临床工作报告

第一篇：临床工作报告

中医临床工作报告

辩证治疗老年骨质疏松性腰背痛的临床体会

骨质疏松症是老年人的常见病，起病隐匿，早期可无症状，继则出现周身疼痛，以腰背部及四肢为甚，弯腰、攀登等体位改变时疼痛加重，伴乏力、不耐劳作、不能久站、夜间下肢痉挛等。本病分为原发性和继发性，原发性多由绝经后雌激素缺乏和年龄增长而致，继发性则由内分泌疾病、肾病、肝病等引起。西医治疗以补充雌激素、降钙素、钙制剂、维生素Ｄ等为主，大都属于替代疗法，疗效不甚满意。该疾病是我科常见疾病之一，中医药辩证治疗老年学骨质疏松性腰背痛有利于骨功能的恢复和维持，是我科中医优势病种之一，现将我诊治该疾病体会汇报如下：

一、辨证论治

原发性骨质疏松症属中医学“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”、“肾虚腰痛”等范畴。《素问·长刺节论》云：“„„病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，气至，名骨痹。”《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不能举，骨枯而髓减，发为骨痿” [1]。本病的病机首责年老体虚，骨失充养，以肾虚为主，亦关乎肝、脾虚损；其次与体虚受邪，寒瘀痹阻经络

有关。以腰背痛为主的骨痛是骨质疏松症患者的首要临床表现和就诊原因[2-3]，重者可见驼背、身高短缩。经查阅相关治疗我将骨质疏松症腰背痛分为四种证型：气血亏虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、寒瘀痹阻证，以补虚壮骨、宣痹通络为总的治则，以自我临床总结经验方温肾宣痹汤为基本方（药物组成为：制狗脊10g、淡附片10g、北细辛6g、山萸肉10g、川桂枝10g、广木香10g、明天麻10g、泽泻10g、茯苓12g、生薏苡仁15g、炒白术10g、生甘草10g），随证加减论治。

（一）气血亏虚证 本证临床表现为腰背疼痛，四肢乏力，肢端麻木，体虚消瘦，心悸失眠，神疲多梦，面色萎黄无华，舌质淡、苔薄白，脉细。多见于骨质疏松症早期。年老肾精渐虚，复加后天失养，气血亏虚，亦见于绝经期女性骨质疏松症气血不足患者。治疗以益气养血、补肾宣痹为法，方选温肾宣痹汤酌加党参、黄芪、当归、阿胶等益气补血之品。失眠多梦者酌加龙眼肉、首乌、夜交藤。

案例 李某某，女，63岁。2014年9月20日初诊。反复腰背痛8月余，加重4月，伴四肢乏力，手足不仁，经常失眠。6年前患子宫肌瘤作子宫次全切除术，术后停经，曾服雌二醇、钙片等治疗。X 线腰椎摄片见骨密度降低，有明显脱钙区。面色萎黄，气短乏力，二便正常，舌淡、苔薄白，脉沉细。诊为骨痹（绝经后骨质疏松症），证属肾精不足、气血亏

虚。治疗以益气养血、补肾宣痹。方用温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，淡附片10g，黄芪15g，当归10g，山萸肉10g，阿胶10g，川桂枝10g，广木香10g，明天麻10g，茯苓12g，首乌10g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。7 剂。常法煎服。药服7 剂，诉腰背痛缓解，仍有四肢无力、夜寐不佳，上方去广木香，加党参15g、夜交藤12g。继服14 剂后，腰背痛证已去大半，自感四肢气力增加，睡眠好转。继续守方出入调服2月，诸症消失。按：《医经精义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨„„髓足则骨强。”此患者术后经闭，肾中精气虚损，脏腑功能减弱，复加后天失养，渐致气血两虚，不能生髓养骨，筋、骨、皮、肉、血脉皆弱而致骨质疏松，故而治疗不仅需补肾，尚需益气养血，俾气血充足才能不断充养先天肾精。

（二）肝肾阴虚证 本证临床表现为腰背疼痛，腰膝酸软，眩晕耳鸣，情志抑郁，心烦健忘，面容干瘦，咽干口干，舌红、苔少，脉细数。多见于女性绝经后骨质疏松症患者。叶天士有“女子以肝为先天”之说，绝经后的女性多有肝郁失疏，郁而化火，耗伤阴血，终致肝肾俱虚，筋骨失养，髓枯筋燥而筋骨痿弱不用。治疗以滋肾养肝、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤去细辛、木香，加龟版、熟地、黄精等滋阴填精。眩晕耳鸣者酌加枸杞子、杭菊花；心烦抑郁者酌加柴胡、香附、郁金；口咽

干燥者酌加沙参、天冬、石斛、玉竹。

案例 赵某某，女，79岁。2015年3月17日初诊。患者诉49岁绝经后至今经常腰背酸痛，近2月加重，伴腰膝酸软，心烦健忘，寐差多梦。骨密度测定：L2-L4BMD 均值-3.06，Neck-2.53，GT-3.47。诊时自诉手足心热，口干，舌红、苔少，脉弦细数。诊为骨痹（绝经后骨质疏松症），证属肝肾阴虚证。治以滋肾养肝、宣痹通络。方用温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，龟版15g，山萸肉10g，甘枸杞10g，淡附片10g，川桂枝10g，黄精10g，明天麻10g，泽泻10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。7 剂。常法煎服。二诊：患者诉腰背酸痛减轻，腰膝似有力，口干、手心发热，睡眠尚差，上方加石斛10g、玉竹10g、夜交藤10g，再进10剂。三诊：患者感腰背疼痛好其大半，行走有力，口干减轻，睡眠改善。连续服药2 个月余，诸症状消失。按：《素问·痿论》所云：“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”肝藏血，肾藏精，精血同源；肝主筋，肾主骨，筋骨相连。本证患者治疗在补肾宣痹通络之时，加入龟版、黄精、石斛、枸杞、山萸肉等滋养肝肾之阴，扣合病机，药中病所，故收良效。

（三）脾肾阳虚证 本证临床表现为腰背疼痛，得温则舒，遇寒加重，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，纳呆便溏，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉无力。多见于老年性骨质疏松症患者。治疗以温补脾肾、宣痹通 络为法。方选温肾宣痹汤酌加鹿角胶、淮山药、骨碎补、杜仲。夜尿频多者酌加益智仁、乌药；大便溏泄者酌加补骨脂、肉豆蔻。

案例 蒋某某，男，72 岁。2013年10月28日初诊。腰背疼痛反复7年余，喜暖畏寒，四肢不温，行走乏力，多方诊治，症状无明显改善。骨密度测定：L2-L4BMD-2.26，Neck-2.87，GT-2.73。诊时诉不思饮食，食后腹胀，夜尿频多，舌淡、苔白腻，脉沉无力。诊为骨痹（老年性骨质疏松症），证属脾肾阳虚证。治以温补脾肾、宣痹通络为法。方用温肾宣痹汤化裁，处方：制狗脊10g，鹿角胶10g，淮山药15g，淡附片10g，北细辛6g，山萸肉10g，川桂枝10g，广木香10g，明天麻10g，益智仁10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。10剂。常法煎服。服药10 剂后感腰背痛减，肢冷畏寒明显改善，腹胀亦减，食欲有增，然每至凌晨大便溏泄。二诊原方加补骨脂10g。再进10剂后，泄泻已除，精神转佳。守方加减调理40余剂后，腰背冷痛诸症消失，便纳俱佳。按：肾、脾为先、后天之本，相互依存。脾虚失运则气血生化无缘，不能充养肾精，而致筋骨失养，骨痿不用；反之肾虚温煦推动无力，也可致脾运失健，最终形成脾肾俱虚。《素问·五脏生成篇》曰：“肾之合骨也，其荣在发也，其主脾也”，此之谓也。故而治疗上需脾肾双补，以冀精

气充足，筋骨得养。

（四）寒瘀痹阻证 本证临床表现为腰背疼痛，痛有定处而拒按，转侧不利，或见驼背、抽筋，严重者坐起时痛甚，神疲乏力，形寒肢冷，舌质黯紫、苔薄白，脉沉细涩。多见于骨质疏松症患者经久失治，命门火衰，“久病多瘀”，“久病入络”，病情较重，多合并驼背畸形。治疗以温肾宣痹、化瘀通络为法。方选温肾宣痹汤加丹参、川芎、红花、牛膝。驼背疼痛较重者酌加乳香、没药、骨碎补、鸡血藤。

案例 张某，男，73 岁。2012 年11 月20 日初诊。腰背酸痛反复十多年，每年冬春尤甚，逐年加重，背渐驼，伴腰膝冰冷，四肢乏力。诊时自诉坐起则腰背痛甚，乃至卧床不起，腰以下如坐冷水，纳食无味。舌质黯、苔薄白，脉沉细涩。查腰椎正侧位X线片示：多个椎体呈楔形变，骨纹理稀疏。骨密度测定提示：重度骨质疏松。诊为骨痿，证属命门火衰，肾虚骨髓失充，寒瘀痹阻经络。治以温肾散寒、宣痹通络为法。方选温肾宣痹汤加减，处方：制狗脊10g，淡附片10g，北细辛6g，山萸肉10g，丹参12g，川芎10g，川桂枝10g，广木香10g，鸡血藤12g，明天麻10g，泽泻10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术10g，生甘草10g。7 剂。常法煎服。二诊：诉腰背痛症状减轻，腰背似有暖流，此为肾阳之气渐复，内寒之症渐消之征，故守方继进10剂。三诊：已能起床活动，食欲

有增，原方加淮山药15g、骨碎补12g，后以此方出入继服2 月余，腰背痛症状未再加重，每天能适当料理家务。按：本案患者年老体衰，命门火衰，推行无力，致气血运行不畅，久而成瘀[4]。寒瘀是本病日久的病理产物，而寒瘀痹阻经络，影响精微输布，又使骨失所养，加重脏腑功能衰退，而致骨痿加重。故而治疗不仅需温补肾阳，尤当加入化瘀活血、通络除痹之品。

二、体会

治疗骨痿骨痹之腰背疼痛，重在温肾宣痹，而非单纯补虚，认为正虚不荣、邪痹不通均可致痛。《儒门事亲》说：“不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿。”虚痛者腰脊酸软无力，痛势隐隐，绵绵不绝；实痛者腰背痛有定处，痛而拒按，转侧不利。附子、细辛，认为人身气血津液之所以能运行不息，通畅无阻，全赖一身阳和之气的温煦推动[5-6]。经验方温肾宣痹汤针对本病“肾虚为本、寒瘀痹阻”的主要病机，重用益肾助阳之附子、细辛、狗脊、山萸肉、桂枝等，意在温补肝肾，强壮腰膝，温经通络，散寒宣痹；伍以白术、茯苓、薏苡仁、泽泻健脾除湿宣痹；佐以木香、天麻以通络除痹，行气止痛；甘草缓急止痛，调和诸药。全方共奏温肾健脾、散寒宣痹之功，扶正与祛邪兼顾，止痛之效显著。我以本方为基本方，随证加减运用，治疗原发性骨质疏松症腰背痛屡获效

验。本病重在预防，《素问·上古天真论》中说“男不过八八，女不过七七，而天地之精气皆竭矣”，进入中老年，尤其女性绝经后，骨量丢失加速，是骨质疏松症好发之际，应调饮食，畅情志，合理运动，定期检查，未病先防。对于已罹患骨质疏松症的中老年患者，更应早治防变，尤当慎起居，防摔、防绊、防颠，严防出现骨折并发症。参考文献：

[1]程士德.内经讲义［M］.上海:上海科学技术出版社，1984:102.[2]刘忠厚,马述仕,王石麟,等.骨质疏松学［M］.北京:科学出版社，1998:162.[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4（1）:2.[4]邵玉，邓伟民.从瘀血证论治原发性骨质疏松症.中国骨质疏松杂志，2007,13(7):524.[5]魏成建.诸方受运用温肾宣痹汤经验举隅.辽宁中医杂志,2006,33（6）:744 [6]王培民.诸方受伤科临床应用淡附片与细辛的经验.中医正骨,1999，11(3):55.

第二篇：2016临床路径管理工作报告

坚持稳步推进临床路径

——安庆远大男科医院2016临床管理工作总结

2016年，我们医院收到临床路径管理指导中心第一季度临床路径检查的“成绩单”，虽然成绩距离省卫计委和指导中心的期望还有一定的差距，但指导中心在“成绩单”上所作的“医院领导非常重视临床路径工作，临床路径管理组织健全，临床路径奖励措施明确”、“完成临床路径病例数不断上升;耗占比控制较好;辅助用药控制较好;病历得分较前明显增加”等积极点评，还是让我们觉得心里“暖暖的”，一切的努力和付出都是值得的，自开年以来，为推进临床路径管理工作所建立的制度、采取的措施也一件件、一幕幕闪现在眼前。

“领会精神，提高认识，进而坚定信念，是我们贯彻好文件、开展好工作的根本和基础。”

2016年6月18日下午医院临床路径委员会委员会会议参会人员如此感悟到。会上，临床路径工作分管领导首先发表讲话，他说2016年的临床路径工作迫在眉睫，每个季度省临床路径指导中心都要召开会议，对于执行得好的单位的经验要进行推广，对执行得的不好的单位出现的问题要进行剖析，总结教训。

2016年9月，重新组建的督查组正式开展工作。医院要求督查组成员一定要花精力、花时间充分熟悉临床路径的知识，坚决抵制负面思想，积极贯彻执行要求;督查组成员更要负起责任，带头学习，只有自己学明白了、学清楚了，才能更好地通过监督检查，促进临床科室改进，该督查的内容，一定要督查到位!否则督查督导就失去了原本应有的意义!

督查人员一定要把好关，首先一点就是药物的使用是否合理，必须从严掌握，2016年国发的抗菌药物应用指导原则，每个科室都要学习好;二个就是控制不合理的输液;第三个一类切口手术患者，预防性使用抗菌药物不能超过30%，原则上不准联合使用抗生素，如果要联合使用，必须有依据作支撑。同时，还要加强辅助药物应用的管理，杜绝辅助用药滥用。

督查人员一定要多关注、多浏览临床路径指导中心的网站，掌握关于临床路径的基本知识和相关动态，全国其他省市关于临床路径的管理和做法大家可以参

第三篇：临床培训

四、临床II到四期的试验的过程和实施1

1、入组到出组，时间最长5年。

2、临床三个阶段：临床前（准备）、临床试验实施、总结和保存

3、前期准备：

1）CRO公司选定，寻找评估研究者，签订保密协议、特殊要求、入组标准、可行性、实验室条件。

2）阅读（翻译）方案摘要，研究者手册或说明书 3）评价试验可行性

4）回顾性调查，病人是否足够、符合标准数量、知情同意书签订数量 5）评价人力资源、所需仪器设备

4、方案简介

1）介绍试验背景及药物：目前疾病的治疗方法有什么，本产品特点和优势。2）该项临床试验研究的基础：资源是否符合。

3）目的：增加治愈率、安全、加快治愈速度、增加新的临床疗效、仿制药 4）试验设计 5）试验组织

6）执行和完成条件：完成时间 7）进度及总结

5、中心选择

1）法规要求选择经过SFDA认证的机构，做好调查，取得临床基地后做过多少项目，发布多少文章。

2）有经验和受过培训的资质合格的研究者。3）声誉、经验、兴趣、能力。

4）足够的受试者人群（回顾性资料，查资料），可以通过调查表是否符合入组标准，依从性如何？需要注意。5）足够的研究人员、资源和时间。6）足够的仪器设备。

7）合作、积极配合是否易于联络。

8）地理位置便于试验病人和监察员访视及标本运输。

6、选择申办者

1）品种 2）信誉 3）监察员

7、是否彼此满意

8、初次研究者会议内容（申办方主办，组长单位、质控员）

1）背景和原理（方案提早给研究者）2）讨论和修改方案 3）病历记录表 4）GCP培训

5）试验进度和安排 6）药品管理 7）严重不良事件 8）如何解决难点

四、临床II到四期的试验的过程和实施1

1、伦理委员会审核

1）会议结束后，组长方案对方案，最终修订，形成最终版本，报伦理委员会批准.2）组长单位通过伦理，其他单位过伦理 3）接受中心伦理，备案 4）有条件接受中心伦理。（浙江省立同德医用）5）伦理委员会需要批准的文件：

方案

方案整补、修改 知情同意书

募集病人用的广告 病人教育材料

付费与赔偿条款和合同

2、伦理委员会审核23 伦理委员会审核（不需要批准）的资料 1）研究者资格（如个人简历，培训证书）2）研究者手册 3）病历报告表样本 4）研究经费

5）不良事件报告复印件 6）临床批件 7）检验报告

8）受试者保险证明 9）参加单位名称

3、无

4、伦理委员会批件覆盖一下内容

1）批准方案名称

2）批准知情同意书版本号 3）检验报告号

4）批准病人教育材料 5）批准使用的广告

6）覆盖单位名单（中心伦理委员会）

5、试验启动（启动会）

1）目的：监察员与所有参加人员一起进行方案和步骤复习2）地点：各中心所在地

3）时间：研究者会议之后、受试者入组前，研究材料器械药物运达时候

4）内容：仔细回复方案，整个流程运行过程，不良怎么报告、实验室项目、样品管理，谁管理，怎么领取；文件内容和保持更新，研究者职责、分工、责任（授权），谁负责入组病人、谁负责知情同意书、谁体检（注意查看授权表，主要研究者签字，不适用的分工）、退出要有签字。

6、无

7、监察访视

1）目的：定期访视，确保试验进展顺利并遵守方案、GCP和法规验证病历史料，保证其充分和准确，保护受试者权利，目的不是针对有研究单位做了哪些工作进行审查普洱市提供帮助和培训，达到要求的速度和质量。

2）时间：通常在第一个病人（头几个）入组。并制定访视计划（根据入组时间而定）：注意不可帮忙填写记录、CRF表之类。

8、临床试验过程中应注意的问题

知情同意书

原始资料和病历记录表 方案和GCP依从性

不良事件和严重不良事件记录、处理、统计分析 产品分发、回收和记录 管理文件更新 入组速度

9、知情同意书（重要环节）

1）笔迹是否有区别，是否是同一个人签字，时间上是否合乎要求。要求在手术前签订知情同意书，然后在做体检，注意日期。

2）研究者（谈话医师，不得事CRC、护士等）在知情同意书上日期和时间。3）研究者联系信息 4）证人签字（必要）5）监护人（必要时）

6）知情同意书的原件自己受试者保存一份，医生保存一份，完成后保留在机构。

10、原始资料

原始资料时是所有关于某个研究对象的原始文件，“原始”数据和记录，注册有关受试者的医疗情况，治疗和进展状况的“总图”。1）入院记录和病历 2）门诊记录 3）实验室报告（心电图、体检CT）4）受试者日志 5）发药记录

6）自动仪器上记录的数据 7）诊断报告 8）手术报告

11、目的和原则：

原始资料记录资格：需要操作人本人记录

原始资料是受试者真实性的基本文件，证书数据的真实性，收集并编辑所有的信心，并把数据记录到CRF表上（病历报告表）

12、原始资料的核对：要求

1）确保方案要求的数据被准确的收集在病历报告表上，并同原始资料一直的过程 原则：

2）确保研究者保存了受试者身份、临床观察的指标、实验室检查和药物接受和分发的记录。确保“研究者按时、恰当和准确支持试验药物安全性和有效性的报告”

3）为达到以上目的，应审阅具有代表性的一定数量的病历报告表并且将其同原始资料对比。

三级质控：一级质控项目质控（所有数据）；专业质控78%比对,在CRF表签字时候

13、原始资料的核对2 1）确保所有原始资料和病历报告表按时完成，由研究人员签字

2）确保所有（CRF表）病例报告表上填写的内容可以同原始资料核查，数据和原始资料一致。

3）解释所有的漏填之处，任何数据的偏差和不一致，缺失的访视或步骤，和任何一次尝试联络失访病人的记录。

4）记录任何剂量或治疗方式的改变。

5）确保所有的不良事件、伴随用药和受试者健康状态的改变都被记录，交叉检查病例报告表的各项内容以保证信息的一致。

14、方案/GCP依从性

1)研究者遵守研究方案和所有批准的增补案，确保每个受试者有资料和记录表明符合入组条件，排除标准一条都没有。2)按照方案要求做检查 3)按照方案要求治疗

4)按照方案要求访视、记录

5)记录违反方案现象，如有违反通知中心单位、伦理委员会、并有纠正措施

15、病例报告表

病例报告表

1）书面记录系统 2）数据收集系统

3）记录每个受试者按照方案要求的所有信息。电子病例报告表（优势）1）不可修改 2）后台随时监控

16、病例报告表填写要求

1）只有那些被指定的研究成员可以在CRF上填写/更正数据，童车有临床研究协调员CRC承担，但是不可有CRO承担。2）填写仔细，以保证可读性非常重要。3）在病人访视后尽早完成。

17、病历报告表改写指导（和体系要求一致）

1）错误记录上画一横线 2）填写正确记录

3）姓名缩写签字、签写日期

4）不要涂改液、涂黑或刮白掩盖。5）错误过多写填写说明。

18、病例报告表问题

1）和原始资料不一致、数据不完整 2）填错地方 3）数据抄错

4）未按时间要求提交

5）只有被授权的人可以填写，被授权人需要相关资质。不可由监察员。

19、试验药物管理 运送

1）申办者和研究者必须保留足够有关试验药物接收，发放、运输和其他处置的记录。2）试验药物发给中心后，研究者有责任确保足够的记录被留。3）接收记录

4）接收日期、数量、姓名 5）序号、批号、确认好 6）试验药的情况 7）失效期

8）标签号和方案号以及分给中心的随机好。20、试验药物管理 储存

1）储存条件 2）数量包装

3）限制人员接触，存放安全地方

21、药物管理 保存记录钦点

1）数量统计到最小单位

2）不良事件时候找出怀疑药物 3）保证受试者准确适用

22、药物管理 保存记录

1）发放日期、数量、病人名称、入组号、访视号、试验周数、发放人、药物批号、日期、数量、返还日期、数量、发放者签字

23、标本处理和运输。

1）试验标准允许到研究单位的实验室和指定的中心实验室进行检测。2）根据标本的特征、就包装、储存和标签的特别要求进行说明。3）国际航空运输局IATA对生物标本指定了特殊的规章。

五、不良事件记录

1、不良事件描述

1）事件名称

2）发作，持续时间、解决日期

3）事件是否可定义为严重不良事件（立即讨论）4）研究者对事件与试验药物关系评价。5）任何采取的治疗和行动。6）受试者结果 7）随访到时间结束 可采取的行动

1）通知伦理委员会 2）通知机构

2、多中心建议同时开始同时结束。

3、文件保存期限 5年

4、研究中心常见的研究人员

1）专业负责人（科室主任）

2）主要研究者

3）研究者（团队）

4）研究护士

5）药师（药物管理）

6）研究协调人（CRC）

7）辅助科室医生或技师

5、申办方付钱，医院请CRC，不可由申办方人员

1)CRF表

2）研究文件的管理

3）研究设备的维护

4）联系受试者、安排随访时间

5）联系监察员，协调与申办者的沟通。

6）联系伦理委员会，递交相关资料

6、常见问题

1）知情同意书需要有研究者去交流

2）护士和临床协调员协助研究者完成的，需要签字。

7、心得

1）遵守方案

2）保存完整的文件

3）CRF上报告所有不良事件

4）向国家、申办者和伦理委员会报告所有严重不良事件

5）样品储存在安全地方

6）保曹村适用记录和数量

7）原始资料是首次记录数据的地方

8）在所有文件标识病人识别信息

9）不要扔掉任何原始记录

10）不要涂查数据，修改数据要求：和体系要求一致。

六、伦理审查

建议样品批号、监察员联系不放入方案。

预期的严重不良事件可以快审。

重点为知情同意书签署，日期和时间和签署日

二、伦理审查流程 临床研究的伦理审查

获取知情同意书人员需要相关资质，比如医生和护士。

不建议采用中立见证人签字方式，因为举证倒置，如果一定需要，建议找病人亲属。如果没有能力的，需要监护人签字或法定代理人签字。

如随访次数变化，新预期的不良事件

2、紧急情况下无法获得知情同意

适用性：

1）处于危机生命情况

2）没有时间找到合法的代表人

3）缺乏有效治疗方法，而试验药物有希望挽救生命，恢复健康。

3、医生没有强制治疗权

4、使用废弃的血标本等，需要在采集时获得知情同意，如果采用病理科5年或者十年，可以免除知情同意，但是需要伦理委员会批准。

5、免除知情同意情况

1）客观上不可能获得受试者的知情同意

2）对受试者几乎没有风险（和赫尔心在宣言不一致）

6、伦理原则

1）人员资质

2）受试者退出研究中采取的措施恰当

3）研究结束后需要支持

7、免费医疗与补偿

1）免费医疗和适当补偿（赫尔辛基宣言）

2）SFDA，提供保险，损害提供治疗的费用和相应的补偿。

8、和试验相关的损害

1）过程相关，若体检X射线 2）试验干预，如副作用。

9、免于补偿标准（两条需要都符合）1）和标准治疗方式一致（阳性对照说明书）2）知情同意书告知

10、补偿条款

11、临床试验保险条款

1）伦理委员会审查保险合同（国内保险额度太低，不划算）2）审核要点：

保险是否涵盖本研究的受试者

是否研究相关损害

是否包括研究者研究过程中职业性的疏忽

保险期限，是否到终点

赔付标准，国家规定，受试者满意 3）责任

不能免除申办者责任

不能免除申报者向保险公司索赔和先行赔付的责任。4）申办者应寻求无需过错举证的研究保险。

12、注意：知情同意书是否有保险按照实际填写。

13、隐私与保密

1）审查安全性措施、限制接触数据权限 2）数据报告时隐藏受试者身份信息（数据匿名）因此实验室检查原始报告是贴在病历本上，非病历报告表上。3）病情告知

14、遗传研究保密问题 1）同意研究

2）同意使用生物标本

15、弱势群体

1）在非弱势群里无法研究、达到研究目的

2）研究针对该弱势群体特有的疾病或健康问题。

16、特殊保护措施 1）不能大于最小风险

2）不能获得知情同意，需合法代表同意 3）先研究弱势程度较小，再较大。

17、儿童和未成年人

1）法定年龄：10周岁以上获得本人赞同 2）学龄期儿童获得本人赞同（我国）

18、精神障碍

1）获得知情同意能力的评估 2）定期再评估

3）拒绝参加应获得尊重 4）获得法定监护人培训

11.一期临床方案设计

1、目的 安全性评估

药代动力学和药效学评估

药物代谢与药物药物相互作用的机理

2、试验类型

单剂量与多剂量给药的药代动力学试验 药物暴露和效应关系研究 药物相互作用

生物利用度/生物等效性研究

3、研究重点：剂量-暴露-效应之间的关系

给予同样的剂量，是否暴露相同，或者增加同样的剂量，是否增加相应程度的暴露；暴露是进入体循环之间的药量。如果无法测量暴露，研究效应。

4、受试者 主要是考虑代表性问题

1）健康受试者 研究剂量和暴露之间的关系 前提是和目标适用人群代谢特点基本一致，无系统的差异。

如目标高血压人群，肝功能和肾功能正常。预期耐受程度和安全性与目标适用人群一致，如中枢神经系统的药物不可用健康受试者。3）病人：已知或者预期曾用药物是有毒性的

a)细胞毒性药物、生物制剂 b)PK/PD研究中的适应症人群

c)需要研究剂量和效应制剂的关系

4）特殊人群（老人、儿童、肾或肝功能受损者）

5、药物首次人体研究

充分复习来自非临床研究的数据：

1）人体内总暴露量与持续时间。2）试验药物的特征生物特性长半衰期 3）疾病靶向治疗 4）适应症人群 5）给药途径

6、动物试验是否能给临床试验提供充足的安全保障

1）物种的关联与选择

2）识别靶向器官中的潜在毒性

3）持续时间、剂量、暴露途径

4）药代动力学与药效学评价

5）确认剂量反应

6）用于特殊人群的安全性（儿童、孕妇）

7、交叉对照，主要用于慢性病

盲底：存放申办方一份，组长单位机构办一份。统计完成之前不可有变化。

1、第一个是安慰剂，234是治疗

第一次只能是A组还是B组，第二次才知道什么

拆开后就说明脱落。DROP OUT 当阳性药不一样时，适用安慰剂

CRF表不可由CRO填写，需要研究者或者CRA填写

1数据锁定后两周出报告

2数据锁定,疑问解答需要时间

2、数据签字需要研究者审核。

1、对照分组需要随机。

第四篇：临床经验总结

从六经辨证应用续命汤治疗急慢性中风

中风及后遗症是中风病致死、致残的主要原因，因此，最大限度地减少中风后遗症危害，加快其康复对提高中风患者的生活质量有很大意义。《古今录验》续命汤及类方在唐宋以前是治疗中风的主要方药，但随着中风‚内风学说‛的兴起，续命汤类方渐渐失去其在中风治疗中的地位。

通过文献温习、临床实践，感觉应重新认识续命汤及类方的历史地位，使其更好地应用于临床，造福中风患者。

续命汤类方曾为中风主方

续命汤最早见于《金匮要略〃中风历节病脉证并治第五》附方引《古今录验》治：‚中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧……并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。‛方用麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚组成。对于《金匮要略》录《古今录验》之续命汤有人认为非仲景之方，而是宋代校勘时所加，张景岳则执此观点，其在论述续命汤时说：‚按历代相传，治中风之方，皆以续命等汤为主，考其所自，则始于金匮要略，附方中有古今录验续命汤，然此必宋时校正之所增，而非仲景本方也。‛

然而，东晋《范汪方》记载的续命汤云：‚风痱方，又续命汤，治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知人……方: 甘草(炙)、桂心、当归、人参、石膏(碎，棉裹)、干姜各二两，麻黄(去节)三两，川芎一两，杏仁(去皮、尖)四十枚，右九味口父咀，以水一斗，煮取四升……是仲景方，本欠两味。‛其组成、主治证候、用法及禁忌，皆与《古今录验》所录续命汤相同，并指出该方本是仲景方。

此后至隋唐以来在续命汤的基础上，乃有小续命、大续命、西州续命等，均以中风为主治矣，如《胡洽方》同时记载有大续命汤、小续命汤、西州续命汤，主治病证同为风痱，也与《范汪方》一致。看出续命汤及类方，乃是唐宋以前治疗中风之主方，在巢元方等《诸病源候论〃风病诸候》、孙思邈《千金要方〃卷第八〃诸风》、王焘《外台秘要》及宋代方书如《和剂局方》等均有体现，其病因多强调中风乃多感受外来风邪所致，其治法方药亦多温燥祛风之剂，如大、小续命汤，大秦艽汤等，其效果诚如孙思邈把‚古今大小续命汤‛录入到《千金方》之中时对其治疗中风奇效推崇备至，曰‚大良‛、‚甚良‛、‚必佳‛，曰‚诸风服之皆验‛，评价如此之高，绝非偶然。

从元代以后，中风病因学说，渐渐以内风为主，并分‚真中风‛，‚类中风‛，《医经溯洄集〃中风辨》说道：‚殊不知因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。‛《医略十三篇》：‚真中风者，真为风邪所中。证见猝然倒仆，昏不知人，或口眼歪斜，半身不遂，舌强不能言。外见寒热等六经形证者，治以疏解风邪为主，用小续命汤加减；内有二便不通，形气尚盛者，治以通利为主，宜三化汤或局方麻仁丸；外无六经之形证，内无便溺之阻隔，仅见口眼歪斜，言语不利，或半身不遂等症者，宜养血祛风，用大秦艽汤加减。‛提到了中风见六经寒热之形证者治以小续命汤。

受中风内风学说的影响，唐宋以后用续命汤治疗类中风及后遗症渐近消失，其原因，除受外风学说影响外，亦未认真解读六经及病证，对于六经之形证，单纯理解为伴有寒热之表证方为六经之形证，因此，千百年来，对于中风之六经形证伴有寒热表现者，应用续命汤及类方多以疏风散邪为其主要功能，渐渐失去了其在中风尤其是后遗症中的治疗作用。

细考中风后遗症伴有肢体活动障碍者，很少有从六经论治，殊不知，仲景创六经学说，不独论治伤寒，亦通论杂病，中风类中风者乃杂病者，张介宾说：‚经脉者，脏腑之枝叶，脏腑者，经络之根本。知十二经之道，则阴阳明，表里悉，气血分，虚实见……，凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之‛。

查‚续命‛为名的方剂（大续命汤、小续命汤、西州续命汤）等共有20余首，其组成大致 ：（1）温阳宣通 ：麻黄、桂枝、细辛、附子等；（2）养血活血类：当归、川芎、芍药；（3）补气类：人参、白术、甘草；（4）寒凉类：石膏、黄芩等。虽然各续命汤组成有所不同，但各续命汤组成中均有合有麻黄汤意（麻黄、桂枝、杏仁、甘草），从诸续命汤组成看此方大义乃既辛温发散，亦温里通阳、温中补虚、活血化瘀，其不单治疗外风、亦通治中风之表里、寒热、虚实之证。

对于续命汤应用于中风后遗症，毛进军教授对此之认识尤其特别，指出中风后遗症见肢体功能障碍者，病位在表，在六经之太阳，乃太阳经脉之气失其舒展，瘀血阻络，经脉拘挛，因此，续命汤温阳发散、活血化瘀、使太阳经气舒展，经脉畅通，肢体拘挛得以解除，因此，从另一方面，中风后遗症肢体功能障碍，尤其是肢体拘挛者，亦可以认为乃中风六经形证之另一表现，认识和拓宽中风六经形证之表现，对扩大续命汤的治疗范围，尤其是应用于中风后遗症有很大的指导意义。

续命汤在中风中的应用，在唐宋以前外风学说为主时代很风靡，殊不知，在清代，陈修园在《医学三字经》亦明确指出 ‚人百病，首中风，骤然得，八方通，闭与脱，大不同，开邪闭，续命功‛。可见，在清代，对于续命汤治疗中风，仍在用，对此，清〃姜天叙所解释:‚有用乌、附、羌、防为主者，取其流通经络。盖痰火风湿瘀滞，若非先以雄健之品为之向导，莫能开也，纵观续命汤及其类方组成，后世看之，奇特难明‛。

近代川中名医陈鼎三评价续命汤云：‚此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也。‛当代广东名医黄仕沛对续命汤及类方体会颇深：‚此方寒温补散组合，世人多觉此方奇特难明，但临床上疗效又往往立竿见影。‛ 又说‚续命汤乃一首‘千古奇方’，用之得当，效如桴鼓。

由于历代对中风的认识有异，对续命汤也是毁多于誉，成了‘千古冤案’。‛ 随着经方学派的兴起，火神派亦大行其道，冷僻经方‚续命汤‛再次唤起人们的重视，刘启华总结续命汤有活血、熄风、清热、醒神、宣畅气机等功效，中风之患，不论急性慢性，皆有瘀血，《内经》云‚寒则泣不能流，温则消而去之‛，张璐‚大抵血气喜温而恶寒‛，正所谓瘀阻之血，非温不通，山西晋中名医高允旺对此应用最多，其学术观点主要体现在其所著《脑病心悟》。

李可老先生对于续命汤治疗中风总结为‚中风危证不避麻，活血化瘀效莫及‛，受此观点影响，现已有经方临床家把续命汤广泛应用到急性脑血管病、中风后遗症、癔病性瘫痪、周期性麻痹、格林巴利综合征、急性脊髓炎、帕金森氏综合征等病的治疗中，并收到良好的疗效。

我科在陕西中医学院附属医院脑病科跟随张效科教授学习后在我科应用：效果明显。现在我科临床应用观察疗效。

临床表现：口眼歪斜，言语不利，或半身不遂，肢体拘挛不收，-------硬瘫，恶寒、发热，舌质暗红，苔薄白或黄，舌下静脉曲张，有瘀点瘀斑，脉细涩、沉弦或结代。

温阳活血，宣痹通络（阳）； 方用续命汤《古今录验》化裁。

处方：生麻黄15g，桂枝20g，当归20g，党参30g，干姜6g，川芎30，杏仁10g，川牛膝30g，鸡血藤30g,威灵仙20g，茯苓30g，姜黄20g，萆薢20g，黄柏15g,炙甘草10g，大枣6枚。7剂，水煎服，嘱患者每晚9点前服完。

麻黄是主药，一味麻黄体现了中医治疗中风的整体治疗思路及治法，对于中风病，不论急性慢性，都可以应用续命汤治疗，对于中风之疑难顽症，益气活血力尚不及，需以温阳活血、温阳宣通方能收功，亦不必拘泥于中风有寒热形证方能应用，其肢体表现尤其是肢体拘挛者亦应认为是中风六经形证，尤其是太阳经脉之气血瘀阻之证，应用续命汤及类方乃为正治。

旋覆代赭汤治疗呃逆经验整理

陕西省名老中医王金全经验总结

呃逆为临床常见症状，不仅见于脑病科，然消化内科，外科该症亦常见。祖国医学早在内经中亦有相关记载。《内经》中记载的“哕”即指呃逆；《素问.宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”《灵枢.口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”《素问.宝命全形论》日：“病深者，共为哕。”早已认识呃逆病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关，并认识到呃逆是病危的一种征兆。治疗方面，早在《灵枢.杂病》说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已”。《金匮要略》中将呃逆分为三种：一为实证，二为寒证，三为虚热证。宋代陈无择在《三因极－病证方论.哕逆论证》中说：“大体胃实即噫，胃虚即哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”此指出呃逆与膈有关。元代朱丹溪始称之为呃，《格致余论.呃逆论》中说：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也。”明代张景岳进一步把呃逆病名确定下来，如《景岳全书.呃逆》说：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳嗽逆也，”并指出，大病时“虚脱之呃，则诚危之证”。明代秦景明《症因脉治.呃逆论》把本病分为外感、内伤两类，颇有参考价值。清代李中梓《证治汇补.呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”

旋覆代赭汤是张仲景所著《伤寒论》方，主治汗、吐、下后表已解而中气受伤，痰湿不化，胃气因虚而上逆，以致心下痞硬，噫气不除之证。尤怡《伤寒贯珠》“伤寒发汗、或吐或下，邪气则解。而心下痞硬，噫气不除者，胃气弱而未和，痰气动而上逆也。旋覆花咸温，行水下气；代赭石味苦质重，能坠痰降气；半夏、生姜辛温，人参、大枣、甘草甘温，合而用之，所以和胃气而止虚逆也。”方中以旋覆花之下气涤痰，代赭石之重镇降逆为主药，佐党参、甘草益气养胃，半夏、生姜化痰降逆，大枣调脾胃益中气。此方不仅应用外感热病后痰浊中阻，虚气上逆之症，内伤杂病中如反胃呕吐、呃逆、脘痛、痞胀、噫气、痰饮、哮喘、梅核气等症，由于中气虚弱，痰湿偏胜，肝气上逆者，随证加减使用，亦多有效。此外，如肝气肝阳并亢的高血压、眩晕、胸胁痛、心悸怔惊等症；肝气入络而致腰痛不能俯仰；吐血、衄血而见肝经气火上逆者，以及妊娠呕吐，余常选用旋覆花、代赭石二味为主，辨证施治，每获良效。

方中原治伤寒发汗后，又误用吐、下，表证虽解，却出现心下痞硬，噫气不除者。析其病机，乃吐、下之攻伐，胃气受伤，转输无力，遂使津凝为痰，浊邪留滞，阻于中焦，而病心下痞硬、胃气上逆，故噫气频作，或反胃呕逆。呕吐涎沫，舌苔白滑，乃痰浊内阻之证；舌质淡，脉弦而虚，为中虚气滞之象。此证以脾胃气虚为本，痰阻气逆为标，临床表现虽然虚实互见，但以气逆痰阻为主要方面。

现代研究，旋覆代赭汤能显著延长硫酸铜所致家鸽的呕吐潜伏期和减少其呕吐次数，与胃复安无显著性差异，表明旋覆代赭汤有较好的止呕作用，且其作用与胃复安相当；另据研究，本方对某些病理状态下小肠运动有一定的促进作用，其作用机制可能与抑制交感神经功能有关。

临床主要用于胃神经官能症、慢性胃炎、胃扩张、胃及十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、神经性呃逆、癔症、眩晕等辩证属于胃虚痰阻气逆者。本方还用于防治恶性肿瘤化疗的呕吐反应。宝鸡市名中医王金全主任医师常以此方治疗卒中后呃逆以及临床杂病之呃逆病例，每每奏效，现将其诊治经验总结如下：

（一）肠胃道疾病如溃疡病、神经性胃痛、胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等症，其病机如由脾胃中气虚衰，痰湿内阻，肝气上逆者，每多有噫气、腹胀、脘痛、呕恶等症候。如见畏寒便溏纳减、苔白腻、脉濡软、气短、乏力者，可在本方中加入白术、桂枝，如见水饮上逆、泛吐清水痰涎者，再加吴茱萸、茯苓、泽泻；如见苔黄舌质红，口苦脉弦等偏热证候者，加左金丸、瓜蒌、竹茹，就是旋覆代赭汤合小陷胸汤之意。如辨证系胃阴不足，肝气有余者，脉多弦细，舌质多红而少苔，可于本方中除去姜，加石斛、麦冬、料豆、白芍等养胃阴柔肝降逆；若兼见大便干结成粒状，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虚肠燥，可加入生当归、生赤芍、火麻仁、瓜蒌仁等养血润肠，不宜用苦寒攻下之剂，以图一时之快，而使阴液更耗。

（二）梅核气多由肝气偏亢，痰湿内停所致，可用本方加入苏梗、川厚朴、陈皮、茯苓；其证也有肝阴虚而肝气有余者，则于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等药。

（三）头胀、头痛、眩晕、耳鸣等症，辨证如系肝气挟肝阳并亢，余每在滋阴柔肝潜阳药中，参用旋覆花、代赭石二味。如兼噫气上逆者用之更验。高血压而兼见上述症状者，亦可在平肝潜阳药中，加入代赭石、牛膝，以收镇逆潜降之功。耳源性眩晕，余亦常用代赭石配伍蒺藜、磁石、杞子、珍珠母等，如有痰热见证者配合温胆汤施治，每获良效。

（四）心悸怔忡不寐等症，如由于心阴不足、肝气肝阳两亢者，余常用甘麦大枣汤，或补心丹中加入旋覆、代赭二味，如证见心气心阳衰而冲气上逆者，则于桂枝甘草龙骨牡蛎汤中参用旋覆代赭汤，药后如见矢气频转，则症状每亦随之缓解。

（五）病后或高年呃逆不止，每见气阴两虚，胃气因虚而上逆，余每用旋覆花、代赭石二味加入党参、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等药中。如见胃气虚而挟有痰湿者，则用旋覆代赭汤加刀豆、柿蒂、茯苓、陈皮、枳壳等，偏于寒者再加丁香、桂枝，偏于热者再加左金丸、竹茹。

（六）慢性肝炎如见噫气胁痛之证，可于调摄脾胃疏肝和络活血之剂中加入旋复花、代赭石以治，效果良好。

（七）肝气入络而致突然腰痛不能俯仰转侧，其病机每因肾气本虚，随着咳嗽或岔气后，肝气窜络，如用活血行瘀利气止痛之剂不效，可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川续断、狗脊等补益肝肾，桃仁、当归、赤芍、制乳香没药活血利气，每获效果。

（八）几点体会：

1、王老在内伤杂病中运用旋覆代赭汤及旋覆花、代赭石二药，主要是抓住“肝气上逆”的这一病机，用以镇逆降气，往往肝气下降后，肝阳肝火每亦随之潜降。这点是从“气有余便是火”，“阳从气化”，“气为血帅”等理论中领悟出来的。

2、肝气与肝阳亢逆的成因，虚实都有，虚者每为肾阴不足，或营血亏耗，以致肝失所养、上升。也有因七情所伤、肝郁不畅所致。旋覆花、代赭石能镇逆平肝，药性和平而不伤正，虚症实症都宜，如配合滋肾柔肝，调血和胃之剂，既滋肝肾又降肝逆，起着相辅相成作用。

如由情志所伤，肝失条达而致的肝气上逆，用逍遥丸、四逆散、越鞠丸等效果不显者，可用旋覆代赭汤加减施治，每能获效。

3、旋覆花、代赭石的剂量，一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右，因赭石质重，石质重，剂量过轻则不效。代赭石是否煅用？张锡纯主张生用。也有认为潜降镇逆宜生用，收敛止血宜煅用。王老认为无论镇逆或止血都以煅用为好。煅后潜降镇逆作用不减，并且药性易于煎出，药汁比较清，而生赭石药汁混而难吃，故以煅用为宜。

4、禁忌 胃虚有热之呕吐、呃逆、嗳气者不宜使用本方。因方中代赭石、半夏有降逆作用，妊娠呕吐者不宜用之。

5、使用注意 服药时以少量频服为佳，可预防服后吐出。若顽固性呕吐，服药入口即吐者，可用灶心黄土或芦根先煎取汁，以药汁煎其他药。

1.方源：

补阳还五汤出自清代王清任《医林改错〃卷下〃瘫痿论》。2.方名来源：

王氏将人体阳气比拟为有十成，“分布周身，左右各得其半”。若亏五成还剩五成，十去其五则气亏，归并一侧则半身不遂，故创用本方，使气足、血行、瘀去、络通而“还五”，气行周身则“十全”。故方名为“补阳还五汤”。3.主治：

此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。舌暗淡，苔白，脉缓。（原书无）。4.临床应用：

初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四、五剂后去之，如先有入耳之言，畏惧黄耆，只得迁就人情，用一、二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两？两剂服五、六日，每日仍服一剂。如已病

三、两月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四、五钱。如用散风药过多，加党参四、五钱，若未服，则不必加。此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二、三指缝、胳膊曲而搬不直、脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症。虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐将来得气厥之症，方内黄耆，不论何处所产，药力总是一样，皆可用。

5.组成：

黄芪 生，四两[120g]

当归尾 二钱[6g]

赤芍 一钱半[5g]

地龙 一钱[3g]川芎 一钱[3g]

红花 一钱[3g]

桃仁 一钱[3g]

用法 水煎服。

6．方解：本方证由中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼喁斜，正如《灵枢〃刺节真邪第七十五》所言：‚虚邪偏客于身半，其人深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。‛气虚血瘀，舌本矢养，故语言謇涩；气虚矢于固摄，故口角流涎、小便频数、遗尿失禁；舌暗淡，苔白，脉缓无力为气虚血瘀之象。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓‚因虚致瘀‛。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。全方的配伍特点是：重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。

7．方歌：补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。

8．功用： 补气活血通络。9．心得：

1）从补阳还五汤重用黄芪补气而言，是历代治疗杂病中风方所未曾见。我们复习古代医药文献，在治疗中风的某些古方中，也有方内用黄芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方，但方内黄芪只是一般用量，并不加大剂量、改变治则，而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪，他认为半身不遂等证“亏损元气，是其本源。”此方又有多种活血通络药，亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤，从立法、遣方、用药等方面，均有其学验、临床特色。

2）在此方运用中，患者如确诊为脑梗塞，黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减，先予试用)，活血通络药可适当加量；如果是脑出血，黄芪用量不宜超过30克，活血通络药亦宜适当控制，应该在处方中加入化瘀之品，如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血，虽同属杂病中风，而在治疗方面应同中有异。

3）本方证以正气虚为主，故用生黄芪量宜重（从30～60g开始，效果不显再逐渐增加），祛瘀药宜轻。加减变化：本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从30-60g开始)，效果不明显时，再逐渐增加。原方活血祛瘀药用量较轻，使用时，可根据病情适当加大。若半身不遂以上肢为主者，可加桑枝、桂枝以引药上行，温经通络，拟“枝类走肢”之意；下肢为主者，加牛膝、杜仲以引药下行，补益肝肾；日久效果不显著者，加水蛭、虻虫以破瘀通络；语言不利者．加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍；口眼喁斜者，可合用牵正散以化痰通络；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；偏寒者，加熟附子以温阳散寒；脾胃虚弱者，加党参、白术以补气健脾。

4）煎服法：水煎服,日1 剂,早晚饭后1h 分服,并嘱患者避风寒,注意保暖。一般煎法应改为久煎浓煎。服药后才能病情明显改善。使用注意：使用本方需久服才能有效，愈后还应继续服用，以巩固疗效，防止复发，王氏谓：‚服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。‛

5）《岳美中医话集》：补阳还五汤是王氏以补气活血立论治病的代表方剂，方中选药精，配伍当，动静得宜，主次分明。主药黄芪用以培补已损失之五成元气，药量达四至八两，助药归、芍、芎、桃、红、地龙辅黄芪流通血脉，化瘀行滞，每味仅在一至二钱之间，其总量为七钱半，是主药的五至十分之一。适用于中风右半身不遂，神智清醒，右脉大于左脉，重取无力，舌苔右半边尤白，舌质淡，动转困难，属于气虚不运者。此方对左手不用者疗效较差，黄芪用量不足一两无效，而且原方服后还可能有发热反应，使用时应予注意。

6）补阳还五汤特别是其中的黄芪，一定要谨慎使用。本方补气益元复阳还五为主，兼能熄风祛瘀化浊通络。若中风半身不遂属阳亢阴虚之类则在当禁之例。即使属气虚血瘀浊滞，也不能孟浪从事。王清任在所制方后谓：“先用一二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两”。“渐加”两字甚有深意。临案若不“渐加”而贸然投足240g，后果如何实难预料。一个“渐”字，注足了王清任用黄芪的经验和教训，充满了审慎再三而后放胆使用之意。中风后半身不遂等症，毕竟属沉疴痼疾，诚王清任所谓“此法虽良善之方，然病久气太亏……皆不能愈之症”，非常病用非常药，在初投小效，而总体病机未变时，就须放胆加量，获效方休。不难看出，王清任所云“渐加”之“渐”，以及后面的“日服两剂，岂非八两”所包含的“胆大心小、智圆行方”，实是医者临症之准绳。

10．【禁忌】中风正气未虚或阴虚阳亢，风、火、痰、湿等余邪未尽者，均忌用。

为什么重用黄芪

脑出血和脑梗塞黄芪应用有什么区别 黄芪用量如何掌握

对左侧肢体或右侧肢体偏袒，补阳还五汤有何区别 黄芪使用要体现：逐渐加量之意 煎服法要有讲究

2015.2.9订稿

半夏白术天麻汤临床治验

中医有个同病异治和异病同治说法。尤其是头晕可能是血压高，血压低，颈椎病，脑供血不足等许多病引起的。

头晕和痰饮有关。是属于津液的问题。津液和哪些脏腑有关？津液首先和肺 脾 肾三焦肝有关。肺为水之上源，脾胃为气血生化之源，肾为水之下源，肝是主疏泄。《内经》里有句话：诸风掉眩 皆属于肝。脾虚容易生化痰湿，脾的运化功能差，水液代谢障碍，就变成了痰饮水湿这四组。随着肝阳上扰清空，这就是风痰上扰的眩晕，这就是疾病的本质。而半夏白术天麻汤专为风痰眩晕而设，为治风痰眩晕的常用方剂。本方以眩晕，呕恶，舌苔白腻为证治要点，立法为燥湿化痰，平肝熄风。

半夏白术天麻汤出于《医学心悟》。《医学心悟》为清代程国彭所著，字钟龄，全书共五卷。总结了辨证施治的八纲、八法、因证立方，条分缕析，多为临床心得之语。

半夏白术天麻汤，共出现在5本医书中，1、《脾胃论》卷下;

2、《古今医鉴》卷七;

3、《医学心悟》卷三;

4、《脾胃论》卷下;

5、《奇效良方》卷二十五。此方别名：半夏茯苓天麻汤、白术半夏天麻汤、半夏天麻汤、半术天麻汤。

各家论述：

1.《脾胃论》：此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除，其苗为定风草，独不为风所动也;黄耆甘温，泻火补元气；人参甘温，泻火补中益气；二术俱苦温甘，除湿补中益气；泽、芩利小便导湿；橘皮苦温，益气调中升阳；曲消食，荡胃中滞气；大麦孽面，宽中助胃气；干姜辛热，以涤中寒；黄柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉发燥也。

2.《医略六书》：脾气大亏，痰食滞逆，不能统运于中，故厥逆头痛眩晕不已焉。苍术燥痰湿以强脾；白术健脾元以燥湿；人参扶元补气，黄耆补气固中，天麻祛风湿以豁痰；泽泻泻浊阴以祛湿；神曲消食积开胃，麦芽化湿和中；茯芩渗脾湿；半夏燥湿痰；橘红利气和胃，生姜快膈散痰；黄柏清湿热，干姜温中气也，使气健脾强，则自能为胃行其津液，而痰厥自平，良远温服，俾痰化气行，则胃气融和而清阳上奉，头痛眩晕无不保矣。此温凉并济，补泻兼施之剂，为气虚痰厥头痛眩晕之专方。

【组成与方解】

半夏――燥湿化痰，降逆止呕

君 天麻――化痰熄风

白术――健脾燥湿

臣 茯苓――健脾渗湿

佐 橘红――理气化痰

甘草、生姜、大枣――调和脾胃

使 其病缘于脾湿生痰，痰阻清阳，加之肝风内动，风痰上扰清空所致。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”。风性主动，肝风内起，则头眩物摇；复因湿痰上犯，浊阴上逆，故眩晕之甚，自觉天旋地转，遂作呕吐恶逆。治宜化痰熄风之法。

方中以半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。李杲在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”故本方以此两味一祛其痰，一熄其风为君药。以白术为臣，健脾燥湿，与半夏、天麻配伍，祛湿化痰、止眩之功益佳。佐以茯苓健脾渗湿，与白术相伍，尤能治生痰之本；橘红理气化痰，以使气顺则痰消。使以甘草调药和中，煎加姜枣以调和脾胃。诸药合用，共奏化痰熄风之效，俾风熄痰消，眩晕自愈。其中半夏有清半夏，姜半夏，法半夏，还有半夏曲。法是一种炮制方式，用石灰水炮制的。法半夏有燥湿化痰，还有健脾的作用。清半夏就是燥湿化痰。姜半夏有燥湿，降逆，止呕的作用。半夏曲也有健脾消积作用。

【主治】风痰上扰证。眩晕头痛，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑等。

[临床运用]

1、随证加减 若痰湿偏盛，舌苔白滑者，加泽泻、桂枝以利湿化饮；若肝阳偏亢者，加钩藤、代赭石以潜阳熄风。现代常加减运用于治疗耳源性眩晕、神经衰弱引起的头痛，证属风痰上扰者。[加减法] 1）.若病人眩晕较甚者，可加入胆南星9 僵蚕10 2）.若头痛较甚者，可加入蔓荆子10 3）.兼有气虚乏力者，可加入党参15 黄芪18 4）.呕吐频繁者，应加入代赭石25 旋覆花10 5）.胃纳呆，舌苔白腻者，可加入白豆蔻10 春砂仁9 神曲10 6）.失眠多梦者，可加入远志10 夜交藤10 酸枣仁10

2、使用注意 对于肝肾阴虚，气血不足所致之眩晕，不宜应用。

3、现代运用 现代临床主要用于治疗耳源性眩晕、神经性呕吐、风痰头痛、脑血栓形成、癫痫、甲状腺囊肿、突发性耳聋、食道贲门失弛缓症、鼻窦炎、高血压病、癔病性失明等病症。

第五篇：临床医学知识

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