妇科2014护理文书质控工作总结

第一篇：妇科2014护理文书质控工作总结

妇科2014护理文书质控工作总结

在医院护理部及科护士长的领导及指导下，在科室各位护理姐妹的共同努力下，2014年我科护理文书工作顺利开展，一二级合格率99%以上，全年无三四病历发生，现将存在问题总结如下： 一、三测单：1.有漏项现象，如年龄、血压、体重、身高、大小便等；

2.入院患者血压高或低无复测记录；

3．24小时出入水量或24h尿量记录于三测单上填错栏；有漏记现象；

4．漏测体温脉搏呼吸现象，特别是11：00

5．术后天数书写超过7天；

6．入院、出院、转入时间、手术填写时间栏错误

二、医嘱单：1.漏开嘱、停嘱及执行护士、执行时间签名；

2.st医嘱执行时间大于15分钟；

3.医嘱执行时间在开医嘱之前；

4.撤销医嘱有执行护士及执行时间签名；

5.两组输液间隔时间错误；

6.皮试无结果记录；

7．输血无双签名；

三、护理记录单：1.漏生命体征现象；

2.漏接管道、皮肤等；

3.交接班漏双签名；

4.书写缺乏整体性、连续性；

5.护理记录频次未按要求书写；

6.病情观察与医生描述不符，如阴道流血情况、盆腔引流液情况；

7.书写格式不正确、未使用医学术语，语句不通顺，存在别字、歧义；

四、手术护理记录单：漏病区护士签名

五、入院告知书：漏告知护士及告知时间签名

原因分析：1.护理人员对湖南省护理文书工作规范知识掌握不牢固；

2.缺乏法律意识，对护理文书重要性认识不够；

3.缺乏工作责任心；

4.病人数量多，工作量大，工作流程安排不合理，导致护

士只重视治疗及临床护理，忽视了护理文书的书写；

整改措施：1.加强湖南省护理文书工作规范知识培训，争取人人

过关；

2.增强法律意识，强调护理文书的重要性；

3.加强护理文书环节质量控制，做到每班负责制；

4.合理安排工作时间与流程，及时完成护理记录的书写。以上总结了2014年我科经常存在的一些护理问题，希望在新的一年里，大家共同监督与努力，紧密配合，争取将护理文书工作做得更好。

欧芬

2014年12月31日

第二篇：2015年护理文书质控管理办法

2015年护理文书质控管理办法

根据《湖南省医院护理工作规范》中第八章《护理文书书写规范与管理规定》，我院护理文书质控小组根据医院实际情况制定了《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》，专职质控员每月对出院的死亡、D型病历进行检查，如死亡、D型病历或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，并对输血病历进行检查，对存在的问题，下发《护理文书质量追踪记录表》，要求科室限期整改；每月检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与护理部、相关科室护士长进行协商或沟通；每半年召开质控小组会议1次，针对存在问题商讨对策及进行规范，同时对全院护士进行护理文书相关知识大讲课1次，使护理文书质量得到提高。具体质控方案如下：

1.终末质量质控：每月中旬，对上个月全院出院的死亡、D型病历进行检查，如死亡病历、D型或一级护理患者的病历，至少每科检查6份出院病历，下旬对上个月在护理共享发布的《护理文书质量追踪记录表》中的问题进行反馈检查及评价。

2.环节质量质控：每月5号前下临床科室进行在架病历质控，检查每个科室3份危重或一级护理或手术患者的在架病历，对存在的问题要求科室立即整改，每月有重点检查的内容；遇到有争议的问题及时与相关科室护士长进行协商或沟通。

3.输血病历质控：根据《输血全过程的血液管理制度》的相关要求，由输血科提供的当月全院输血病人统计的具体病人相关信息，每月随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室检查，至少抽查20份输血病历，发现问题，及时与相关科室主任及护士长沟通，提出整改措施，督促其及时整改，数天后再次随同医务科、质控科、输血科一起下临床科室进行反馈追踪检查，发现问题仍未整改到位，则予相应处罚。

每月9号前对上月检查的终末质控病历、环节质控病历、输血质控病历检查结果进行汇总分析，依照《衡阳市第一人民医院护理文书评价标准》对相应问题进行扣分，10号前把护理文书质控通报及《护理文书质量追踪记录表》上交护理部，同时将相关内容发布在护理共享。

护理文书质控组 2015.2.5

第三篇：妇科质控计划

妇科质量控制安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤7天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率>95%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥95%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术每月≥55台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报医务科。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等。

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

②第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

8月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

11月份：手术分级动态管理、考核、授权等。

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

第四篇：2015护理质控工作总结

2015年护理质量管理与持续改进工作总结

我院护理部认真抓好护理质量管理工作，努力提高护理质量，现将护理质控工作总结如下：

一、开展的工作：

1、制订护理质量管理方案和护理质控计划、护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。护理质量实行护理部-科室的二级质量管理体系，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，每月对各科室进行护理质量自查自纠检查，要求措施具体有针对性并有记录。科室质控要求人人参与管理，护士长加强督导，不断提高护理质量。

2、护理部进一步完善制定了分级护理和对患者自理能力评估相关工作，落实了分级护理制度，加强了病房巡视，降低了医疗风险发生率。

3、严格执行核心制度，特别是查对制度、交接班制度、消毒隔离制度、抢救制度、分级护理制度的落实。

4、每天由一名护士长进行夜查房，每周召开护士长会议一次，每月召开护理质控会议一次，每季度召开护理质控总结会一次。

5、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，重点加强对高危药品的管理。

6、不断加强护理文书质量，护理部定期进行护理文书培训学习，护理部和科室均成立护理文书质控小组，护士长夜查房也作为重点检 2 查的内容来抓，有制度有措施。护理部对运行中的病历和已归档的病历进行检查，每月抽查60份运行病历，所有归档病历进行终末质控，从各科抽取危重、典型、疑难病历进行检查，在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开全院护士长会议，分析护理文件书写中存在的缺陷原因，进行讨论，院内统一规范，达成共识，使护理文件书写质量进一步提高。

7、完善和改进二甲评审工作中存在的不足。于11月底完善了护理质量控制考核标准、护士长夜查房的相关制度。增加了护理疑难病历讨论、运行病历检查、每月底的护理质量工作检查等工作。

8、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

9、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。

10、科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

11、加强薄弱环节、危重病人管理、重点科室的检查，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

12、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视 3 医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。

13、护理质量控制指标达标情况： 1）、基础护理合格率达 97%（≥90%）

2）、特、一级（危重）患者护理合格率达98%（≥85%）3）、急救物品、药品完好率达99.54%（≥100%）4）、护理文件书写合格率达98%（≥90%）

5）、护理人员“三基”考核，理论合格率达90.8%，技术操作合格率92%（≥90%）

6）、消毒灭菌合格率达100% 7）、病房管理98%（≥90%）

8）、护理安全管理合格率99%（≥90%）

9）、病房满意度调查合格率100%（≥92%），健康教育覆盖率100%，知晓率78%（75%）

14、科室前三名排名情况：

第一名：针灸康复科（98.29分）第二名：外二科（98.04分）第三名：妇产科（97.91分）

二、存在问题：

1、护士长日常工作抓的不细，管理不严，不敢大胆管理，有制度无措施，部分科室急救物品、药品管理不到位。

2、核心制度执行欠严格，表现在查对不严格、不认真，未按级别护理巡视病房等等。4

3、护士沟通交流能力偏低，健康宣教不到位，未达到优质护理要求。

4、护理人员业务水平较低，中医基础知识严重匮乏。

5、护理人员质量意识薄弱，自我质量控制的自觉性较差，未严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程。

6、护理文书书写内容缺乏内涵，护理记录中中医辨证施护内容欠缺。

7、工作制度落实不严。如护理文书书写老是出现一些低级错误：错字、白字、漏填等

三、整改措施：

1、根据医院的工作规划，按照三级医院的评审标准，护理部将按照相关要求认真逐步落实护理工作。

2、加强护理质量管理，不断健全护理管理制度，完善护理质量考核标准。落实三级质控管理，分成二个大病区由组长下科室检查督导临床护理工作，掌握各级护理人员的思想工作状况。

3、加强护士长管理，制定护士长考核标准，每月对护士长的管理工作实行全面考核，不合格者进行相应处罚，并在每月护士长会议上进行评议通报。

4、针对不足和不完善的地方持续及时整改，有措施有记录。

5、继续加大培训考核力度，重点进行护理文书、急救知识和技能的培训考核工作。

6、加强安全管理、核心制度落实及急救物品、药品管理，每季 5 度对不良事件和差错事故、患者投诉等问题进行评价总结，提高科室和每个人的法律意识和自我保护意识，减少差错及事故发生率。

二零一五年十一月 护理部

第五篇：护理质控工作总结

2016年，护理质量管理工作在医院领导、护理部、科主任的支持和配合、以及全体护理人员的共同努力下，各项护理工作达到了卫生部二级甲等综合医院评审标准的要求及卫生部优质护理服务工作标准的要求，各项护理工作质量控制目标均达标。较好的为患者提供“优质、高效、便捷、满意”的服务，现将工作总结如下。

一、2016年各项护理工作质量指标完成情况

（一）一级质控

1.分级护理平均分98.1分，合格率100% 2.基础护理平均分38.7分，合格率100%。3.病区管理平均分99.1分。

4.消毒隔离平均分98.4分,合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率100% 5.急救物品平均分99.8分，合格率100%；急救物品完好率100%。6.护理文书平均分98.3分，合格率100% 7.危重患者护理平均分97.4分，合格率100%。8.护理安全管理平均分97.6分。合格率100%。9.输血管理平均分99.1分，合格率100%。10.防跌倒坠床质量平均分99.4分，合格率100%。11.压疮护理质量管理平均分99.8分，合格率100%。12.优质护理服务质量平均分98.5分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分98.4分，合格率100%。14.服务流程质量平均分99.5分，合格率100%。15.围手术期护理质量平均分97.7分，合格率100%。16.健康教育质量99分，合格率100%。

17.仪器设备检查质量平均分99.3分，合格率100%。18.节假日检查质量平均分99分，合格率100%。19.病人对护理工作满意度为99.6%。

20.医生对护理工作满意度99.3分，合格率100%。

（二）二级质控

1.分级护理平均分99分，合格率100%。2.基础护理平均分39.7分，合格率100%。3.护理文书平均分99.4分，合格率100%。4.病区管理平均分99.3分，合格率100%。

5.消毒隔离平均分98.8分，合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

6.急救物品平均分99.5分，合格率100%；急救物品完好率100%。7.危重患者护理平均分99.1分，合格率100%。8.护理安全管理平均分99分。合格率100%。9.输血管理平均分99.3分，合格率100%。10.防跌倒坠床质量平均分99.9分，合格率100%。11.压疮护理质量管理平均分99.7分，合格率100%。12.优质护理服务质量平均分96分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分99.8分，合格率100%。14.服务流程质量平均分99分，合格率100%。15.围手术期护理质量平均分99.1分，合格率100%。16.健康教育质量99.2分，合格率100%。

17.仪器设备检查质量平均分99.5分，合格率100%。

二、2016年质控方面工作完成情况

1.科室成立护理质量控制小组，制订护理质量质控计划，并组织实施。2.制订科室护理质量管理目标，修订并充实了护理质量评价标准，并组织实施。

3.质控组织定期开展活动，护士长组织全科护士每月进行护理质量反馈会议一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。4.科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

5.加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实

6.建立护理人员考核评价机制，护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。

7.加强护理信息管理。每月初护士长认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握科室护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

8.认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，每季度组织讨论分析。2016 4 年共上报护理不良事件4例，无护理投诉记录。

10.组织学习卫生厅制定的“优质护理评价细则”，根据评分标准要求，创优考评小组成员每月检查1次，结合分级护理质控标准评价每位责任护士对所负责病人基础护理、健康教育、服务态度、病情观察的落实情况。将检查情况及时反馈、分析、讨论工作缺陷及改进措施，探索做好该项工作的方法，不断提高工作成效。

三、2016年质控存在问题

1.部分护理人员查对制度落实不到位，未根据工作流程开展各项护理工作，不及时评估患者，健康宣教不到位等，导致护理不良事件时有发生，给患者的治疗安全造成一定的影响，同时也影响了护理质量的提高。2.护理人员质控意识差，护理质控不到位，对工作中存在的问题整改不重视、不及时。

3.病房管理不到位，晨间护理时护士只是关注床铺的整理，不注意病房大环境的管理，有的患者一人使用多床被褥及病房物品多护士不及时引导患者或家属放入柜中，导致病房脏、乱、拥挤，妨碍治疗护理操作；同时患者随意在床头的插座上插充电器，存在较大的安全隐患。

4.健康教育不到位：患者或家属不知责任护士；不知疾病知识、不知如何用药、不知留置管道及输氧的目的和注意事项。护士未对患者进行用药指导；术后指导。护士对病人专科方面健康教育康复指导欠缺有待加强。6.存药的冰箱未按要求检查记录，温度与记录不符，药品放在冰箱的柜门。7.二类精神药品记录本数量与实际数不一致。

8.浸泡体温针容器未盖好，手消毒液过期，抽吸药液的注射器放在治疗车上，抽吸药液的注射器未注明日期、时间，护理人员手卫生执行不到位。9.护理记录书写不规范，护理记录出现错、漏、涂改现象，未及时记录，特殊治疗护理无记录，缺少专科记录内容等。10.个别护理人员输血前未能做到双人床边查对；输血护理记录单记录不规范（输血开始未按要求调滴速、输血过程无观察记录、输血完毕未按要求记录），医嘱输血时间与护理记录时间不相符，输血过程未及时观察巡视，输血时间超过4小时未在护理记录上说明原因。

11.住院病人各种评估表，有些项目评估不全，评估结果与实际情况有出入。如压疮部位评估未评“度”。出院未填褥疮转归情况。评估项目不全。评估表评分不符。部份评估表未按时评估。

12.护士在工作中不严格执行三查七对；部分护理人员处置病人时不查对，部分护士执行治疗护理时只查对姓名不查对床号或只查对床号未查对姓名；未采取反问式查对。护士接液体后不进行再次查对。护士配口服药时未核对用法、用量及有效期。护士未根据输液执行单进行正确配药。13.出院病人随访率不及时，2016年随访率80.64%。

14.部分护理工作仍然存在功能制护理。与护理人员少，护理工作模式不能及时转变有关。

15.个别护士对患者的病情评估不正确，各种危险警示标识未按要求使用，患者对种标识的使用注意事项知晓不全。

16.对患者“腕带”身份识别制度执行不到位，部分须佩戴手腕带的患者未使用手腕带，或患者配戴有手腕带但护士未查对手腕带核对患者身份。17.应急演练活动开展效果比较差，只做资料应付，未真正开展应急预 案演练。

18.护理不良事件4例。其中：护理事故0例，严重差错1例，一般差错1例，护理缺点1例。发生意外事件1例。

四、对质控存在问题的原因分析

1.护理人力不足配备不足，未能达到卫生部的床护比要求。

2.绩效考核不够细化，考核操作性不强。

3.护士长和质控员未能及时发现和纠正护理工作缺陷，使一些存在问题得不到及时改进。

4.护士长对药品管理不重视，对药品使用无计划，存在问题未能及时与药剂科协调解决。

5.护理人员对病区管理参与意识不强，认为管理是护士长的事情。6.护理人员专科知识缺乏，导致健康宣教不够深入。

7.护理人员安全防范意识差，法律意识差，对护理人员警示教育不够。8.对各类表格的填写培训不足，护理人员不掌握填写要求。9.护士长缺乏监管，不及时追踪存在的问题。

五、整改措施

1.认真按照护理质量检查评分标准做好科内每月的自查，不要流于形式，要查严查细，查出差距，着力整改，重在提高。

2.各科进一步落实责任包干制，改变排班模式，实施扁平化管理，为病人提供从入院到出院全程、精细服务。重点抓责任包干的落实、责任护士对病人的病情了解等工作。

3.加强病区管理并将责任落实到责任护士，进行一步完善绩效考核，与绩效考核挂钩。

4.健康教育不到位仍是目前我科护理工作较薄弱的环节，护士长要指导责任护士掌握宣教技巧，责任护士要加强宣教，加强与患者及家属的宣教沟通，特别是经常更换陪人的，更要多次宣教、评估，使之了解、掌握，并配合我们的工作。

5.护士长每月抽查护士电话随访情况，从中查出问题，及时整改。6.护士长要坚持参与“优质护理服务工作” 实施情况检查，及时召开科室创优活动工作会议，总结创优工作，改进工作缺陷。7.护士长、质控小组成员要加大对护理文书的监控。有效地提高了护理文书书写质量。

8.加强护理人员综合素质培训，不断提高护理人员服务质量。

9.注意持续排查护理工作的安全隐患，发现护理工作中的安全隐患及时制定相应的整改措施进行整改。

2017年1月10日