案

检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。

改进措施：

（1）医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。

（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。

（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

（4）制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

（5）每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。

（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及

时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立血库，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

考核方法：实地查看血库设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

改进措施：

（1）加强血库能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

（2）与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

（3）严把质量关，血库血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。改进措施：

（1）不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成

全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

（4）血库每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。改进措施：（1）制定并实施控制输血感染的方案。（2）严格执行报废血液处理规定。

（3）贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。

改进措施：

（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后

连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记

备案，受血者血样各种信息要齐全。

（3）血库工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。

（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

（5）急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。

（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

（十二）医院感染质量安全管理与持续改方案

检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

考核方法：查阅文件及资料，现场查看。

改进措施： 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。

检查标准2.根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

考核方法：查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。

改进措施：健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习

生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。

检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。

改进措施：医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。

检查标准4.医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。

改进措施：根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。

检查标准5.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

考核方法：查阅原始资料、检测登记本、灭菌登记资料。

改进措施：定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院感染

现患率≤10%；医院感染现患实查>90%，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。

检查标准6.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。

改进措施： 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。

检查标准7.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。

考核方法：所在科室现场检查、考核。

改进措施： 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。

检查标准8.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

考核方法：现场检查、考核。

改进措施： 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。

检查标准9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

考核方法：实地检查考核。

改进措施： 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。

检查标准10.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。改进措施： 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危

险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行

卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。

检查标准11.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。考核方法：现场检查，测试，问卷调查。

改进措施： 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。

（十三）质控办（病案）持续改进方案

医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。

一、组织机构

建立院科二级质量管理网络，医院建立质量控制办公室，质控办在分管院长领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。

二、教育培训

制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。

三、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。

（一）事故高发重点科室： ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。

（二）医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。

（三）关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。

（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。

检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。

四、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实 病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实15项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（一）每月对出院病历，按专科随机抽10份进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按《吴中人民医院病历检查标准和病例示范》一书考核，与绩效挂钩，奖优罚劣。

（二）针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。

五、促进病种管理“三合理”

指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临

床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。

六、加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程

目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。

为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。

六、固化、优化医疗服务流程

优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。

七、设定医院重点监控指标，定期对医院运营质量监控检查

分别从工作效率指标、医疗指标、质量指标、管理指标中设定重点监控指标，如：疾病顺位、病床使用率、住院病人死亡率、手术台次、单病种管理指标、人均医疗费用（门诊、病房）、医院费用率等，随时监控指标的变化，对变化做出评价，为院领导决策提供参考。

（十四）介入诊疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。

考核方法与改进措施：

（1）加强医护人员对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》和《指南》中“介入诊疗质量管理与持续改进”要求的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，确保介入治疗的质量与安全。

（2）在取得相关资质下开展介入治疗工作。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案

检查标准2：专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。

考核方法与改进措施：

（1）加强介入科能力建设，医护人员上岗前必须经过专业培训，做到专业设臵、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2）介入工作室技术人员需经过 DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，做到专人负责机器的维护和保养。

（3）制定急诊冠脉介入手术管理办法。每月固定一组手术人员，确定通知顺序流程、值班原则、联系电话，建立了绿色通道，具备24小时诊疗服务。

检查标准3：严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看医护人员学习、培训、考核档案；质量控制标准及质量控制记录；随访记录。

改进措施：

（1）进一步完善介入治疗管理制度，建立健全各项围手术期诊疗制度和流程并严格执行。

（2）加强医护人员对技术操作规范的学习和培训，建立员工教育和培训档案，定期考核，熟练掌握，正确使用。

（3）进一步完善介入科质量控制标准，定期组织学习，认真掌握并严格执行，从源头控制质量隐患。

（4）进入介入中心人员须按照规定更换鞋、衣裤、口罩、帽子，外出时更换外出用鞋，穿好罩衣，检查完毕，铅衣、衣裤、口罩、帽子、鞋放于指定位臵。

（5）手术间每日湿式打扫两次，每日紫外线等照射半小时～1小时，术后清洁后应照射半小时。每周彻底打扫一次，药物熏蒸一次。每月做空气、医护人员的手、治疗室的台面的培养，如菌落数超过标准，应重新清洁消毒，直至培养合格。

（6）每天检查无菌物否过期，无菌物品与污染物品应严格分开，并有明显标志。

（7）建立临床随访制度，并做好详细记录。

检查标准4：因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症