2012第一季度医疗质量与安全分析与整改

第一篇：2012第一季度医疗质量与安全分析与整改

眼科2012年第一季度质量与安全分析报告

一、2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析

1、对2012年第一季度住院病人质量安全指标的监测与分析发现：第1季度住院病人数逐月增长；出院病人治愈率高，无再住院病人；危重病人抢救及时、得力，成功率100%；病历甲级率100%，无乙级、丙级病历；无院感病例；激素使用率不高；围手术期用药合理，抗生素使用率高，1类切口预防用抗生素使用比率偏高；药品比率控制较理想,无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。

2、第一季度院内检查发现我科存在以下问题：1）科主任查房欠规范 2）在架病历各级医师未及时审签，3）处方书写不规范；4）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），1类切口预防用抗菌药比例高，远远高于30%，预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。

二、针对以上问题科室提出以下持续改进措施：

1、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；严格执行医院的核心制度，尤其为科主

任查房制度，上级医师及时电子审签，科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救视力。

2、对科室所有医务人员进行《广东省病历书写规范》的培训，使大家熟知各

项病历文书的书写，并运用到实际工作当中，知晓率达100%。保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。

3、组织培训门诊病历及门诊处方、门诊日志书写注意事项，反复在晨会上强

调。

4、对科室所有医务人员进行《抗生素合理使用规范》、《激素的适应症与禁忌

症》和《病原学送检制度》的培训，使大家对抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率。

第二篇：2012年第二季度医疗质量与安全分析与整改

眼科2012年第二季度质量与安全分析报告

2012年第二季度住院病人质量安全指标的监测与分析

1、对2012年第二季度住院病人质量安全指标的监测与分析发现：眼科第2季度住院病人数逐月增长；出院病人治愈率高，无术后非计划再次手术病人，病历甲级率100%，无丙级病历；无院感病例；激素使用率不高；抗生素使用率较上一季度有所降低，但仍偏高，1类切口预防用抗生素使用比率下降，出合并感染外，外眼手术逐渐停用全身应用抗生素；药品比率控制较理想，无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。

2、第二季度院内检查发现我科存在以下问题：1）病案首页麻醉方式漏填2）在架病历各级医师未及时审签，3）电子门诊病历书写欠规范；4）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），1类切口预防用抗菌药比例仍高，远远高于30%，预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。

针对以上问题科室提出以下持续改进措施：

1、根据眼科手术病人的特点：眼内手术，特殊器官，患者年龄大，全身病较多，易感性强的特点，大部分患者均为1类切口，大部分都需用抗生素，尤其为眼内手术病人，为降低抗生素的使用率，规定眼表手术及眼睑手术（除非伴有全身感染）禁用全身抗生素。

2、加强对无菌换药操作的培训，减少手术切口的感染率，提高治愈率。

3、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救生命；

4、根据本季度出现的病历书写问题在每月科室质控例会上反复强调，重点突出，保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。继续组织培训门诊病历及门诊处方、门诊日志书写注意事项。

5、继续加强对《抗生素合理使用规范》、《激素的适应症与禁忌症》和《病原学送检制度》的培训，使大家对抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率，加强围手术期预防用药，时间最好不要超过术后24小时。

第三篇：医疗安全与质量整改计划（本站推荐）

芙蓉中西医结合医院

医疗质量与安全整改计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划。

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我院每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥95%

10、门诊病历书写合格率≥90%

11、甲级病案率≥90%无丙级病历

12、医疗设备仪器完好率≥90%

13、急救仪器药物完好率100%

14、抗菌素使用范围<60%抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内科主任查房，一周内院长查房，术前、术后上级医师查房、重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话、和病情告知制度管理，非手术病人入院24小时内进行病情及诊治方案告知，手术前、中、后谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改进，起到良性循环作用。

2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点，检查重点安排如下：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节进行逐一核查，落实各项措施。

4、检查各种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

5、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

6、落实术前病情评估制度与术前讨论制度。

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7、谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，诊治同意书，乙类及自费药品使用同意书，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致。

8、合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

10、①归档病历的评分②讨论病历的书写。

11、手术分级动态管理、考核、授权等。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

邹洪才 2016年04月11日

第四篇：妇产科2012年第二季度医疗质量与安全分析与整改

手术质量与安全的分析报告及改进措施

妇产科2012年第二季度

2012年第二季度住院病人质量安全指标的监测与分析

1、对2012年第二季度住院病人手术质量安全指标的监测与分析发现：第2季度住院病人数逐月增长；无术后非计划再次手术病人，病历甲级率100%，无丙级病历；无院感病例；无激素使用率；抗生素使用率较上一季度有所降低，但仍偏高，1类切口预防用抗生素使用比率下降，出合并感染外；药品比率控制较理想，无院感漏报病例，无术后死亡、无术后并发症、无术后感染病例。

2、第二季度院内检查发现我科存在以下问题：1）病案首页麻醉方式漏填2）在架病历各级医师未及时审签，3）抗菌药物使用率没有达标（＞70%），预防用药使用时间过长，时有超过术后24小时。

针对以上问题科室提出以下持续改进措施：

1、根据妇产科手术病人的特点：大部分患者均为二类切口，因此预防性用抗生素尤为必要，尤其为剖宫产及妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌）根治术后病人，为降低抗生素的使用率，规定抗生素应用48小时以内，特别病情需延长抗生素使用时间应在病历中体现。

2、加强对无菌换药操作的培训，减少手术切口的感染率，提高治愈率。

3、严格按照诊疗常规进行诊疗工作；科内进行本科室的常见急重症病人抢救流程强化培训，尽量做到训练有素，让病人得到及时有力的救治措施，挽救生命；

4、根据本季度出现的病历书写问题在每月科室质控例会上反复强调，重点突出，保持病历甲级率100%，杜绝乙级、丙级病历，降低病历返修率。

5、继续加强对《抗生素合理使用规范》和《病原学送检制度》的培训，使大家对抗生素的合理使用了然于胸。提高病原学送检，根据药敏试验选用抗生素，做到针对性用药及治疗性用药，降低预防用抗生素使用比率，加强围手术期预防用药。

第五篇：第一季度医疗安全分析汇总

第一季度医疗安全分析汇总

本季度工作任务较重，既要完成了病人的日常CT检查工作，同时还完成新CT机的机房改造、安装及培训、旧CT机的搬迁等工作，同事们加班加点，虽然很忙但在接诊、检查、照相及报告的发放等医疗方面未出现差错、事故，科室的人员、财、物及水、电设施未出现安全问题。

存在的隐患：

1、意识不清患者坠床问题

2、过敏性休克的急

救问题

预防措施：1）加强工作人员安全意识培训

2）对于不能配合的病人，必须在检查前要求临床医生使用镇静剂，待病人安静后方可进行

CT检查

3）必须由1-3个家属陪同，并向病人家属交代清楚。

4）向院方反应，争取临床配合3012-3