XX年度全文公布54起事故调查报告

第一篇：XX年度全文公布54起事故调查报告

XX年度全文公布54起事故调查报告

本报告根据《中华人民共和国政府信息公开条例》(国务院令第492号)的规定，由国家安全生产监督管理总局人事司(宣教办)编制。本报告总结了XX年度国家安全生产监督管理总局及国家煤矿安全监察局(以下统称总局)在履行安全生产监管、煤矿安全监察行政执法职责过程中，面向社会公众发布安全生产信息的情况。全文包括信息公开工作总体情况、主动公开信息情况、依申请公开信息办理情况和XX年信息公开工作思路四部分。

本报告所列统计数据的期限自XX年1月1日起，至XX年12月31日止。如对本报告有任何疑问，请与国家安全生产监督管理总局人事司(宣教办)联系(地址：北京市东城区和平里北街21号;邮编：100713;电话：010-64463090)。

一、信息公开工作总体情况。

XX年总局认真贯彻落实党的十八大精神和党的十八届三中、四中全会，以及党中央、国务院关于安全生产工作的一系列决策部署，加大依法治安和深化“打非治违”信息公开力度，有序推进生产安全事故信息、应急处置信息、事故调查报告以及安全生产预警、预报和预防信息公开等重点工作。积极主动发布安全生产重大新闻事件、突发事件信息，及时准确回应社会舆论中有关安全生产工作的热点和疑点问题，有效维护了安全生产监管监察系统的政府公信力，为提升全民安全意识，切实形成全社会重视、参与和支持安全生产工作的良好舆论氛围，发挥了重要作用。

二、主动公开信息情况。

(一)总体情况。

总局发布安全生产信息主要有政府网站、新闻发布会、网络在线访谈和印发《国家安全生产监督管理总局国家煤矿安全监察局公告》、总局政务微博微信等多种途径，同时通过主流媒体等其他方式发布安全生产相关信息。

1.政府网站。XX年，总局通过政府网站共发布安全生产信息16668条(其中总局网站16048条，煤矿安监局网站620条)。发布公文公告信息353条(其中安委会和安委办信息70条、总局信息214条、煤矿安监局信息69条)。

此外，发布政务新闻380条、事故信息862条、安全分析124条、各地信息4577条、转载媒体信息328条。对总局重要会议、事故现场、暗查抽查及各项重大活动共进行了182场采访报道。网站日平均被访问万次。

2.新闻发布会。XX年，总局在国务院新闻办举办了4场新闻发布会，都由总局新闻发言人出席。其中，总局党组书记、局长杨栋梁发布1次。发布会内容主要为介绍当前工作重点和下一步重点工作，并回答记者提问。

为加强信息发布，XX年总局专门印发《国家安全监管总局新闻发布制度》，明确总局主要负责人每年至少参加一次国务院新闻办发布会，总局新闻发言人每季度参加一次，每月自主召开例行新闻发布会。

3.网络在线访谈。为加大信息公开力度，总局建立了总局司局长在线访谈制度，定期邀请有关司局负责人到中央政府网、新华网等做客访谈。XX年，总局相关司局长在中央政府网、新华网开展访谈9次，就当前热点问题进行解读，并与网友一起交流。解读内容包括新《安全生产法》、劳动密集型企业消防安全专项治理、烟花爆竹监管、非煤矿山“双十条”、全国安全生产月活动等。

4.《公告》。XX年，总局共编辑出版《公告》12期，收录安全生产方面的法律、行政法规和总局发布的部门规章、政策规范性文件162篇，并分别向国务院办公厅政府信息公开办公室、国家图书馆、首都图书馆、国家档案局、中央档案馆、北京市档案馆和北京市政府信息查阅中心等寄送了各期《公告》。各期《公告》电子版全文均在政府网站向社会发布。

5.总局政务微博微信。在人民网、腾讯网、新浪网分别开设总局官方微博，并建立了总局官方微信。到XX年12月底，共有粉丝280余万人，累计更新微博微信900余篇，转发评论5000多条，浏览逾5000万人次。

6.其他方式。对新推出的安全生产法规规章、标准、制度，安全监管监察工作重大举措，安全生产工作重要进展和成效，事故调查处理等信息，还通过《人民日报》、新华社、中央电视台、中央人民广播电台等中央主流媒体及总局主管的媒体，向社会公开发布。

XX年，中央电视台播发新闻255条。《人民日报》刊发常规稿件45篇、专刊5期共10个整版。新华社发稿164篇。中央人民广播电台发稿143篇。《经济日报》《法制日报》《工人日报》《中国青年报》共发稿140余篇。

XX年总局进一步加大政策解读力度。这一年总局出台了5个方面的规章制度，包括非煤矿山“三个十条”，严防企业粉尘爆炸、有限空间安全作业“双五条”，隧道施工安全九条、企业安全生产风险公告六条，都同步跟进政策解读，在媒体广泛发布。

(二)重点信息公开情况。

根据国务院办公厅关于重点领域政府信息公开工作要求，XX年，总局在政府网站上对社会公众普遍关注的决策、人事、财务和生产安全事故信息等进行了公开，主动回应社会公众关注热点。

1.生产安全事故信息公开。全年发布自然灾害预警信息10 条、生产安全事故警示通报信息47条。发布了38条重大生产安全事故挂牌督办和26条较大安全生产事故跟踪督办信息。

在XX年国务院安委会及其办公室督办的重大事故和非法违法较大事故中，共批复结案59起(包括34起重大事故和25起非法违法较大事故)，其中54起在政府网站向社会全文公布了事故调查报告。XX年发生的“3•1”、“7•19”、“8•2”、“8•9”4起特别重大事故的调查报告，全部全文在总局政府网站公布。

2.决策公开情况。XX年，总局在政府网站上对21件涉及公民、法人和其他组织切身利益的安全生产制度、标准和工作部署面向社会广泛征求意见。

3.清理行政审批事项。XX年取消下放行政审批事项6大项，加上XX年取消的安全培训资质审批事项1大项，取消下放比例达到50%(小项比例达到%)，超额完成国务院提出的二分之一的目标任务。

4.财务信息公开。根据国家有关规定，及时通过政府网站向社会发布了XX年度部门预算和XX年度部门决算。预算决算公开到基本支出和项目支出，并细化到支出功能分类项级科目，详细公开了财政拨款安排的“三公”经费。

5.推进公共服务信息公开。将总局直属的华北科技学院的招生信息和财务信息，以及煤炭总医院的医疗服务收费信息公开，纳入公开工作范围。在安全生产资质管理信息和安全生产评价报告信息公开方面，提出了及时公布安全生产监测检验、安全评价机构、考试机构的资质认定、变更、处罚信息，公开注册安全工程师注册信息，推动安全生产评价报告信息公开。

6.推进干部队伍建设信息公开。明确任前公示制度，对拟提拔干部信息在总局政府网站和所在单位同时进行公示。对事业单位公开招聘相关情况做出了在总局政府网站发布的规定。XX年做到了全部人事任免信息向社会公布，接受群众监督。XX年直属事业单位公开招聘毕业生工作，做到了全程信息公开，网上报名、统一笔试及面试工作、网上公示等均进行了公开。

三、依申请公开信息办理情况。

XX年共依法依规处理了依申请公开件50件。对现有依申请公开的网上办理系统进行升级改造，进一步完善受理、审查、处理、答复以及保存备查等各个环节的工作流程。

1.申请情况。XX年，总局共收到21人提出的50件政府信息公开申请。

2.受理情况。经审核，总局共受理18人41件申请政府信息公开申请。有6人9件申请未予受理(其中，4人7件为重复申请，2人2件不属于政府信息公开范围)。

3.办理情况。总局受理的41件政府信息公开申请中，都在法定期限内于XX年办结。

4.行政复议情况。XX年，总局未收到与依申请公开政府信息相关的行政复议申请和行政复议终裁通知。

5.行政诉讼情况。XX年，总局未收到与政府信息公开有关的行政诉讼通知。

6.收费及减免情况。XX年，总局在政府信息公开工作中没有发生相关收费和减免情况。

四、XX年信息公开工作思路。

XX年按照“以公开为常态，不公开为例外”的原则，进一步推进安全生产政府信息主动公开。在深入贯彻落实党中央、国务院特别是党的十八届三中、十八届四中全会、国务院常务会议关于政府信息公开工作的重要决策部署的基础上：

1.大力宣传总书记、xx总理关于安全生产工作的一系列指示批示精神，进一步加大党和国家对安全生产决策部署、安全生产法律法规以及政策措施的信息公开力度，强化生命至上的红线意识，强化安全生产底线思维，强化各级安全责任，强化依法治安。

2.进一步加大对严重忽视安全生产的企业、性质严重的非法违法行为和重大安全隐患公开曝光力度。坚持“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，建立抓预防、抓治本、抓落实的机制。

3.在确保重大以上生产安全事故调查报告全部全文公开的基础上，依法推进非法违法较大生产安全事故调查报告主动全文公开，进一步提高政府公信力，保障社会公众知情权、参与权、监督权。

4.进一步采取措施，加大在财务、人事、公共服务信息等方面的公开力度。

此外，进一步加强信息发布、解读回应、平台建设，切实做好依申请公开工作，建立完善政府信息公开制度机制。

总局人事司(宣教办)

XX年3月18日

第二篇：北京市公布6.6燃气爆燃事故调查报告

北京市公布6.6燃气爆燃事故调查报告

http://www.xiexiebang.com 2013-08-16 09:33:32 北京市安监局

北京太阳宫燃气热电有限公司 “6.6”燃气爆燃生产安全事故调查报告

2012年6月6日14时许，北京市朝阳区太阳宫地区北京太阳宫燃气热电有限公司厂区内启动锅炉房附属建筑增压站MCC控制间内发生燃气爆燃事故，造成2人死亡、1人重伤。

事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市公安局消防局、市质监局、市人力社保局、华北电监局、市总工会和朝阳区人民政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

北京太阳宫燃气热电有限公司隶属于北京能源投资（集团）有限公司，由北京能源投资（集团）有限公司和国电电力发展股份有限公司共同出资组建。建设规模为2台350兆瓦级燃气蒸汽联合循环发电机组，年发电量34亿千瓦时，供热面积1000万㎡，供热区域40平方公里，占地9公顷，承担奥运场馆及其周边地区供热任务，同时为北京电网提供重要的支撑电源。2005年10月8日，太阳宫燃气热电有限公司厂区整体工程经北京市发改委核准，2006年7月13日正式开工建设，2007年12月29日1号燃机首次并网发电；2008年5月20日发电转入商业运营。

2010年7月，该单位将780兆瓦燃气联合循环机组检修维护工作外包给北京京丰热电有限责任公司，双方签订了《外委服务合同》。同月，北京京丰热电有限责任公司将服务项下的保洁服务项目分包给北京路路通保洁服务有限公司，双方签订了《保洁服务分包合同》。

（二）爆燃区域建筑及相关管线情况

爆燃事故现场位于太阳宫燃气热电有限公司厂区西北角的启动锅炉房建筑楼房。该楼建设于2007年4月，2008年5月竣工，建筑面积308㎡，房屋整体采用钢筋混凝土框架结构，部分部位为斜坡屋顶。该建筑共分为四个区域，自东向西依次为增压站MCC控制间、氮气瓶间、启动锅炉房以及启动锅炉MCC控制间。各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充，内外墙与房屋立柱之间连接有钢筋，房间窗户为双层玻璃塑钢材质，门为铁质防盗门（门边有橡胶条密封）。

爆燃区域为增压站MCC控制间，该房间为一层，建筑面积84㎡，与氮气瓶间有墙体隔离。增压站MCC控制间为无人值守远程控制机房，主要控制启动锅炉房建筑楼房东侧天然气调压、增压站内的设备运转。

增压站MCC控制间东侧（距外墙1米）地下有一条南北走向混凝土浇筑电缆沟。电缆沟呈“凹”字型，上盖水泥盖板，宽0.9米，深0.8米，由增压站MCC控制间东侧地下进入增压站MCC控制间，在室内地下南北向呈“U”型布局，上盖有水泥盖板，东侧电缆沟上摆放有两组控制柜，西侧电缆沟上摆放有五组控制柜。增压站MCC控制间南侧（距外墙0.6米）地下1.6米深处有一条东西走向DN100的天然气管线，通往启动锅炉。

氮气瓶间室内西南角部位有一DN180氮气主管线入地，主阀门内侧有一安全阀，连接有氮气放散口，放散口设置于室内，设计排放压力为0.99MPa。该管线由氮气瓶间外南侧地下向东进入调压站和主厂区，用于燃气管线的吹扫，管线设计工作压力为0.6 MPa。

增压站MCC控制间外北侧约12米处地下有一条由调压站至厂前区食堂的DN80天然气管线，压力为0.3 Mpa。

调压站位于增压站MCC控制间东侧增压机房内，调压系统天然气流向依次为，天然气市政管线（管线压力为2.2 Mpa）、天然气粗精一体过滤器、流量计、电加热器、调压站、至启动锅炉和厂前区食堂。

（三）事故发生前爆炸区域周边作业情况

2012年4月底，北京市燃气集团有限责任公司按照《中华人民共和国计量法》中“贸易结算用流量计需定期标定”规定，对安装在太阳宫燃气热电有限公司增压调压站内用于贸易结算的启动锅炉DN50流量计进行拆卸标定，5月底完成标定后，定于6月6日对流量计进行回装。

经调查，由于流量计安装在太阳宫燃气热电有限公司增压机房，回装流量计工作应当由太阳宫燃气热电有限公司人员配合完成。按照太阳宫燃气热电有限公司生产作业要求，市燃气集团安排运营调度中心、燃气集团高压分公司、天环公司、佳华公司等7名人员在太阳宫燃气热电有限公司发电部3名工人配合下，于6日上午9时开始回装作业。

6月5日17许，太阳宫燃气热电有限公司生产保障部樊凡在厂内计算机系统内提交热工工作票（工作票编号：WT201206050023），工作内容为“启动锅炉管线流量计回装”。该工作票的工作许可人为发电部运行丙值主值班员李兴（其主要职责核实安全措施是否符合要求，工作完成后到现场确认工作终结）。发电部工作人员黄昕、刘畅负责现场安全措施的执行，吹扫天然气管线。

6月6日上午8时30分左右，主值班员李兴到流量计回装现场下达了工作票。9时许，黄昕依次关闭天然气流量计入口阀门、启动炉ESD阀门和厂前区阀门，然后打开电加热器放散阀门，待电加热器压力下降后，关闭电加热器出口阀门，将流量计入口阀门至电加热器出口阀门这段管线与其他管线隔离，打开电加热器放空阀门，把这段管线内部的天然气排空。随后通过对讲机通知位于氮气瓶间的刘畅打开氮气汇流排阀门，然后黄昕关闭电加热器放散阀门，打开两个电加热器下方用于天然气置换的氮气一次阀（截止阀）和二次阀（手动球阀），待这段管线内氮气充满并达到一定压力后，打开流量计后的天然气管线放散阀门。在吹扫过程中，发电部副主任吴华，来到作业现场，要求黄昕在流量计回装前，关闭流量计出口阀门，将氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线中，关闭电加热器下两个氮气阀门保压。在流量计回装后，利用电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线内部的剩余氮气，吹扫置换流量计入口阀门至出口阀门这段管线因更换流量计进入的空气。黄昕3次吹扫该段管线后，打开电加热器放散阀门和取样阀门，用天然气检漏仪检查天然气浓度为0.5%，关闭电加热器放散阀门和取样阀门。随后，按照吴华要求关闭了流量计出口阀门，把氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线，但并未关闭电加热器下方一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀）。此时，黄昕通知位于氮气瓶间的刘畅关闭氮气汇流排阀门。此后，北京燃气集团有限责任公司高压管网分公司王悦、苗禹对作业现场环境燃气浓度进行检测，经检测符合要求后，北京天环燃气有限公司管道维护分公司徐六顺、李文福对流量计进行拆装，北京嘉华鑫业设备控制公司王克强、刘东对流量计二次仪表线进行拆接。9时42分左右，流量计回装工作完成，黄昕打开流量计出口阀门，反复开关了几次流量计后的放散阀门，将流量计入口阀门至出口阀门这段管线内空气置换成氮气。置换结束后，黄昕关闭流量计放散阀门，并打开流量计入口阀门和电加热器放散阀门将该段管线内氮气恢复为天然气。9时47分，黄昕打开电加热器旁取样阀门，用检漏仪检测天然气浓度为满值后，关闭取样阀门和电加热器放散阀门，依次打开启动炉ESD阀门、电加热器出口阀门和厂前区一次阀门后，离开作业现场。

二、事故经过和抢险救援情况

2012年6月6日14时左右,由京丰热电厂聘用的北京路路通保洁服务有限公司保洁工人田爱珍、郑淑梅、董文彦和桂行君4名人员，到增压站MCC控制间进行保洁作业。14时0分25秒，田爱珍打开增压站MCC控制间门进行入房间，郑淑梅、董文彦在门外做准备工作，桂行君在增压站MCC控制间东侧路旁休息，14时02分55秒，增压站MCC控制间发生爆燃，爆燃冲击波将在门外做准备工作的郑淑梅、董文彦抛至增压站MCC控制间20余米外路面死亡，室内人员田爱珍受重伤。

爆燃产生的冲击波造成增压站MCC控制间屋顶隆起，四面墙体被炸毁。北侧厂区铁制栅栏墙、东侧18米处调压增压站外墙、南侧14米处循环水PC间外墙、东南侧约60米处的1号发电机组外墙均不同程度被破坏。启动锅炉房与氮气瓶间隔墙最南端氮气放散口及上部墙体位置有过火燃烧痕迹。

事故发生后，太阳宫燃气热电有限公司立即开展抢险和灭火工作。市、区公安、消防、医疗卫生、安全监管、城管、质监等部门和属地政府以及市燃气集团接到报警后迅速赶赴现场投入抢险救援工作。北京市公安局迅速抽调警力，布置警戒，封锁现场、疏散周边群众。市公安局消防局组织总队特勤大队、朝阳消防支队全勤指挥部、左家庄中队、望京中队9部消防车63名消防官兵对事故现场开展搜救和灭火工作。市燃气集团和太阳宫燃气热电有限公司紧急关闭了相关燃气阀门，启动锅炉房内的火势得到控制。

经全力搜救，14时30分，事故现场共发现2名死亡人员和1名重伤人员，重伤人员被立即送往积水潭医院医治。现场搜救工作于19时10分结束。本次事故共造成2人死亡，1人受伤。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，查阅了有关资料，对事故目击者和涉及的相关人员进行了询问，同时结合专家分析及技术鉴定结论，查明了以下情况：

第一，事故现场氮气瓶间内氮气安全阀放散口及其上部墙体有燃烧过火现象存在，确认事故发生后，此放散口仍有天然气泄漏，并存在喷射状火焰。第二，通过调阅调压站流量计（以下简称流量计）运行记录证实，流量计从6月6日9时47分至14时02分存在约2500 m³（标准大气压下体积）的天然气流过。经过此表的天然气一路供厂前区食堂，一路供启动锅炉，其下游再无其他用气设备。根据调取食堂日常用气量分析，每天食堂用气量在100m³左右。当天启动锅炉没有工作。通过对流量计的远传数据与流量计回装作业起始及结束时间比对，流量计回装工作结束时间与当天流量计读数变化起始时间一致，同时，流量计读数结束时间与事故发生时间吻合。由此认定从此流量计流出的2500m³天然气是此次爆燃事故的气体来源。

第三，国家特种泵阀工程技术研究中心对止回阀检测证实，止回阀不能密封，反端无法建压。止回阀流道基本处于畅通状态，不能达到阻止天然气逆流氮气管线的目的。经计算，电加热器下手动球阀和止回阀在2.2MPa压力下流通能力为801.40kg/h空气，相应压力下的体积流量为30.07m³/h，约合标准大气压下（P=0.101MPa（A），T=0℃）体积流量619.80 m³/h。在事故发生前4小时的气体泄漏量与调压站前流量计显示的约2400m³天然气（不包含厂前区食堂燃气用量）基本一致。由此认定天然气由增压机房调压站电加热器下的二次阀（手动球阀）、止回阀和一次阀（截止阀）逆流进入氮气系统，从氮气瓶间内安全阀放散口泄漏至氮气瓶间内，与实际泄漏量基本一致。

第四，太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，未按照太阳宫燃气热电有限公司《S209FA联合循环机组运行规程》Q/JYRD-113.11-01-2011 13.2.2.1 3)管路天然气置换氮气的要求关闭电加热器下一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），便离开现场；发电部运行丙值主值班员李兴，作为工作票许可人，在工作结束后也未亲自到现场检查验收。

第五，天然气在氮气瓶间和增压站MCC控制间扩散模拟计算分析。由于氮气瓶间和增压站MCC控制间的隔断墙体完全损毁，无法找到氮气瓶间内泄漏的天然气扩散至增压站MCC控制间的直接证据。事故调查组委托劳动保护科学研究所对氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口处天然气流量进行计算，并委托北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室结合现场爆燃后情况对增压站MCC控制间内的参与此次爆燃事故的天然气进行模拟分析，经模拟分析认定，氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口天然气泄漏量约为480 m³/h；在增压站MCC控制间的内部参与爆燃的天然气量为42 m³时，爆燃破坏情况与现场情况最为吻合。

第六，事故发生前，聚集在氮气瓶间内的天然气具备扩散进入到增压站MCC控制间并形成聚集的能力。事故调查组委托专家组结合上述计算和模拟结果进行综合论证得出以下结论：一是启动锅炉房整体采用混凝土框架结构，各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充。由于氮气瓶间与增压站MCC控制间之间墙体在设计时未考虑隔绝气体，采用的充气水泥砖、实体灰渣砖和混凝土梁各自膨胀系数不同，在填充墙体沉降和温度变化影响下，填充墙体顶部与混凝土梁的交接处出现通体裂缝。专家对太阳宫热电厂相同年代和结构建筑物进行验证，证实类似结构墙体均存在无法对气体形成有效隔绝的裂缝，氮气瓶间内安全阀放散口泄漏的天然气的泄漏量约480m³/h，在氮气瓶间扩散达到一定压力后，经墙体的裂缝向增压站MCC控制间渗透后形成天然气聚集；二是当保洁人员打开MCC控制间门后，室内天然气经约2分30秒扰动，达到爆炸极限（浓度约为9.5％V/V），遇配电柜处点火源，发生爆燃。

调查组根据上述调查事实和分析结论，认定了事故的原因和性质。

（一）事故直接原因

防止天然气逆流的止回阀损坏失灵；太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，在实施管线燃气置换作业后，未按要求关闭一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），致使天然气逆流至氮气管线系统，在氮气瓶间放散，并通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间，遇配电柜处点火源发生爆燃，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

太阳宫燃气热电有限公司安全管理存在漏洞，对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员未能熟练掌握氮气置换的操作规程；对燃气设施的日常巡查不到位，未能及时发现用于防止天然气逆流的止回阀失灵的情况；工作票制度管理流于形式，未能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查验收。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全设施损坏和作业人员违章操作导致的生产安全责任事故。

四、事故责任单位和责任人员处理情况

根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：

（一）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕未按照《S209FA联合循环机组运行规程》（Q/JYRD-113.11-01-2011）13.2.2.1 3)管路天然气置换的要求关闭手动球阀和截止阀,对事故发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。

（二）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值主值班员李兴，作为工作票许可人，在工作结束后未按照《工作票管理标准》（Q/JYRD-210.08-16-2011）5.1.6.12.1的要求持工作票到现场检查验收，系统恢复过程中监督、检查不到位，在存在安全隐患的前提下，许可终结该项工作，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。

（三）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值值长丁广良，作为发电部运行丙值负责人，未按照岗位职责要求，严格监督工作票制度的执行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未认真审核工作许可人是否工作完全结束的情况下，盲目终结许可工作，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（四）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部副主任吴华，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位；在实际置换作业过程中，未按照操作规程要求指挥现场作业；未严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对作业人员长期不按工作票内容组织验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（五）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部主任李俊，作为发电部负责人，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位，没有严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对工作人员长期存在的不按工作票内容组织现场验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。

（六）北京太阳宫燃气热电有限公司生产保障部主任唐仁宗，作为生产保障部负责人，未按照岗位职责要求认真有效开展隐患排查整改工作，及时发现止回阀损坏，致使安全隐患存在，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其降职处分。

（七）北京太阳宫燃气热电有限公司副总经理潘惠，未严格履行岗位职责要求，在日常管理工作中存在漏洞，对本单位人员安全教育不到位；对于生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理和隐患排查整改工作重视不够；对生产部、发电部在检维修环节中的工作出现的工作验收职责不清问题协调不够，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记大过处分。

（八）北京太阳宫燃气热电有限公司总经理崔铭，未严格履行岗位职责要求，在日常管理中督促、检查本单位安全生产工作不到位，对本单位人员安全教育流于形式、生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理存在问题及工作票制度执行不严格等事故隐患监督检查不到位。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其4万元罚款的行政处罚。同时，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记过处分。

（九）北京太阳宫燃气热电有限公司对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员掌握本岗位的安全操作技能不熟练，导致事故发生。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，由安全生产监督管理部门给予其19万元罚款的行政处罚。

此外，责成北京京能集团有限公司针对该起事故暴露出对所属单位安全生产工作管理中存在的问题，向市国资委作出书面检查。

五、建议和措施

该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，对北京太阳宫燃气热电有限公司提出如下整改建议措施。

（一）组织专业力量对厂区内的生产环节进行安全预评价，针对生产各环节制定有针对性的安全措施。

（二）依照国家标准GB26164.1-2010对公司的工作票管理标准重新修订，同时，举一反三对公司内部其他相关标准进行完善，完善《检修管理制度》加强厂区内设备的日常巡护保养工作，定期对天然气系统和与其连接管道上的阀门进行严密性试验。

（三）进一步完善监护制度和加强企业安全培训教育，提高对现场作业人员管理。

2013年8月14日

第三篇：事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故车辆情况

甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。

（三）事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。

（五）检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭；

2、车辆技术检验鉴定；

XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况； XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车（上载57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

（一）交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。

（二）直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

（三）间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性质

经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

（一）介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

（二）XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月；

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果；

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分； 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词： 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送：运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份

第四篇：事故调查报告

釜盖致人受伤事故调查报告

2011年10月18日16时许，山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故，造成1人受伤。

一、事故发生过程：

威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟，下午16时接班，佩戴好劳保用品后，即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料，内部压力较高。在放料过程中，出料口被堵，林乐伟为了把堵死的出料口顶开，只用2个卡子拧住釜盖后开始加压，压力增大后釜盖被顶开，砸向林乐伟的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后，紧急通知有关领导，将林乐伟送至威海市立医院救治。

二、事故发生原因： 直接原因：

1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品，但放料时违规加压，出料口被堵越加压，堵得越实；且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程，是这起事故的直接责任人。间接原因：

1.工人缺乏安全操作技术知识，安全意识薄弱。

2.公司的安全教育力度不够，虽然厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但安全操作规程实施不到位。

综合以上原因，可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理：

1.1.氯化操作工林乐伟，违规擅自加压，且釜盖上卡子数量不足，导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中，尽量保证压料压力在0.1Mpa左右，防止压力过大。”及第20条“上卡子时，每釜不低于10个卡子，并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》，对林乐伟给予行政警告处分，罚款200元。

四、事故教训和整改措施

近期内公司发生了多起安全事故，虽然损失不大，但应该敲响警钟，建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处

虽然公司进行了安全生产整顿工作，但是一些地方的安全生产工作仍有死角，总公司的要求没有真正得到落实。其原因时：一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度，更没有研究如何落实总公司的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有死角，作风漂浮。

整改措施：要求各级主管必须按照总公司“安全第一，预防为主”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以安全生产为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理，把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制，各部门要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.安全意识薄弱

一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。

整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在CPE车间，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育工人，发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识，做到防患于未然。3.存有侥幸心理

林乐伟凭经验进行操作，从事故发生的情况看，他对氯化反应釜的危险性不够重视，存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。

整改措施：操作人员必须专门培训考试合格，经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素

老车间设备老化情况比较普遍，存在安全隐患，这是安全检查的重点。作业场地狭小，一旦出现紧急情况，工人无法有效规避。生产车间噪声较强，工人听不清楚，在发生事故时躲闪不及，存在安全隐患。

整改措施：加快新车间的建设工作，逐步取替老车间。现阶段定期检查老车间所有设备，及时维修和更换损坏设备，落实安全操作规程。

第五篇：事故调查报告

泰安煤业有限公司关于 2014年9月6日主运巷皮带

机头配电点电缆事故调查报告

一、事故基本情况

单位：机运队

时间：2014年9月6日16时05分

地点：主运大巷750米处配电点

原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

伤亡情况：无

直接经济损失：一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。

二、事故详细经过

2014年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。

16:30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。16:40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。

17:00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。

17:10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

17:30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。

17:40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。

18:30分，损坏开关拆除完毕。

18:40分，新馈电和真空开关到位。

18:50分，损坏开关升井。

20:50分，所有线路恢复供电。

21:20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。

三、事故原因分析

在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

四、对事故责任者的处理意见

1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。

2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。

3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。

4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。

五、预防事故重复发生措施

1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。

3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。

4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。

5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。

6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。

附件：

1、调查人员名单（签字）

2、事故现场照片

调查人员（签字）：

现场照片：

KBZ16-630馈电开关接线腔QBZ-80启动器接线腔