2011年医疗质量改进与患者安全管理计划

第一篇：2011年医疗质量改进与患者安全管理计划

2011年医疗质量改进与患者安全管理计划

为持续提升我院医疗服务质量，规范医务人员诊疗行为，重点强化基础质量、环节质量和终末质量管理。建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，根据医院质量与安全管理总体计划，结合医疗日常质量与安全管理工作，特制定2011年医疗质量改进与患者安全管理计划。

一、落实患者安全目标

回顾并修订患者安全目标管理制度，重点加强手术安全核查、特殊药物管理、临床危急值管理、医疗不良事件报告与防范管理等内容。针对督导检查中反馈的问题进行持续改进，落实各项安全目标。

二、规范诊疗行为，积极推进临床路径

根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在试点科室成立临床路径实施小组，并设立个案管理员。在卫生部公布的已经制定临床路径推荐参考文本的112个病种中选择我院相关病种。重点考虑我院就诊病人相对较多的常见病、多发病，且所选择病种治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。另外，根据近期我院制定的“大肠息肉临床路径”、“股骨颈骨折临床路径”、“老年性白内障临床路径”、“腹股沟疝临床路径”、“慢性稳定性心绞痛治疗临床路径”、“子宫平滑肌瘤临床路径”进行试点。

三、加强单病种管理工作

认真贯彻落实卫生部单病种质量控制试点有关文件的精神，始终坚持患者与服务对象至上。逐步实施我院相关病种的单病种管理工作，探索建立适合我院的单病种管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，更

好地为临床工作服务；及时总结试点工作经验，并及时上报相关材料和数据，为全国试点工作总结提供参考和实践依据。

四、狠抓医疗安全核心制度的落实

1.核心制度内容：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、不良事件报告制度。

2.对核心制度进行全员培训，加强员工的知晓度和执行力。医务科、科主任定期检查核心制度情况，及时发现医疗质量和安全隐患，并对存在和潜在的问题采取有效措施实施改进。

五、加强手术风险管理

对手术科室加强医疗风险管理，严格执行手术分级管理制度，重点回顾并进一步完善手术资格准入规范。定期检查手术风险评估、手术部位标记、手术安全核查等关键环节管理措施的执行情况，严格实施监督，保障落实。建立“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系。手术并发症的预防措施与控制指标作为医疗质量与安全评价的重要内容。

六、临床检验、病理、影像等各科室严格执行卫生部《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《放射诊疗管理规定》等相关规定；按照规定开展室内质控、参加室间质控，严格执行审核制度，保证质量，并落实科室服务承诺，提高患者、临床医护人员满意度。

七、加强对药品管理和合理用药的监督，认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，管理规范，合理用药，为患者提供安全、及时、人性化的服

务；加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

八、持续改进输血安全管理工作。加强对临床用血的管理和监督，落实好《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；掌握输血适应证，科学、合理用血。

九、以省病历质控中心为依托，继续落实好病历质控工作，重点加强现病历的检查，严格乙级病历复评制度、追踪制度及各级医务人员责任追究制度，提高病历书写质量；加强病案统计室服务能力建设，为临床、教学、科研、患者及其代理人和其他相关部门提供优质服务；完善业务统计报表，准确、客观的体现医院的医疗活动，为医院科室考核和决策提供参考。

十、完善考核制度，健全激励机制

加强月考核及年度考核工作制度，包括工作量、工作效率与质量及医疗安全等各方面，对医院考核机制实施改革，逐步建立更为完善的医疗考核评价制度，涵盖医疗安全奖考核、工作量、平均住院日及医疗质控考核、手术量、病历质量的专项考核、年度医疗质量与安全综合评价。实施年度医疗安全先进科室及个人、年度质控先进科室及个人的评选办法等，进一步提高临床各科医务人员参与医疗质量与安全管理的积极性。

十一、加强不良事件的管理

督促各类医疗不良事件报告，对不良事件、手术并发症、输血不良反应分析、药物不良反应进行定期的分析和处理，采取有效的改进措施，减少不良事件的发生率。

十二、完善科室质量管理

督促各医疗医技科室质量管理小组，履行质量管理职责。开展核心制度检查、病历检查、科室质量监控指标分析、质量与安全培训、实施改进项目。

十三、持续开展质量与安全培训

充分重视医务人员临床技能的培养，形成新职工岗前抢救技能培训、院内临床专题讲座、科室专科培训及各类专项操作培训等为内容培训体系。新职工均需完成包括心肺复苏、气道管理、除颤等抢救技能及处方权与麻醉药品管理的培训与考核后方可上岗；院内实用临床专题讲座每周实施；根据我院医师专科培训方案，制定各科室专科培训计划。此外，有计划地在全院开展紧急气管插管、床边血气分析的使用与管理等专项培训，提高医务人员临床实践技能。

十四、开展持续质量改进

针对医院总体目标，如缩短平均住院日、临床路径与单病种管理等内容，应用PDCA的质量管理方法，实施改进项目。

第二篇：医务科医疗质量改进与安全管理计划

医疗质量改进与安全工作计划 为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下：

一、组织结构

（一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人

（二）三级医疗质量管理构架 1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。

二、医疗质量与安全管理的依据 1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机 1

构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。2.医院各项工作制度、职责和流程。3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。4.三级传染病医院评审标准及实施细则。

5.医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。6.卫生部三好一满意量化指标。7.本医疗工作重点 8.上医疗质量考评情况

三、医疗质量与安全管理目标 详见科室(临床)主要质量、效率、安全指标一览表

四、质控项目及责任分工 1.管理质量 对医疗质量相关管理工作分工明确，责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科主任负责。2.常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。3.重点监控项目（见表）医务科定期进行督查。4.监测指标（见表）医务科、统计室定期进行监控。

五、质量持续改进程序 1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程，知晓率100%。

2．质控的主体包括：个体控制、科室质量控制。3．对各项管理规定等的落实情况进行督导检查，对检查情况进行反馈、分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。4．对相关监测指标进行跟踪和分析。对不达标的指标进行原因分析、制定改进措施并落实，评价改进效果。5．建立长效管理机制，修改管理制度、职责、流程、考核标准。

六、质量管理的控制方法 1．质量与安全管理工作必须全员参与。2．按照责任分工，根据质量与安全管理监控情况，确定科室质量控制重点和环节。3．定期做好质量与安全管理监督汇总分析，根据分析结果制定改进方案。选择国际患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）进行风险评估，针对测得的风险指数（RCA）采取预防措施，降低风险。4．采用根本原因分析法（RCA）分析医疗不良事件发生的系统原因，建立科室QC小组，针对工作中的问题，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。5．采用统计学方法收集整理与分析医院质量管理指标和数据，与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析。6．追踪改进情况，向相关质量管理部门反馈质控情况，实现持续质量改进。

七、开展质量教育活动 落实“三基”培训、质量与安全教育培训、制度培训、业务培训工作。3

八、质量与安全管理考核与奖惩 科室每月采用查房、专项督查活动等形式，对科室的医疗质量与安全管理目标及措施的实施情况进行考核，并将考核与与个人的绩效挂钩。科室质控项目、监测指标管理措施一览表 项目 内容

一、病历管理 门诊病历书写规范。每月抽查10份门诊病历。住院病历书写质量（诊疗常规、诊疗计划、病情评估、三级医师查房制度、传染病防治及上报、知情告知、患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录、重症监护、输血治疗病程记录、输血前评估指征或检测指标落实情况、术前讨论、急诊手术管理、围手术期管理、麻醉管理、手术记录、手术离体组织病理学检查、介入诊疗管理、手术麻醉核查与评估、麻醉复苏室、重症监护患者入住、出科符合指征实行“危重程度评分”、中医特色诊疗、营养治疗、ICU对多学科协作、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理、出院小结。每月每科抽查2份运行病历，出院病历由病案室进行逐份质控。

二、医院公益性： 应急指挥系统的效能、应急工作全过程管理、各类应急预案演练、装备应急调配演练、应急物资和设备的管理、医学装备管理、医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告化学危险品溢出与暴露的应急预案。每季度抽考应急相关知识、及时开展应急演练，每年对应急指挥的效能及人员应急知识了解程度进行评估。

三、医院服务：

1、首诉负责制、预约随访、留观、入院、出院、转科、转院制度、转科交接查对制度、医嘱常规制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程、保障患者合法权益的相关制度、知情同意、质控保护患者的隐私权、病案借阅、调取、复印制度。每季度通过询问患者2名、抽查病历2份对项目 每科室进行质控考核。

2、急诊服务流程与规范；急诊留观患者管理制度与流程，急诊抢救和会诊制度；检诊分诊工作； “绿色通道”，急诊患者优先住院的制度与机制；急诊人员对抢救设备操作的水平；对上消化道出血、肝昏迷、暴发性脑脊髓膜炎（混合型）、重症肺结核、咳血、气胸、急性呼吸衰竭、等重点病种的急诊服务流程与服务。每季度抽查急诊科10分门诊病历或留观病历，抽考2人次急诊医生对相关制度和流程的了解程度。

3、发热、肠道、结核等门诊管理、医务人员按时出诊率、门诊就诊情况分析评价、多科综合门诊成效分析评价。每月对门诊部进行专项督查。

四、患者安全与职业防护：

1、执行身份识别制度和流程、医疗机构执业许可、卫生技术人员执业、外来短期工作人员的技术资质管理、危急值报告与流程、医疗技术分级管理、、术后随访制度、手术、介入、内镜、麻醉、病理及高风险技术的授权管理、手术患者术前准备的相关管理制度、手术部位识别标示相关制度与流程。每月每科室抽查2份病例，进行以上内容的质控。

2、急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况、高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况、介入诊疗器材管理。医用耗材管理。每月要求器械科对全院设备 4

完好情况及耗材采购、器械管理进行排查，每季度医务科对器械科排查情况并对各科室设备完好情况进行抽查。

3、住院时间超过30天的特殊病例、“非计划再次手术”； 大型设备检查阳性率定期分析和评价、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。每季度检查各相关科室的质控本，督查各科室对以上内容的分析评价情况，并在质量通讯中进行分析评价。

五、医疗质量安全管理与持续改进：

1、核心制度

首诊负责制、三级医师查房制度、危重病人抢救制度、查对制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、临床输血管理制度、医师交接班制度，医疗技术管理制度、病历书写制度，疑难病例会诊讨论制度、死亡病例讨论制度。每月每科室抽查2份病历，并抽考一名医生对相关制度的了解程度并对科室相关记录本进行督查。

2、临床路径和单病种管理。每月抽查两份对临床路径管理和单病种管理病种的病历，看是否进行入径管理，督查科室每月临床路径工作总结。每月在质量通讯中进行评价分析

3、输血管理。①输血前的检测管理、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。输血全过程的血液管理、用血申请分级管理、输血申请审核登记和用血报批登记。输血科每月每科室抽查2份输血病历进行质控，医务科每月每科室抽查2分病历进行质控。②血液贮存质量监测与信息反馈的制度、输血兼容性检测实验室管理制度、紧急抢救配合性输血管理制度、控制输血严重危害（SHOT）的预案）。每月对输血科进行质控，抽考科室人员对制度的了解程度。

4、装备器械管理。临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程、规定与记录。每季度每科室抽考2名医生对器械防范知识的了解程度，对发生器械意外事件的科室进行专项督查。

5、重点关键环节、科室管理。对关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、妇产关键环节节假日、交接班和夜间的产科质量管理、临产前后、剖宫产手术前后的监护；重点部门定期检查与评估急诊科/室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症监护科、产房、新生儿病房、病理科进行实时监测。每日要求住院总对危重症患者、手术患者等重点病例进行巡视并每日向医务科汇报，发现重大易引发不良事件的病例医务科应进行现场督察。每月对重点科室进行日常质控检查。

6、营养科（室），建立健全并落实临床营养工作管理制度；营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录。每季度每科室抽查一份病历，质控营养医师查房情况。5

符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%，入组完成率≥70% 中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。临检常规项目≤30分钟出报告。生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日； 标本采集、运送规范，标本合格率≥95%； 输血申请单审核率为 100%。大量用血报批审核率 100%。监测设备运行完好率≥95%。指标 常规诊断报告准确率≥99%；病理报告单签字与授权文件符合率100%。常规切片的优良率应≥98%。术中快速病理诊断准确率应≥95%重症医学科符合重症收治标准的患者≥60%、员工对患者安全目标的知晓率≥90%、平均住院日≤21日 病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容与格式书写合格率≥90% 重点知情告知同意制度、患者评估制度、临床输血管理制度、病历书写制度、外科手术管理。监控项目 制度培训每两年有总结、有修订、有培训，实际效果有改进。在岗人员参加“三基”考核合格率100%。定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训 医务人员进行维护患者合法权益、知情同意及告知方面的培训。员工进行纠纷防范及处理培训，创建“平安医院”主要内容培训 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。有防范医疗风险的教育与培训，包括患者安全典型案例的分析、有针对共性及专业特点教育与培训的课程内容、有医疗风险防范工作制度、流程、预案等培训的计划并实施、医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案培训、临床诊疗指南相关培训与教育、、病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一； 介入人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。培训 胃镜室人员接受急救培训；.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%；控制输血严重危害（SHOT）的预案的培训与考核，介入人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。突发传染病公共卫生事件执行流程。各类突发事件的总体预案和部门预案。有应急知识、技能培训方案及演练计划。门诊突发事件预警机制和处理预案 员工服务流程培训制度并执行，当流程变更时须进行再培训。相关规章制度和岗位职责。医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。6

第三篇：妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划

妇产科医疗质量与安全管理和持续改进计划

1.主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

2.严格按照手术分级管理制度，对手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，并做记录。

3.凡大、中型手术以及新开展的手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议、充分进行讨论、最后由主持人总结并确定手术方案，讨论记录，同时附病历存档。

4.对手术病人做到：术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

5.严格执行十六项核心制度，科室设兼职质控员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

6.严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

7.按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌素。

8.制定新生儿窒息抢救流程、产后出血抢救流程、子痫抢救流程、羊水栓塞抢救流程，并上墙，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

9.对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

第四篇：医疗质量安全管理与持续改进材料

贵

溪

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医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

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8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

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第五篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）