医院年度质量与安全主要监测指标分析报告2

第一篇：医院年度质量与安全主要监测指标分析报告2

六月份，我们针对抗菌药物使用超标问题，我们从医务人员、科室管理、医院因素、社会因素四大方面进行了分析，发现我院可控的因素有适应症把握不严、监管不力、培训不足、Ⅰ类切口分类不准确，我院可以从加强抗菌药物合理应用知识培训、手术切口分类培训、加强监管及出台相应的处罚措施等方面来加强我院抗菌药物的管理。具体整改措施如下：①加强学习，持续改进。持续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应证、不良反应等，以便根据上述特点，结合患者临床表现正确选用抗菌药物；②规范Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物，掌握预防用药的适应症和用药时间，明确预防用药的用药时间及疗程。相关科室要按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；③尽早确立感染病学诊断，进行细菌培养和药敏试验。住院患者使用抗菌药物前应尽量作细菌培养和药敏试验，药敏结果出来后应认真参考试验结果结合临床合理选用抗菌药物；④加强对合理应用抗菌药物的宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合理应用。

通过以上整改措施，使我院抗生素应用日趋基本合理。

6、门诊与出院诊断符合率11、12月份分别达到了90.20%、90.30%，达到了我院的目标要求。

上半年门诊与出院诊断符合率未达标的原因分析如下：①我院统计的指标主要是通过信息系统中疾病编码进行核对，编码诊断与传统的诊断存在不一致现象，因部分医务人员未按照要求选择正确的疾病诊断；②部分疾病较疑难，初次诊断较难确定或需要住院后进行鉴别诊断；③门诊信息系统中就诊的病人，若不填写诊断就无法开具各种检查申请，部分医务人员门诊诊断填写不规范，明确诊断后未及时填写正确诊断。通过信息管理处和医务科加强督导检查与培训，2014年11、12月达到了。

7.病床使用率

2014年度病床使用率平均为57.48%，各月份变化趋势较为稳定。

8、患者满意度

患者反映的问题：上半年住院患者反映的问题，主要集中在医院保洁服务、医师技术服务、就医环境和医疗费用等方面。下半年住院患者反映的问题主要集中在就医环境、卫生保洁、沟通宣教等方面。

二、不足之处

虽然2014年主要监测指标均达到了目标值，但部分指标还有进一步的提升空间，如药占比、平均住院日等；部分指标的信息支持还需进一步加强，包括准确度和及时性，如I类切口预防使用抗菌药物比例、接受抗菌药

物治疗住院患者微生物检验样本送检率等，建议医院完善质量管理软件实现相应指标的自动提取，提高结果的准确性和及时性；抗生素的合理应用方面需进一步加强监管，持续降低住院患者抗生素的使用率等指标，确保2014年抗生素的应用不反弹。

三、2014年重点监控的指标

根据2014年各项监测指标运行、汇总及各个科室达标情况，我院拟对部分指标进行修订，同时对部分指标目标进行修订，如拟删除部分重复指标，对平均住院日、药占比提出更高要求等。2014点重点监测指标主要包括，如平均住院日、药占比、抗菌药物合理应用指标、临床路径管理、住院单病种管理、重点疾病、重点手术、手术前后诊断符合率、门诊出院诊断符合率、病案回收率、满意度等指标的监测。

正镶白旗医院质量管理办公室

二〇一四年一月四日

第二篇：2013 第二季度 质量与安全监测指标汇总分析

2013年第二季度 医疗质量和安全监测指标汇总及分析 为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》，结合医院的实际情况，制定临床科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。

一、临床住院科室质量与安全量化指标：

1、住院重点疾病的总数逐年上升。

2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理。

3、两周或一个月内再住院同比下降或合理。

4、患者安全类指标：(1)手术安全核查率100%。(2)医疗(安全)不良事件漏报率0。(3)各类患者知情同意书签署率100%.5、合理用药监测指标:(1)全院药占比≤30%，各科药占比不超过医院定标。(2)1类切口手术抗菌药物预防使用率委30%。(3)住院患者抗菌药物使用率呈60%。住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数

总例数 死亡例数 二周内再 一月内再 住院例数 住院例数 50 2 3 1.急性心肌梗塞 l2 2.充血性心力衰竭 371 3 3 3.脑出血和脑梗塞 156 l.4.创伤性颅脑损伤 23 5.消化道出血(无并发症)7 6.累及身体多个部位的损伤 0 7.细菌性肺炎(成人、无并发症)158 4 8慢性阻塞性肺疾病 62 3 9.糖尿病伴短期与长期并发症 0 10.结节性甲状腺肿

11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及 脓肿 l2 12.前列腺增生 6 13.’肾功能衰竭 l 14.败血症(成人)} l0 15.高血压病〔成人)10 16.急性胰腺炎 127 0 7 31 17.恶性肿瘤术后化疗 25 8 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 综上所述，2013年第二季度住院重点疾病总例数呈下降趋势，考虑与病种季节性发病有关，死亡例数和一月内在住院例数均在正常浮动范围内，符合临床住院科室质量与安全量化指标。

二、手术科室质量与安全量化指标

1、住院重点手术总例数逐年上升。

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理。

3、术后非计划重返手术例数同比下降或合理。

4、手术后并发症例数同比下降或合理。

5、手术后感染例数同比下降或合理。

6、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。(一)住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数

总例数 死亡例数 术后非预期的重返手 术室再手术例数 1.髓、膝关节置换术 l2 2.椎板切除术或脊柱融合术 3 3.胰腺手术 O 4.食管手术 l 5.腹腔镜下胆囊切除术 3O 6.冠状动脉旁路移植术 0 7.经皮冠状动脉介入治疗 0 8.颅、脑手术 29 9。子宫切除术

4l 10.剖宫产

536

11.阴道分娩 884 :12·乳腺手术 69 13.肺切除术 I 14.胃切除术 l 15.直肠切除术 9 16.肾与前列腺相关手术 14 17.血管内修补术 0 8.恶性肿瘤(乳藤，:’肺、胃、22 直肠、结肠、甲状腺癌)手术 700 600500400住院重点手术例数300死亡例数200术后非预期再次手术1000

1月2月3月4月5月6月综上所述，2013年第二季度住院重点手术总例数呈上升趋势，术后非预期

的重返手术室再手术例数仅I例，死亡例数为零，符合临床住院科室质量与安全 量化指标要求。相关科室要对非计划再手术原因进行分析、总结、并制定改进措 施，降低非计划再手术率，切实提高医疗质量，保障医疗安全。(二)手术并发症与病人安全监测指标 并发症与安全事件 例数 发生率(%)* 1.压疮 l 2.医源性气胸

0 3.医源性意外穿刺伤或撕裂伍(第二诊断)0 4.输血反应 l 5.产伤一新生儿 O 6.产伤一器械辅助阴道分娩 O 7.产伤一非器械辅助阴道分娩 O 8.手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡

0 9.手术后伤口裂开

10.手术后肺栓塞或深静脉血栓

l 11.手术后出血或血肿 O 12.手术后骸关节骨折 0 13.手术后生理与代谢紊乱 0 14.手术后呼吸衰竭 O 15.手术后败血症

O

16.手术/操作过程中异物遗留

0 17.心导管相关血行感染 0 }l8.手术后病人非计划重返手术室(再次手术).l

三、医疗质量与安全指标整改措施 目前医疗质量与安全有所提高，医疗质量与服务都有了较大的改观。但个别科室在内涵质量上仍存在一定的问题与缺陷，为进一步提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，应做到

1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规范医务人员医疗行 为。

2、要充分发挥院科两级质控体系作用，尤其是科室质控小组要充分履行其 职责，并积极调动全科医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。

3、规范临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价。

4、要求科室按报表内容每月进行一次自查自纠，按时上报到医务科。(注意:数据上报时务必认真核对)监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评 价，及时发现和解决临床医疗工作中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

抗菌药物合理应用管理情况汇总反馈

我院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床

各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。6月份医院门诊患者抗菌药物合理使用监测表

统计时间:20 13一05一26 00:00:00至2013年6月25日23:59:59 科室名称

患者人数 抗菌药物使用人数 抗菌药物使用率 内一科 817 163 19.95 内二科 705 118 16.73 内三科

922 174 18.87 内四科

576 43 7.4 外一科 943 211 22.37 外二科 627 121 19.29 外三科 648 105 16.2

妇产科 1042 214 20.53 儿科 629 120 190.7 眼科 914 196 21.44 口腔科 234 51 21.79 中医科 241 13 5.3 康复科 277 24 8.6 皮肤科 238 41 17.22 合计： 8813 1594 18.09 住院患者抗菌药物使用率 在院使出院使科室名称

在院人数 出院人数

在院使用率

出院使用率

用人数 用人数 内一科 18 10 109 67 61.11 61.46 内二科 12 7 98 53 58.33 54.08 内三科 19 11 134 86 57.89 64.17 内四科 26 4 6 1 15.38 16.67 外一科 33 21 158 96 63.63 60.75 外二科 19 12 125 74 63.15 59.92 外三科 15 8 97 52 53.33 53.61 妇产科16 149 77 55.17 51.68 儿科9 103 61 60 59.22 眼科 8 5 139 83 62.5 59.71 ICU 4 2 34 18 50 52.94 3 49 25 60 51.02 急诊科 5

合计： 203 108 1201 693 53.2 57.7 抗菌药物使用强度

统计时问:2013-05-26 00:00:00至2013-06-25 23:59:59 科室名称 同期出院同期患者平同期收治患累计抗菌抗菌药物使患者人数 均住院天数 者人天数 药物 用强度 内一科 109 5.27 574.43 211.62 36.84 内二科 98 6.94 680.12 244.63 35.97 内三科

5.83 781.22 332.4 42.55 内四科 6 22 132 15.6 11.82 外一科

158 5.64 891.12 325.26 36.5 外二科 125 6.18 772.5 296.56 38.39 外三科

7.53 730.41 298.29 40.84 妇产科

4.41 657.09 201.72 30.7 儿科 103 6.59 678.77 293.77 43.28 眼科 139 4.17 579.63 175.05 30.2 ICU 34 6.28 213.52 98.49 46.13 1.95 95.55 29.87 31.26 急诊科 49

6.02 合计 1201 6787.91 2522.39 37.16 抗菌药物临床应用制度规定:外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。根据卫生部要求，I类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不得超过60%，门

诊抗菌药物使用率不超过20%，急诊抗菌药物使用率不超过40%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过

40DDD值的目标。我院在几个月的调整后，现在已全部达到二级综合医院评审标准，希望各科室保持下去，控制好抗菌药使用率使用强度。急诊患者抗菌药物使用率

统计时间:2013一05一26 00:00:00至2013一06一25 23:59:59 科室名称 患者人数 抗菌药物使用人数 抗菌药物使用率(%)1483 24，25977425 急诊科一组门诊 6 1 13 0 0 急诊科一组 17 1483 24，19 2从华4j_ 6 1 30 ‘习护.;合理使用抗菌药物质量管理指标统计表

监测指标

监测值 1月 ‘2月 3月 4月 5月 6月 l、门诊患者抗菌药物使用28.22 23.46 17.99 17.15 1 8.34 18.97 率(%)

2、住院患者抗菌药物使用7 1.28 70.14 64.92 48.71 47.40 5 1.44 率(%)

3、抗菌药物使用强度59.23 56.77 42.64 29.69 29.41 35.00(DDD)

4、急诊患者抗菌药物使用30.55 28.26 22.36 22.56 16.66 24.19 率(%)}

抗菌药物使用率上升超过20%科室: 科室 五月 六月 急诊 16.66% 24.19% 妇科 39.36% 54.55% 儿科 54.85 70.31% 内一 16.33% 22.30% 外三 37.50% 54.55% 抗菌药物临床应用制度规定:外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过24小时。根据卫生部要求，I类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不得超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过4ODDD值的目标。综上所述，我院1-5月抗菌药物的使用率和使用强度整体呈下降趋势，至4月份门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度均达到要求，6月份上述监测指标均增高，但仍在正常范围内。望各科室认真分析总结本科室6月份抗菌药物各项监测指标回升的原因，尤其是急诊、妇科、儿科、外三科、内一科，要提出切实有效的整改措施并认真落实。各科室质控小组加强对抗菌药物监管的力度，不可使我院在合理使用抗菌药物方面的努力付诸东流。

第三篇：住院患者医疗质量与安全监测指标

第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标

一、解读

为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全类指标

在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。

二、监测指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

【解读】

按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10编码：

1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。

9．糖尿病伴短期与长期并发症

（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12．前列腺增生主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。

13．肾衰竭主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院

患者。

14．败血症（成人）主要诊断ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

15．高血压病（成人）主要诊断ＩＣＤ10编码为Ｉ10-Ｉ15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。

17．恶性肿瘤术后化疗主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．101编码出院患者。

18．恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者。

第四篇：ICu监测指标分析

扎旗人民医院

ICU医院感染质量控制监测指标与分析

2014 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。指导医院加强日常管理与持续质量改进。现将医院重症病房医院感染质量控制监测指标分析如下：

一、ICU质量监测指标

1、ICU质量监测指标 按每季、每年，统计每类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院ICU质量与患者安全的总体情况。

2、呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率对象选择：过程监测指标 指标改善：比率升高设置理由：在ICU接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌，应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。

3、中心静脉置管相关血液感染定义：

导管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉臵管。留臵中心静脉臵管患者的细菌血症，具备感染的临床表现（如发热、寒战和/低血压），除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。

4、留置导尿管相关泌尿系统感染发生率，留臵导尿管相关泌尿系统感染定义： 显性尿路感染：有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数>10，患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。

维护方面的危险因素主要包括：导尿管留臵时间、方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。

二、监测对象：全部住院手术患者或部分种类手术的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。

1、重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）

2、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。

3．相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达100%

4、医务人员手卫生知识知晓率100%。

5、洗手方法正确率≥95%。

6、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。

7、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析。

8、有上述细菌耐药监测变化趋势图。

9、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

10、有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。

11、定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测

12、消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。

感染管理科 二0一四年

第五篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案

医院医疗质量与安全控制指标

一、所有科室：安全指标

（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；

（二）危急值报告、登记、处置率：100%；

（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。

（四）不良事件上报率：100%。

（五）传染病漏报率0。

（六）患者满意度≥95%。

二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。

三、临床科室

（一）门诊病历合格率≥95%

（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；

（三）平均住院日

1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；

（四）住院时间超30日患者例数；

（五）出入院诊断符合率≥95%；

（六）治愈好转率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。

（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）

（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）

（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。

（十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；

（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；

（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率≥95%；

四、临床路径与单病种质量管理：

（一）医院开展7个病种临床路径管理；

（二）临床路径病例入组率≧50%；

（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；

五、麻醉质量与安全指标：

（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（二）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。

（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

六、ICU质量与安全指标:

抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。

七、急诊科质量与安全指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间≤72小时； 3.统计数据：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；

（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。

八、药剂科质量与安全指标：

（一）处方合格率99%；

（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%；

（三）抗菌药物品种原则上不超过35种；

（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。

九、检验科质量与安全指标：

（一）临检常规项目≤30分钟出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日。

（二）急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；

（四）检验报告合格率≥95%；

（五）标本合格率≥95%；

（六）仪器设备规范操作合格率≥95%；

（七）POCT项目比对≥95%；

十、输血科质量与安全指标：

（一）血液的出入库记录完整率为100%。

（二）供、受血者血型复查率为100%。

（三）血液有效期内使用率为100%。

（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%；

（五）输血治疗知情同意书签署率100%。

（六）输血治疗合格率≥95%；

十一、病理科质量与安全指标：

（一）病理常规诊断报告准确率≥95%；

（二）病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%；

（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求≥90%。

（四）常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。

（五）常规切片的优良率应≥90%。

（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应≥ 90%。

十二、影像科质量与安全指标：

（一）大型X线设备检查阳性率≥50%，（二）CT检查阳性率≥60%。

（三）彩超：阳性率≥55%；

（四）设备运行完好率≥95%；

（五）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

十三、血液净化科质量与安全指标：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）血液透析（简称“血透”）总例数。

（3）血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）维持血透患者透析1年内死亡率。

（5）血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。

（6）可复用透析器复用率与平均复用次数。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。

（9）维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

（10）血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。（12）平均每名患者透析时间例数。（13）患者主观舒适度评价。（14）腹膜透析例次。

十四、中医质量与安全指标：

（一）中医临床科室病床使用率≥85%，（二）病房中医治疗率≥70%，（三）甲级病案率≥90%。

十五、康复科质量与安全指标：

（一）康复治疗有效率≥90%；

（二）年技术差错率≤1%；

（三）病历和诊疗记录书写合格率≥90%；

（四）住院患者康复功能评定率>98%；

（五）设备完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、护理质量与安全指标：

（一）、基础护理合格率≥95%；

（二）、分级护理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、护理文书书写合格率≥95%；

（五）、护理核心制度知晓率100%；

（六）、病人对护理工作的满意度≥95%；

（七）、护理技术操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、护理差错发生率“0”；

（十）、压疮发生率“0”；

（十一）、健康宣教覆盖率100%；

（十二）、优质护理服务覆盖率≥50%；

（十三）、病区管理合格率100%。

十七、院感质量与安全指标：

（一）、医院感染监控率为100%

（二）、医院感染现患率≤10%，实查率≥96%，医院感染率≤8%

（三）、医院感染漏报率≤20%

（四）、清洁手术切口感染率≤1.5%；

（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率100%；

（六）、住院患者抗菌药物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤30%；

（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率≥50%

（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率≥80；

（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；

（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；

（十二）、洗手正确率≥90%

（十三）、手卫生依从性≥70%

（十四）、一人一针一管执行率100%

（十五）、灭菌合格率100%

（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%（十七）、在职医务人员培训≥6学时/年，新进人员岗前培训≥3学时。