y病理科医疗质量与安全量化指标.DOC

第一篇：y病理科医疗质量与安全量化指标.DOC

病理科医疗质量与安全量化指标 一.、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等。

二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。，加强病理质量管理

三、1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。

2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率≥70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥95%。

3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至签发报告≤5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内。年度科室质量控制计划 每月医疗质量控制重点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份：

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日检查人

期 员 主要检 查内容 医疗质量存在问题

（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责任人等）改进措 施 效果评 价 质控员 签字 年 月 日 科主任 签字 年 月 日

月份医疗工作总结

门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率平均住院日 床位周转次数

住院患者人均住院患者药品

费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

手术例数 手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率

成份输血率

主要诊断与病三日确诊率 理诊断符合率 有无医疗纠纷 发生 医疗纠纷

发生的原因 科主任签字 年 月 日

月份医疗质量管理与持续改进总结 检查日检查人 期 员 主要检 查内容 医疗质 量存在问题（包括患者 姓名、住院 号、存在问 题、相关责 任人等）改进措

施

效果评

价 质控员 年 月 日 签字 科主任 年 月 日 签字

医务科、质检科医疗质量检查反馈 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施

科主任签字：

年 月 日 全年医疗工作总结 门诊人次 出院人数 开放床位 床位使用率平均住院日 床位周转次数

住院患者人均住院患者药品 费用 费用 实际药占比 药占比定额 危重患者例数 死亡患者例数 抢救次数 抢救成功率

手术例数

手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率 成份输血率 主要诊断与病三日确诊率

理诊断符合率 有无医疗纠纷

发生

医疗纠纷

发生的原因 科主任签字 年 月 日

院内开展新技术、新项目审批流程

科室讨论拟开展新技术、新项目 开展新技术、新项目可行性报告 填写院内开展新技术、新项目审批表

相关职能部门（医教科、护理部）督促科室开展 相关职能部门讨论签署意见 试验性项目 阶段 小结

医院伦理委员会 讨论 报主管院领导 审批 重大项目按规定需院领导班子讨论的 同意 报院领导班子集体开展 讨论

医疗工作请示报告流程

出现下列情形：如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等。科室向科主任、护士长报告 科主任、护士长指挥处理 向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等）相关职能部门指挥 处理 报告主管院领导指挥 处理 按规定要上报的 报上级主管 部门

第二篇：医疗质量与安全量化指标评价制度

医疗质量与安全量化指标评价制度

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。

一、临床科室综合质量与安全指标量化体系

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。

（一）临床住院科室质量与安全量化指标

1、住院重点疾病的总例数逐年上升

2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理

3、两周或一个月内再住院同比下降或合理

4、非预期手术例数同比下降或合理

5、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100%（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%。

6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

7、合理用药监测指标

（1）全院药占比≤50%，各科药比不超过医院定标（2）I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%（3）住院患者抗菌药物使用率≤60%

8、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%

（二）手术科室质量与安全量化指标

1、住院重点手术总例数逐年上升

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理

3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理

4、手术后并发症例数同比下降或合理

5、手术后感染例数同比下降或合理

6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下

7、单病种过程（核心）质量管理

（三）急诊质量与安全指标

1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比

2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比

3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比

4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分钟。

5、急诊高危患者收住院比例（%）。

6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

（四）重症医学科质量与安全指标

1、抗菌药物临床应用相关指标：（1）住院患者抗菌药物使用率≤60%；（2）全院药占比≤38.5%，重症医学科药比不超过医院定标。

2、非预期的24/48 小时重返重症医学科率。

3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率。

4、中心静脉导管相关性血行性感染率。

5、导尿管相关的泌尿系感染率。

6、重症患者预期死亡率与实际死亡率。

7、重症患者压疮发生率。

8、各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平。

9、人工气道脱出例数。

（五）麻醉质量与安全指标

1、麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

2、严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward 评分≥4 分的例数等。

3、各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

二、实施及评价方法

1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。

2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。

3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。

4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。

5、对指标中存在的问题，由医教科及各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。

三、医疗质量与安全指标评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

第三篇：病理科医疗质量与安全考核方案及标准

病理科医疗质量与安全考核方案

医疗质量与安全考核方案

1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。

4、科室设臵、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。

5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准

1、制度、职责、技术规范、操作规程完善 10分

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要 10分

至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管 10分 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。

4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

（1）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。5分

（2）病理医师诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师；阅片时必须全面，不遗漏病变；因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因；疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明；疑难病例会诊，并有相应的记录和签字。10分

（3）按规范的相关制度与流程出具报告书，有复查制度、科内会诊制度，病理诊断报告书应及时、规范、准确，常规诊断报告准确率≥99%，在5个工作日发出≥95%，严禁伪造诊断报告书，报告书基本要求：病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号，标本的大体描述、镜下描述和病理诊断，其他需要报告或建议的内容，报告医师签名，报告时间，病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语；当病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5 年以上病理阅片诊断经历。10分（4）对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流程：核对申请单与涂片是否相符。细胞病理诊断报告在2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。5分

5、质量与安全组织管理与持续改进 10分

科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责，制定有工作计划（含科室质量与安全管理培训与教育），根据质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，每月按规定开展质量控制活动，并有记录，参加行业内组织的各种实验室质控活动，通过室内质控与室间质控不断提高质量。

6、科室管理 5分

科主任按医院规定管理好科室，完成常规和临时任务，主动征求临床科室对病理工作的意见和建议，每半年至少召开一次与临床科室的协调会，月医疗质量各类考核表按时报送医务科。

7、医疗安全（不良事件）管理 5分

严格执行医院医疗安全（不良事件）管理相关规定，积极防范医疗不良事件发生；发生后及时上报并讨论登记。

8、医院感染及生物安全管理 10分 严格执行医院感染及生物安全相关规定。

9、质量与安全评价指标 10分（1）常规诊断报告准确率≥99%。2分

（2）病历诊断报告5个工作日发出率≥95%。2分（3）常规切片优良率≥98%。2分（4）术中快速病理诊断准确率≥95%。2分

（5）病理报告单签字与授权文件符合率100%。2分

第四篇：病理科医疗质量目标责任书

医疗质量与医疗安全目标管理责任书

病理科：

为了进一步提高医疗质量，确保医疗安全，严防差错事故的发生，要求你科医务人员必须掌握医疗质量管理的相关知识及制度，并遵照执行：

一、你科室应建立医疗质量管理责任制，科主任为第一责任人，并明确每个人在医疗质量管理工作中的责任，严格执行核心制度、诊疗常规和技术操作规范，有效预防和控制医疗差错事故及纠纷的发生。

二、科主任任质控组长，每月按《洋县医院病理科质量考核标准》进行自查考核、评价、反馈及整改。有质控及医疗安全教育活动记录。每月召开质控会议一次，对监测资料进行分析总结，制定整改措施，并兑现奖惩。

三、每年根据科室实际情况制定质量控制方案，结合本专业特点及发展趋势修订本科室规章制度、技术操作规程等，并组织实施。

四、对职能部门在质控检查中提出的反馈意见能进行整改落实，有落实记录。

五、定期向院质控科反馈本科室质控工作开展情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医务科及医院医疗质量管理委员会。

六、认真执行各种查对、危急值报告、交接班、报告单审签等制度，危急值报告及时，检查结果准确，报告单书写规范，确保病人安全。取片或报告时要有登记，有副本。

七、加强住院病人回访记录，随访率≥20%；

八、加强三级三严训练，参与率、合格率100%。

九、严格执行标本签收、查对、固定制度，标本按规定存放，切片标记清楚；常规制片24—48小时内完成；普通病理5个工作日内完成，冰冻病理30分钟内完成。

十、报告单书写合格率100%；病理切片、制片合格率100%；石蜡切片诊断符合率100%；临床与病理诊断符合率＞60%。

十一、加强仪器保养和维修，万元以上设备完好率≥95%，各类试剂、耗材有生产单位，生产批号和防伪标签，无过期、失效，有专人管理；易燃、易爆品安全存放, 专人管理。

十二、定期到临床科室征求意见，临床医师、患者满意度均大于90%。

十三、积极参与实施卫生行政部门布置的各项重点医政工作，承担重大公卫事件医疗应急救治，按要求完成指令性任务。重大医疗过失和医疗事故报告率100%。

十四、入科人员认真落实带教制度，在通过国家执业医师考试后，经科室考核，确认能单独胜任工作时，由本人申请，科主任审核签字，医务科批准，方享受单独值班、出示报告权，遇有疑难问题时，应及时报告上级医师共同处理。

十五、工作人员要互相支持，团结协助，不相互拆台。值班人员应坚守工作岗位，随叫随到。

十六、纠纷已经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料。以上条款望各科室认真遵守，如有违反，按照相关规定处理，由此引起的事故、差错、纠纷，当事人应负全部责 任。季度考核，与评先评优、晋级及绩效挂钩。

本责任书一式两份，医院、科室各存一份，自签字之日起生效。

医院负责人： 科室负责人：

年 月 日 年 月 日

第五篇：病理科医疗安全细则

病理科医疗安全细则

1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则

2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲

属直接交流。

5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。

7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必

要的医疗纠纷。

9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复

制的病理文字档案应进行登记。

10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。

病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本.