血库质量与安全管理制度

第一篇：血库质量与安全管理制度

输血科质量与安全管理制度

一、输血科质量管理制度

1.输血科（血库）工作人员应具有良好的政治思想素质和业务技术水平，爱岗敬业，工作认真仔细，责任心强，法制意识浓厚，严格执行相关政策、法规、制度及标准操作规程。

2.建立全面质量管理体系，科室内设质量管理组织机构—“质量管理领导小组”，有专人负责科室内的质量管理、质量检测和质量监督工作。质量监督员应负责实验前、实验中、实验后的质量监督工作。

3.进入输血科（血库）的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证，试剂必须有专人统一管理，有专人负责血液及试剂质量，科主任监督执行。

4.定期对各种仪器设备进行检查、校验和检定。

5.每天观察电热恒温水箱温度2次，观察储血冰箱、冰柜的温度4次，并作好记录。恒温水箱内保持清洁，解冻血浆时血浆漏出应及时消毒、换水，并防止交叉污染和职业暴露的发生。

6.对工作人员定期进行临床输血基础理论、基本技能的专门培训，积极参加各种培训、会议、学术交流和进修学习，定期进行业务考试和考核，并存入档案保存。

7.临床输血申请、血样采集、送检、血型鉴定、交叉配血、血液入库、核对、储存、发放、运输、输注、标本及血袋保留、病历书写等，必须按《医疗机构用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》要求执行。

8.建立健全各项输血制度、标准操作规程，详细记录各种实验数据，原始资料完好保存至少十年。

9.积极开展室内质控和室间质评活动，保证临床输血质量和安全。

10.实行定期审核、评价和检查制度，发现问题进行认真分析和解决，并采取相应措施，防止类似事件再次发生。11.建立输血信息反馈制度。及时了解临床输血过程中出现的问题，通过科学分析，及时解决，不断改进和提高临床输血质量。

12.有专人负责到血站领取血液，领血时必须认真核对。核对内容：献血者血袋条码号、采血日期、效期、血液品种、血量、血液外观质量等，准确无误后，双方签字认可。

13.送交叉配血标本时，临床医护人员必须持《临床输血申请单》、《配血试验报告单》，随同血标本一起交输血科（血库）。《临床输血申请单》、《配血试验报告单》填写完整，字迹清楚，有执业医师签字和主治执业医师审核签字。血样标签粘贴牢固，标签上正规书写病人姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、临床诊断、血型（已知时填写）等。

14.输血科（血库）工作人员接收标本时，必须逐项认真核对，并检查标本是否符合要求，无误后，双方签字，方可接收登记。

15.凡是《临床输血申请单》、《配血试验报告单》填写有任何一项不符要求或有疑问时，均不能接收血标本。请临床科室重新验证后，重新抽取血标本，必要时输血科（血库）工作人员到床旁确认血型。

16.严格执行血型鉴定和交叉配血复核制度。对多次输血者，要查对前几次血型，一致后才可接收血标本或配血。对于新入院病人，一定要两次抽血确认血型。交叉配血前一定要再次复查献血者和受血者血型。

17.血型鉴定和交叉配血严格按标准操作规程进行，ABO作正反定型，常规检测Rh血型，交叉配血要用盐水相与非盐水相两种方法配血。

18.凡出现输血不良反应，积极配合临床科室及时认真调查和处理。

19.严格交接班制度。交接班有书面记录，在工作中有疑难问题应及时与科室其他同志协商，妥善解决，重大问题及时上报科主任。

二、输血科（血库）安全制度

1.为确保输血安全有效，输血科（血库）工作人员应具备较强的法制意识和风险意识，遵守一切规章制度和标准操作规程。2.接收血液标本时，必须认真核对标本的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，血型和临床诊断等。检查血液标本是否有溶血、污染、血量不够等，不符合配血试验要求的标本拒收。

3.配血前必须对病人及献血者血型两次确认，必须作正反血型鉴定，无误后方可配血。

4.《临床输血申请单》上所填血型与标本管标示血型不符时，病人或家属对血型有异议时，立即通知临床科室重抽标本，复查血型，还有疑问时，立即床旁复查血型，再有疑问时，立即请示科主任处理。

5.配血中发现主、次侧有一侧凝集，一律不得发血，立即报告科主任，作进一步检查。

6.领血人必须是经过培训的医护人员，发血前必须核对受血者姓名、年龄、血型、住院号，科别、床号、临床诊断等，以及献血者血袋条码号、采血日期、效期、血液品种、血量等，双方核对无误后，签字认可。

7.如有群伤、需输血的病人太多，分轻重缓急配血，先配危重病人的血液，再配病情较轻病人的血液，并立即报告科主任请求援助。

8.输血科（血库）必须储备一定量的血液，保证应急用血。

9.认真做好输血前检查工作。

10.严格执行无菌操作规程，防止职业暴露的发生。

11.正确合理使用化学试剂（药品），有毒有害物品专人保管，防止事故发生。

12.正确处理医疗生物垃圾，防止交叉污染发生。

13.做好水、电、气防火防灾工作。下班前必须关闭所有不用的仪器、空调等用电器，关好水、气管开关，并作好交接班记录。14.定期检查通电线路，严防引发火灾，科室配备消防器材，强化消防意识，加强消防演练，人人警惕，消除隐患。一旦发现火源应立即进行消防处理，并立即报告医院保卫处（科）和119。

第二篇：血库质量手册

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血库质量管理手册

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目录

血库输血质量安全与持续改进管理小组....................1 血库质量方针..........................................2 血库质量目标..........................................2 临床输血管理委员会组成................................3 临床输血管理委员会职责................................4 临床用血管理办法......................................6 血库主任职责.........................................10 临床医生职责.........................................11 医教科职责...........................................14 血库工作人员职责.....................................15 血库工作制度.........................................18 血库质量管理制度.....................................19 血库配血管理制度.....................................20 血库发血工作制度.....................................21 血液入库、出库管理制度...............................22 考勤制度.............................................23 安全保卫管理制度.....................................24 培训制度.............................................25

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差错登记、报告及管理制度.............................26 业务档案、资料管理制度...............................27 试剂、消耗品的购买、申请储存管理制度.................28 仪器管理制度.........................................29 输血签字手续的管理制度...............................30 血库突发事件应急管理制度.............................31 艾滋病出筛实验室制度.................................32 血液报废管理制度.....................................33 储血室管理制度.......................................34 配血室管理制度.......................................35 发血室管理制度.......................................36 临床输血信息反馈制度.................................37 血液报废审批与处理制度...............................38 取血核对制度.........................................40 输血核对制度.........................................41 血液储存制度.........................................42 血液发放制度.........................................44 血库医院感染管理制度.................................46 消毒隔离制度.........................................47 输血文档保持管理制度.................................49 临床用血的管理制度与规范.............................50 投诉处理制度.........................................52

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输血不良反应报告、登记、处理制度.....................53 血库一般应急措施.....................................55 输血不良反应与输血感染再核对检查程序.................56 血型安全鉴定制度.....................................57 血库管理制度.........................................58 内科输血指南.........................................59 手续及创伤输血指南...................................61 自身输血指南.........................................63 成分输血指南.........................................65 术中控制性低血压技术指南.............................68 关于最低库存血量的规定...............................69 安顺市西秀区中医院应急用血管理预案...................70 稀有血型患者应急用血管理.............................72 输血过程的质量控制...................................73 临床输血的质量评价指标...............................75 血型鉴定和配血实验的质量评定.........................76 关键环节和过程控制管理...............................78 设备的质量管理.......................................81 医护人员对紧急封存病历中有关临床用血的内容全员知晓...82 血库焚烧制度.........................................84 血库设备质控手册.....................................85 围手术期血液保护制度.................................80

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工作环节交接班制度...................................90 输血记录与保留血样的规定.............................92 设备管理制度.........................................93 临床输血反应及输血感染疾病的调查处理制度.............94 临床输血会诊制度.....................................95

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血库输血质量安全与持续改进管理小组

1.血库输血质量安全与持续改进管理小组： 组长；胡艳

成员：雷雨逢、赵莲、陈云。

2.工作职责：按照采供血机构和血液管理办法的有关规定，根据本院医疗需要，定期向中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的需求。为临床提供血型鉴定、抗体筛选、交叉配血及相关的血清学实验诊断的服务。

2.1.根据临床的用血申请，提供合格血液和血液成分。2.2.进行受血者输血前相关实验室检查。2.3.开展自身输血。2.4.开展血液治疗。

2.5.向临床医生提供输血技术指导和咨询，协助某些相关疑难疾病的诊断，参加临床会诊。

2.6.结合临床推广应用输血新技术。

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2.7.教学。

2..8.宣传和动员无偿献血。2.9.接受中心血站的专业技术指导。

血库质量方针

不断完善和改进质量管理体系，始终坚持质量

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临床输血管理委员会组成

1.目的：落实《临床用血管理办法》、《输血技术规范》、《献血法》保证我院临床合理用血、安全用血，根据国家临床用血管理办法要求成立安顺市西秀区中医院输血委员会。

2.范围：临床科室和血库。3.负责人：血库及临床科室负责人。

4.组成：输血委员会是以管理为主。根据其工作性质和任务及卫生行政部门指示由分管院长担任输血委员会的组长，外科、内科、麻醉科、妇产科、医教科、护理部、血库的负责同志担任成员。

5.安顺市西秀区中医院输血委员会，由下列单位负责人组成: 组长：王恰 副组长：胡艳

成员：郭立、邓国鹏、侯安荣、潘静、巫文年、李圣菊、雷雨逢、赵莲、陈云

6.输血委员会的办事机构设在血库，办公室的工作由医教科和血

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库负责人担任。

7.输血委员会每年定期召开会议，总结全院用血情况，并按要求向上级卫生行政部门汇报。

临床输血管理委员会职责

1.目的: 负责临床输血的规范化管理和技术指导，开展临床合理输血、科学输血的教育和培训，促进输血新技术、新项目的开展。

2.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。

3.解决临床输血过程中存在的问题，负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。

4.根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》的要求，成立临床输血管理委员会。临床输血管理委员会由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成。

5.临床输血管理委员会负责临床输血的规范化管理和技术指导，开展临床合理输血、科学输血的教育和培训，促进输血新技术、新项目的开展。

6.指导、督促、检查临床科室及血库的输血工作，使之不断规范化。

7.负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。

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8.解决临床输血过程中存在的问题，负责组织对临床输血过程中遇到疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。

9.促进科学合理输血，推广成分用血，尽量少用全血，督促开展自身输血。

10.审查临床用血计划并监督实施。

11.保证临床合理用血，有权禁止给无输血指证的患者输血以及其他浪费血液资源的现象。

12.对严重违反《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》，造成严重后果的负责人给予教育以及差错事故的认定惩罚。

13.协调临床医生与血库人员关于使用血液及其成分的不同意见；协调和裁决在血液及其成分使用过程中的医疗纠纷。

14.促进输血新技术、新项目的开展，对血库准备开展的新技术、新项目及将要引进的设备进行论证，为院领导决策提供依据。

15.组织制定血库管理委员会职责、工作制度、操作规程及相关记录表单，并定期检查落实情况。

16.临床输血管理委员会每年至少召开一次工作会议，对全院输血工作进行总结，集中讨论输血工作中存在的问题，提出改进措施，并制定下一工作计划。

17.临床输血管理委员会每年组织1-2次全员输血知识学术活动，不断提高临床输血技术水平。

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临床用血管理办法

1.目的：为了规范临床科学、合理用血：为了规范临床科学、合理用血，我院临床输血管理委员会，以卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》作为临床输血管理的重要依据，制定我院临床输血管理办法。

2.适用范围：院属各临床、医技科室。

3.病人输血前应做血型（正、反定型）、输血前检查(Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝两对半、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒)，报告单贴在病例上作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3.凡患者血红蛋白低于100g/L和红细胞压积低于0.30的属输血适应症。患者输血应由经治医生根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样与输血申请单，于输血前一日送血库备血。电话及口头申请预约不予受理。

4.决定输血治疗前，经治医生应向病人及其家属说明输同种异体

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血出现的不良反应和经血传播疾病可能性，征得病人或家属同意，5.并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病例，无家属签字、无自主意识的病人紧急输血，应报医务科或主管领导同意，备案并记入病例。

6.临床输血一次用量、备血量超过2000毫升，要履行报批手续，经血库认可，由科室主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。

7.紧急用血和没有预约的用血，临床输血申请单内容（输血前检查）填报不全的需

安顺市西秀区中医院 的双方必须再核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。准确无误后双方共同签字方可发出。病人的家属和陪护人、实习生不能取血。

15.血液发出后受血者和供血者的血样应保存于2-6℃冰箱，保存期致少7天。

16.输血前应有两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正确。准确无误后方可输血。

17.输血时由两名医务人员带病例共同到患者床旁再核对病人的姓名、性别、年龄、床号、科别、病历号、血型。确认与配血报告相符，然后用标准的输血器进行输血。

18.取回的血应尽快输用，不得自行贮血，输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药品。如需稀释只能用静脉注射生理盐水。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输进后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再输下一袋血。

19.输血过程中应先慢后快，再根据病情及年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应，如出现异常时应及时进行如下处理：

19.1.减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。

19.2.立即通知值班医生和血库值班人员，及时治疗和抢救，查找原因，做好记录。

20.如疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用

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静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告值班医生，再积极治疗抢救的同时做好以下核对检查：

20.1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血单。20.2.核对供血者和受血者的血型和Rh血型。

20.3.立即用肝素管静脉抽取受血者血液，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

20.4.立即抽取受血者血液检查血清胆红素含量，并检测相关抗体，如发现特殊抗体应进一步鉴定。

20.5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学培养。

20.6.尽早检测血常规、尿常规、尿血红蛋白。

20.7.必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。21.输血完毕，医护人员应逐项填写不良反应报告单，并随同血袋一起及时送回血库。送回的血袋在血库冰箱2-6℃至少保存一天。

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血库主任职责

1.目的: 负责血库医疗、教学、行政各项工作。2.在院长领导下，负责血库医疗、教学、行政各项工作。3.负责制定本科室中长期规划，工作计划，并组织实施，经常督促检查，按期总结工作。

4.督促本科人员认真学习、执行各项法律法规，规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

5.指导或参加部分具体业务工作，如血型鉴定、交叉配血试验和开展成分分离、成分输血等工作。

6.经常进行质量教育，开展全面质量管理。定期检查工作质量，做好血液的采集、储备和供应工作。

7.经常了解输血不良反应情况，分析原因，提出改进措施以确保患者安全。

8.密切配合临床开展节约用血、成分输血和科学研究工作。9.领导科室人员的业务学习，提高人员的业务水平。

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临床医师职责

1.目的:规范输血.2.熟悉并掌握血液成分及特点，输血注意事项和不良反应等防治知识。

3.了解国内外输血进展，配合血库开展新业务及教学科研工作。和血库工作人员一起共同学习，正确掌握血液成分疗法。

4.申请输血应由经治医生逐项填写临床输血申请单，由主治医生核准签字连同输血者血样，于输血前一日送交血库。

5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30的属输血适应症者，患者病情需要输血时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报血库。

6.临床输血一次用量、备血量超过1600mL需履行报批手续，需经血库医生会诊由科室主任签字后报医务科批准(急诊用血除外)。

7.急诊用血时如来不及履行报批手续，应补办。

8.经治医师给患者实行输血前，应向患者及家属告之输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径传染疾病的可能性，由医患双方共

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同签署输血治疗同意书。

9.临床医生应认真填写输血申请单及不良反应报告单，输血时如输血前检查未回报，输血后应到血库补办手续。

10.为了减少输血不良反应，应采用术中控制性低血压技术。11.当出现输血反应时，配合血库工作人员积极查找原因。

临床护士职责

1.目的: 了解有关输血的法律法规,掌握各种血液成分的输用方法，常见不良反应以及主要措施.2.了解国家与相关部门制定的有关输血的法律法规。3.熟悉主要血型各种血液制品的性质以及适应症。

4.熟悉经血液能传播哪些疾病并学会如何保护自己免受感染。5.掌握各种血液成分的输用方法，常见不良反应以及主要措施。对取回的血要认真核查，核查内容如下：

5.1血袋的名称及其许可证号； 5.2献血者条形码血型； 5.3血液品种； 5.4采血日期及时间； 5.5有效期及时间； 5.6血袋的条形码；

5.7血袋包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收； 6.领血时按医疗机构用血管理办法

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7.输血前由两名医护人员核对交叉配血单及血袋标签各项内容，准确无误后方可输血，输血前由两名医护人员代病例共同到患者床旁再次核对，确保血液的安全输入。

8.及检查无误之后遵医嘱严格无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。

9.输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢，并严密观察病情变化，一旦发现输血反应及时向医师报告。

10.输血结束后，若有不良反应，应记录反应情况，并将血袋与输血不良反应单于输血后当天送回血库.

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医教科工作职责

1.目的: 定期组织医护人员学习输血知识,督察临床合理用血、安全用血、有效用血。

2.定期检查血库的各项登记是否完备。

3.定期组织医护人员学习《医疗机构用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》。

4.督察临床合理用血、安全用血、有效用血。5.定期检查血库的各项登记是否完备。6.审查临床用血计划并监督实施。

7.发生输血反应后及时组织相关科室进行抢救、会诊。8.定期督察血库安全防护工作是否完备。9.定期检查院内输血技术规范执行是否到位。

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血库工作人员岗位职责

1.目的：责任明确，保质保量完成工作。2.主管技师职责

2.1.在主任领导下，负责分担的血库技术工作。

2.2.参加部分血库常规工作，并经常检查工作质量，解决业务上比较复杂疑难问题。

2.3.积极开展科研工作，担负教学任务。指导技师、进修、实习人员学习，提高工作技能。

2.4.学习使用国内外的新技术，不断改进工作。3.技师职责

3.1.在主任/主管技师指导下，进行血库各项工作。3.2.亲自参加血库各项专业技术工作，并指导技士工作。3.3.负责特殊技术工作，检查核对配血结果，严防差错事故。3.4.树立无菌消毒观念，熟练掌握各种技术操作。3.5.协助开展临床教学，搞好进修、实习人员的培训工作。

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3.6.负责血库专业质量控制工作。4.技士职责

4.1.在上级人员指导下，担负血库常规工作。

4.2.认真执行各项工作规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

4.3.熟练掌握静脉穿刺技术。

4.4.负责采血、配血、化验等器材请领、保管。负责试剂配制，做好各项登记，统计工作。

4.5.做好无菌消毒工作。5.白班人员职责 5.1.每日白班一人。

5.2.值班者负责当日门（急）诊及病房常规治疗和手术用血的配备、发血工作。

5.3.值班者负责血型检测。

5.4.白班人员在完成采血检验后要积极配合主班和配血班的工作，保证门诊急诊和手术用血的发血工作。

5.5.在保证临床正常用血的同时，还要给夜班准备足量的血液库存。

5.6.记录储血冰箱及冰柜的温度。

5.7.每日做完工作后，将配血标本和库存血液进行清点、整理。5.8.值班时间不得干私活、不得不故脱岗，有事外出要向科主任

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交待去向，不知去向者按脱岗处理，周六、周日和夜班值外出要在窗口标示去向。

5.9.严格请假制度，具体详情见考勤制度。6.夜班人员职责

6.1.每日夜班一人，工作时间为19:00-次日8:00。

6.2.值班者负责急诊及病房常规治疗用血的配血、发血工作。6.3.检查血库各部位的水、电、门、窗情况。6.4.记录储血冰箱及冰柜的温度。

6.5.早晨7:30前将值班室、配血室卫生清理完毕开紫外线灯消毒，并写好交班记录，作好交班准备工作。

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血库工作（值班）制度

1.目的：遵守本科技术操作规程.2.热爱本职工作，努力钻研业务技术，自觉严格遵守院内和科内各项规章制度，以病人为中心，全心全意为病人服务。

3.坚守工作岗位，不离岗，不脱岗，不在工作时间办私事。4.主动配合临床各科做好全院医疗抢救供血工作。掌握贮血、供血情况，及时向血液中心血站申请补充。

5.积极开展成份输血，合理用血，科学用血，确保医院成份输血率达90%以上。

6.遵守本科技术操作规程，准确迅速地完成日常工作。7.承担输血医学教学任务；配合临床开展科研工作及新试验项目。

8.实行24小时值班制度，对危急、危重病人用血应优先处理，优先供给。

9.值班者每天询问输血反应情况，发现较严重的反应时，应立即追查原因并与临床科室一起做好病人的救护工作。

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10.值班者负责本科的安全保卫工作，做好冰箱，离心机及门、窗、水、火、电等的检查，发现异常情况应及时采取措施，并向有关部门报告。

11.认真做好交班记录，要求书写交班内容完整，字迹清楚，签名规范。

血库质量管理制度

1.目的：认真核对，安全输血。

2.对血液中心送来的血液及成分，必须进行核查，外包装应完好无损，标签填写完整，清楚，准确。

3.每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。

4.病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。5.过期的血液及成分不能使用。

6.每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。

7.每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

8.如遇特殊情况确需启封血液或成份时，必须在超净工作台上进

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行，启封后的血液或成份必须立即输用。超净工作台需定期清洁消毒。

9.每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能用于试验。

10.进行室内、室间质控试验，确保我科血型签定、交叉配血试验的稳定可靠，保障输血安全。

血库血库配血管理制度

1.目的：严格按操作规程进行。2.交叉配血试验应严格按操作规程进行。

3.试验前及试验后必须做好查对工作，即查对病人的姓名、血型、标本联根号及献血员的姓名、血型、血袋编号。

4.每次交叉配血时须鉴定病人的Rh（D）血型及用正、反定型法复查病人的ABO血型。

5.配血试验统一采用盐水法加低离子强度聚凝胺法，必要时做抗人球蛋白配血。

6.安排用血时，应执行先贮先用，成分优先的原则。避免血液过期浪费。

7.填写配血报告时字迹要清楚，内容要准确。

8.配血完毕必须做试验登记备查。并收拾好所用物品，保持工作台面的清洁。

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血库发血工作制度

1.目的：规范血库发血操作规程。

2.必须由医护人员取血，病人家属不得取血。

3.血库凭输血处方发血，输血处方应有本院医护人员签名。4.发血时，发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及 献血员姓名、血型、血袋号、血量及血液成分类别。核对完毕后，取血者办理签收手续。

5.发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。

6.血液发出，不得退回，如有特殊情况，血液出库时间在半小时内应与血库联系，协商处理。

7.输血过程中如发生输血反应，应把反应情况反馈血库，并进行及时处理。

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血液入库、出库管理制度

1.目的：规范血库入库、出库操作规程。2.入库：

2.1.根据全院用血情况，每天向采供血机构申请订血，以维持一定的库血量，确保及时供血。

2.2.血库（血库）工作人员应配合取血人员认真核对所取血液的数量及质量无误后，共同在取血清单上签字，并保留“送血清单”，以备月底结算。

2.3.血库工作人员应及时将采供血机构取来的血液进行详细的分类登记。

2.4.及时将血液按血型、采血日期及批号分别依次排列存放于规定的冰箱内。

2.5.库血冰箱温度应控制在最佳温度环境中。2.6.库血冰箱内不得存放其它物品。3.出库：

3.1.工作人员应根据采血时间的先后依次发血。

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3.2.发血时应认真核对血型、血袋编号、所需数量以及血液包装有无损坏或袋内有无异常。

3.3.做好详细登记及统计工作。

3.4.如遇特殊情况，除做好详细记录外，应及时向科室领导或有关部门请示汇报。

考勤制度

1.目的: 工作人员按规定执行请假制度.2.工作人员执行请假制度。请假前填写请假单，并履行报批手续。3.因工作需要加班加点时，经主任批准，择日补休。4.对违反请假制度的情况，如实记录。5.考勤记录装订整齐，妥善保管。

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安全保卫管理制度

1.目的:确保安全.2.血库是保证临床抢救治疗和安全用血的重要部门。严禁工作人员以外的人进入血库。因工作需要进入本科室，经相关人员同意。

3.严格执行无菌区、半污染区、清洁区的规定。未经同意不得进入无菌区。

4.工作人员下班时，要及时关门、窗、水，清除火种，做好防火要求。

5.重要仪器、资料存放，需专人管理并上锁。

6.做好防火工作，如有隐患及时向科主任和保卫科汇报，采取相应措施，妥善处理。严禁使用明火，电炉。电器设备的安装要符合防火规定。

7.输血室禁止吸烟和使用明火。

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培训制度

1.目的: 对新分配及新上岗的人员需专人带教，进行培训,保证实验室工作人员的专业知识不断更新，提高技术水平，专业人员应及时派出培训或院内组织学习.2.为了保证实验室工作人员的专业知识不断更新，提高技术水平，专业人员应及时派出培训或院内组织学习。

3.对新分配及新上岗的人员需专人带教，进行培训。并对其进行输血知识、相关理论知识及各项规章制度培训。

4.结合工作情况，定期派工作人员进行短期培训。5.在岗人员应进行每半年或一年的业务学习考试。6.每年对血库进行年终总结。

7.对外出学习人员，建立培训考核工作档案。

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差错登记、报告及处理管理制度

1.目的：竖立良好的医德和工作作风，尽量减少不良影响和损失。2.本规定依据医疗事故处理条例和本院的相关制度所定。3.科室人员应当竖立良好的医德和工作作风，忠于职守，严格执行操作规程，遵守规章制度。积极预防差错事故的发生。

4.建立差错事故登记、报告制度。发现、发生差错事故当事人应及时，逐级报告，积极处理，尽量减少不良影响和损失。

5.一旦发生差错事故，及时保留相关记录，必要时需按规定进行封存。

6.定期总结、处理、吸取经验教训。如遇重大差错时事故及时向医院报告，本科室主任应及时调查、核实、提出处理意见。

7.没有不良后果的一般性差错，当事人应当提出检讨及改进措施。

8.对隐瞒不报的要视情节和后果做相应处理。

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业务档案、资料管理制度

1.目的：保证每单位血液制品的原始资料。2.科室指定专人负责此项工作。3.保证每单位血液制品的原始资料。

4.对于和中心血站往来的台帐、报表做好保存。

5.根据卫生部规定，血源、采供血和检测的原始记录，必须保存10年。

6.到销毁期应作销毁记录，销毁记录应保存。7.每天核对入库血量。

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试剂、消耗品的购买、申请、验收储存管理制度

1.目的：明确试剂、消耗品的购买、申请、验收储存。2.实验室人员根据每日的使用情况，提前登记。3.科主任与试剂销售商联系订货及送货事宜。

4.试剂到货以后及时验收，登记批号、有效期、试剂名称、规格、数量。

5.验收后的试剂按温度要求保存。

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仪器管理制度

1.目的：仪器设备保养、维护和修理有效运行。

2.以仪器设备管理卡片为记账凭证，做为仪器设备管理和清查时的依据。

3.管理卡片一室两份，器械科一份、血库一份。

4.及时做好使用操作登记、操作规程、检验记录、维护保养记录、损坏报告及原因分析。

5.仪器档案应统一建立，由专人保管。

6.工作人员应对仪器设备做好维护保养，保证仪器设备随时处于完好状态。

7.严格遵守操作规程和管理规定。8.仪器实行三级保养制度

8.1例行保养：由仪器保养人负责日常保养项目。8.2一级保养：由仪器保养人按照计划进行保养。

8.3二级保养：一种预防性的修理，由仪器保养人会同修理人员

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共同进行。

9.针对仪器设备运行情况，及时进行校验。

10.仪器设备保养、维护和修理、校准后要及时登记。

输血签字手续的管理制度

1.目的：安全用血、科学用血。

2.临床医生要严格掌握输血指征，做到安全用血、科学用血，减少不必要的输血。

3.医务人员应对患者及其家属进行宣传输血知识，增强受血者及其家属的输血风险及其自我保护的意识。

4.输血前医生应告之患者及其家属输血的目的以及可能发生的输血及经血传播疾病的可能性，并在输血告之同意书上签字。并同时记录在病程记录上。

5.医务科和血库要及时检查合理用血、安全用血以及输血签字手续的执行情况，并向输血管理委员会主任及时汇报。

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血库突发事件应急管理制度

1.目的：保证突发事件抢救工作的顺利进行。

2.遇有重大医疗抢救工作，重大灾害时，血库存量或特殊血液不能满足当时医疗抢救时值班人员要及时向中心血站进行联系，及时做好血液的补充，保证抢救工作的顺利进行。

3.对临床抢救需要紧急输血的患者，在确保患者和供血者血型正确无误的情况下，可同时进行发血及交叉配血。

4.重大医疗抢救突发公共卫生事件，需科室相关人员共同协助，安顺市西秀区中医院

艾滋病初筛实验室制度

1.目的：HIV抗体初筛检测。

2.初筛用的艾滋病抗体检测试剂必须包括：Anti-HIV1/2，由经卫生部门批准或注册，经批准检测合格，并在有效期内。HIV抗体初筛检测程序

2.1初筛检测试剂进行检测，如呈阴性反应，则作Anti-HIV1/2阴性报告。

2.2初筛检测结果呈阳性反应的标本，须进行重复检测。复检时用两种不同厂商的初筛检测试剂复测。

2.3如两种试剂复检结果均呈阴性反应，则作Anti-HIV1/2阴性报告；如均呈阳性反应，或有一份阳性，则送上一及实验室确证，送检时，将新抽取的标本和原有标本一并送检。

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血液报废管理制度

1.目的：明确血液报废过程。2.血液报废每季度一次。

3.由血库提出报废申请，提供报废血明细表，注明报废血储血编号、献血者姓名、血液种类、采集日期、报废原因。送血库主任审阅并签字。送医务科主任审阅并签字。

4.依据经确认的报废血明细表，由专人进行报废血处理。5.报废血须在专用容器中处理。

6.报废程序完成后，交接人签字，填写报废登记表。

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储血室管理制度

1.目的：明确储血规章制度。

2.非血库人员不得进入储血室，禁止聊天及与该室无关的活动。3.保持储血室清洁整齐，定期进行消毒。

4.储血冰箱（柜）每月定期进行清洁擦拭和细菌培养，并保存培养记录。

5.值班人员每天定时检查和记录仪器设备的运转情况。

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配血室管理制度

1.目的：明确配血室规章制度。

2.非血库人员不得进入配血室，禁止聊天及与该室无关的活动。3.保持储血室清洁整齐，定期进行消毒。

4.工作前，检查试剂的批号、有效期及仪器设备的工作状态。5.严格执行《全国临床检验操作规程》及《临床输血技术规范》。6.严格执行《门急诊申请临床用血工作流程》。7.严格执行《血库临床供血工作流程》。

8.如出现输血不良反应，执行《输血不良反应处理标准操作规程》，并登记备案。

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发血室管理制度

1.目的：明确发血室规章制度。

2.非血库人员不得进入配血室，禁止聊天及与该室无关的 活动。

3.保持储血室清洁整齐，定期进行消毒。

4.严格执行《临床输血技术规范》、《门急诊申请临床用血工作流程》、《血库临床供血工作流程》、《输血不良反应处理标准操作规程》。

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临床输血信息反馈制度

1.目的: 严格掌握输血指证, 征求临床意见，以便为血库改进服务提供依据。

2.临床输血应严格掌握输血指证，患者输血后如达不到预期效果或病情比输血前加重，又不能用原发病解释时，应及时向血库反馈，或请临床输血管理委员会指定专家会诊，共同分析原因重新制定输血治疗方案。

3.临床科室在进行输血治疗时，一旦发生输血不良反应，必须填写患者《输血不良反应回报单》并及时送回血库。在紧急情况下先处理患者并电话告之血库，后填写《输血不良反应回报单》。回报单是输血反应的凭证，未送此单者血库应视为无输血不良反应，《输血不良反应回报单》需保存10年。

4.血库每月由专人去临床科室进行一次临床输血信息调查，了解临床输血疗效及不良反应发生情况，征求临床意见，以便为血库改进服务提供依据。

5.临床科室要求血库协助处理输血相关疑难问题时，血库应积极

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配合并做书面记录。

7.每季度对临床反馈进行一次信息小结，每年进行一次总结，并上报临床输血管理委员会。

血液报废审批与处理制度

1.目的: 明确血液报废标准及处理过程.2.血液报废标准：经检查后，有下列任何一项的血液及其成分确定为不合格，必须报废。

2.1.标签破损、字迹不清;2.2.血袋有破损、漏血； 2.3.血液中有明显凝块； 2.4.血浆呈乳糜状或暗红色；

2.5.血液中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

2.6.未摇动时血浆呈与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 2.7.红细胞呈紫红色； 2.8.超过保存期；

2.9.新鲜冰冻血浆融化后应及时输入，在2-6℃冰箱存放超过24小时或融化后未输完的新鲜冰冻血浆必须报废。

2.10.洗涤红细胞应及时输入，在2-6℃冰箱存放超过24小时应

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报废。

3..《临床输血技术规范》

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取血核对制度

1.目的：为了避免临床医疗事故的发生，要认真执行取血核对制度。

2.1.必须由医护人员取血，病人家属不得取血。

2.2.发血时，发、取双方必须核对病人姓名、血型、住院号及献血者姓名、血型、血袋号、血量及血液成分类别。核对完毕后，取血者办理签收手续。

2.3.发、取双方认真核查血制品外包装是否完好，血液外观是否正常。

2.4.血液发出，不得退回，如有特殊情况，血液出库时间在半小时内应与血库联系，协商处理。

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输血核对制度

1.目的：认真核对，避免医疗事故发生。

2.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

3.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

4.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

4.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 4.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

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血液贮存制度

1.目的:为了执行《临床输血技术规范》

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振荡、专用袋制备）

机采浓缩血小板：同手工分离浓缩血小板 机采浓缩白细胞悬液：22±2℃ 24小时内输注 新鲜液体血浆：4±2℃ 24小时内输注 新鲜冰冻血浆：-20℃以下一年 普通冰冻血浆：-20℃以下四年 冷沉淀：-20℃以下一年 全血：4-2℃ 保存同浓缩红细胞 4.其他制剂按相应规定执行。

5.当冰箱的温度自动控制记录或报警装臵发出报警信号时，要立即查明原因，及时解决并记录。

6.贮存冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90㎜）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3为合适.

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血液发放制度

1.目的:为了执行《临床输血技术规范》

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7.3血液中有明显凝块 7.4血液呈乳糜状或暗灰色.7.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒

7.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7.7红细胞层呈紫红色 7.8过期

8.血库工作人员应按照保存日期的先后次序，先存先用的原则发血，凡有下列情形之一应尽可能提供保存期（7天内）的红细胞：

8.1新生儿，特别是早产儿需要输血者 8.2严重肝肾功能障碍需要输血者 8.3严重心肺疾患需要输血者 8.4急性失血伴持续性低血压者 8.5 DIC需要输血者

第三篇：血库库存管理制度

血液库存管理制度

一、血液预订管理

1.根据本院临床用血需求向本溪市中心血站上报用血需求计划，同时安排专职取血人员到血站领取血液。

2.我院需特殊稀有血型血液时，应提前三天预约，并负责向临床医生做好解释工作，与本溪市中心血站积极沟通，确认取血时间。

二、血液接收核对、入库、贮存管理

1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。

2.进入输血科（血库）的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。

3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。

4.红细胞类制品2～60C保存，血浆和冷沉淀-20℃以下保存，血小板20～240C振荡暂存。

5.当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作冰箱温度记录。

6.各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。

7.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。

8.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。

9.储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒效果监测每月一次，菌落数＜80cfu/10min或＜200cfu/m3(培养皿90mm细菌培养)，无霉菌生长。

10.必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。

11.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录。

12.做好报废血液和医疗废物的处理工作。

13.妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。

三、领血、发血出库管理

1.从血站领取血液时，派经过培训的专业技术人员持取血证领取。

2.从输血科（血库）领取血液，由经过培训的医护人员持取血单领取。

3.输血科（血库）有专人负责发血或谁配血谁发血，禁止非专业人员发血。

4.取血与发血的双方必须共同查对受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型，献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等，准确无误后，双方签字发血。

5.凡有下列情况之一者，一律不得发血：

(1)标签破损、字迹不清；

(2)血液中有明显血凝块；

(3)血袋有破损、漏血；

(4)血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）；

(5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血；

(7)红细胞层呈紫色；

(8)过期或其它需要查证的情况。

6.配血结果未出来前或配血结果有疑问时严禁发血。血液发出后，受血者和供血者血样于2～6℃冰箱保存至少7d。

7.血液发出后不得退回输血科（血库），医护人员取血时，一次只能领取一位受血者的血液，决不允许一人同时领取几位受血者的血液。

8.输血后的血袋应交回输血科2～6℃保存至少1d。

四、血液库存预警管理

1.血液库存预警标准

根据临床用血情况以及紧急用血时对血液制品的选择性，我院对输血科的血液库存储备制定了明确标准，当库存低于以下标准时，启动预警程序

（1）A型、B型、O型红细胞全液储备量为各5个单位

（2）A型、B型血浆储备量为各2000毫升

2.用血储备计划具体措施

（1）当用血储备低于以上预警标准时按照用血储备协议补充血库储存。

（2）输血科每周对用血申请单进行统计分析，当用血申请发生偏型时通知本溪市中心血站相关部门，以便其采取相应措施，确保临床用血来源充足。

第四篇：麻醉质量与安全管理制度

麻醉质量与安全管理制度

医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、组织机构

（一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：肖存昌 成员：谭卫

罗晓东

邓琦

（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：肖存昌

罗晓东 成员：各医疗小组所有医务人员

二、医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标

1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

4.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 5.完成指令性任务比例100%；

6.各种神经组滞成功率≥90％；

7.硬膜外阻滞成功率≥95%；

8.年医疗事故发生率0；

9.非危重病人死亡率≤0.02%；

10.术前访视、术后随访率100％；

11.“三基”考核合格率100％；

12.麻醉记录单书写合格率≥98％；

13.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

14.抢救设备完好率100％；

15.消毒灭菌合格率100％；

16.麻醉机性能完好率100％；

（二）规章制度

1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节杜绝各类差错。① 麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。⑤ 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。

（三）病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。（3）上级医师查房后及时审核、签字。（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（四）按时组织科室人员参加医院的各项培训工作，加强科室内部基本理论、基本知识、基本技能的培训和考核，提高业务水平。

（五）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（六）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

4.告知制度：按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.其他：认真执行我院相关制度。(1)麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。(2)担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱，我院基本上会有手术医生开出术前医嘱。并在术前访视和讨论的基本上完成麻醉前小结。（3）术前麻醉医师应认真检查麻醉药品、器械是否完备。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应当及时补充。（4）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录。（5）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。（6）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。（7）术后24小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

第五篇：医疗质量与安全管理制度

济宁市第一人民医院

科室医疗质量与安全管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。

2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。

（5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。

济宁市第一人民医院

3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

（1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

济宁市第一人民医院

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。