第一篇：B超质量管理
超声科工作制度
1． 每日上班时首先做好卫生整理及检查前的准备，先开稳压器待电压平稳后再启动机器。2． 检查工作开始后，按前来就诊病人的先后顺序（保健、急诊及特殊情况例外）进行检查。检查前向被检者作简单说明，以求患者配合检查。3． 住院病人由病房主管医生填写超声波申请单后，与检查前送交本室，门诊病人由门诊医生填写申请单后持单来本室预约检查时间。4． 进行检查前先仔细阅读申请单的内容，然后参阅病历，同时向病人做必要的询问，以便进一步了解病情，突出特点。5． 6． 7． 8． 检查操作要正确、迅速，记录要准确，字迹要清楚。检查后根据需要进行详细登记。（包括随诊照片等）下班前拉电闸认真检查门窗安全情况。超声波室及机器附属品一律不外借。
超声室消毒隔离制度
1． 每日开诊前更换中单，遇到黄疸及其他传染病人时及时更换中单。
2． 每个病人使用卫生纸擦皮肤上的超声耦合剂，需饮水者，使用一次性塑料口杯，用后废弃。
3． 检查室内定时通风，并使用交叉式紫外线灯进行消毒。4． 检查病人后，医生用消毒液洗手，再用清水洗净，以免交叉感染。
5． 每日检查后，用含氯消毒液500mg/L擦拭地面、桌面、擦拭电话、门把及其他物体表面。
超声医学影像医疗服务质量标准
一、基础质量： 1． 仪器管理：医院的超声仪器应由超声科统一管理；二级医院应设有超声室和超声心动图室。2． 环境要求:检查室应保持单机单室,检查室温度控制在23~27℃;医院超声科建筑面积至少120m2。3． 人员资质要求：必须具有执业医师执照的医师实施诊断和治疗。职业助理医师应当在执业医师的指导下进行诊断和治疗。
二、环节质量：
1、流程结构：
体现“优质、高效、便捷”、“以人为本”的精神，做到人性化服务、全面化服务、整体化服务。
1）检查前：患者等待检查时,医务人员主动介绍各种超声检查的注意事项，让患者按序候诊；轮到患者检查时，由护士陪至检查室。
2）检查时：医生检查时态度和蔼、语言文明、动作轻柔、严肃认真。保护患者的隐私。男医生对妇女敏感部位做超声检查时，必须有女护士或女医生在场。
3）检查后：检查结束，主动向患者介绍检查结果（需执行医疗保护制度者除外），耐心用通俗语言回答患者的提问。对体弱患者，医务人员应主动搀扶。
2、仪器操作：
1）保持良好的电源环境、电压稳定、抗电网污染、防雷击。2）仪器正确通电后，监视器和主机灵敏度预调至正常范围，并在仪器工作情况记录本填写登记。
3）下班前首先断开仪器电源开关，再关掉稳压器电源，并用湿软纱布清洁探头，切勿用乙醇和腐蚀剂涂擦探头；工作一周或接触传染病后，应对探头进行臭氧或环氧乙烷熏蒸消毒。
4）中途突然停电，应立即断开仪器电源开关；再次通电应在待电压稳定后再启动仪器电源。发现故障要及时报告主管部门，并记录在案。
5）仪器工作期间，按要求恒温恒湿，注意防尘，定期保养。6）超声工作室必须每天消毒，床单应每天更换。
3、常规诊断：
1）仔细阅读申请检查的内容与目地，熟悉病情和其他有关检查结果，并了解清楚受检查者是否按就诊须知做好准备。
2）在检查部位涂适量中性耦合剂，轻巧拿放探头和按压功能键盘。根据需要，遵循各脏器灰阶超声、多普勒超声或彩色多普勒超声的诊疗规范的要求，仔细认真的进行检查。
3）无伴性遗传或医学上认为必须时，严禁对胎儿进行鉴定。4）常规检查后一小时内发出报告。
5）检查中遇有疑难病例，应主动请上级医师、科主任会诊，并与临床医师共同研究与讨论、确保检查质量；有疑难病例讨论制度。
4、急诊诊断：
1）超声科应有医生24小时值班；急诊病人，临床医生在申请单上写明“急”，随叫随到，并在检查前与检查中仔细观察病情变化，必须在病情允许的情况下进行检查；对危重病人应主动与临床医生联系。如病情危重，应是抢救在先检查在后，或待病情稳定后，再进行检查。2）急诊病人的检查报告应于查完病人后立即发出。
5、介入超声：
1）常规检查：超声导向穿刺诊断或治疗前必须化验血常规、出血时间、凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎免疫学检查、胸部X线检查及心电图登，必要时查AIDS。对有过敏史者应作局麻皮试，乙醇及其他拟用药物过敏试验。2）术前谈话：术前必须与病人及（或）家属做好谈话，说明超声引导手术的目地、方法及可能出现的并发症与危险性，并签署正式手术志愿书。
3）防止感染：认真做好消毒隔离，预防院内感染。介入诊断或治疗时尽量使用一次性针具。
三、终末质量： 1． 技术水平：（应具备下列业务能力）
1）.腹部超声检查;2)浅表器官检查;3)胸部超声检查;4)心脏超声检查;5)颈部及四肢血管彩色多普勒检查;6)介入超声诊断及治疗.2.报告书写: 1)一般资料必须写全,包括病人姓名、性别、年龄、住院号、超声号、住址或联系地址、电话与报告日期等，急诊必须注明接诊时间和报告时间。
2)声像图表现为扫查发现的客观描述，不需加入任何主观判断。一般描述包括外形、轮廓、管道及脏器回声和必要测量数据；病变描述首先描述为弥漫性或局灶性，以及脏器中各种声像图的异常改变；局灶性改变应作定位、测量及其它重点描述。对典型图像（|包括必要的阴性图像）应留照片。
3)超声检查后提示有无病变及病变性质。应包括如下内容：
● 病变部位或脏器
● 病变在声像图上所表象的物理性质（液性、实质性、混合型、气体、纤维化、钙化等）；
● 可能提供的疾病诊断，加括号（按可能性大小依次提示）● 必要建议（如超声随访，建议其它检查）； ● 签名与日期:超声诊断报告必须由具有执业医师执照的医师签发，见习期医师或进修医师的报告必须由上级医师加签才能发出。诊断医师和记录者均须签全名。护士或技师不得签发报告；日起按年、月、日排列。
4)超声检查报告为医学文书，字迹应清晰，不得涂改、隐匿、伪造、或销毁；
5)在任何情况下均不得出具假报告。3 质量控制：
1）做好登记建卡工作，统一保管资料。
2）定期随访病人，不断提高诊断符合率；对超声引导下，穿刺治疗的患者和疑难患者，应留下宅电，跟踪随访，有随访纪录。
3）定位、定性（只物理性质）符合率达90%以上。4）无患者投诉。
超声科主任（副主任）医师职责
1． 指导全科医疗、教学和科研工作。
2． 指导本科主治医师（主管技师）、住院医师（技师）、技术员进行医、教、研各项工作，有计划的在实践中提高其工作能力和技术水平。
3． 定期参加门诊工作对疑难病例讨论会诊，运用国内、外先进经验，开展新技术，提高诊断符合率。
4． 督促和检查各级人员，贯彻执行规章制度情况。5． 担负医学院学生教学和进修人员培训工作。
超声科主治医师职责
1． 在科主任及主任（副主任）医师指导下，担负部分医疗、教学和科研工作。
2． 指导住院医师、技师工作，提高诊断水平。
3． 参加门诊工作及时解决医疗诊断中的问题，并向上级反映。4． 按期完成所负责的科研工作，及时向主任汇报情况。5． 担负一定教学，指导学习和培养进修生工作。
超声科医师（技师）职责
1． 在主任（副主任）医师和主治医师指导下，负责指定的医疗、教学、科研工作。
2． 负责门诊检查诊断工作，做好报告、登记和病例小结工作。3． 参加病例讨论，协助做好进修和实习人员培训工作。
超声科诊断诊疗常规
1． 2． 3． 4． 5． 6． 肝脏疾病Ｂ超探测。胆系疾病Ｂ超探测。肾脏疾病Ｂ超探测。产科Ｂ超探测。心脏超声探测。阴道检查。
一、肝脏疾病Ｂ超探测 ［准备工作］
1.向病人解释超声检查是无损伤、无痛苦、安全的检查方法，不必紧张；检查前最好先做肝脏功能检查，以便对传染性肝炎患者采取相应预防隔离措施。
2.仪器准备：
１）先开电源及稳压器。
２）待稳压２—３分钟后方可开仪器开关。３）灵敏度调节在适中位臵。
[体位和探测方法步骤] 3.病人体位：
1)仰卧位：为常规探测体位，患者仰卧，平稳呼吸，两手上抬臵头侧枕上，以便肋间距离加宽，便于臵放探头。2)左侧卧位：患者向左侧卧，以探测右后叶的病变。3)右前斜位：患者向左转体45°，从右腋中线至腋后线各肋间隙进行探测。重点观察右半叶前后叶之病变，也用以观察胆总管及门静脉主干，以鉴别肝脏疾病和腹膜后肿瘤。
4)半卧位：肝下缘位臵偏高，仰卧位探测肋缘下显示不够满意者，取半卧位配合作深吸气后屏气，常可从肋缘下获得较满意的右肝斜切声像图
4.探测方法和步骤：
1)先从右锁骨中线第5-6肋间或4-5肋间开始探测，并确定肝上界的位臵，然后沿肋间逐一向下探测，观察每一肋间切面声像图的改变，注意门静脉、肝静脉、肝内外胆管以及胆囊的变化。2)右肋缘下纵切观察肝在锁骨中线肋缘下的厚度和长度，并沿肋缘下肝下缘处斜切，观察第一、二肝门及肝静脉的一系列图像，对通过第二肝门显示肝右静脉长轴斜切面图，记录右肝最大斜径。3)剑突下观察肝左叶各个纵切面的图像，应尽可能显示左叶肝的下缘，并通过深吸气后进行比较观察，通过腹主动脉矢状切记录左肝长度和厚度，通过下腔静脉矢状面记录尾叶长度。4)沿剑突下肝下缘做向上后方的斜切面，观察肝左叶门静脉的结构，并显示门静脉左支切面，记录尾叶的厚度与宽度
5)沿右肋弓缘将声束指向肩部，嘱患者深呼吸，进行观察比较，常可显示以上各切面中遗漏的区域或病变。
6)当发现肝内病灶时，从纵、横、斜各切面图观察并记录，尤需注意肿块与第一、二肝门的关系。
7)应同时观察脾脏有无改变并测其厚度及肋下长度，必要时测脾长度和脾静脉宽度。
8)同时观察肝门有无肿大淋巴结，有无胸腹腔积液及胆囊有无变化。
5.肝脏正常值及测量： １）右肝最大斜径：不超过12-14cm，以右肝静脉注入下腔静脉的肋下缘斜切面声像图为标准。测量肝脏前后缘之间的最大垂直距离。
２）肝右叶前后经：不超过8-10cm，在肋间切面声像图上测量得到的肝脏前后缘的最大垂直距离。
３）右半肝厚度和长度：厚不超过5-6cm,长度不超过5-9cm，通过腹主动脉的矢状切面声像图作为测量左肝厚度和长度的标准切面。
４）肝右锁骨中线肋缘下厚度和长度：一般探测不到，正常平稳呼吸时探测，深吸气时长可达1.5-6cm.５）肝尾叶长度和厚度不超过4.5cm,通过下腔静脉纵切面声像图,上为肝左静脉近端,下为门静脉左支横部,宽不超过4cm,厚不超过2cm,通过门静脉左支的斜切面测量下腔静脉与门静脉左支之间的尾叶厚度,下腔静脉右侧缘至肝尾叶左端为宽度.二、胆系疾病B超探测
【准备工作】
1． 向患者解释超声检查是一种无创无痛苦安全的检查方法，不必紧张；要求禁食8小时以上（小儿禁食5小时），上午空腹检查为宜。
2． 结肠内容物和气体较多而干扰胆囊胆管成像和观察时，可灌肠排便后检查。
3． 有黄疸者需先查肝功能，以便采取相应的隔离措施。4． 仪器准备：
1）2）3）先开启电源及稳压器。
待稳压2－5分钟后方打开仪器开关。
灵敏度调节可与探测肝脏相似或稍降低，使管壁显示较清晰，调节动态范围在适当的位臵上，适当提高远场增益。【体位及探测方法和步骤】
1、1）病人体位：
仰卧位：为常规探测体位，检查方便，病人舒适，但胃肠气体干扰多。2）右前斜位：患者向左转体45°，是常用的体位。此体位可使肝和胆囊向左下移位，扩大肝胆作为超声窗的利用，减少肾肠气体的干扰，从而提高胆囊颈部及肝外胆管的显示率。3）坐位或站立位：可使肝、胆囊轻度下移，有利于观察结石移动和胆囊底部病变，同时可提高总胆管下段的显示率。
2、1）探测方法和步骤：
腹直肌外缘纵切：可显示胆囊纵切面，长轴多向左倾斜，沿该轴附近作纵断与横断，能显示胆囊与肝脏和肝门的解剖。2）右肋缘下斜切：探头向右移动可显示右肝门静脉右支，右肝管和胆囊：向左移动，可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。3）右肋间斜切：一般于6－9肋间可获得右肝、胆囊以及门脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。4）右上腹正中旁斜切：为获肝外胆管的纵断图像往往上段向右斜，下段与脊柱平行或向右曲折，需追踪至胰头。5）上腹部横切：可显示胰头背外侧胆总管的横断图像，同时可观察胰头和胰管有无异常，此切面对发现胆总管下端病变是十分重要的切面。6）
3、正常值： 应同时探查肝及胰腺。
1）胆囊长径一般不超过9cm,前后径不超过3cm，壁厚不超过3cm.。
2）左右肝管不超过2cm.。3）二级以上胆管难以清晰显示。
4）肝外胆管上段不超过5mm,下段不超过8mm。
三、肾脏疾病B超探测 【准备工作】
1、2、向病人说明超声检查，无创、安全、可靠、也无须禁食。仪器准备：同肝胆探测。
【体位和探测方法步骤】
1、病人体位：
侧卧位：为最常用的探测位，患者被探测侧的手举过头部，1）必要时可用一枕头垫于对侧，以便操作，此法可获较满意图像。2）俯卧位：此法也常用，可用一枕头臵于腹部。但此法图像不如侧卧位清晰。3）
2、仰卧位：多作为辅助检查时用，或用于显示肾血管情况。
探测方法和步骤：
1)冠状切面：将超声扫查线位腋后线，使声束指向内侧前方，探到肾脏后，再调整位臵和声束方向，以获得肾的最长径和肾门为准，一般肾呈⊥形，由于肾上极较深略偏后，下极较浅略偏前，且左右肾上极分别被脾、肝所覆盖，故扫查时应注意探头位臵。
2)背部切面：如患者肥胖，其图像不如侧腰部探测清晰，由于肾位于背部肌层深处，上极靠内侧，下极偏外侧，虽易显示肾的形态，但难以显示肾门，同时因上极受肺的遮盖，故需通过呼吸活动的调节才能显示上极。一般左肾中上部前方为肝或胆囊及下腔静脉，两肾中下部前方均为肠腔。3)腹部扫查可借助肝脾作为声窗以显示肾脏，同时可了解肾血管情况。
总之，当找出肾的最长轴后，必须配合对肾的短轴扫查，以证实长轴扫查时所获情况。
3、肾脏声像图正常值：
肾的大小出入较多，一般各径值 男<女，左肾>右肾，范围为：长10—12cm，宽5－6cm，厚3－4cm。再实际工作中只有当肾脏过分巨大或过分缩小才有诊断学意义。
四、产科B超探测 【准备工作】
1、检查前2-3小时不排尿，必要时饮水500－700ml，使膀胱中度充盈。2、3、4、孕12周后至分娩前可不必充盈膀胱。
向孕妇解释超声检查的安全性，对胎儿亦无影响。仪器选择及准备同肝脏探测。
【体位和探查方法】
1、体位：
一般均为仰卧位。下述情况可用侧卧位： 1）2）
改变胎儿位臵。
鉴别孕妇腹内异常无回声区，如游离或包裹性积液，巨大囊肿等。
子宫过大，孕妇难于仰卧者。
2、探测方法和步骤：
暴露腹部，包括下腹和耻骨联合上缘。
探头压力适度均匀，在子宫范围内先纵扫后横扫，应自左1）2）
臵右和自上而下连续性扫查。3）不时侧动探头，寻找宫腔内有无妊娠改变，包括早孕的孕囊、胚芽、胎心及中晚期的羊膜囊、胎心、胎盘及羊水等。4）5）
3、进行产科生物学测量，以故测胎龄，了解胎儿生长发育等。注意子宫壁及附件区有无肿物，有无盆腔游离积液。
正常测值：
1）未孕成年妇女：
子宫长径7－8cm，宽4－5cm，厚2－3cm，三径累加为15cm，经产妇各经线较大。
2）早孕三径线累加应随妊娠周数增长而加大。3）早期孕龄测量法：
孕周＝【孕囊平均内径（cm）＋2.534】/0.7 注：孕囊平均内径＝（纵径＋横径＋前后径）÷3 一般与7周后可测头臀径（CRL）来预测胎龄，最好连测3次取平均值。4）胎儿生长发育需测双顶径和股骨长度来确定正常发育，发育过长或迟缓等。
五、心脏超声探测： 【准备工作】
1、病人准备：首先给病人介绍此项检查的方法和目的，争取病人配合。然后嘱病人仰卧位或左侧30°、45°或90°卧位，平稳呼吸。如患者心功能不好，应将其头部抬高，并尽量避免心脏移动。如患者肋间隙狭窄，嘱其左臂上抬，以增加肋间隙的宽度。做胸骨上窝检查时，可取坐位或仰卧位，将病人肩部垫高，使颈部裸露，检查剑突下切面，应让患者双腿弯曲，腹部放松。
2、仪器准备：根据仪器的不同型号，按说明书指示，先后打开电源，调整灰度、灵敏度及增益，记录深度、焦点、抑制、动态范围和心电图等。【检查方法】
涂接触剂（耦合剂）于检查部位，探头臵于心前区常规探查部位，自内向外，自上向下，逐个肋间隙移动，以了解心脏的全貌和清晰的图像。
3、M型超声心动图的基本检查方法：常用定点检查和滑移探查。定点检查：探头固定于某一点，声束方向不变，观察心脏1）
某一经线上各层次的形态及活动情况。如探查心脏四区，可观察右室流出道，主动脉根部、主动脉瓣及左房后壁活动情况。2）滑移探查：探头臵于了；肋间隙，缓慢向一个方向移动，此时声束方向亦有移动，借以观察心脏水平面上各个结构的相互连续关系。如：主动脉前壁与室间隔；主动脉后壁与二尖瓣前叶互相移行，同在一个平面上。
4、B型超声心动图的基本检查方法：探头的声束呈扇形切面，因此，探头不动，声束方向则有变化。一般分纵轴、横轴、心尖四腔、心切面探查。1）纵轴切面：扫查轴心一般臵于胸骨左缘3－4肋间，正常图像可以观察到心底部的右室流出道，主动脉前壁、主动脉和主动脉瓣、主动脉后壁、左房和左房后壁；心室部分可以观察到右室前壁、右室、室间隔、左室腔和二尖瓣叶，左室后壁。2）横轴扇形扫查：探头在原来位臵不动，将探头顺时针方向转动90，形成垂直于心脏切面的图形，然后稍微上下移动探头，即可观察到短轴的心底切面、二尖瓣水平切面、乳头肌水平切面。3）心尖四腔心为心脏纵轴的水平面，扇尖为心尖部，扇弧为心底部，可以观察到左右心室腔，左右心房及二尖瓣、三尖瓣和房室间隔的活动。
六、阴道检查：
1． 2． 3． 在常规经腹壁超声检查后进行。嘱患者排尿，取膀胱截石位。
用一次性避孕套或乳胶套罩住阴道探头（阴道流出者需用消毒套），套的内外均涂以消毒耦合剂。4． 操作者戴手套，右手持探头柄，将探头徐徐送入阴道穹隆部。5． 操作时需将探头柄倾斜，使其顶端能向任何方向移动；推位探头柄，使深部或较近器官进入聚焦区内；旋转探头柄，以观察全部盆腔结构。扫描平面：
6．盆腔纵切面：声束从骨盆前后方向扫描所获得的图像。7.盆腔横切面：声束从骨盆横行方向扫描所获得的图像。8．靶器官定位扫描：阴道超声将声束直接通过阴道穹隆部，射向体轴的后上方，而人体骨盆与体轴约构成30 角，因此经阴道扫描很难确定与体轴平行或垂直的平面，它又受阴道壁和入口限制，影响探头活动范围。所以，将探头所对准的器官，称为靶器官，称为“靶器官定位扫描’’。只从单一被检查器官的图像中获得诊断信息，而不必根据“盆腔平面”，这样反而简化了程序。图像的方位：
通常将声束近端（探头表面）臵于图像底部以下与常规腹部图像区别。图像的左右分别代表被检者的左右侧或前后。因探头方向变换较大，一般应以字符标明方位或器官。
B超医务人员继续医学教育管理制度
1.根据<北京市专业技术人员继续教育规定>、<北京市卫生技术人员继续教育实施细则>及区卫生局继续教育委员会的要求,制定本制度。
2.继续医学教育工作应适应医学科学技术的发展和社会的实际需要,面向现代化,面向世界,面向未来。
3.继续医学教育是以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育，继续医学教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。4.继续医学教育的对象是所有卫生技术人员，参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和义务。每年不得少于72学时，25学分（其中区县级与区县级以上学分不得少于10学分）。
5.继续教育的内容要讲求科学性、针对性、实用性，切实学以致用。6.科室负责人应妥善安排科室工作，创造条件以利本科人员参加继续教育学习，医务人员本人亦应克服困难，积极参加包括自学在内的各种项目的学习。7.医院继续教育领导小组负责组织继续教育项目实施，指导和监督科室自管项目、个人自学项目的实施。
8.每年年底，科室负责人向院继续教育委员会递交本年度总结、下年度计划。
9.刊登、交流论文、出版著作、授课、进修、经批准的学历教育，可按规定记继续教育学分。10.严格掌握学分登记标准，公正、认真地登记学分。每年组织一次考核，学习与考核情况记入个人业务档案。
B超差错事故登记报告处理制度
一、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
二、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
三、差错、事故发生后医务科及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学的结论，由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
四、医务科在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
五、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。
六、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
七、科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错的发生。
超声科突发紧急意外情况处理预案
根据目前各种突发意外事件的不断发生，为了适应紧急意外事件发生时的各种情况，保证在事件发生后能及时采取相应措施，保障人民生命安全，将各种损失减至最低。特制定B超科突发意外紧急情况处理预案：
1． 当病人在进行超声检查过程中，发生突发意外情况时，应立即通知急诊科医生到场进行必要及时的诊治，如搬动后可能加重病情者，应在抢救至病情允许时，再行搬动。2． 当病人在超声检查过程中突发心脏骤停，应在请求急诊科的同时，进行病情的判断，并进行基础的心肺复苏，以赢得宝贵的抢救时间。3． 在抢救同时，及时上报医院总值班，听从医务科或院总值班的指挥。4． 定期对科室人员进行“突发意外情况”处理措施的培训和演练，并要求科室人员熟练掌握心肺复苏的方法，同时要有明确的记录。
超声科医疗仪器保养制度
工作人员负责指定仪器的维护和保养，每周擦仪器1-2次，完成检查后注意清洁探头，保持仪器整洁，及时发现问题并上报，并在登记本上进行故障及维修情况的详细登记。
超声科卫生制度
每天下夜班做好科室卫生 白天值班人员注意维护
责任区负责人每周1－2次对相应责任区重点清洁及整理，包括责任区卫生及其内橱柜整理，每周二，周五上午更换检查室床单。
每天按规定进行房间紫外线消毒 并由当天值班人填写消毒登记。
超声科卫生责任区
张东兴：负责LOGIA-5仪器卫生及资料室卫生。王微： 负责LOGIA-5工作站及诊室卫生。李玲玲：负责HD-7仪器卫生及诊室卫生。刘春子：负责南院超声科卫生。杜景：负责TCD仪器及诊室卫生 申潇杰：负责B超仪器及B超室卫生。刘金玉：负责TCD诊室卫生。
超声科仪器保养责任人
张东兴： LOGIA-5。王微： LOGIA-5工作站。李玲玲： HD-7。
刘春子：南院迈瑞彩超及南院东芝B超。杜景： TCD 申潇杰： 祥生B超。
超声科等候和预约检查制度
2.科室人员负责门诊及病房病人的登记及预约工作.3.登记预约时必须认真逐项检查申请单填写是否符合要求,对填写不合格者可退回申请医生补填.4.检查费用,按统一收费标准办理交费手续.5.预约检查时间: ⑴一般根据申请单要求,符合条件者随时完成检查.⑵胆囊及胰腺检查,一般应禁食水6-8小时以上,一般于上午进行检查,急诊病人随时完成检查.⑶妇科,早孕,膀胱及前列腺患者于膀胱充盈后检查.6.预约人员必须认真告诉病人有关检查注意事项.7.根据特殊情况，具体问题具体处理。
超声科报告制度
1． 仔细阅读申请检查的内容与目的，熟悉病情和其它有关检查结果，并了解清楚受检者是否按就诊须知做好准备。在受检部位涂适量中性耦合剂，轻巧拿放探头和按压功能键盘。2． 根据需要，遵循各脏器灰阶超声，多普勒超声或彩色多普勒超声的诊疗规范的要求，仔细认真地进行检查。3． 4． 常规检查后半小时内发出报告。
检查中遇有疑难病例，应主动请上级医师，科主任会诊，并与临床医师共同研究与讨论，确保检查质量，有疑难病例讨论制度。5． 超声科应有医生24小时值班，急症病人临床医师在申请单上写明“急”，随叫随到，并在检查前与检查中仔细观察病情变化必须在病情允许地情况下进行检查，对危重病人应主动与临床医生联系.如病情危急,应抢救在先,检查在后,或待病情稳定后再行检查,急诊报告检查后立即发出.6． 一般资料必须写全,包括病人姓名,性别,年龄,住院号,超声号,住址或联系地址,电话与报告日期等,急诊必须注明接诊时间和报告时间.7． 声象图表现为扫查发现的客观描述,不需加入任何主观判断,一般描述包括外形,轮廓,管道及脏器回声和必要测量数据,病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性,以及脏器中各种声像图的异常改变，局灶性改变应作定位,测量及其它重点描述,对典型图象(包括必要的阴性图像)应留照片.8.超声检查后提示有无病变及病变性质。应包含以下内容： 病变部位或脏器；
病变在声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）;可能提供的疾病诊断，加括号（按可能性大小依次提示）必要建议（如超声随访，建议其它检查）
签名与日期：超声诊断报告必须由具有执业医师执照的医师签发，见习期医师或进修医师的报告必须由上级医师加签才能发出。诊断医师和记录者均需签全名。护士或技师不得签发报告；日期按年、月、日排列。
9.超声检查报告为医学文书,字迹应清晰,不得涂改,隐匿,伪造，或销毁.10.11.超声科绩效工资分配方案 在任何情况下均不得出具假报告.做好登记工作，统一保管资料。坚守工作岗位，认真履行各级医师职责，能够胜任本质工作，无医疗差错事故，无医疗服务投诉，出全勤.1.根据各级医师所承担的责任与风险，分配比例上体现承担的风险及责任越大，相应获得的比例增高。
2.工作业绩突出，临床诊断符合率高，征求临床科室意见，在绩效工资分配上有倾斜。
3.每月根据个人的工作量，奖金分配上有所反映，在一定程度上体现多劳多得。
4.获得局级及院级先进，受到患者表扬的科室给与一定奖励。5.努力钻研业务，不断进取，在医学期刊上发表学术论文的科室给与相应的奖励。
6.根据科室工作需要，放弃休息加班加点，科室在绩效工资分配上 有一定体现。
7.出现医疗差错事故，在执行医院相应处理规定外，根据差错程度适当减、或免当月绩效工资。
8.患者投诉，与患者争执，经调查核查属实，适当减、免绩效工资。9.事假、病假、外出学习进修，按医院相关制度执行。10.其他不全事宜，根据具体情况，具体相应处理。
岗位安全责任制度
1．树立安全第一观念，提高警惕，坚守工作岗位。
2．熟悉本职业务技术，严格执行操作规程，杜绝各类恶性事故的发生。
3．劝止闲杂人员在科室逗留，严禁带明火进入科室。4．熟悉使用防盗及放火器材。5．遵守国家保密法规及制度。
6．上班时必须先检查门，窗，柜，仪器是否完好，发现被盗，保护现场，并立即上报。
7．发现险情，隐患，漏洞，要立即采取措施，并且向领导报告。8．因违反规定或失职造成损失，由当事人承担责任。
开展新技术/新项目申报制度
1． 医院新技术/新项目的标准为：在医院首次开展并在区级，市级，国内，国外处于先进水平的新技术/新项目。
2． 所应用的新技术/新项目要有医疗技术论证且不违反医学论理学。涉及的新技术/新项目需要有院长及有关部门的批件。3． 准备开展新技术/新项目的科室应本着对病人负责的精神，至少提前2个月向医务科申请，上报院领导。
4． 医务科没2－3个月视申报情况，组织医疗委员会相关专家进行审核，科室申请人应陈述开展的可行性及理由，由专家委员会决定是否开展，并回复有关科室。
5． 在接到批准文件后，科室方可按照新技术/新项目所涉及的规定开展此项工作。
6． 所开展的新技术/新项目应确保病人的安全，并有知情同意书及相应的措施与紧急处理预案。
7． 经专家委员会批准新技术/新项目科室，每月将开展新技术/新项目的病人资料报医务科，医务科监管1年，如顺利且效果较好1年内无事故，改成科内自管。
8． 科室主任应在每年年初将拟开展的新技术/新项目列入科室计划中，年终应及时做一年来开展新技术/新项目的总结并交报医务科，根据工作总结医务科再次审核，合格后有医院质量管理委员会讨论通过，并由主管院长签发正式批准文件。
9． 在开展新技术过程中发生严重医疗事故，医务科应及时提请召开医院质量管理委员会会议，根据情况有权决定暂停新技术/新项目开展。
10． 未经申报及批准擅自开展新技术/新项目，一旦发生争议，按医疗事故处理。
医务人员继续医学教育管理制度
1． 根据《北京市专业人员继续教育规定》，《北京市卫生技术人员继续教育实施细则》及区卫生局继续教育委员会的要求，制定本制度。
2． 继续医学教育工作应适应医学科学技术的发展和社会的实际需要，面向现代化，面向世界，面向未来。
3． 继续医学教育是以学习新理论，新知识，新技术，新方法为主的一种终生教育，继续医学教育的目地是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。4． 参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和义务，每年不得少于72学时，25学分，（其中区县级与区县级以上学分不得少于10学分）。
5． 继续教育的内容要讲求科学性，针对性，实用性，切实学以致用。6． 各级负责人，应妥善安排科组工作，创造条件以利本科组人员参加继续教育学习，医务人员本人亦应克服困难，积极参加包括自学在内峨峨各种项目的学习。
7． 每年年底，各科组负责人向院继续教育委员会递交本年度总结，下年度计划。
8． 刊登，交流论文，出版著作，授课，进修，经批准的学历教育，可按规定计继续教育学分。
超声科突发停电处理预案
1.当医院突发停电，立即切断所有仪器及稳压器电源，防止突然来电对仪器损害。
2.停电后仪器关机至少5分钟后方可再次开机。
3.突发停电后立即拔掉空调电源，关掉照明用电，以免突然来电时瞬时高电压。
4.加强日常仪器维护及保养，加强日常线路及连接线的检查维护。
超声科审核制度
1.超声科诊断医师必须有执业医师或执业助理资质，无资质人员必须在有资质人员指导下从事诊断工作。
2.执业医师及助理医师可以从事一般的诊断工作，检查中遇有疑难病例，应主动请上级医师，科主任会诊，并与临床医师共同研究与讨论，确保检查质量，有疑难病例讨论制度。3.发送电子报告时，诊断医师必须认真核对并手写签字。代签字无效。
超声科图像管理制度
1.超声科所有彩超图像及结果均存入医学影像工作站，保证医学资料完整。
2.每天认真核对影像工作站及门诊登记本，避免漏登、漏存。3.定期将影像工作站资料刻录于光盘内。
过敏性休克抢救预案
1.询问药物过敏史并根据要求做过敏试验 2.发生过敏性休克时，立即停用致敏性药物，立即抢救，紧急通知临床医生。3.立即平卧，注意保暖。
4.皮下注射肾上腺素1mg，如不缓解，每个30分钟再皮下注射0.5mg，直至脱离危险。
5.改善缺氧症状，及时氧气吸入。呼吸受抑制时立即给予口对口人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时立即进行气管插管或配合做气管切开。6.建立静脉通路。
超声科疑难病例讨论制度
1.病例复杂，超声诊断不明确，或与临床诊断不符时。2.由科主任主持，科室各级医师参加进行讨论，必要时邀请临床参与讨论。
3.讨论前，由接诊医师准备相关材料，并提出初步意见。4.讨论结果记在疑难病例讨论本上。5.每月定期组织一次，并根据情况随时进行。
超声科不良事件领导小组：
组长：张英子 成员：杜景 张东兴 职责： 1.2.由科主任担任小组组长，主治医师以上担任小组成员。科主任全面负责本科室不良事件控制工作。负责本科室不良事件的预防及处理工作。并及时上报医院主管部门，进行风险评估。3.4.小组成员配合组长对本科室不良事件的预防及处理工作。加强对科室职工进行不良事件风险防范的宣传及教育，加强相关法律、法规及理论知识的培训。
超声科不良事件监测报告制度
1.加强对科室职工进行不良事件风险防范的宣传及教育，加强相关法律、法规及理论知识的培训。
2.专人对医疗器械不良事件进行检测，即对不良事件的发现、报告、评价、控制。
3.建立完善的医疗器械不良事件检测管理制度。
4.及时上报涉及超声仪器设备所导致的或者可能导致的不良事件，遵循可疑即报的原则。
5.发现不良事件，报告医院有关部门，评价风险、超声科医疗质量管理小组
一、组织机构：组长：张英子 成员：杜景 张东兴
二、职责：
张英子：负责对科室的医疗质量全面管理及考核，定期组织医疗质量检查，定期召开质量与安全会议。
张东兴：负责诊断质量及报告质量的管理，检查疑难病例追踪随访情况，负责继续教育及三基三严培训。
杜景：负责科室各项制度的落实情况检查，负责仪器维护及保养工作的督察，负责科室安全工作督察，配合科室医疗工作质量管理。
体检科超声超声诊断质量保障制度
1.建立健全质量保障体系，成立科室指控小组，由副主任医师及主治医师组成，负责对体检超声质量全面考核，每月检查一次，并总结，反馈。
2.科室建立健全各项规章制度，落实各级医师岗位职责，落实报告审核制度，病例讨论制度及沟通制度。
3.强化依法执业，杜绝非法执业，落实上级医师审核制度，保证体检质量。
4.定期审核体检质量，并有主治医师以上人员负责超声体检。5.制度科室诊疗规范，及质控标准，规范诊疗行为，定期开展质量服务安全分析，发现问题及时整改。
6.定期进行医疗仪器维护与保养，仪器专人负责，责任到人，科室定期检查，保证仪器处于正常良好运行状态。7.加强报告书写质量考核，杜绝虚假报告。
8.加强科室业务学习及继续教育学习，不断提高诊断水平。
超声超声诊断质量管理制度
1.建立健全质量保障体系，成立科室指控小组，由副主任医师及主治医师组成，负责对体检超声质量全面考核，每月检查一次，并总结，反馈。
2.科室建立健全各项规章制度，落实各级医师岗位职责，落实报告审核制度，病例讨论制度及沟通制度。
3.强化依法执业，杜绝非法执业，落实上级医师审核制度，保证体检质量。
4.制度科室诊疗规范，及质控标准，规范诊疗行为，定期开展质量服务安全分析，发现问题及时整改。
5.定期进行医疗仪器维护与保养，仪器专人负责，责任到人，科室定期检查，保证仪器处于正常良好运行状态。
6.加强报告书写质量考核，建立报告考核制度，对于出具虚假报告及遗漏原始材料所致纠纷，责任到人。
7.加强科室业务学习及继续教育学习，不断提高诊断水平。
亦庄医院医学影像质量持续改进
第二篇：B超室质量管理规范
B超室质量管理组织质量管理标准
根据等级医院的工作要求，及医院质量管理标准，提升本科室的医疗服务质量，更好满足病人的健康需求，为临床科室提供更快捷、准确的诊断依据，结合本科室的工作实际，制定本科室标准质量管理组织及质量管理标准如下：
一、质量管理小组
组长：杨昌付
成员：陈冰张素平
职责：
组织质量管理小组人员，认真学习质量管理知识，提高 质量管理能力及管理水平，对本科室质量管理方面存在的问题针对性采取相应改进措施，深入临床科室征求意见，接受院方主管理部门的监督和指导，管理小组成员对科室的质量控制严格检查、登计、上报、核对，对一些疑难病人进行随诊、分析，同时组织进行讨论，总结经验，制定整改措施，加强业务学习，提高分析能力。
二、质量管理标准
二级甲等医院本科室的质量要求标准。
三、活动记录及效果评价
认真按二级甲等医院的质量要求标准组织全科人员进行学习活动、质量控制、设备维修及保养，病人随访以及和
临床医生进行沟通，接受临床医师的建议指导，并进行及时登计，效果评价，接受院方职能部门的效果评价，根据院方管理部门提出的意见和建议进行整改，对反馈的意见进行总结，同时进行记录。
第三篇：质量管理
一、选择题15‘
二、判断题15’
三、名词解释15‘
四、问答题30’
五、计算题15‘
六、案例分析10’
（1）名词解释
质量管理：以质量管理体系为载体，通过建立质量方针和质量目标，并为实施规定的质量目标进行质量策划，实施质量控制和质量保证，开展质量改进等活动予以实现的质量方针：由组织的最高管理者正式发布的，关于质量方面的全部意图和方向
质量目标：在质量方面所追求的目标
质量策划：:致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源以实现质量目标 质量控制：致力于满足质量要求
质量保证：致力于提供质量要求会得到满足的信任
质量改进：致力于增强满足质量要求的能力
持续改进：增强满足要求的能力的循环活动
全面质量管理：以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织的所有者、员工、供方、合作伙伴或社会等相关方受益而达到长期成功的一种管理途径 质量认证制度：又称合格评定，是指为进行认证工作而建立的程序和管理制度
控制图：用来分析、判断工序是处于正常波动还是异常波动状态的一种有效工具
质量检验：通过对产品的一个或多个质量特性进行观察、试验、测量，并将结果与规定的质量要求进行比较，以确定各个质量特性符合性的技术性检查活动
抽样检验：从交验的一批产品（批量为N）中随机抽取一个样本（有n各单位产品组成）进行检验，根据对样本检验的结果做出批产品质量合格与否的判断活动
质量成本：为了确保和保证满意的质量而发生的费用以及没有达到满意的质量所造成的损失 服务质量：产品生产的服务或服务业满足规定或潜在要求的特征的总和
质量文化：企业特质和精神两种文化的结合，指的是企业在发展过程中形成的并且为全体员工认可的质量意识、质量精神、质量道德观、质量价值观以及企业提供的产品和服务的质量形象的总和。
质量感知：顾客按自己对产品使用目的和需求状况，综合分析了市场上各种经由正式途径或非正式途径获得的相关信息，对每种产品或服务做的抽象的主观的评价
顾客满意度（CI）：顾客在购买或消费企业提供的产品或服务的过程及其之后，会产生一种自己的要求是否已被满足的心理感受或认知，这种感受或认知直接反映了顾客对产品或服务是否满意
质量营销：企业在质量经营活动过程中以产品的质量为营销中心，通过实施各种营销手段，来提高顾客对企业产品质量感知的程度，满足或者超越顾客的需求或期望，最终达到顾客满意的一种管理活动过程
（2）问答题
PDCA循环 P46 “计划—执行—检查—总结”工作循环的简称，也称戴明循环，是国内外普遍采用于提高产品质量的一种管理工作方法。
P（PLAN）阶段：指定技术指标，研制、设计质量目标，确定相应的措施和办法，及计划阶段；
D（DO）阶段：落实实施，以实现设计质量，及执行阶段；
C（CHECK）阶段：检查执行阶段的情况和效果，及时发现计划执行过程中的问题，及检查阶段；
A（ACTION）阶段：在检查的基础上，把成功的经验形成为标准，对尚未解决的问题则留到下一次循环解决，及总结阶段。八个步骤：1）分析现状，找出问题；2）分析产生质量问题的各种影响因素；
3）在影响质量的所有因素中，找出最主要的影响因素；
4）针对影响质量的主要因素，制订措施，提出改进计划，并预计其效果；5）按照制定的计划认真执行；
6）检查实际执行的结果，看是否达到了预期的效果；7）对结果进行总结
8）提出这一轮尚未解决的问题，让其转入下一次的PDCA循环中去处理。
三个特点：
1）大环套小环，互相衔接，互相促进2）螺旋式上升，3）推动PDCA循环，关键在于总结（A）阶段。
全面质量管理特点（“三全一多样”）：全面的质量管理；全过程的质量管理；全员参加的质量管理；多样化的方法 P69
产品质量形成过程（朱兰博士：质量螺旋）：A包括：市场研究、开发、设计、制定产品规格、制定工艺、采购、仪器仪表及设备装置、生产、工序控制、检验、测试、销售、售后服务，共13个环节；B是一个不断上升、不断提高的过程；C要对产品质量进行全过程的管理；D是一个社会系统工程；E应该提倡以人为主的管理，其中领导者是关键 P75 2008版ISO9000标准：ISO9001和9004区别：P119 ISO9001标准规定了质量管理体系“要求”，可供组织作为内部审核的依据，也可用于认证或合同目的，而ISO9004标准是“指南”，不拟用作审核、认证、合同的依据。
在满足顾客的要求方面，ISO9001所关注的是质量管理体系的有效性，而ISO9004标准，提供了超出ISO9001要求的指南，除了有效性外，该标准还特别关注持续改进一个组织的总体业绩和效率。与ISO9001相比，ISO9004标准将顾客满意和产品质量符合要求的目标，扩展为包括相关方满意和改善组织的业绩，为希望通过追求业绩持续改进的组织，推荐了指南。ISO9000八项基本原则：1以顾客为关注焦点（三洋、耳朵巧克力）2领导作用3全员参与4过程方法5管理的系统方法6持续改进（WPS、IBM）7基于事实的决策方法（adidas&motorola）8与供方的互利关系
质量管理体系实施步骤：
1、确定顾客和其他相关方的需求和期望；
2、建立组织的质量方针和质量目标；
3、确定实现质量目标必需的过程和职责；
4、确定和提供实现质量目标必需的资源；
5、规定测量每个过程的有效性和效率的方法；
6、应用这些测量方法确定每个过程的有效性和效率；
7、确定防止不合格并消除产生原因的措施；
8、建立和应用持续改进质量管理体系的过程。
认证制度主要形式：
1、形式试验；
2、形式试验加认证后的监督--市场抽样检验；
3、形式试验加认证后的监督--工厂抽样检验；
4、形式试验加认证后的监督--工厂和市场抽样检验；
5、形式试验加质量体系评定加认证后的监督--质量体系复查加上工厂和市场抽样检验；
6、工厂质量体系评定；
7、批量检验；
8、全数检验
质量检验要素：
1、定标——明确技术要求，制定质量标准；
2、抽样——随机抽取样本；
3、测定——采用试验、测量、化验、分析与感官检验的方法测定产品质量特性；
4、比较——将测定结果同质量标准进行比较；
5、判定——根据比较结果，判定产品检验项目是否符合质量标准；
6、处理——对不合格品作出处理，其中包括适用性判定；
7、记录——记录数据，以反馈信息，评价产品，改进工作
抽样检验分类：P296-298
1、按照质量特性值的性质分类：（1）技术抽样检验方案；（2）
计量抽样检验方案；
2、按抽取样本次数分类：一次抽样；二次抽样；多次抽样；
3、按抽样检验方式分类：（1）标准型——能同时满足生产方、使用方双方的要求，适用于孤立批的检验（2）挑选型，适用于连续多批固定供应者的检验（3）调整型，适用于连续多批且有多个供应者的检验（4）连续型，全检与抽检的交替连续检查（5）序贯型——多次抽样的变形方案
OC曲线（计数抽样检验操作特性曲线）：P299
技术标准型抽样检验：P305
技术调整型抽样检验：P309
质量成本构成：P335
1、运行质量成本：a、预防成本：质量工作费、质量培训费、质量奖励费、质量改进措施费、质量评审费、工资及附加费、质量情报信息费、供应商评价费、设备设计费；b、鉴定成本：进货检验费、工序检验费、成品检验费、试验设备校准维护费、试验材料及劳务费、检验设备折旧费、办公费、工资及附加费、顾客满意调查费、内部质量审核；c、内部故障损失：废品损失费；返工、返修维护费；复检费；因质量问题发生的停工损失；质量事故处理费、质量降等降级损失；d、外部损失成本：索赔损失费、退货或退换损失费、保修费用、诉讼费用、降价处理损失费
2、外部质量保证成本：提供证据费、特殊试验费、专项措施费、质量管理体系认证费
质量成本：A边界条件：
1、质量成本只针对制造过程的符合性质量而言；
2、质量成本指在制造过程中与不合格品密切相关的费用 B质量成本数据的记录：质量成本数据是质量成本的构成项目中的各细目在报告期内所发生费用的总额。正确记录质量成本数据是研究质量成本的第一步工作，在记录时既要防止重复，又要避免遗漏 C质量成本核算科目：设置“质量成本”为一级科目，“预防成本”、“鉴定成本”、“内部故障成本”、“外部故障成本”、“外部质量保证成本”为二级科目。同时要设置汇总表和有关明细表
质量成本优化：P349
服务质量特征：可靠性、响应性、保证性、怡情性、有形性
服务质量形成模式：P364
服务质量衡量标准：P376
1、规范化和技能化；
2、态度和行为；
3、可亲近性和灵活性；
4、可靠性和忠诚性；
5、自我修复；
6、名誉和可信性
顾客对质量的感知过程：P430
（3）计算题 第五章 工序质量控制
第四篇：质量管理
基于企业系统的质量管理体系建设
徐建秋 20072702296
摘要：当前，质量管理体系建设是一个庞杂的过程，涉及的领域广，质量标准如果不能与实际工作活动相结合量体系标准就没有正常运行的环境氛围，运行起来很可能就会出现“两张皮”的现象。如何改进质量管理体系建设，优化工作流程，提高体系文件的执行效率和有效性，实现体系在运行过程中持续改进呢？本文将通过对质量体系建设过程中出现的问题的分析，并予以解决，提升质量管理体系建设水平。
关键词：质量管理体系 质量成本 整合At present, the quality management system construction is a bulky De process, actual of Ling Yu wide quality standard if can not combined with The actual process activities the volume of the standard system of the environment have no normal running atmosphere, running up and will most likely appear “mismatch” phenomenon.How to improve the quality management system, optimize workflow, improve system efficiency and effectiveness of the implementation file, to achieve system in the process of continuous improvement to run it? This quality system through the construction process on the problems of analysis and be resolved to enhance the quality management system standard.Keywords：Quality Management System Integrated Quality Cost
引言
目前，越来越多的企业按照ISO9000标准的要求建立和实施质量管理体系，其中许多企业从中受益匪浅，但也有很多企业并没有达到预期的目标，有的企业在通过认证之后甚至陷入了亏损或严重亏损的境地[1]。究其原因，其中主要一条就是许多企业在建立和实施质量管理体系时，没有以系统的观念、从企业整体管理的角度来看待质量管理体系，致使质量管理体系游离于企业整体管理之外，从而使质量管理体系失去了有效发挥起作用的基础和环境。为解决这一问题，本文将从企业整体管理的角度，从决策层的教育、零缺陷管理、5S活动、质量成本管理、与环境管理体系以及职业安全与卫生体系的整合等五个方面探讨如何进行质量管理体系的建设。
企业质量管理系统建设的现状
质量管理体系建设和运行过程中，最容易出现以下情况：一是各部门、各岗位不同程度的存在职能职责定位不准，目标不明确，缺少量化指标，流程设置不科学：二是部门之间、岗位之间衔接不够顺畅，前后流程之间互相制约、互为保证规定不明确：三是体系过程痕迹化的记录不全或不规范：四是缺少自我监督、持续改进机制，出现问题只能就事论事，阻碍了整体管理水平的提高。具体反映在基层一线。
企业质量管理体系建设存在的问题
一、体系文件内，特别是《程序文件》中，引入的相关文件不够。
二、质量目标设定缺乏实际可操作性，质量目标的测量方法不科学，测量结果缺乏有效性，不符合体系要求。
三、内部培训不能起到有效推进体系建设的目的，未能分层次和岗位需求组织培训。内部体系培训涉及内容太广，不属于本岗位的人员的内容，也全部纳入培训，很难达到培训要求和效果。
四、专卖管理方面，特别是内部监管是国家局05年开始的管理的内容，因此，流程和具体行程的相关材料与体系文件不容易对称，检查形成的底稿、记录不规范。
五、专卖行政处罚，行政许可案卷内文书制式不一致，文书装地顺序不一致，文书填写内容不一致。
六、实际使用的记录（表单）名称与《作业手册》的名称不一致。引入文件时，也容易出现于实际的规章制度等不一致。如：体系文件内可能表述为“方案、办法”，而由此产生的具体记录却表述为“计划和细则”。
企业质量管理体系建设问题存在的原因
一、意识形态上的缺陷
存在以上问题最主要的原因可以认为：大多数管理者较易把握质量管理体系与日常工作之间接口关系，但质量管理体系与实际工作和活动如何融合的意识形态在绝大多数员工中不易形成，有些基层员工甚至对质量管理体系的认识、质量管理体系与日常工作的交融，没有完整的概念故此，IS9001质量管理体系在基层正常运行的思想意识基础不易打牢，也有可能是因为有些单位建体系的时间抓
得紧、强度大，宣贯的范围和强度不够，持续改进的机会和几率较小，更易存在明显的意识形态上的缺陷。
二、具体行为上的忽视
具体行为上的忽视，主要反映在三个方面：一是理解不够：二是深入不够：三是努力不够。因为意识形态没有形成，故一部分员工没有主动去学习质量管理体系，理解体系。不能理解ISO9001质量管理体系对日常工作的助推作用，因此在日常工作中，不会主动将质量管理体系融入。
结论
一、企业质量管理体系建设的意义：
1、可以完善组织内部管理，是质量管理制度化、体系化和法制化，提高产品质量，并确保产品质量的稳定性。
2、表明尊重消费者权益和对社会负责，增强消费者的信赖，使消费者放心，从而放心的采用其生产的产品，提高产品的市场竞争力，并可借此机会树立组织的形象，提高组字的知名度，形成名牌企业
3、ISO9001质量管理提认证有利于发展外向型经济，扩大市场占有率，是政府采购等招标项目的入场券，是组织向海外市场进军的准入证没事消除贸易壁垒的强有力的武器。
4、通过ISO9001质量体系的建立，可以举一反三的建立健全其他管理制度
5、通过ISO9001认证可以一举数得，非一般广告投资、策划投资、管理投资或培训可比，具有综合效益，还可享受国家的优惠政策及对获证单位的重点扶持。
二、如何做：
1．优先培训决策层导入ISO9000质量管理体系的前奏
正如希克曼?席尔瓦所言：强壮的企业文化，就像强壮的家庭文化一样来自内部，而且是由单个的领导者建立起来的。而现代的质量管理观念则强调：质量从头头开始，从头开始。也就是强调质量观念的更新、根植，质量策划的运筹，都需要从领导做起。这不是捷径，而是必由之路。
决策层的培训国外有专家作过认证企业对认证效果的自我评价调查表明：绝大多数认证企业都认为通过认证取得了良好的效果，特别是较早通过认证的一些知名企业。因为较早通过认证的一些企业采用ISO9000质量管理体系的驱动多数
来自于决策领导的领先意识和开拓精神。从而可以看出决策领导的积极重视和有力推动对整个认证工作的决定性影响。决策领导是企业的核心，其决策及表现对整个企业具有决定性影响和放大效应。只有决策领导优先接受ISO9000标准知识的教育，才能使整个认证工作开好头,并持续施加有力的推动。
对决策领导实施ISO9000培训应该做到：
(1)选择适宜的培训方式。建议决策领导走出家门，到专业培训机构接受相关培训；或聘请专家走进公司，结合对公司质量管理的诊断结果向决策领导实施专门教育和研讨；通过组织内部人员对决策领导实施教育的效果不会很好，不值得提倡。
（2）确保重点培训内容。决策领导需要掌握的ISO9000知识至少应包括：ISO9000标准的产生背景，发展形式和趋势，成功运作ISO9000质量管理体系的成功组织的案例，质量方针和目标的设定，质量意识的强化、管理职责，质量策划，管理评审，质量成本管理、质量管理体系与企业管理其他部分的关系等等。
2．采用零缺陷管理全员质量意识教育的有效方式
意识是建立在客观物质的主观反映的基础上。因此，企业客观上构筑和形成的质量价值观影响甚至决定了其员工的质量意识。遗憾的是在我国的许多企业中普遍存在着质量差不多就行的观念，不少企业设置了专门的纠正错误工作的部门，进行补缺口、救火式的被动工作。如何才能从根本上改变这一状况，实现ISO9000质量管理体系所提出的预防胜于治疗的管理原则呢？美国质量管理大师克劳士比给出了答案，那就是零缺陷的质量管理。克劳士比的零缺陷思想和方法，即来自于他早年从医的感悟：身体的锻炼和疾病的预防重于患病后的及时诊治。同样的道理，企业产品质量缺陷的预防及员工第一次就正确地工作并符合规定要求，也远远高明于缺陷发生后进行事后纠正和补救的习惯和做法。(网中网摘录，版权属原作者)
3、质量管理体系优化、落地、融合学习提升，固化理念。联系实际，深入开展如何做好体系建设工作大讨论，共同树立以体系建设为契机，强化管理，促进科学发展的理念。
稳扎稳打，逐步提升。在质量管理体系建设过程中一定要把握好度，掌握好成熟性，不能急于求成，越是时间紧、任务重，越需要稳扎稳打，首先要冷静面对，加强对质量管理体系推进的策划以及对各类策划的整合：次要通过体系建设提升工作，必须得自上而下，从一级到二、三级，加强对体系标准本身的优化
加强考核，确保质量。ISO9001质量管理体系建设时一个系统工程，在质量管理体系建立之后，要通过引入绩效考核引导体系融合，检验体系融合程度和质量，通过绩效考核体系建设也可以对质量管理体系的建设不利之处，进行纠正和预防，保障质量管理体系建设的成果。
层层融合，一体运行。如果在质量管理体系建设过程中，引入其他管理体系，为减少体系之间的冲突，应要层层融合，一体运行。利用绩效考核体系对各个体系运行情况进行监视和测量，发挥更大的空间。
参考文献
1.温德成.企业如何从ISO9000认证中受益, 质量春秋, 1998.9.2.范中志, 张树武, 孙义敏编.基础工业工程（IE）.机械工业出版社，北京：1993.2
3.菲利普.克劳士比著，北京克劳士比管理顾问中心译.质量无泪.中国财政经济出版社，北京：2002.5
4.温德成.ISO9001与ISO14001一体化研究, 世界标准化与质量管理, 1998.2.
第五篇：质量管理
一、质量管理相关目标及评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标 1.处方合格率≥95％。2.药品帐物相符率100%。3.处方调配差错率＜1/10000。4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准
项目 组织与制度
质量考核内容及标准
评分方法
1贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
查制度汇编与学习记录及会议记录。无制度汇编扣5分；无考核印证扣2分；无药事会记录扣2分。
独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临床药学室、信息资料室。
现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设置是否健全；1处未独立设置扣2分。
3建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
查健康档案，看药学专业人员是否每年进行体格检查；是否建档；看检查项目是否符合从业药事人员体检要求，缺一年的体检资料扣5分；缺3人以上的体检档案扣1分。
4处方与调剂
执行《处方管理办法》，要求处方合格率≥95%。
随机抽查门诊处方100张按《处方评分标准（试行）》，对处方质量进行评分。合格率每下降5%扣5分(不足5%按5%计算)。
每月开展处方点评工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记并对不合理用药处方提出改进意见。
1.查《处方评价表》，看处方点评工作是否开展；未开展处方点评工作扣5分。
查药房是否有不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见；药房无不合理用药处方登记扣3分，无更改意见扣2分。
6严格执行处方调剂操作规程，发出药品准确无误；处方调配差错率＜1/10000；中药调配称量准确，饮片调剂分量包装误差率不超过±5%。
1.现场检查调剂过程，看调剂操作是否符合规范；每发现一人四查十对不到位扣2分。2.检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记；无差错登记本扣2分；严重差错造成纠纷按医院相关规定处理。
3.统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确。调配差错率超过1/10000扣5分；中药调剂误差超过±5%扣1分。
门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。
1.抽取的50张处方进行核查，看是否实行双签名；处方调剂双签率每下降5%扣0.5分。2.统计发药复核率，看发药复核比率能否达到100%；1张处方未复核扣0.5分。
3.严格执行医药法规不安排非药学人员从事药剂调配工作；发现1例非药学人员调配药品扣20分。
建立全肠道外营养（TPN）和肿瘤化疗药物静脉配制室。
现场查看相关科室；一项未做到扣2分。
患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%。
平均下降1%扣5分。采购 与
保管
制定“基本用药目录”及“药品处方集”。
查阅“基本用药目录”及“药品处方集”，看是否按要求制订；未制订各扣1分。
药品储存、保管、养护符合《江西省医疗机构药剂管理规范》。药库配备保证药品质量的设施；药库实行色标管理，药品分类存放。
查看药品库房现场，看储存、保管、养护是否符合规范；一项不符合要求扣2分。
药品质量合格率100%（含中药饮片及普通制剂），不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
查看合格品区药品质量及自制制剂质量报告；每发现销售一种不合格药品扣30分。
按药品招标程序制定本院药品采购计划并实行逐级审批；签订药品购销合同；
查阅工作流程，看药品采购是否按计划采购；计划是否实行逐级审批。未实行逐级审批扣5分；未签订《合同》扣3分；
药品由药剂部门统一采购，本院其他部门严禁采购药品；采购同一通用名称药品注射剂型、口服剂型不得超过2种；库存药品合格率100%；
医院使用的消毒药械有卫生部卫生许可批件，并复印交院感科。
药品账物相符率100%，企业相关资质证照齐全，药品价格是否按规定加成。
1.抽查10种药品的入库凭证，看有否未经药剂部门采购的药品；发现一种药品不是经过药剂部门采购的扣5分。2.看有无超“一品两规”采购药品现象；有超“一品两规”采购药品（特殊情况除外）扣1分。
3.抽查5家药品经营企业资质和抽查一个季度药品入库验收记录，看合格率能达到多少；合格率每下降5%扣2分。
4.抽查仓库5种药品，查看账物相符率；每发现一次账物不相符，扣2分。
5.查看使用中的消毒药械，无卫生使用许可证每次扣5分，未交复件到院感科每次扣3分。6.抽查5种药品价格，查看是否按规定加成；每发现一种药品价格未按规定加成，扣2分。
7.抽查3个企业资质（必含1个消毒剂企业），看资质是否符合要求；每发现一个企业证照不齐全，扣10分。
按规定对库存药品进行盘点；药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5% 抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率达到多少；药品报损（废）率超过标准扣5分。特殊 药品
管理
成立本医院麻醉药品和精神药品监督管理小组；执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品管理是否规范。
抽查20张麻醉药品处方、20张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理情况，看麻醉药品、精神药品、毒性药品的保管、处方、发放是否符合要求；保管、处方、发放1处不符合要求扣1分。
放射性药品是否有登记制度
查看登记记录本；每发现一次药品未登记扣2分。
临床药学工作
开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师，建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划。
1.查阅临床药师名单及工作记录，看临床药师配备数量；临床药师配备数未达4名扣5分；
2.查阅本机构临床药师培训规划或计划，看计划是否制订；未制定临床药师培训工作计划扣1分。3.开展业务讲座，进行培训；未开展药师培训工作扣2分。
4、开展药师查房工作，制定个体化给药方案。工作未开展扣5分。
成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。
查ADR工作记录和查原始报告记录，看是否建立两种记录。未开展ADR监测，扣10分；无ADR记录扣5分。
设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期。
1.检查门诊现场并查看咨询记录，看是否设立药学咨询窗口；未设立药学咨询窗口扣2分。2.有无咨询记录；无咨询记录扣1分。
3.查《药讯》，看是否每年4期；少一期《药讯》扣2分。
开展治疗药物浓度监测（TDM）。
查TDM开展情况和工作记录，看是否按规定要求进行监测；未开展TDM工作扣5分。
相关指标
1.取药窗口等候时间≤10分钟
超过等候时间扣2分；
2.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算）
3.患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％
每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
少开展一次扣10分；
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时报告和处理扣20分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；
科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
二、患者安全目标管理
质量考核内容及标准
评分方法
目标
一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施
查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）
ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
每个部门落实不到位扣10分；
目标
二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范
药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；
2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明
未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌
发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。
7.合理使用抗菌药物
每一例不合理使用抗菌药物扣20分；
目标
三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱
除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分；
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用
接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 目标
四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分； 2.建立手术部位识别标志制度
手术部位未标志每次扣10分；
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
未制定扣5分。目标
五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
每一环节不合要求扣5分； 2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性
未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；
3.器材。使用合格的无菌医疗器械
使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求
不合要求扣10分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求
手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；
目标
六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度
未制定或不合实际扣5分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者
每一环节不合要求扣5分；
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等
包含项目不符合实际情况扣5分； 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实
每一环节不合要求扣5分； 目标
七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生
对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；
2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分； 3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施
未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分； 4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）
护理人员配备不足扣5分； 目标
八、防范与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序
未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施
未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分； 3.有压疮诊疗与护理规范实施措施
无压疮诊疗与护理规范扣5分； 目标
九、主动报告医疗安全（不良）事件
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施
发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；
2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动
3.进行“医院安全文化”建设活动
未进行“医院安全文化”建设活动扣5分；
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进
未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分； 目标
十、鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择
未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；
2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时
在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分； 3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要
未告知每次扣5分；
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径
未公开扣5分；
三、医院药事管理委员会职责
1.认真贯彻执行《药品管理法》。按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；
2.确定本院用药目录和处方集；
3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；
4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；
5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见； 6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；
注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。
四、临床合理用药
质量考核内容及标准
评分方法
贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。
违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 每少于一次培训扣10分。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
每一环节不到位扣5分；
加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
每一环节不到位扣5分； 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
每一环节不到位扣10分；
对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布
排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分； 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；
1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病历10份），低于1%扣5分； 2.无分析评估报告扣5分； 3.药占比每超1%扣5分；
执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25% ；
1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分；
住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；
未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分；
病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；
送检率不达标扣分。； 执行麻醉药品和精神药品管理规定；
未按规定执行每次扣5分；
开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划；
无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；1人未培训扣5分；
成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要求报告ADR例数。
无报告登记记录和监测记录各扣10分，设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期；
1.未设立药学咨询窗口扣5分；
2.有无咨询记录扣5分； 3.每少一期扣10分；
开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物利用度、药动学和药效学研究；
1.未按规定要求进行监测扣10分； 2.未开展每项扣10分。
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