住院患者医疗质量与安全监测指标

第一篇：住院患者医疗质量与安全监测指标

第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标

一、解读

为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全类指标

在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。

二、监测指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

【解读】

按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10编码：

1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。

9．糖尿病伴短期与长期并发症

（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12．前列腺增生主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。

13．肾衰竭主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院

患者。

14．败血症（成人）主要诊断ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

15．高血压病（成人）主要诊断ＩＣＤ10编码为Ｉ10-Ｉ15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。

17．恶性肿瘤术后化疗主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．101编码出院患者。

18．恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者。

第二篇：中国医疗质量与患者安全

中国医疗质量与患者安全

中国医院协会会长

曹荣桂

2007国际医院交流与合作论坛在北京隆重举行了。在此，我谨代表中国医院协会向出席本次论坛的各国代表、领导与嘉宾表示热烈的欢迎。众所周知，医疗质量与患者安全是全球医疗服务所面临的重大问题，已引起WHO和各国高度关注和重视。中国政府把关爱国民健康与患者的切身权益相结合；把不断提升医疗质量与构建和谐社会相结合；把发展医疗卫生事业与着力实现人人享有基本卫生保健服务目标相结合，做出了卓有成效的工作。下面我从四个方面就《中国医疗质量与患者安全》讲点个人意见。一是中国国民健康的基本保障；二是医疗质量与患者安全面临的挑战；三是中国医疗质量与患者安全的实践；四是有关医疗质量与患者安全的建议，与大家分享。

一、中国国民健康的基本保障

中国是有13亿人口的发展中国家。2006年末，全国卫生机构总数30.9万个，各级各类医院19246所，医院床位256.04万张，医疗机构卫生人员527.9万人，其中：卫生技术人员438.2万人，执业医师及执业助理医师186.7万人、注册护士140.6万人。2006年，全国医疗机构总诊疗人次数24.46亿次，住院患者7906万人。其中：全国医院总诊疗人次数为14.71亿次，住院患者数5562万人。2006年全国医院病床使用率为72.4%。出院者平均住院日为10.9天。

中国政府一贯重视国民的身心健康和医疗保障，近年来，采取切实有效措施，实施区域卫生规划，调整卫生资源配置，大力发展城镇社区卫生服务，推行不同形式的医疗保险和农村新型合作医疗，增加卫生投入，主要用于疾病预防控制和突发公共卫生事件医疗救治以及加强农村卫生基础设施建设。加强医疗机构监管，完善医疗机构药品采购管理，努力控制医药费用的不合理增长。开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，制定并颁布了一系列医疗服务相关的法律、法规、部门规章、技术操作规范和管理办法。

由于强化医疗卫生事业管理，加大卫生投入，优化卫生资源配置，提升医疗服务水平，人民群众健康状况继续改善。2005年，全国人口平均预期寿命达到72岁，孕产妇死亡率控制在47.7/10万以内，比2000年下降10%；婴儿死亡率控制在19.0‰以内，比2000年下降40%；5岁以下儿童死亡率控制在22.5‰以内，比2000年下降43%。标志着中国人民健康水平已经达到了发展中国家的较高水平。

二、医疗质量与患者安全面临的挑战

医院是以提供医疗服务为主要目的的专业性服务组织，其专业的特性主要体现在：专业性、复杂性、相互依赖性、不确定性和高风险性。由于具有上述特性，使医院在提供医疗服务过程中具有较高的风险，所以对于医院管理者来说，时刻面临医疗质量和患者安全的严峻挑战。

据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误为：技术方面的错误占35%；忽略必要的信息占16%；不小心，占11%；没有依照规则占9%；缺乏相关知识占1%。在医院里最常发生错误的是在药物治疗、手术治疗的过程中。中国是一个发展中的国家，在社会经济快速发展与转型时期，中国的患者安全问题与全球其它国家同样面临着诸多挑战，分析归纳起来有以下几个方面：

第一、医疗卫生体制改革明显滞后于其它行业。由于体制、机制所造成的原因，最为突出的是国民多元化及日益增长的医疗服务需求与作为发展中国家经济实力的巨大反差所造成的矛盾。

第二、相关法律、规章和制度不健全。特别是在医疗不良事件报告系统方面没有相应的规章。部分医院不愿意自报医疗不良事件，缺乏有效的通报、监测、评价体系。

第三、医护人员有关患者安全知识在校教育和执业后继续教育滞后，整体素质包括人文、技能、沟通等有待提高。有些医务人员对患者安全意识和责任心不够强，导致医疗事故或差错时有发生。

第四、对高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度。由于医疗技术本身的高风险性和不确定性，因缺乏规范化管理和有效的准入制度，给患者造成不必要的伤害。

第五、存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌药物，以及注射、血液等方面的安全隐患问题。

第六、没有形成医疗安全文化的氛围。医院管理者和医护人员对医疗安全文化理念缺乏足够的认识，还不能上升到自愿报告不良事件是提高自己和帮助别人不犯同样错误的人文境界。

三、中国医疗质量与患者安全的实践

针对中国医疗质量与患者安全存在的问题与现状，中国政府制定了相应的法律法规，卫生行政主管部门出台了多项政策和标准规范，中国医院协会积极响应政府的号召。我国从三

个层面开展工作，采取五项措施以保证提高医疗质量、增强患者安全意识和目标的实现。具体工作是：

（一）医疗质量与患者安全意识日益提高并付诸实践

强化医疗质量管理，确保患者安全已经成为医疗卫生行政主管部门、医院行业协会、医院管理工作者和广大医务人员的共识。

1.国家层面：开展医院管理年活动，提升医疗服务质量

2005年初，中国卫生部决定在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，迄今已经三年。医院管理年活动是继文明医院评比、分级管理和医院评审、全国百佳医院评比之后，中国医院管理史上规模最大的一次全行业管理举措。各地卫生行政部门把开展医院管理年活动作为当前医政工作的头等大事和卫生系统的重点工作，精心组织，加强督导，狠抓落实，不断把医院管理年活动引向深入。各级医院在医院管理年活动中，树立和落实科学发展观，把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，在提高医疗质量、改进医疗服务、保障医疗安全、降低医疗费用等方面都取得了一定成效。

2.行业层面：拟订标准和规范，实施质量督察和评价

中国医院协会为贯彻医院管理年活动部署，积极开展医疗质量、患者安全相关的学术交流和继续教育活动，拟订医院管理质量标准和规范，实施医院质量督察和评价。组织课题组完成了卫生部医政司交办的《医院评审办法》、《医院评审标准》的修订任务，受卫生部医政司和北京市卫生局委托，对北京协和医院等4所三级甲等医院进行了医院评审复审试点工作。编写了《北京地区医院评审标准手册》、《北京地区医院评审手册》，在北京地区医院评审中应用。连续六年对北京地区部分三级甲等综合医院进行质量检查，检查内容始终以医疗质量和患者安全为主，每次又突出不同的重点。检查结果和相关资料供卫生行政部门参考，通过检查也给大型医院管理干部提供了相互交流和学习的平台，对医院质量管理和患者安全工作起到有力推动作用，促进了医院整章建制和服务流程的改造。受到广泛欢迎。我会于2006年底起草发布了《中国医院协会2007患者安全目标》，起草了《中国医院协会医院评价标准与质量评价指标》和《通科评价标准与质量评价指标》，完善了《医院评价—社会调查方案》。参与拟订了多部医疗质量和患者安全相关的规章制度，参与研究制订了多部医疗服务行业标准和规范。

3.医院层面：建立质量保证体系，确保患者安全

我国各级医院基本建立了质量保证体系，不断提高医疗质量，确保患者安全。一是加强学科体系建设。在医院内坚持以临床为中心，医疗、教学、科研全面发展的办院思路，明确医院目标定位，构建龙头学科、重点学科、特色专业三级学科体系，加强学科队伍建设，努力培育学科带头人，重视学科制度的建立，完善学科发展的激励和约束机制。二是强化制度管理。努力缩短平均住院日，降低医疗费用。医院医疗质量、安全和服务水平不断提高。三是提高从业医务人员的素质。医院建立“三基”培训的教师队伍，对中低年资医师进行“三基” 培训，提高医师的基本理论、知识和技能。四是建立科学的医院管理评价体系，促进了医疗质量的持续改进。五是重视医院文化建设。医院开展“病人至上，真诚关爱”的价值观教育，使医务人员牢固树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，增强医院主人翁感和团结协作精神，提高执行规章制度的自觉性，营造安全行医、安全服务、放心就医的氛围。

（二）法律法规和标准规范日益健全

近年来中国政府、卫生行政部门制定了一系列法律、法规、部门规章和标准规范，为医疗质量和患者安全提供了有力的保证。相继颁布和实施了《中华人民共和国执业医师法》等五部卫生方面的法律；《医疗机构管理条例》等七部行政法规；《医疗机构管理条例实施细则》等十一个部门规章；《医师定期考核管理办法》等十五个规范性文件。这些法律法规和标准规范是确保医疗质量的法律依据，也是医疗机构及其医务人员的医疗服务行为的准则。

（三）管理方法和手段日益完善

1.医院分级管理和医院评审

中国的医院评审是在医院分级管理的基础上借鉴国际上医院评审的做法实施的。1994年2月国务院发布了《医疗机构管理条例》，该条例明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，1989年11月至1998年8月，我国全面开展了医院分级管理和医院评审工作。1999年3月，我会受卫生部医政司委托，就我国医疗机构评审进行了专项研究，2000年发表了《我国医院评审工作评估》研究报告，研究结果表明，历时十余年的医院分级管理和医院评审，促进了医院建设，培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平，促进了医疗质量的提高，增强了医院的凝聚力，在一定程度上加强了医德医风的建设。同时也指出存在一些不足和亟待解决的问题。目前在我国一些省、自治区、直辖市在总结以往医院分级管理和医院评审的经验的基础上，结合本地医院管理实际情况，按照本地区医院评审标准，继续施行医院评审。

2.医院服务社会评价

医院社会评价是沟通、了解医患关系并提高医院服务质量的重要措施，医院请社会调查机构等“第三方”进行社会满意度调查，把医疗服务质量评价的权利交给患者，把患者能够看得见的、感觉到的质量评价由病人来量化评价。医院社会满意度调查包括以门急诊病人、住院病人、相关单位为调查对象的外部满意情况和以医院职工为调查对象的内部满意情况。由第三方科学、公正的测评医院社会满意度指数，为医院管理者和行政主管部门了解医院服务质量，提供量化依据，有利于医院自觉接受社会监督，强化服务意识，树立“以人为本”的患者满意观念。

3.开展大型医院定点定期检查

中国医院协会受卫生部医政司及北京市卫生局委托，自2001年起对北京地区部分三级甲等医院进行定期检查，至今已经历时六年。检查内容与项目历经修改，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“医疗质量、病人安全管理和持续改进”为核心。评价的内容共有12个类别，96主项标准，436项具体指标。检查内容除了保持基本内容与运行统计数据的连贯性外，每年都增加新的指标。2006开始增设临床部分专业过程质量指标、医院感染质量（分类）指标、ICU质量指标、临床运行病历过程质量追踪等。通过实行检查和持续完善，逐步建立既适应国际上通用的、又适合中国国情的医疗质量指标。定点定期检查获得的资料，不但有利于被检查医院自身分析医疗质量的状况和存在的问题，采取切实有效措施，实施持续改进，也有助于卫生行政主管部门掌握医院质量管理的实际情况，增强行业监管的针对性。

4.颁布和实施患者安全目标

中国医院协会根据开展医院管理评价与重点大型医院检查工作的实践，结合卫生部2005年以来开展医院管理年督查工作情况和《医院管理评价指南》的内容，学习参考国际上JCI等一些国家医院行业管理组织提出的“患者安全重点目标”，颁布了《中国医院协会2007患者安全目标》。患者安全目标与主要措施包括：（1）提高医务人员对患者识别的准确性；（2）提高病房与门诊用药的安全性；（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；（4）建立临床实验室“危急值”报告制；（5）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；（6）严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范；（7）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生；（8）鼓励主动医疗报告不良事件。上述八项目标和措施已经作为2007-2008医院评价的核心指标，在全国500余所会员医院中试行，在这些医院设置安全联络员，并在全国分成为五个大区进行培训，以促进医院质量与安全管理的持续改进。

5.吸收和运用先进管理思想和技术

中国一些医院吸收JCI、ISO质量标准的思想，建立符合医院工作实际的医疗服务质量管理体系，切实做到以病人为中心。通过确定过程、展开过程、验证过程、改进过程，控制环节质量，解决医院质量控制的难点。把管理者职责、人员和物资资源和建立质量体系结构作为建立服务质量体系的三个关键要素，将医疗服务全过程分解为市场开发、服务设计、服务提供、服务业绩的分析与改进四个阶段，然后将医院的实际情况与对每一阶段所涉及的要素进行对比分析。在质量体系的运行上，实施内审，完善质量体系。几年的实践证明，医疗服务质量、病人满意度及社会满意度均显著提升。许多医院应用先进的信息系统，引进和运用六西格玛、DRGs、临床路径、流程优化和国际医疗质量体系（IQIP）等思想和技术，努力提高医疗工作质量和效率，保证患者安全，取得了显著成效。

中国医院协会为了进一步提升医疗核心质量管理的层次，制定了“急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中、髋与膝关节置换“等病种的过程质量为主的评价指标，在去年试点基础上、正在通过权威专家主持论证修改后再扩大试点，以便总结提高。

从以上三个层面、五项措施的工作实践中我个人体会为：一是体现了政府的责任。中国政府十分重视国民的健康问题，突出表现在2003年我们战胜了非典疫情，又成功地控制了禽流感向人类的传播。中央政府投资269亿人民币，建立健全艾滋病、结核病、乙型肝炎等疾病预防控制体系和医疗防治体系。二是充分发挥了中国医院协会行业管理的职能作用。中国医院协会在为政府做好参谋助手之外，始终致力于行业的监管和行业的自律。下大力建设符合中国国情的医院评审、评价体系，不断推进行业规范化、科学化、制度化进程。三是提高了医院管理者对医疗质量和患者安全的管理水平。近六年来的持续工作，医院管理者普遍受益。通过真实可靠的数据，看到了自己在管理中存在的不足，并采取有效措施不断改进。四是医护人员与患者对医疗安全有了全新的认识，医患双方应互相信任、互相沟通，构建和谐的医患关系，携手并肩战胜疾病。保障医疗安全，这是我们共同的责任。

四、有关医疗质量与患者安全的建议

新世纪新阶段，中国发展已站在新的历史起点上，医药卫生体制改革正处在一个关键时期。坚持科学发展观，统筹兼顾，全面可持续发展，给我们提出了新要求。着力实现人人享有基本卫生保健服务为目标，构建社会主义和谐社会为我们赋予了新使命。不断满足国民日益增长的健康需求，让发展的成果更多惠及全体国民，显著提高国民的健康保健水平，对我们寄予了新期望。在机遇与挑战面前，中国医院协会将不辱使命，充分发挥行业管理的职能，团结和带领广大医院管理者着力做好以下几方面工作。

一是强化风险管理，保障患者安全。患者安全是医疗服务的前提和最基本的要求，如果在医疗服务过程中患者安全无法得到保障，则医院管理也无任何意义可言。保证患者安全，没有任何捷径可走，必须扎扎实实地从基础做起，从每个服务环节做起，因此，加强基础管理十分重要。

二是建立健全医疗不良事件通报系统。中国医疗不良事件通报系统尚不健全，目前未见系统通报。根据国际上有关医疗错误大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5%～16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以预防、避免。按照中国2004年入院患者4668万人推算，每年可能发生医疗不良事件163至755万例。如果其中40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防的话，则每年可避免65至310万例医疗不良事件的发生。中国医院协会于2006年底初颁布了《中国医院协会2007患者安全目标》，并在500余所会员医院实施。其目的是建立教育性通报制度，包括不以惩罚为手段、保护且鼓励通报者、客观的第三者而非主管机关，科学的分析、实时性的通知，真正从错误中学习，汲取教训，减少医疗不良事件的发生。

三是健全法律法规和制度规范，严格准入管理。健全并认真落实医疗质量和医疗安全相关的法律法规和制度规范，是保证医疗质量和医疗安全的重要前提。要建立健全并严格执行各项规章制度，尤其是关系到医疗质量和患者安全的核心制度。对医护人员要严格实行资格准入制度，所有医务人员须具有合法的执业资格，在执行各项操作前应进行岗前训练。同时对开展的新技术、新方法、新检查项目更要严格准入管理，使人员、技术准入与管理相结合。制度的完善并不一定保证患者安全，关键在于认真而严格地执行。医院院长、职能部门、科室主任和医务人员都必须增强执行意识，提高执行能力，真正使规章制度落到实处。

四是培育先进质量安全文化，营造患者安全文化氛围。先进的质量安全文化是医院医疗质量和患者安全改进的重要因素。医疗质量和安全文化是医院发展之本，是提升医疗质量和保证患者安全的基础和灵魂。培育医疗质量和安全文化，就是用质量至上、安全第一的价值观念造就具有完善的心理素质、科学的思维方式、高尚的行为的医务工作者，使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为，并能有效地保护患者安全，同时又确保医院医疗工作的顺利进行。要通过培育先进的质量和安全文化，科学、理性地看待医疗工作的高风险特性，时刻关注患者的安全。放弃目前拒绝承认错误、惩罚失败或者隐匿差错的保守和苛责文化，注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，使医疗保健系统拥有更多获取信息的渠道，使大家从中分享经验教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现。

五是建立科学有效的评价评估机制，促进医院可持续发展。提升医疗服务质量，确保患者安全，应立足于建立科学的评价体系，医院评价体系和制度也是每个国家医疗质量保障和医院可持续发展的重要组成部分。应改变过去单纯由卫生行政部门评审和医院自查的做法，引入第三方评价的模式，客观、公正的对医院进行评价。中国医院协会为此成立了评价评估部，借鉴美国、澳大利亚、新加坡和台湾等国家和地区的医院评价经验和做法，正在制定符

合中国医院实际情况的医院评价标准，从行业管理的职能上，推动医疗质量的不断改进和医院的可持续发展。

六是加强与社会各界的沟通，患者安全是我们共同的责任。要充分尊重和保证患者的知情权、参与权和选择权。医院方面要实行院务公开，将所有药品价格、服务项目、服务收费等信息向社会公开，及时向患者通报病情和治疗方案；卫生行政部门要加强资格准入管理，从政策法规上指导和监督医院的医疗行为；新闻媒体应客观、真实、公正的报道医疗不良事件，正确引导公众对医疗高风险性、复杂性和不确定性的理解和认识。社会各界应携起手来，为了一个共同的目标，战胜疾病、分享健康，拥有美好幸福的人生。

女士们、先生们：

中国的医疗质量与患者安全，既要坚持走符合中国国情的道路，又要虚心学习、借鉴国外医院管理好的模式、先进的理念和经验，将国外有价值的、宝贵的、可操作的管理模式与中国国情相结合，探索出具有中国特色的管理模式。本次论坛就为中外学者搭建了一个互相学习、互相交流、互相借鉴的平台。期盼我的演讲能给您带来帮助。

2007年9月6日

第三篇：加强住院患者医疗安全管理制度和措施

加强住院患者医疗安全管理制度和措施

住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。

1、病人入院时，认真听取入院宣教内容。

2、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。

3、请不要随意出人医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要，请与主管医生联系，履行手续。

4、病人未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备以及进行任何护理技术操作。

5、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。

6、尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物品不要带入病房，如有特殊需要，请注意保管，手机等随身携带。

7、请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。

8、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位，如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。

9、在接到出院通知后，到住院处办理出院手续，请出示出院证，领取出院带药，离院。

10、遵守医院的制度，一旦违反，经劝说无效者，通知家属，开除出院。

11、看病要采用实名制。

12、需留陪人者严格按医嘱执行

第四篇：住院患者医疗安全管理措施

高新区人民医院康复科 住院患者医疗安全管理措施

一．医务人员执行查对制度管理措施

1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3.关键流程：急诊与病房、手术室；手术（麻醉）室与病房、产房与病房之间流程中患者识别措施。

二、加强患者身份识别管理

1、医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。

2、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

4、在创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。

5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

6、手术病人在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。

7、急诊、病房、产房、手术室患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）急诊科重危病人转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊病人与手术室、病房转接病人：由医务人员护送，确保搬运安全；出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接病人：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。（4）手术室与病房转接病人：手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。

（5）病房与ICU转接病人：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房病人与ICU对接记录单，无误后方可离开。

（6）病房与产房转接病人：病房护士认真交接，内容包括：病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房病人对接记录单，无误后方可离开。

（7）产房与病房转接病人：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房病人对接记录单。

（8）导管室与病房转接病人：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士认真交接，内容包括：病人自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房病人对接记录单。

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱，确保住院患者安全

1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

四、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1．建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2．建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

五、执行手卫生规范，落实医院感染控制，防止院内感染

1．制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2．制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物处理要遵循医院感染控制的基本要求，防止院内感染发生。

3．直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

4．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

5．出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后； 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后； 需双手保持较长时间抗菌活性时。

6．医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

7．手卫生应达到如下要求：

①I类和II类区域医务人员的手卫生要求≤5cfu/cm。I类和II类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

②III类区域医务人员的手卫生要求≤10cfu/cm2。III类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

③IV类区域医务人员的手卫生要求≤15cfu/cm2。IV类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

六、执行无菌技术操作的管理

1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7—14天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），无菌空罐打开后4小时更换一次。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

8、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时间应保持关闭状态。一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。

9、各种消毒灭菌剂根据其 性能及产品说明与要求配置，并按要求定时测试浓度，保证消毒灭菌效果。

10、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。

七、医疗废弃物的管理措施

（一）、医疗废弃物的分类

1、使用后的一次性输液管、注射器。

2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：引流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。

3、传染病人或疑似病人的生活废物。

4、检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。

5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。

6、病理科切片产生的废弃物。

7、手术后的医疗废物。

8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。

9、放射性废物。

负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。

（二）医疗废物的收集和运送

1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。

2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第8、9条装入红色废物袋内。医疗废物第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。

3、医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；禁止将医疗废物混入生活废物处置。

（三）医疗废物的处置

1、总务科负责医疗废弃物的处置，院感管科负责业务指导和监督。

2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。

3、医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理。

4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。

5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司处罚。

6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。

7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。

8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。

（四）加强自身防护

医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工作衣裤和手套。

（五）检查监督

总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。

八、用药安全管理措施

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

（三）备用药品的检查

1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。检查频率：护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，2、建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。检查内容：包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。对于效期＜6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。

（四）备用药的使用

药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。

（五）备用药的摆放

1、实行“一目了然”管理方法：药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。

2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。

3、基数药品使用标志：基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。

（六）备用药品的交接

建立“药品基数交接记录单”。做到班班交接、账物相符、确保使用需要。白班→夜班进行循环交接。

（七）医护人员的输液安全

1、临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：着重在静脉输液相关基础知识；静脉治疗前的八项评估；各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；各种药物溶媒的选择；常见的药物配伍禁忌；输液反应的观察及处理等。做到人人重视，人人参与理。

2、确保输液用具安全

输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如已过期则不可重新消毒再使用。

（八）药物的安全使用

静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

1.医嘱查对

药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。.溶液查对

摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。

3． 软包装溶液检查方法

一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。

4.瓶装溶液检查方法

与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

5.准确张贴输液瓶签

张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。

6.配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

7.更换补液

更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。

九、临床实验室危急值报告管理措施

1.出现检验危急值后，按“临床实验室危急值报告管理规范”规定的步骤处理。

2.加强危急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床实验室危急值报告管理规范”规定严格执行。临床实验室加强服务临床的意识，及时与临床和护理部门进行联系沟通。

3.检验、临床人员熟练掌握各类检验项目的危急值，检验人员为临床提供全面，细致的危急值数据的咨询服务。

4.加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项。

十、防范与减少患者跌倒事件发生管理措施

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

4.加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。

5．入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

6.指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

7.提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。8.将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。

9.责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。

10.注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。

11.教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

12.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

13.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

14.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。

15.对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

16.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。17.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

18.加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

十一、防范与减少患者压疮发生的管理措施

（一）好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

（二）高危人群

易发生压疮的高危人群包括：①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

（三）危险因素

易发生压疮的危险因素包括：①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。

（四）压疮伤口评估

评估内容：

1、伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。

2、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

3、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

4、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。

5、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。

6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。

（五）成立压疮管理小组

1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：

（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；

（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；

（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；

（4）压疮的记录情况。

2、每周随访已发生压疮患者1-2次。随访时应做到：（1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。

（2）评估预防措施实施情况。

（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；仍需追访者，则移交科护士长追访。

3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。

（六）科护士长每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。追访时应做到：

1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。

2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。

3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。

1、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。

5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

十二、主动邀请住院患者参与医疗安全。

1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性

苏州高新区人民医院康复科

2012-02-01

第五篇：关于住院患者病种监测指标分解落实实施方案

关于住院患者病种监测指标分解落实实施方案

各科、股室、门诊部、永康分院

医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。建立科学的医疗质量评价指标，是促进医疗质量持续改进的重要手段，根据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则4.5.6.2条款要求，将对住院患者重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）为重点，了解住院患者医疗质量与安全的总体情况。

一、实施方案

（一）住院重点疾病

请临床各科室做好住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用的数据统计，每月有分析评价内容。每季度将疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院率例数上报医务股。疾病名称见附件1。

（二）住院重点手术：

请手术科室做好住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15天）非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用。数据统计，每月有分析评价内容。每季度将手术总例数、死亡例数、术后（15天）非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用上报医务股。重点手术名见附件2

（三）麻醉

麻醉科每月做好麻醉总例娄、麻醉复苏管理、麻醉非预期的相关事件等检测登记，并有分析评价内容。每季度将

1、麻醉总例数：全身麻醉例数、其它类麻醉例数；

2、由麻醉医师实施镇痛治疗例数

3、由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数

4、麻醉复苏（Steward苏醒评分）

管理例数

5、麻醉非预期的相关事件例数

6、麻醉分级（ASA病情分级）管理例数，每月有分析评价内容，每季度上报医务股。

（四）手术并发症与患者安全指标

手术科室每月做好手术并发症发生例数及术 并发症导致死亡例数，对术后并发症及因并发症致死率上报医务股。择期手术并发症见附件3。

（五）其他

临床所有科室每月做好住院患者发生的医疗安全不良事件及药物不良反应登记，并对每例事件有原因分析及改进措施。每季度上报医务股。

附件1重点病种：

1．急性心肌梗死 主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2．充血性心力衰竭 第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3．脑出血和脑梗死 主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6．累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。

9．糖尿病伴短期与长期并发症

（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。患者。

（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10．结节性甲状腺肿 主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12．前列腺增生 主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。

13．肾衰竭 主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院

14．败血症（成人）主要诊断ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

15．高血压病（成人）主要诊断ＩＣＤ10编码为Ｉ10-Ｉ15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。

16．急性胰腺炎 主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。

17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．101编码出院患者。

18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者。

附件2有以下七类手术及 ICD-9-CM-3 编码：

1.甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

2.半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。

3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

5.腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

6.阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。

7.乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。

附件3择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡

（2）手术后伤口裂开

（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓

（4）手术后出血或血肿

（5）手术后髋关节骨折

（6）手术后生理与代谢紊乱

（7）手术后呼吸衰竭

（8）手术后败血症