鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量与安全检查整改报告

第一篇：鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量与安全检查整改报告

鄂尔多斯市妇幼保健院 医疗质量与安全检查整改报告

2015年年底鄂尔多斯市卫计委组织专家对我院医疗质量与安全进行了全面细致的督导检查，并提出了宝贵的意见与建议。2016年5月鄂尔多斯卫计委随文下发了对我院进行的医疗质量与安全督查反馈通报。我院领导高度重视，针对存在的问题，并结合我院实际，制定了以下整改措施：

一、组织实施

1、成立了鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量管理领导小组。组长：王军

副组长：云卫琼、张姝、杨慧

成员：邬茂胜、田莉、张望之、闫靖、姚嵘、越阳、武智渊、孙学文、曹玉芳、刘美凤、杨丽、萨日娜、乌云格日乐、雷烨

下设办公室在质控科，处理办公室日常事务。

2、召开会议，就此次检查存在的问题进行院内通报。

3、组织讨论，制定措施并落实责任和人员。

二、整改措施

1、医院管理方面。

医务科组织全员临床医师学习《执业医师法》，提高依法执业意识，加强医护人员“三基三严”培训；2016我院年拟加大人才引进力度，进一步提高医疗专业技术人员与开放床位、占职工数的比例，合理安排医务人员岗位，逐步取缔跨类别职业与超范围职业现象；医务科对我院卫生业技术人员技术考评档案进行自查，查漏补缺，健全规范；医院信息管理环节，院领导正着手积极协调有关部门，分阶段有条件推进实施；医务科进一步加强“三好一满意”的宣传，细化医德医风建设考评量化制度和改进措施，并定期向领导班子汇报，医德医风与晋级、评优等挂钩。

2、医疗服务质量与安全方面

我院质控科制定了《鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量安全管理与持续改进方案》，建立了科室医疗、护理质控小组，每月开展一次科室质控自查，质控科采用定期查和随时查的方式，以维护医疗质量安全；医务科完善门急诊工作，并固定1-2名人员开展急诊急救业务员知识学习及技术培训，尝试开展多学科会诊建设工作；医务科对患者纠纷投诉进行总结分析并整改；加强医疗技术准入制度，积极推进我院与陕西省肿瘤医院、西北妇女儿童医院的合作项目，开拓我院新业务、新技术，并争取实现我院重点学科零的突破；我院领导先后考察了几家兄弟医院，质量控制工作与绩效挂钩的工作正在有条不紊的研究阶段；医务科建立麻醉不良事件登记制度，开展手术、麻醉分级动态授权管理，并督导手术麻醉科建立麻醉后复苏室；手术、麻醉医师进行分级管理，明确二三级手术目录，建立高风险技术目录。

3、检验质量与安全管理方面

我院检验科进一步完善危急值管理制度，落实检验报告双人签字制度，规范实验室安全管理与检验质量，充分利用LIS的监管功能。

4、影像质量与安全管理方面

我院放射诊疗许可证正在积极办理之中，将有条件的开展影像的量化与质控工作。

5、护理质量与安全管理方面

护理部制定《鄂尔多斯市妇幼保健院优质护理服务工作方案》，组织学习护理操作规范，全面提高护士综合素质；质控科对护理部质控管理发现问题，及时进行追踪评价。

6、药事质量与安全管理方面

医务科加强麻醉药品管理，规范精神药品处方；组织全员医师学习了临床抗菌药物使用基本原则，正确掌握抗菌药物给药方法，严格抗菌药物联合应用指标，制定围手术期抗菌药物给药方案，不定期抽查处方，并进行点评，制定了奖惩制度；检验科有条件的开展细菌耐药监测，指导临床合理使用抗菌药物；质控科加强抗菌药物的监管措施；有条件逐步建立临床药师制。

7、医院感染质量与安全管理方面

进一步加强我院医务人员的院感知识培训，提高医务人员对医院感染控制重要性的认识；已与鄂尔多斯市疾病预防控制中心联系，根据2012版《医疗机构消毒技术规范》的要求，出具环境卫生学检测报告单。

8、医疗废物管理

院感科已制定《鄂尔多斯市妇幼保健院突发环境事件应急预案》，并在环保局备案，规范完善了医疗废物管理制度。

三、监督落实

就整改方面逐一落实到相关科室，由科室负责人落实整改完成，医疗质量领导小组参照相关制度负责监督落实情况。

四、今后工作方向

我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，职工法制观念增强，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格。我们一定以此次市卫计委督查和整改为契机，在市卫计委领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。

二〇一六年五月十七日

第二篇：医疗质量安全检查整改报告

昌乐三〇九医院

医疗质量检查整改报告

为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，县卫计局医政科1月11日对我院进行的医疗质量检查；我院根据检查、反馈情况，立即组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下：

一、领导重视 认真组织安排

根据检查组反馈情况，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对检查组反馈情况安排制定了自查梳理步骤，院长要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。会议强调，医疗质量和医疗安全是医院赖以生存和发展的生命线，是医院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、自查情况 我院自1月12日起利用一周时间对各科室门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制，进行认真细致检查并征求医务人员对查出问题的整改意见。对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进行了医德医风和相关法律法规的学习，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量。

三、整改措施

1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心和医疗安全防范意识。

2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理质量管理委员会，实行科室负责人周查、分管院长月查、院质量管理小组季查的管理方法，采取现场查和事后查、定时查和随时抽查、奖与罚相结合的具体措施，以控制医疗护理质量。

3、加强核心制度培训和落实，建立健全各项登记本并作相关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责任书”，院科两级签订，并检查落实。

4、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感监测。

5、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管理。

6、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发放群众对医院的满意度调查表。

四、今后工作方向

我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序规范，全体职工的工作热情和服务态度明显提高，医疗安全意识增加，依法规范执业，医疗核心制度执行严格，病历书写质量提高，基本技能操作规范，审查严格。我们一定以此次督查和自查整改为契机，在上级业务主管部门领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、规范执业，将规范医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗安全隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、安全、高效、廉价的医疗服务，当好当地居民的健康守护神。

昌乐三〇九医院

第三篇：妇幼保健院医疗质量监督检查工作制度

妇幼保健院医疗质量监督检查工作制度

一、各科室医疗质量管理小组，每月定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时组织疑难病例讨论。

二、由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月一次抽查运行病案、归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务处协调解决。

三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量检查小组每季度召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务处协调制订整改措施，全院参照实施。

四、医院每季度交叉质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查。

五、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

六、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。

第四篇：医疗质量与安全检查

医疗质量与安全检查

急诊管理与持续改进 存在问题 4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》 的要求。急诊科按照相关要求独立设置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人员和设备配备、及 诊科布局、.1 药品配置符合要求。C 急诊服务支4.8.1.1.C急诊科的辅助检查、药房、收费等持部门设置.2 区域的距离利于急诊抢救。符合《急诊科建设与管4.8.1.1.B

B 主管部门有检查与监管。

理指南（试

.1 行）》的要4.8.1.1.A持续改进有成效，急诊科建设与管 A 求。.1 理规范，满足急诊临床服务需求。急诊科固定的急诊医师、急诊护理4.8.1.2.C人员分别不少于在岗相应人员的.1 75%。4.8.1.2急急诊科主任由副主任医师及以上诊科应当配专业技术职务任职资格的医师担备足够数4.8.1.2.C任；急诊科护士长由主管护师及以 量，受过专.2 C 上任职资格和5年以上急诊临床护门训练，掌理工作经验的护理人员担任。握急诊医学急诊病房、急诊监护室由专职医师4.8.1.2.C的基本理

与护理人员负责，单独排班、值班。.3 论、基础知识和基本操急诊手术室有专职手术护理人员、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手术室统一管理。.4 备独立工作主管部门对急诊医护人员配置、任4.8.1.2.B

B 能力的医护职资格、知识技能有检查与监管。.1 人员。持续改进有成效，急诊科医护人员4.8.1.2.A配置、技术能力不断提升，满足临A.1 床需求。仪器设备及药品配置符合急诊科4.8.1.3.C

建设与管理的基本标准。.1 4.8.1.3仪保障急救用的仪器设备及药品满4.8.1.3.C 器设备及药足急救需要。.2 品配置符合 C 各种抢救设备操作规程随设备存4.8.1.3.C 急诊科建设放，方便使用。.3 与管理的基急救设备有专人保养维护，急救药本标准。急4.8.1.3.C品有专人管理，急救设备处于应急 救设备处于.4 备用状态，有应急调配制度。应急备用状科室对应急设备状态有自查，问题4.8.1.3.B态，有应急

及时整改。.1 调配机制。B 主管部门对急诊设备药品配置和4.8.1.3.B 维护情况有检查与监管。.2

4.8.1.3.A持续改进有成效，应急设备使用、A.1 维护和管理规范。4.8.2急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够 熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。4.8.2.1.C有急诊医务人员技术和技能的年.1 度培训计划，并组织落实。急诊医护人员全部经过急诊专业4.8.2.1急4.8.2.1.C培训，考核达到“急诊医师、护理诊医务人员 C.2 人员技术和技能要求”，有考核记经过专业培录。训，考核达到“急诊医4.8.2.1.C急诊监护室固定医师与护理人员 师、护理人.3 均经ICU专业培训，技能考核合格。员技术和技4.8.2.1.B主管部门对培训效果有检查与监 B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持续改进有成效，急诊人员诊疗水 A.1平不断提高。4.8.2.2.C医护人员具备高级心肺复苏基础.1 理论、基本知识和操作技能。急诊医师具备独立抢救常见急危4.8.2.2医重症患者的能力，熟练掌握高级心4.8.2.2.C护人员能够肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、.2 C 熟练、正确动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、使用各种抢血液净化和创伤急救等技能。救设备，掌急诊护理人员除具备常用的护理握各种抢救4.8.2.2.C技能外，还应具有配合医师完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高级心肺复4.8.2.2.B主管部门对医护人员抢救技能有苏技能。B.1 检查与监管。4.8.2.2.A持续改进有成效，医护人员抢救技 A.1 能不断提升。4.8.3急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务 能力。有统一规范的急诊（含抢救）服务4.8.3.1.C流程。有各部门、各科室职责分工

.1 与服务时限要求。医院能提供“24小时×7天”连续4.8.3.1急不间断的急诊服务，包括：内科、诊服务及4.8.3.1.C外科专业科室（包括介入专业）； C 时、安全、.2 药学、医学影像（普通放射、CT、便捷，提高超声等）、临床检验、输血等部门；急诊服务能医疗器械部门及保障部门。力。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔专业等医师承担本专业急诊

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部门对急诊抢救工作有检查

.1 与监管。持续改进有成效，急诊抢救流程顺4.8.3.1.A A 畅，诊疗服务满足急诊患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院内急诊与住院或转.1 诊的连贯性医疗服务工作流程。4.8.3.2.C有急诊患者病情分级分区相关管.2 理规定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情实施分级、分区救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部门、多科室的协调机制，保救、院内急4.8.3.2.C障多发伤、复合伤、疑难病例的抢 诊与住院或.4 救治疗。转诊的连贯4.8.3.2.B科室有自查，对存在的问题及时整性医疗服务.1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部门对急救实施情况有检查、.2 分析、反馈。持续改进有成效，急救工作管理规4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急诊服务能力

.1 不断提升。4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效 分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。有急诊检诊和分诊制度，有专人负4.8.4.1.C责急诊检诊、分诊工作，有效分流.1 非急危重症患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加检诊、分诊人员经过培训。.2 C 强急诊检4.8.4.1.C急诊患者得到及时救治，时间节点诊、分诊，.3 记录清晰，有去向登记。有效分流非急危重症患4.8.4.1.C急诊患者病历资料完整，入院、转 者，及时救.4 诊、转科有病情交接。治急危重症4.8.4.1.B主管部门对急诊检诊、分诊制度落

B 患者。

.1 实情况有检查与监管。持续改进有成效，急诊患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重症患者及时有序地得到

.1 救治。有急危重症抢救患者优先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重症抢急危重症患者实行“先抢救、后付4.8.4.2.C救患者优先

费”。.2 住院的制度与措施，保有拟收住院科室无床位时的应急

C 4.8.4.2.C证急诊处置保障措施，滞留急诊观察比例下

.3 后需住院治降。疗的患者能急危重症抢救患者经处置后，需住4.8.4.2.C够及时收入院治疗的患者能够及时收入相应.4 相应的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部门对急危重症患者住院管 B.1 理制度落实情况有检查与监管。4.8.4.2.A持续改进有成效，急危重症患者优 A.1 先住院有效落实。4.8.4.3.C有急诊留观患者的管理制度与流.1 程。4.8.4.3有 C 对急诊留观时间超过72小时的患急诊留观患4.8.4.3.C者有管理协调机制，及时妥善处 者管理制度

.2 置。与流程，控制留观时间4.8.4.3.B主管部门对急诊留观患者管理有

B 原则上不超

.1 检查与监管。过72小时。4.8.4.3.A持续改进有成效，急诊留观管理制 A.1 度落实到位，患者得到有效分流。4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层

医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4.8.5.1.C有首诊负责制度，医务人员熟知并.1 执行。急诊患者、留观患者、抢救患者有4.8.5.1.C急诊病历，记录急诊救治的全过 4.8.5.1落

.2 程。实首诊负责有急诊科与120急救中心、基层医制，与120

C 4.8.5.1.C疗机构急诊患者转接流程，保障患 急救中心、.3 者得到连贯抢救治疗。挂钩合作的基层医疗机转送急危重症患者均有病情资料构建立急4.8.5.1.C交接。登记资料能够对患者的来 诊、急救转.4 源、去向以及急救全过程进行追接服务制溯。度。4.8.5.1.B主管部门对首诊负责制执行情况、B.1 急诊病历书写等有检查与监管。4.8.5.1.A持续改进有成效，首诊负责制、急 A.1 诊、急救转接服务得到有效落实。急诊科有根据重大突发事件应急4.8.5.2.C医疗救援特点制定的大规模抢救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突发事件应急医疗救援演4.8.5.2针.2 练。对重大突发4.8.5.2.C相关部门组织实施和协调应急医事件应急医.3 疗救援，有记录。疗救援，制定大规模抢科室对大规模抢救有总结分析，对4.8.5.2.B救工作流存在问题有持续改进措施并得到.1 程，保证绿落实。B 色通道畅主管部门对应对重点突发急诊医4.8.5.2.B通。疗救援工作有检查、演练存在问题

.2 有分析、有改进建议。4.8.5.2.A持续改进有成效，医院应急医疗救 A.1 援工作流程科学、合理，绿色通道

畅通有保障。

4.8.6建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。对急性创伤、急性心肌梗死、急性4.8.6.1对心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑急性创伤、4.8.6.1.C损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇 急性心肌梗.1 等重点病种的急诊服务流程与服死、急性心务时限有明文规定，并且在技术、力衰竭、急设施方面提供支持。性脑卒中、C 有急诊服务体系中相关部门（包括急性颅脑损急诊科、各专业科室、各医技检查4.8.6.1.C伤、急性呼科室、药剂科以及挂号与收费等）.2 吸衰竭、高职责，尤其对复杂多病共患的患者危孕产妇等诊治职责有明确要求。重点病种的4.8.6.1.C急诊人员知晓急诊服务流程与规急诊服务流

.3 范。程与服务时4.8.6.1.B主管部门对急诊服务有检查与监限有明文规 B.1 管。定，能落实4.8.6.1.A持续改进有成效，重点病种救治流到位。A.1 程畅通，质量安全得到保障。4.8.6.2.C医院有急诊抢救和急会诊的相关.1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明确的会诊时限规定。

.2 保证相关人4.8.6.2.C员及时参加相关科室与人员均能知晓与执行。

.3 急诊抢救和急会诊的相4.8.6.2.B科室对存在的问题有分析和整改。

关制度。相

.1 关人员应当

B 主管部门对急诊救治相关制度有4.8.6.2.B在规定时间检查、存在问题有分析和问题反.2 内进行急诊馈，有改进建议。会诊。持续改进有成效，急诊抢救和急会4.8.6.2.A

A 诊制度落实到位，患者得到及时有.1 效救治。检查者： 检查时间：

医疗质量与安全检查

重症医学科管理与持续改进 存在问题 4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。重症医学科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C医院总床位的比例至少达到 2%。.1 每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。重症医学科医师人数与床位数之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，护士人数与床.2 症医学科布位数之比不低于2.5∶1。C 局、设备设最少配备一个单间，每天至少应保4.9.1.1.C 施、床位设留1张空床以备应急使用。.3 置与人力资科主任具有副高级专业技术职务4.9.1.1.C源配置符合 任职资格。.4 重症医学科护士长具有中级以上专业技术职4.9.1.1.C建设与管理

务任职资格。.5 的基本要主管部门对重症医学科设备设施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力资源管理有检查与监B

.1 管。持续改进有成效，重症医学科建设4.9.1.1.A和管理达到相关要求，满足患者救A.1 治需求。4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。有重症医学科规章制度、岗位职责4.9.2.1.C和相关技术规范、操作规程，并执 4.9.2.1有.1 行。重症医学科 C 4.9.2.1.C有重症医学科收住患者的范围、转工作制度、.2 入和转出标准及转出流程。岗位职责和4.9.2.1.C对入住重症医学科的患者实行疾技术规范、.3 病严重程度评估并执行。操作规程。重症监护患4.9.2.1.B科室定期对相关管理要求进行自

者入住、出

.1 查，对存在问题分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部门对重症医学科制度落实 征，实行“危.2 有检查、分析、反馈。重程度评持续改进有成效，重症医学科患者4.9.2.1.A分”。* A 转入（出）符合标准，规范评分，.1 管理规范。4.9.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗 活动由主治医师及以上人员主持与负责。

4.9.3.1.C有落实多学科协作相关规定与措.1 施。C 以重症医学科与相关学科医师联4.9.3.1.C合查房、病例讨论等形式，提供专 4.9.3.1建

.2 科诊疗支持。立多学科协作机制。* 4.9.3.1.B主管部门对多学科协作与支持有 B.1 检查与监管。4.9.3.1.A持续改进有成效，重症疑难患者能 A

.1 够得到多学科联合诊治。

检查者： 检查时间：

第五篇：医疗安全与质量整改计划（本站推荐）

芙蓉中西医结合医院

医疗质量与安全整改计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划。

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我院每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥95%

10、门诊病历书写合格率≥90%

11、甲级病案率≥90%无丙级病历

12、医疗设备仪器完好率≥90%

13、急救仪器药物完好率100%

14、抗菌素使用范围<60%抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内科主任查房，一周内院长查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话、和病情告知制度管理，非手术病人入院24小时内进行病情及诊治方案告知，手术前、中、后谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改进，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点，检查重点安排如下：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节进行逐一核查，落实各项措施。

4、检查各种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

5、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6、落实术前病情评估制度与术前讨论制度。

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7、谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，诊治同意书，乙类及自费药品使用同意书，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。

8、合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10、①归档病历的评分②讨论病历的书写。

11、手术分级动态管理、考核、授权等。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

邹洪才 2016年04月11日