医院感染管理科自查总结

第一篇：医院感染管理科自查总结

医院感染管理科自查总结

本年度根据上级有关院内感染文件精神，结合我院实际为深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找医院院内感染管理、报告和处理方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，保障健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有部位、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理自查自纠工作。

现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下： 一.自查结果：

1、成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级管理：即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室院感管理小组。

2、医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。

3、加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6、抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题：

1、医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。

2、部分科室消毒硬件配备不全。

3、产房建筑设计不够合理。

4、院内感染控制细节做得不够。

5、院内感染登记不全，特别是门诊日记录本漏项

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、血透室等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

6、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，进一步抓好宣传教育，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

第二篇：医院感染管理科进修总结

医院感染管理科进修总结

时光犹如奔腾的长江，一路走来，时快时慢，但一刻不曾停下脚步。转眼间，三个月的进修生活不觉已结束了。三个月，对于漫长的人生来说，犹如白驹过隙，但是对于我来说，足以带我走进感控的世界，见识了感控的真面貌。

学校学习五年，呼吸科工作十一年，我早已习惯了以一名医生的角度看问题，习惯了每天上午查房，习惯了下夜班到中午才走，习惯了熬夜和加班写病历，阴差阳错，我接触了医院感染管理，知道了医院感染管理的重要性，一个医院的每个科室、每个角落都可能存在感染风险，尤其是手术室、ICU、产科、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、内镜中心，包括所有手术科室，都是医院感染的高危科室。医院感染的防控，既需要热性、耐心、责任心，同时更需要更加专业的知识和技术，接触感控半年多时间，工作中遇到很多困惑，对各种感控规范的理解深度有限，规范的要求与临床实际工作中有这样或者那样矛盾的地方，规范要求不够具体的地方到底应该如何操作，我们自己的很多具体措施是否符合规范的要求，诸如此类的困惑很多，平时大多是自己对照相关条文学习，以及在微信、SIFIC论坛提问交流，常常感到能力不够，所以，当知道有进修机会的时候我毫不犹豫地报名参加。

在三个月的学习过程中，我初步学习了一个现代化的大型医院在医院感染管理工作中的很多先进经验。首先是科室人员配置合理，我进修的医院感染管理科共有16名专职人员，每个人都有具体分工，其中部分工作每个季度轮替，有专人负责手术科室、ICU、内镜中心、消毒供应中心、血液透析中心，以及省妇幼保健院、二院的医院感染防控工作，有专人负责传染病管理上报，环境卫生学采样、接种、检测由部分人员合作完成，既使每个人都有各自的专长，又能让每个人熟悉全院的医院感染管理工作，都能独当一面。其次是科室有良好的学习氛围，科室每周三下午是固定的业务学习时间，科室所有人参与，每次由一个人讲一个专题知识，包括最新的指南、规范，具体工作中需要注意的问题，例如东台市人民医院血透中心丙肝医院感染爆发事件和南方医科大学顺德医院新生儿医院感染爆发事件相继曝光出来以后，科室进行了血透室、新生儿室医院感染防控知识专题讲座，对以上两所医院的相关问题进行讨论，并且在官微上对相应重点科室的感染防控知识进行宣传，既增强了科室对相关科室医院感染防控知识的熟悉程度，也增强了全院医护人员对医院感染防控工作的重视程度。另外每周三下午还有一场英语沙龙，由科室人员轮流主持，对目前国外相关领域的最新研究进展进行介绍。通过这些活动，科室里面形成了良好的学习氛围。第三，通过进修，我不仅仅学到医院感染的相关专业知识技能，更深刻地了解到医院感染防控不能仅靠感染管理科的有限人员，而是要通过各种手段让医院的每个人都了解医院感染防控知识技能，做到全员培训、人人参与，这样才能有效地降低医院感染事件。

医院感染防控事关重大，随着社会的发展和人民群众对健康的更高要求，医院感染控制也将受到更多关注。我决心在以后的工作中继续学习，按照医院感染防控相关规范要求，降低医院感染率，避免出现医院感染爆发，把各项工作做得更好。

第三篇：医院感染管理科工作总结

医院感染管理科工作总结 以《XXXX》、《XXXX》等法律法规、行业标准等为指南，结合本院的实际情况和专家的督导意见，不断完善医院感染管理相关操作制度流程，整改重点部门的布局，以保障医疗安全。

1、规范化改造消毒供应中心：设有辅助区域包括工作人员更衣室、办公室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。工作区域划分遵循规范原则：物品由污到洁，不交叉、不逆流；空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。工作区域设计与材料要求，符合规范要求，设施应合国家相关标准或规定。配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，并且新配备全自动器械清洗消毒设备1台，有效保证器械清洗质量和提高工作效率。于今年6月份工程完工，7月份经广州市疾病预防控制中心作第三方验收合格，现正式全面使用。

2、信息化建设方面：医院已将微生物实验室的BD机与WHONETS 系统连接上，正在调试阶段，全面运行可以对全院和院感重点部门的细菌耐药性监测统计分析，为临床经验用药提供重要依据。

3、加强职业防识培训，全院各临床科室制备了物品统一的泼洒包，制订了标本泼洒和汞溢出应急处理流程，以指导现场操作，保障工作人员和患者安全。

4、院感相关监测以院科两级的形式展开。消毒灭菌监测、院感病例监测、IUC目标监测、一类术口监测等监测数据持平或略降，无发现医院感流行暴发。对医务人员职业暴露进行评估、对应处理和追踪，无发生因职业暴露而感染事件。

第四篇：医院感染管理科岗位责任制

医院感染管理科岗位责任制

一、科长:XXX 负责预防感染管理科全面工作。

1、起草全院医院感染工作计划及总结。

2、起草全院医院感染培训工作计划，并协助培训中心做好全院职工感染知识培训，并对培训结果进行考核、验收。

3、组织感染科专职人员业务学习，提高全科人员整体水平。

4、根据国家的法律、法规、标准起草本院医院感染预防与控制的各项规章制度。

5、根据本院的工作特点起草医院感染突发事件的各种应急预案。

6、起草医院感染管理委员会会议议题并做好有关记录。

7、以医院感染简报的形式通报医院感染。

8、指导检查全院消毒隔离及无菌技术操作。

9、每个月1-3日做好传染病、死亡病例、性病、艾滋病统计，及时网络直报。再进行总的统计。

10、组织本科室人员检查指导临床感染预防与控制工作，并做好兄弟科室间的协调与沟通。

二、感染专职医生:XXX

1、负责医院感染病例上报检查与指导。

2、定期下科室及时发现医院病例，对病人进行跟踪调查。及时发现感染病例，及时采取措施。

3、每日下病房监控科室多重耐药菌的防控，及手术部位目标性监测病例，并填写监控表。

4、每月查阅出院病历，进行回顾性统计医院感染漏报率。

5、组织有关人员进行医院感染横断面调查。按月统计医院感染率、无菌手术切口感率等，并对统计资料进行分析。

6、参与临床科室合理应用抗菌素指导。

7、检查指导全院职工各项制度的落实、培训与学习效果。

8、将有关医院感染情况及时向科长汇报，以便及时采取预防与控制措施。

三、感染专职护士:XXX

1、每日将各科室上报的传染病、查到传染病、死亡病例、职业病、肿瘤、农药中毒及时上网直报。

2、每日下午到门诊检查各科室的门诊日志并进行督导，查传染病登记是否齐全，(传染病病情看门诊日志本上有无登记,)每周二及周五到急诊查看死亡记录、出车记象、护士交班本、死亡证明书登记是否一致，杜绝漏报现象。

3、负责全院环境监测:(1)、空气(2)、手(3)、物体表面(4)、无菌物品(5)、紫外线强度(6)、内镜(7)、消毒液(8)、透析液。

4、每月1、11、21、日完成不明原因肺炎及AFP的统计及旬报。

5、每个月做好传染病、死亡病例填写错误及迟漏报统计，及时提供给质控部门。

6、协助做好培训工作。

7、每日手机24小时开机、无论节假日，无休息将临床医生上报的传染病及时网上直报。手机号:XXX

第五篇：医院感染管理科2017工作总结

医院感染管理科2017工作总结

2017年院感科结合我院创建二甲的有利契机，在院领导的大力支持下，通过各职能科室的共同协作、各个科主任护士长以及全院职工的共同努力，感控工作取得了一定的创新与成绩，为了更好地做好医院感染控制工作，总结经验，改正不足，瞻望未来，现将2017年医院感染控制工作做如下总结：

一、主要工作完成情况

1、认真研究学习《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，做好创甲评审准备及迎检工作，根据细则要求制定工作计划、培训计划、规范医院感染工作流程，整理归纳并新建、修订、补充医院感染预防与控制管理各项规章制度、质量标准涉及内容十大项近200小项。

根据人员变化及时调整医院感染管理委员会并督促各科室及时补充调整感染管理质控小组成员，进一步完善医院感染管理体系。医院各相关职能部门(医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科等)执行医院感染管理工作相关职责，相互协作，做到医院感染管理工作全院重视。

3、加强对临床科室医院感染预防控制工作的督导，发现问题及时沟通、及时指导、及时改进，特别是针对我院医务人员对医疗垃圾分类不清、手卫生不规范、消毒隔离制度不严格落实、院内感染不及时上报、无菌操作不到位等现象

不停进行督导纠正，彻底清理医院感染预防控制工作的死角，力争做到医院感染管理的全院规范统一，充分建强医院感染管理工作力度。

4、根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，从管理、培训、消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物、职业防护、专科特点等方面入手细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标每月进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。

5、加强医院感染知识培训，本共组织全院职工、临床医技人员、工勤人员等各级各类人员对手卫生规范、职业防护、标准预防、医疗废物处置、消毒隔离灭菌等相关知识开展培训13场次，培训人员742人次，参培率66%，并在每次培训后通过现场考核、试卷问答、科室督导提问等方式及时对培训效果进行检查，针对知晓率低下情况反复进行培训，以期提高全院职工尤其是医技人员相关知识的知晓率。

6、参与新建、改建建筑布局设计。借着“5.11”震后维修加固工程及二甲创建的有利时机，针对医院现有的产

房、妇产科门诊、儿科病房、新生儿重症监护室、换药室、成人重症监护室、供应室、医疗废物暂存间等医院一直存在布局流程不合理而又一直未进行改建的科室和二甲创建中必须成立的科室的改扩建工程积极参与并从医院感染管理的角度提出自己的意见建议。

7、根据医院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顾性和现患率调查：①参加2017喀什地区现患率调查工作，于5月17日当天对全院现病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人66人，实际调查66人，接受调查率100%，无院内感染患者，无院感漏报患者，通过调查发现使用抗菌药物36例，抗菌药物使用率54.6%；其中治疗用药20例，占55.6%，预防用药4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回顾性调查，抓紧抓好了对临床科室院内感染病例及时上报的督导检查工作，提高医生主动上报的自觉性，本共上报院内感染5例，4例发生在内科，1例发生在妇产科，其中呼吸道感染4例（内科），切口感染1例（妇产科）。针对发生的院内感染病例进行了详细的调查并结合院感科制定的重点项目感染管理制度及措施与医生协商给出合理的预防控制措施，降低院内感染发病率。③本无医院感染暴发或疑似医院感染暴发。④手术部位感染监测情况：2017年1月1日—11月30日共监测手术334台，其中一类切口75台，二类切口257台，三类切口1台，四类切口1台，手术类别

中浅层组织手术34台，深层组织手术137台，器官手术158台，腔隙手术5台。

8、加强医疗废物管理，确保环境安全：①2017年依旧严格按照《医疗废物管理条例》和卫生行政部门关于医疗废物处置的管理规定，及时调整了医疗废物管理小组成员，不定期前往科室和暂存间对医疗废物规范处置工作检查，发现问题及时全院通报进行整改。②于10月份配备了院内医疗废物转运专干，做到专人转运专人管理，在转运中要求其与临床医技科室严格交接、双方签字并且按要求进行包装和封口后密闭转运。③11月医院统一购进了锐器盒，正式在全院硬性使用，使医院建院以来一直使用20ml注射器纸盒当做锐器盒的历史一去不返；④11月统一更换脚踩式医疗废物盛装桶，结束了医院一直使用大红桶充当医疗废物桶的历史，使医院医疗废物规范处置工作迈上了新的台阶，医疗废物管理工作实行责任追究制，避免了医疗废物流失确保医疗安全。⑤通过对照评审条款发现医疗废物管理存在漏洞，缺失对胎盘处置的管理，通过交流和观摩制定了胎盘处置登记本，严格了胎盘管理。⑥按标准为工作人员配备了必要的个人防护用品。经过一年的努力目前医院各科室医疗废弃物分类处置，有交接登记记录。⑦医院从10月22日开始接收县属各乡镇卫生院、个体诊所、药店产生的医疗废物，规范了以上部门的医疗废物处置工作。⑧由于医院原有医疗废物暂

存间不符合暂存要求，医院已按标准新建了暂存间，目前处于验收阶段，计划明年正式投入使用。

9、加强医院职业暴露管理，院感科从5月份起在全院范围内统一了职业防护的相关规定、制度、流程，要求各科室配备职业防护箱，并就此做了专门培训，现场检查和指导职业防护相关工作，提高医务人员的自我防护意识，通过努力，医院职业暴露上报实现零突破，这是医院近年来首例主动上报的医务人员，从而可以看出只要工作做到位，知识培训到位，医务人员的自我防护意识会不断提高。

10、手卫生规范管理：手卫生是减少耐药菌传播，降低医院感染的有效措施，院感科一直将手卫生规范管理作为院感控制工作的一项重要内容，2017院感科共组织6场次手卫生相关知识专项培训，参加培训人数350人次，参培率达到90%，对546人次手卫生依从性和正确洗手方法进行了督查，发现目前我院医务人员手卫生依从率51%，洗手正确率57%，从11月和12月的统计中发现手卫生相关知识知晓率60%。手卫生设施不全，目前院感科已经统计了全院共计40多处手卫生需要维修、改造，已订购相关产品。

三、存在的问题及改进的方式

1、科室感染管理监控小组不能充分发挥作用，职责不清，分工不明确，造成科室感染管理工作混乱，档案缺失；需进一步加强多部门的协作，特别是加强医务科、护理部的

联合管理，从而加强医院感染的管理。

2、对照等级医院评审标准，部分条款尚未开展，还有一些条款未达到要求。对此将进一步研究条款标准，提出可行性建议，对能完成和开展的条款绝不放弃。

3、科室持续改进效果不佳，多次反馈同样的问题依旧存在，科主任护士长对院感工作认识不到位，管理不力。通过组织医院感染管理委员会、医院感染监控小组会议强调科主任护士长在管理工作中的重要性及带头性，转变科主任护士长根本态度，强化中层服务和管理理念，提高他们的额管理水平。

4、科室不重视知识的累积和培训工作，造成培训率不达标，培训效果差，跟踪督导和现场培训显示医务人员学习能力和接受能力较低，造成创甲条款中涉及知晓率时条款无法达标。需转变科主任护士长的理念，加强对科室负责人的培训，通过不定期督导和现场培训，反复培训的方式提高知识的掌握能力，从而使知晓率达标。

5、由于医院现有条件造成部分科室流程、布局依然无法达到要求，缺少必要的通道或是设置。将与总务科和设备科积极沟通，协调解决。

6、院内感染病例主动上报较去年有所增加，医务人员主动上报意识增强，但在上报时存在报告卡填写错项、病程记录描述不清、首页缺少诊断等错误。医院感染管理科的监

测工作需更细化、更深层次，降低医院感染率。

7、通过对手术风险评估表汇总分析发现填写错误、漏项、缺项、签名不符问题严重，虽然就发现问题多次进行现场培训和讲解，此类问题依然存在。针对此项工作将联合医务科共同监管，加强培训，改善现有问题。

8、医疗废物规范管理一直进行监管，但也存在很多问题：封口不规范、标签填写错误、漏项、部分科室交接本缺失、医务人员对基本知识未掌握，造成分类错误，处置错误。院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。

9、职业防护管理取得了一定成绩，但还存在医务人员对职业暴露后的处置、上报流程不清问题。需通过加强培训和督查，突出科主任、护士长的管理职能，推动此项工作。

10、手卫生规范管理取得了一定的成绩，医务人员的手卫生意识有所增强，但依然存在对手卫生基础知识未掌握、不重视手卫生、不配合检查甚至逃避检查的问题，造成创甲工作中涉及手卫生条款无法达标。计划改变手卫生管理方式，通过和科主任、护士长签订目标责任书，落实层层管理，责任到人的方式提高手卫生依从率。

11、消毒药械和一次性用品的索证工作未按要求开展，通过统计发现，部分产品缺失“三证”，同时医院缺乏多种消毒试剂和设施的测试卡，联系多时仍未购置，在等级医院评审中将会影响条款达标。需进一步加强对消毒药械和一次性使用医疗用品的监督管理，进一步加强对消毒药械和一次性医疗用品及消毒药械的索证把关，采取常规督查和定期抽查，通过从临床各科室采样，到药械科索证，确保产品符合医院感染的要求，达到消毒灭菌效果，并且杜绝重复使用。

2017年医院感染工作有成绩有不足，2018年院感科将秉承厚德和谐精医院训，借助创甲契机，有序、创新的开展工作，力争使医院感染管理工作迈上新台阶。

2017年12月28日