中国医疗质量与患者安全

第一篇：中国医疗质量与患者安全

中国医疗质量与患者安全

中国医院协会会长

曹荣桂

2007国际医院交流与合作论坛在北京隆重举行了。在此，我谨代表中国医院协会向出席本次论坛的各国代表、领导与嘉宾表示热烈的欢迎。众所周知，医疗质量与患者安全是全球医疗服务所面临的重大问题，已引起WHO和各国高度关注和重视。中国政府把关爱国民健康与患者的切身权益相结合；把不断提升医疗质量与构建和谐社会相结合；把发展医疗卫生事业与着力实现人人享有基本卫生保健服务目标相结合，做出了卓有成效的工作。下面我从四个方面就《中国医疗质量与患者安全》讲点个人意见。一是中国国民健康的基本保障；二是医疗质量与患者安全面临的挑战；三是中国医疗质量与患者安全的实践；四是有关医疗质量与患者安全的建议，与大家分享。

一、中国国民健康的基本保障

中国是有13亿人口的发展中国家。2006年末，全国卫生机构总数30.9万个，各级各类医院19246所，医院床位256.04万张，医疗机构卫生人员527.9万人，其中：卫生技术人员438.2万人，执业医师及执业助理医师186.7万人、注册护士140.6万人。2006年，全国医疗机构总诊疗人次数24.46亿次，住院患者7906万人。其中：全国医院总诊疗人次数为14.71亿次，住院患者数5562万人。2006年全国医院病床使用率为72.4%。出院者平均住院日为10.9天。

中国政府一贯重视国民的身心健康和医疗保障，近年来，采取切实有效措施，实施区域卫生规划，调整卫生资源配置，大力发展城镇社区卫生服务，推行不同形式的医疗保险和农村新型合作医疗，增加卫生投入，主要用于疾病预防控制和突发公共卫生事件医疗救治以及加强农村卫生基础设施建设。加强医疗机构监管，完善医疗机构药品采购管理，努力控制医药费用的不合理增长。开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，制定并颁布了一系列医疗服务相关的法律、法规、部门规章、技术操作规范和管理办法。

由于强化医疗卫生事业管理，加大卫生投入，优化卫生资源配置，提升医疗服务水平，人民群众健康状况继续改善。2005年，全国人口平均预期寿命达到72岁，孕产妇死亡率控制在47.7/10万以内，比2000年下降10%；婴儿死亡率控制在19.0‰以内，比2000年下降40%；5岁以下儿童死亡率控制在22.5‰以内，比2000年下降43%。标志着中国人民健康水平已经达到了发展中国家的较高水平。

二、医疗质量与患者安全面临的挑战

医院是以提供医疗服务为主要目的的专业性服务组织，其专业的特性主要体现在：专业性、复杂性、相互依赖性、不确定性和高风险性。由于具有上述特性，使医院在提供医疗服务过程中具有较高的风险，所以对于医院管理者来说，时刻面临医疗质量和患者安全的严峻挑战。

据有关医疗质量调研结果显示，医护人员在医疗中常犯的错误为：技术方面的错误占35%；忽略必要的信息占16%；不小心，占11%；没有依照规则占9%；缺乏相关知识占1%。在医院里最常发生错误的是在药物治疗、手术治疗的过程中。中国是一个发展中的国家，在社会经济快速发展与转型时期，中国的患者安全问题与全球其它国家同样面临着诸多挑战，分析归纳起来有以下几个方面：

第一、医疗卫生体制改革明显滞后于其它行业。由于体制、机制所造成的原因，最为突出的是国民多元化及日益增长的医疗服务需求与作为发展中国家经济实力的巨大反差所造成的矛盾。

第二、相关法律、规章和制度不健全。特别是在医疗不良事件报告系统方面没有相应的规章。部分医院不愿意自报医疗不良事件，缺乏有效的通报、监测、评价体系。

第三、医护人员有关患者安全知识在校教育和执业后继续教育滞后，整体素质包括人文、技能、沟通等有待提高。有些医务人员对患者安全意识和责任心不够强，导致医疗事故或差错时有发生。

第四、对高新技术及新材料的临床应用缺乏有效的规范化管理和准入制度。由于医疗技术本身的高风险性和不确定性，因缺乏规范化管理和有效的准入制度，给患者造成不必要的伤害。

第五、存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌药物，以及注射、血液等方面的安全隐患问题。

第六、没有形成医疗安全文化的氛围。医院管理者和医护人员对医疗安全文化理念缺乏足够的认识，还不能上升到自愿报告不良事件是提高自己和帮助别人不犯同样错误的人文境界。

三、中国医疗质量与患者安全的实践

针对中国医疗质量与患者安全存在的问题与现状，中国政府制定了相应的法律法规，卫生行政主管部门出台了多项政策和标准规范，中国医院协会积极响应政府的号召。我国从三

个层面开展工作，采取五项措施以保证提高医疗质量、增强患者安全意识和目标的实现。具体工作是：

（一）医疗质量与患者安全意识日益提高并付诸实践

强化医疗质量管理，确保患者安全已经成为医疗卫生行政主管部门、医院行业协会、医院管理工作者和广大医务人员的共识。

1.国家层面：开展医院管理年活动，提升医疗服务质量

2005年初，中国卫生部决定在全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，迄今已经三年。医院管理年活动是继文明医院评比、分级管理和医院评审、全国百佳医院评比之后，中国医院管理史上规模最大的一次全行业管理举措。各地卫生行政部门把开展医院管理年活动作为当前医政工作的头等大事和卫生系统的重点工作，精心组织，加强督导，狠抓落实，不断把医院管理年活动引向深入。各级医院在医院管理年活动中，树立和落实科学发展观，把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，在提高医疗质量、改进医疗服务、保障医疗安全、降低医疗费用等方面都取得了一定成效。

2.行业层面：拟订标准和规范，实施质量督察和评价

中国医院协会为贯彻医院管理年活动部署，积极开展医疗质量、患者安全相关的学术交流和继续教育活动，拟订医院管理质量标准和规范，实施医院质量督察和评价。组织课题组完成了卫生部医政司交办的《医院评审办法》、《医院评审标准》的修订任务，受卫生部医政司和北京市卫生局委托，对北京协和医院等4所三级甲等医院进行了医院评审复审试点工作。编写了《北京地区医院评审标准手册》、《北京地区医院评审手册》，在北京地区医院评审中应用。连续六年对北京地区部分三级甲等综合医院进行质量检查，检查内容始终以医疗质量和患者安全为主，每次又突出不同的重点。检查结果和相关资料供卫生行政部门参考，通过检查也给大型医院管理干部提供了相互交流和学习的平台，对医院质量管理和患者安全工作起到有力推动作用，促进了医院整章建制和服务流程的改造。受到广泛欢迎。我会于2006年底起草发布了《中国医院协会2007年度患者安全目标》，起草了《中国医院协会医院评价标准与质量评价指标》和《通科评价标准与质量评价指标》，完善了《医院评价—社会调查方案》。参与拟订了多部医疗质量和患者安全相关的规章制度，参与研究制订了多部医疗服务行业标准和规范。

3.医院层面：建立质量保证体系，确保患者安全

我国各级医院基本建立了质量保证体系，不断提高医疗质量，确保患者安全。一是加强学科体系建设。在医院内坚持以临床为中心，医疗、教学、科研全面发展的办院思路，明确医院目标定位，构建龙头学科、重点学科、特色专业三级学科体系，加强学科队伍建设，努力培育学科带头人，重视学科制度的建立，完善学科发展的激励和约束机制。二是强化制度管理。努力缩短平均住院日，降低医疗费用。医院医疗质量、安全和服务水平不断提高。三是提高从业医务人员的素质。医院建立“三基”培训的教师队伍，对中低年资医师进行“三基” 培训，提高医师的基本理论、知识和技能。四是建立科学的医院管理评价体系，促进了医疗质量的持续改进。五是重视医院文化建设。医院开展“病人至上，真诚关爱”的价值观教育，使医务人员牢固树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，增强医院主人翁感和团结协作精神，提高执行规章制度的自觉性，营造安全行医、安全服务、放心就医的氛围。

（二）法律法规和标准规范日益健全

近年来中国政府、卫生行政部门制定了一系列法律、法规、部门规章和标准规范，为医疗质量和患者安全提供了有力的保证。相继颁布和实施了《中华人民共和国执业医师法》等五部卫生方面的法律；《医疗机构管理条例》等七部行政法规；《医疗机构管理条例实施细则》等十一个部门规章；《医师定期考核管理办法》等十五个规范性文件。这些法律法规和标准规范是确保医疗质量的法律依据，也是医疗机构及其医务人员的医疗服务行为的准则。

（三）管理方法和手段日益完善

1.医院分级管理和医院评审

中国的医院评审是在医院分级管理的基础上借鉴国际上医院评审的做法实施的。1994年2月国务院发布了《医疗机构管理条例》，该条例明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，1989年11月至1998年8月，我国全面开展了医院分级管理和医院评审工作。1999年3月，我会受卫生部医政司委托，就我国医疗机构评审进行了专项研究，2000年发表了《我国医院评审工作评估》研究报告，研究结果表明，历时十余年的医院分级管理和医院评审，促进了医院建设，培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平，促进了医疗质量的提高，增强了医院的凝聚力，在一定程度上加强了医德医风的建设。同时也指出存在一些不足和亟待解决的问题。目前在我国一些省、自治区、直辖市在总结以往医院分级管理和医院评审的经验的基础上，结合本地医院管理实际情况，按照本地区医院评审标准，继续施行医院评审。

2.医院服务社会评价

医院社会评价是沟通、了解医患关系并提高医院服务质量的重要措施，医院请社会调查机构等“第三方”进行社会满意度调查，把医疗服务质量评价的权利交给患者，把患者能够看得见的、感觉到的质量评价由病人来量化评价。医院社会满意度调查包括以门急诊病人、住院病人、相关单位为调查对象的外部满意情况和以医院职工为调查对象的内部满意情况。由第三方科学、公正的测评医院社会满意度指数，为医院管理者和行政主管部门了解医院服务质量，提供量化依据，有利于医院自觉接受社会监督，强化服务意识，树立“以人为本”的患者满意观念。

3.开展大型医院定点定期检查

中国医院协会受卫生部医政司及北京市卫生局委托，自2001年起对北京地区部分三级甲等医院进行定期检查，至今已经历时六年。检查内容与项目历经修改，以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“医疗质量、病人安全管理和持续改进”为核心。评价的内容共有12个类别，96主项标准，436项具体指标。检查内容除了保持基本内容与运行统计数据的连贯性外，每年都增加新的指标。2006年度开始增设临床部分专业过程质量指标、医院感染质量（分类）指标、ICU质量指标、临床运行病历过程质量追踪等。通过实行检查和持续完善，逐步建立既适应国际上通用的、又适合中国国情的医疗质量指标。定点定期检查获得的资料，不但有利于被检查医院自身分析医疗质量的状况和存在的问题，采取切实有效措施，实施持续改进，也有助于卫生行政主管部门掌握医院质量管理的实际情况，增强行业监管的针对性。

4.颁布和实施患者安全目标

中国医院协会根据开展医院管理评价与重点大型医院年度检查工作的实践，结合卫生部2005年以来开展医院管理年督查工作情况和《医院管理评价指南》的内容，学习参考国际上JCI等一些国家医院行业管理组织提出的“患者安全重点目标”，颁布了《中国医院协会2007年度患者安全目标》。患者安全目标与主要措施包括：（1）提高医务人员对患者识别的准确性；（2）提高病房与门诊用药的安全性；（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱；（4）建立临床实验室“危急值”报告制；（5）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生；（6）严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范；（7）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生；（8）鼓励主动医疗报告不良事件。上述八项目标和措施已经作为2007-2008年度医院评价的核心指标，在全国500余所会员医院中试行，在这些医院设置安全联络员，并在全国分成为五个大区进行培训，以促进医院质量与安全管理的持续改进。

5.吸收和运用先进管理思想和技术

中国一些医院吸收JCI、ISO质量标准的思想，建立符合医院工作实际的医疗服务质量管理体系，切实做到以病人为中心。通过确定过程、展开过程、验证过程、改进过程，控制环节质量，解决医院质量控制的难点。把管理者职责、人员和物资资源和建立质量体系结构作为建立服务质量体系的三个关键要素，将医疗服务全过程分解为市场开发、服务设计、服务提供、服务业绩的分析与改进四个阶段，然后将医院的实际情况与对每一阶段所涉及的要素进行对比分析。在质量体系的运行上，实施内审，完善质量体系。几年的实践证明，医疗服务质量、病人满意度及社会满意度均显著提升。许多医院应用先进的信息系统，引进和运用六西格玛、DRGs、临床路径、流程优化和国际医疗质量体系（IQIP）等思想和技术，努力提高医疗工作质量和效率，保证患者安全，取得了显著成效。

中国医院协会为了进一步提升医疗核心质量管理的层次，制定了“急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中、髋与膝关节置换“等病种的过程质量为主的评价指标，在去年试点基础上、正在通过权威专家主持论证修改后再扩大试点，以便总结提高。

从以上三个层面、五项措施的工作实践中我个人体会为：一是体现了政府的责任。中国政府十分重视国民的健康问题，突出表现在2003年我们战胜了非典疫情，又成功地控制了禽流感向人类的传播。中央政府投资269亿人民币，建立健全艾滋病、结核病、乙型肝炎等疾病预防控制体系和医疗防治体系。二是充分发挥了中国医院协会行业管理的职能作用。中国医院协会在为政府做好参谋助手之外，始终致力于行业的监管和行业的自律。下大力建设符合中国国情的医院评审、评价体系，不断推进行业规范化、科学化、制度化进程。三是提高了医院管理者对医疗质量和患者安全的管理水平。近六年来的持续工作，医院管理者普遍受益。通过真实可靠的数据，看到了自己在管理中存在的不足，并采取有效措施不断改进。四是医护人员与患者对医疗安全有了全新的认识，医患双方应互相信任、互相沟通，构建和谐的医患关系，携手并肩战胜疾病。保障医疗安全，这是我们共同的责任。

四、有关医疗质量与患者安全的建议

新世纪新阶段，中国发展已站在新的历史起点上，医药卫生体制改革正处在一个关键时期。坚持科学发展观，统筹兼顾，全面可持续发展，给我们提出了新要求。着力实现人人享有基本卫生保健服务为目标，构建社会主义和谐社会为我们赋予了新使命。不断满足国民日益增长的健康需求，让发展的成果更多惠及全体国民，显著提高国民的健康保健水平，对我们寄予了新期望。在机遇与挑战面前，中国医院协会将不辱使命，充分发挥行业管理的职能，团结和带领广大医院管理者着力做好以下几方面工作。

一是强化风险管理，保障患者安全。患者安全是医疗服务的前提和最基本的要求，如果在医疗服务过程中患者安全无法得到保障，则医院管理也无任何意义可言。保证患者安全，没有任何捷径可走，必须扎扎实实地从基础做起，从每个服务环节做起，因此，加强基础管理十分重要。

二是建立健全医疗不良事件通报系统。中国医疗不良事件通报系统尚不健全，目前未见系统通报。根据国际上有关医疗错误大型流行病学调查研究的结果显示，急性住院患者中大约3.5%～16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认为应该可以通过系统的介入加以预防、避免。按照中国2004年入院患者4668万人推算，每年可能发生医疗不良事件163至755万例。如果其中40%的不良事件可以通过强化安全管理得到预防的话，则每年可避免65至310万例医疗不良事件的发生。中国医院协会于2006年底初颁布了《中国医院协会2007年度患者安全目标》，并在500余所会员医院实施。其目的是建立教育性通报制度，包括不以惩罚为手段、保护且鼓励通报者、客观的第三者而非主管机关，科学的分析、实时性的通知，真正从错误中学习，汲取教训，减少医疗不良事件的发生。

三是健全法律法规和制度规范，严格准入管理。健全并认真落实医疗质量和医疗安全相关的法律法规和制度规范，是保证医疗质量和医疗安全的重要前提。要建立健全并严格执行各项规章制度，尤其是关系到医疗质量和患者安全的核心制度。对医护人员要严格实行资格准入制度，所有医务人员须具有合法的执业资格，在执行各项操作前应进行岗前训练。同时对开展的新技术、新方法、新检查项目更要严格准入管理，使人员、技术准入与管理相结合。制度的完善并不一定保证患者安全，关键在于认真而严格地执行。医院院长、职能部门、科室主任和医务人员都必须增强执行意识，提高执行能力，真正使规章制度落到实处。

四是培育先进质量安全文化，营造患者安全文化氛围。先进的质量安全文化是医院医疗质量和患者安全改进的重要因素。医疗质量和安全文化是医院发展之本，是提升医疗质量和保证患者安全的基础和灵魂。培育医疗质量和安全文化，就是用质量至上、安全第一的价值观念造就具有完善的心理素质、科学的思维方式、高尚的行为的医务工作者，使医院每一个员工在正确的质量和安全观念支配下，高度自觉地按照制度准则规范自己的行为，并能有效地保护患者安全，同时又确保医院医疗工作的顺利进行。要通过培育先进的质量和安全文化，科学、理性地看待医疗工作的高风险特性，时刻关注患者的安全。放弃目前拒绝承认错误、惩罚失败或者隐匿差错的保守和苛责文化，注重有效沟通，鼓励不良事件的报告，使医疗保健系统拥有更多获取信息的渠道，使大家从中分享经验教训，从错误中学习，进而促进系统的改进，避免差错的重复出现。

五是建立科学有效的评价评估机制，促进医院可持续发展。提升医疗服务质量，确保患者安全，应立足于建立科学的评价体系，医院评价体系和制度也是每个国家医疗质量保障和医院可持续发展的重要组成部分。应改变过去单纯由卫生行政部门评审和医院自查的做法，引入第三方评价的模式，客观、公正的对医院进行评价。中国医院协会为此成立了评价评估部，借鉴美国、澳大利亚、新加坡和台湾等国家和地区的医院评价经验和做法，正在制定符

合中国医院实际情况的医院评价标准，从行业管理的职能上，推动医疗质量的不断改进和医院的可持续发展。

六是加强与社会各界的沟通，患者安全是我们共同的责任。要充分尊重和保证患者的知情权、参与权和选择权。医院方面要实行院务公开，将所有药品价格、服务项目、服务收费等信息向社会公开，及时向患者通报病情和治疗方案；卫生行政部门要加强资格准入管理，从政策法规上指导和监督医院的医疗行为；新闻媒体应客观、真实、公正的报道医疗不良事件，正确引导公众对医疗高风险性、复杂性和不确定性的理解和认识。社会各界应携起手来，为了一个共同的目标，战胜疾病、分享健康，拥有美好幸福的人生。

女士们、先生们：

中国的医疗质量与患者安全，既要坚持走符合中国国情的道路，又要虚心学习、借鉴国外医院管理好的模式、先进的理念和经验，将国外有价值的、宝贵的、可操作的管理模式与中国国情相结合，探索出具有中国特色的管理模式。本次论坛就为中外学者搭建了一个互相学习、互相交流、互相借鉴的平台。期盼我的演讲能给您带来帮助。

2007年9月6日

第二篇：住院患者医疗质量与安全监测指标

第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标

一、解读

为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全类指标

在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。

二、监测指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

【解读】

按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院率、31日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与1月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10编码：

1．急性心肌梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2．充血性心力衰竭第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3．脑出血和脑梗死主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4．创伤性颅脑损伤主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5．消化道出血（无并发症）主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6．累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7．细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。

9．糖尿病伴短期与长期并发症

（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。

（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。

（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。

10．结节性甲状腺肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12．前列腺增生主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。

13．肾衰竭主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院

患者。

14．败血症（成人）主要诊断ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。

15．高血压病（成人）主要诊断ＩＣＤ10编码为Ｉ10-Ｉ15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。

17．恶性肿瘤术后化疗主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．101编码出院患者。

18．恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者。

第三篇：医疗质量安全与患者安全知识竞赛活动方案

××××医院

关于开展医疗质量安全与患者安全知识竞赛的通知

院属各临床科室（含急诊医学科）：

2018年全国安全生产月的主题是“生命至上

安全发展”。为贯彻这一主题思想，国家卫生健康委员会于今年四月份面向全国省级卫生行政部门印发了《医疗质量安全核心制度要点》和《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》两份指导性文件，旨在更好地指导各级医疗卫生机构有效落实医疗质量安全核心制度，明确患者安全是医疗质量管理的底线与核心内容的行动目标。为配合本我院“安全生产月”活动深入开展，医院评审办公室定于6月在全院临床科室开展医疗质量安全与患者安全知识竞赛活动，特此通知。现将竞赛活动实施方案放置评审办公共邮箱，请相关科室下载后认真准备，遵照执行。

附件：医疗质量安全与患者安全知识竞赛活动方案

医院评审办公室

二〇一八年六月三日

××××医院

医疗质量安全与患者安全知识竞赛实施方案

为确保此次知识竞赛活动能够有条不紊地开展进行，结合我院实际，特制定本活动方案。

一、总体目标

通过开展医疗质量安全与患者安全知识竞赛活动，使医务人员医疗质量安全与患者安全意识不断强化，服务水平持续改进，综合素养稳步提升，确保医疗卫生法律法规、部门规章制度及技术操作规范能够得到有效落实，从而达到提高医疗质量，有效防范风险，消除医疗隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全的工作目标，为进一步优化我院“三甲复审”工作环境发挥积极引领作用。

二、组织领导

此次知识竞赛活动由医院评审办公室负责组织协调工作，医教部、护理部、质管部、门诊部、医院感染管理科、药学部、社会工作部等相关职能科室根据工作安排给予密切协助。

三、竞赛参与人员

医院各临床科室（含急诊医学科）医疗和护理人员

四、竞赛考查内容

以《医疗质量安全核心制度要点》和《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》相关内容为考查重点，配合医疗、护理、医院感染、药学等方面质量管理与安全知识。

五、竞赛步骤

初赛阶段：临床科室（含急诊）负责人组织本科室人员开展医疗质量安全与患者安全相关知识的学习、培训，从中挑选3名人员（医疗2名，护理1名）参加初赛阶段考试。从考试人员中选取成绩最好的六个科室共18名（其中医疗人员12名，护理人员6名）选手进入决赛比拼。

决赛阶段：进入决赛的18名选手按科室组成6支参赛队（每队 2 三人）进行激烈角逐，最终决定各奖项的归属。

六、竞赛时间

初赛拟定于2018年6月13日（周三）

具体时间另行通知 决赛拟定于2018年6月26日（周二）

具体时间另行通知

七、竞赛地点：

根据竞赛阶段需要另行安排通知

八、竞赛形式

（一）初赛采取笔试闭卷形式。

（二）决赛采取现场竞答的竞赛方式，设置个人必答题、小组必答题、抢答题和风险题四轮竞赛环节，具体规则待决赛现场宣布。

九、奖项设置

比赛设立团体奖和观众互动奖两项。

团体奖：一等奖一个

二等奖两个

三等奖三个 观众互动奖：若干

十、活动要求

一要高度重视，积极组织。新的国家卫生健康委员会刚组建后再次将医疗质量安全与患者安全工作列为重要的基础性工作来细化落实，常抓不懈。各临床科室负责人要高度重视，积极组织安排，为动员职工广泛参与起到积极引导作用。

二要精心准备，以赛促学。各临床科室要紧紧围绕竞赛主题，认真做好参赛准备，切实加强医护人员的患者安全意识，使竞赛活动达到预期目的。

三要详实记录，做好宣传。为扩大竞赛活动影响，积极宣传医院持续改进医疗质量所作出的努力，宣传科也将全程记录本次竞赛的精彩过程。各科室也可将本部门竞赛活动中收集到的优秀文字、图片及视频资料上报评审办，作为珍贵资料保存。

第四篇：2011年医疗质量改进与患者安全管理计划

2011年医疗质量改进与患者安全管理计划

为持续提升我院医疗服务质量，规范医务人员诊疗行为，重点强化基础质量、环节质量和终末质量管理。建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，根据医院质量与安全管理总体计划，结合医疗日常质量与安全管理工作，特制定2011年医疗质量改进与患者安全管理计划。

一、落实患者安全目标

回顾并修订患者安全目标管理制度，重点加强手术安全核查、特殊药物管理、临床危急值管理、医疗不良事件报告与防范管理等内容。针对督导检查中反馈的问题进行持续改进，落实各项安全目标。

二、规范诊疗行为，积极推进临床路径

根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，在医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在试点科室成立临床路径实施小组，并设立个案管理员。在卫生部公布的已经制定临床路径推荐参考文本的112个病种中选择我院相关病种。重点考虑我院就诊病人相对较多的常见病、多发病，且所选择病种治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。另外，根据近期我院制定的“大肠息肉临床路径”、“股骨颈骨折临床路径”、“老年性白内障临床路径”、“腹股沟疝临床路径”、“慢性稳定性心绞痛治疗临床路径”、“子宫平滑肌瘤临床路径”进行试点。

三、加强单病种管理工作

认真贯彻落实卫生部单病种质量控制试点有关文件的精神，始终坚持患者与服务对象至上。逐步实施我院相关病种的单病种管理工作，探索建立适合我院的单病种管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，更

好地为临床工作服务；及时总结试点工作经验，并及时上报相关材料和数据，为全国试点工作总结提供参考和实践依据。

四、狠抓医疗安全核心制度的落实

1.核心制度内容：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、不良事件报告制度。

2.对核心制度进行全员培训，加强员工的知晓度和执行力。医务科、科主任定期检查核心制度情况，及时发现医疗质量和安全隐患，并对存在和潜在的问题采取有效措施实施改进。

五、加强手术风险管理

对手术科室加强医疗风险管理，严格执行手术分级管理制度，重点回顾并进一步完善手术资格准入规范。定期检查手术风险评估、手术部位标记、手术安全核查等关键环节管理措施的执行情况，严格实施监督，保障落实。建立“非计划再次手术”的检测、原因分析、反馈、整改和控制体系。手术并发症的预防措施与控制指标作为医疗质量与安全评价的重要内容。

六、临床检验、病理、影像等各科室严格执行卫生部《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《放射诊疗管理规定》等相关规定；按照规定开展室内质控、参加室间质控，严格执行审核制度，保证质量，并落实科室服务承诺，提高患者、临床医护人员满意度。

七、加强对药品管理和合理用药的监督，认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，管理规范，合理用药，为患者提供安全、及时、人性化的服

务；加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

八、持续改进输血安全管理工作。加强对临床用血的管理和监督，落实好《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；掌握输血适应证，科学、合理用血。

九、以省病历质控中心为依托，继续落实好病历质控工作，重点加强现病历的检查，严格乙级病历复评制度、追踪制度及各级医务人员责任追究制度，提高病历书写质量；加强病案统计室服务能力建设，为临床、教学、科研、患者及其代理人和其他相关部门提供优质服务；完善业务统计报表，准确、客观的体现医院的医疗活动，为医院科室考核和决策提供参考。

十、完善考核制度，健全激励机制

加强月考核及考核工作制度，包括工作量、工作效率与质量及医疗安全等各方面，对医院考核机制实施改革，逐步建立更为完善的医疗考核评价制度，涵盖医疗安全奖考核、工作量、平均住院日及医疗质控考核、手术量、病历质量的专项考核、医疗质量与安全综合评价。实施医疗安全先进科室及个人、质控先进科室及个人的评选办法等，进一步提高临床各科医务人员参与医疗质量与安全管理的积极性。

十一、加强不良事件的管理

督促各类医疗不良事件报告，对不良事件、手术并发症、输血不良反应分析、药物不良反应进行定期的分析和处理，采取有效的改进措施，减少不良事件的发生率。

十二、完善科室质量管理

督促各医疗医技科室质量管理小组，履行质量管理职责。开展核心制度检查、病历检查、科室质量监控指标分析、质量与安全培训、实施改进项目。

十三、持续开展质量与安全培训

充分重视医务人员临床技能的培养，形成新职工岗前抢救技能培训、院内临床专题讲座、科室专科培训及各类专项操作培训等为内容培训体系。新职工均需完成包括心肺复苏、气道管理、除颤等抢救技能及处方权与麻醉药品管理的培训与考核后方可上岗；院内实用临床专题讲座每周实施；根据我院医师专科培训方案，制定各科室专科培训计划。此外，有计划地在全院开展紧急气管插管、床边血气分析的使用与管理等专项培训，提高医务人员临床实践技能。

十四、开展持续质量改进

针对医院总体目标，如缩短平均住院日、临床路径与单病种管理等内容，应用PDCA的质量管理方法，实施改进项目。

第五篇：医疗质量安全与患者安全知识竞赛药学部分测试题

医疗质量安全与患者安全知识竞赛药学部分测试题

一、填空题

1、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级： 级、级与 级。

2、医院授予抗菌药物处方权的医师方可开具相应级别的抗菌药物；严禁医院未授予 处方权的各级医师开具任何级别的抗菌药物，杜绝医师违规越级处方的现象。

3、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

4、门诊患者原则上使用非限制使用级抗菌药物，以单药为主，原则上不超过 天量，最多不得超过 天量（特殊病种用药除外）。

5、危及生命的严重感染、免疫功能低下者合并的严重感染或病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用特殊使用级抗菌药物治疗；经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意，填写 后，由具有相应处方权医师开具处方。

6、为加强抗菌药物临床应用管理工作，要求门诊患者抗菌药物使用率不超过 %、急诊患者抗菌药物使用率不超过 %，住院患者抗菌药物使用率不超过 %。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 %。

7、接受抗菌药物治疗的住院患者在使用抗菌药物前，应留取微生物检验样本进行送检，微生物（合格标本）送检率应不低于 %，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者在使用抗菌药物前，微生物（合格标本）送检率应不低于 %,接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，在使用特殊使用级抗菌药物前，微生物（合格标本）送检率应不低于 %。

8、手术切口的分类手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，此类手术属于 类切口；手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位导致感染，此类手术属于 类切口；已造成手术部位严重污染的手术属于 类切口：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续使用，此类手术属于 类切口。

9、头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用、；针对革兰阴性杆菌可用、。

10、预防用药维持时间：清洁手术的预防用药时间不超过 小时，心脏手术可视情况延长至 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为 小时，污染手术必要时延长至 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 小时，耐药菌感染机会增加。

二、简答题

原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术有哪些？在哪些情况下上述手术可以预防使用抗菌药物？

答案： 填空题：

1、非限制使用、限制使用、特殊使用

2、抗菌药物 3、24 4、3,7

5、《河南省医疗机构特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》 6、20、40、60、30 7、30、50、80

8、一、二、三、四（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）

9、万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素；氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类10、24、48、24、48、48 简答题：

腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者

①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。