医疗安全与质量整改计划（本站推荐）

第一篇：医疗安全与质量整改计划（本站推荐）

芙蓉中西医结合医院

医疗质量与安全整改计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我院每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥95%

10、门诊病历书写合格率≥90%

11、甲级病案率≥90%无丙级病历

12、医疗设备仪器完好率≥90%

13、急救仪器药物完好率100%

14、抗菌素使用范围<60%抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内科主任查房，一周内院长查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话、和病情告知制度管理，非手术病人入院24小时内进行病情及诊治方案告知，手术前、中、后谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改进，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点，检查重点安排如下：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节进行逐一核查，落实各项措施。

4、检查各种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

5、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6、落实术前病情评估制度与术前讨论制度。

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7、谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，诊治同意书，乙类及自费药品使用同意书，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。

8、合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10、①归档病历的评分②讨论病历的书写。

11、手术分级动态管理、考核、授权等。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

邹洪才 2016年04月11日

第二篇：2012年第二季度医疗质量与安全分析与整改

眼科2012年第二季度质量与安全分析报告

2012年第二季度住院病人质量安全指标的监测与分析

1、对2012年第二季度住院病人质量安全指标的监测与分析发现：眼科第2季度住院病人数逐月增长；出院病人治愈率高，无术后非计划再次手术病人，病历甲级率100%，无丙级病历；无院感病例；激素使用率不高；抗生素使用率较上一季度有所降低，但仍偏高，1类切口预防用抗生素使用比率下降，出合并感染外，外眼手术逐渐停用全身应用抗生素；药品比率控制较理想，无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。

2、第二季度院内检查发现我科存在以下问题：1）病案首页麻醉方式漏填2）在架病历各级医师未及时审签，3）电子门诊病历书写欠规范；4）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），1类切口预防用抗菌药比例仍高，远远高于30%，预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。

针对以上问题科室提出以下持续改进措施：

1、根据眼科手术病人的特点：眼内手术，特殊器官，患者年龄大，全身病较多，易感性强的特点，大部分患者均为1类切口，大部分都需用抗生素，尤其为眼内手术病人，为降低抗生素的使用率，规定眼表手术及眼睑手术（除非伴有全身感染）禁用全身抗生素。

2、加强对无菌换药操作的培训，减少手术切口的感染率，提高治愈率。

3、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救生命；

4、根据本季度出现的病历书写问题在每月科室质控例会上反复强调，重点突出，保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。继续组织培训门诊病历及门诊处方、门诊日志书写注意事项。

5、继续加强对《抗生素合理使用规范》、《激素的适应症与禁忌症》和《病原学送检制度》的培训，使大家对抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率，加强围手术期预防用药，时间最好不要超过术后24小时。

第三篇：2012第一季度医疗质量与安全分析与整改

眼科2012年第一季度质量与安全分析报告

一、2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析

1、对2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析发现：第1季度住院病人数逐月增长；出院病人治愈率高，无再住院病人；危重病人抢救及时、得力，成功率100%；病历甲级率100%，无乙级、丙级病历；无院感病例；激素使用率不高；围手术期用药合理，抗生素使用率高，1类切口预防用抗生素使用比率偏高；药品比率控制较理想,无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。

2、第一季度院内检查发现我科存在以下问题：1）科主任查房欠规范 2）在架病历各级医师未及时审签，3）处方书写不规范；4）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），1类切口预防用抗菌药比例高，远远高于30%，预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。

二、针对以上问题科室提出以下持续改进措施：

1、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，尤其为科主

任查房制度，上级医师及时电子审签，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救视力。

2、对科室所有医务人员进行《广东省病历书写规范》的培训，使大家熟知各

项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。

3、组织培训门诊病历及门诊处方、门诊日志书写注意事项，反复在晨会上强

调。

4、对科室所有医务人员进行《抗生素合理使用规范》、《激素的适应症与禁忌

症》和《病原学送检制度》的培训，使大家对抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率。

第四篇：医疗质量与安全管理工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全，拟定本医疗质量与安全管理工作计划：

一、强化思想认识，持续发展。

二、科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理控制会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理质量管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控小组进行检查，做好总结反馈工作。健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级医师查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，危重病人随时请上级医师查房，加强知情告知制度管理，非手术病人入院24小时内、手术前、中、后、病情变化时随时沟通，特殊诊疗操作、治疗、用药沟通，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。科室每月召开质控会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对科室运行病历及终末病历质量检查，科室院级质控员将他科检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改正，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病历进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点。做好每月检查安排。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改措施，以持续改进。

二0一四年一月四日

第五篇：医疗质量安全检查整改报告

昌乐三〇九医院

医疗质量检查整改报告

为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，县卫计局医政科1月11日对我院进行的医疗质量检查；我院根据检查、反馈情况，立即组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：

一、领导重视 认真组织安排

根据检查组反馈情况，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对检查组反馈情况安排制定了自查梳理步骤，院长要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。会议强调，医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、自查情况 我院自1月12日起利用一周时间对各科室门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。

三、整改措施

1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。

2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、分管院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。

3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。

4、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。

5、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。

6、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。

四、今后工作方向

我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，审查严格。我们一定以此次督查和自查整改为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。

昌乐三〇九医院