个人医疗技术管理档案

第一篇：个人医疗技术管理档案

医疗技术档案管理 质量

核心制度——十三项核心制度 操作规范——三基训练 诊疗常规——单病种质控 规范的流程——临床路径 合理用药——抗菌素合理应用 手术准入与授权机制 医疗技术项目的管理

一、科室档案管理： 文件夹

1、医疗技术、操作规范 诊疗常规管理 医疗技术目录。新技术、新项目管理。

医疗人员技术档案（资质、职称、学历、论文、科研、手术操作名称及年例数）。（科室前5位病种建立“病种临床路径表单、单病种质量控制标准”手册）。文件夹

2、医疗质量与安全持续改进

依据全院的方案制定科室医疗质量与安全持续改进方案。每年度工作总结（依据指标、任务完成）。

质控记录本（制定目标—落实目标—自查—总结—改进）建立科室医疗质量与安全小组。分工明确。（医院感染管理、病案质量管理、手术安全管理、应急突发事件管理、人员培训与考核、单病种与临床路径、合理用药管理、安全事件上报、教学管理、护理质量管理、教学管理）科室分级管理结构图。主任、副主任职责。各级医师的岗位职责。质控员职责。

缩短平均住院日的措施。医院医疗质量考评结果通报。文件夹

3、手术与安全管理《卫生部手术分级管理办法》 《河北省手术分级管理办法》

手术分级管理制度 围手术期管理制度

手术分组管理目录《各级医师手术范围》。界定术前讨论与疑难病例病种。年手术操作名称及例数 重点操作项目与授权制度与目录。

文件夹

4、医疗制度、法律法规、医院管理文件 《《法律法规》、病历书写规范核心制度》、《医院制度汇编》。医院下发文件 文件夹

5、重症病人管理与流程

常见内科急病及突发公共事件流程图危急值登记本。疑难病例讨论本。文件夹

6、应急预案 《应急预案手册》、科室应急预案（停电、泛水、着为、输液反应、地震、穿刺伤）文件夹

7、合理用药 抗菌药物管理规范（药剂科制定）。

本科室常用药物名称、适应症、禁忌症、不良反应。

本科室常见病种用药原则（预防性应用及时间、三线分类）（与路径相匹配）。文件

8、医院感染管理 院内感染例数及感染率。清洁手术切口感染率 医院感染现患率。垃圾处理及流程。传染病上报。文件夹

9、医疗安全事件管理 患者安全目标责任书。不良事件速记本 文件夹

10、科研教学、进修生管理 教学计划、课件、三基内容。业务学习登记本。安全

各类应急预案与流程 危急值报告、医院安全事件报告、手术核查流程、患者参与报告、手卫生流程、跌倒、坠床、压疮的护理流程。急救药品 基本技能 服务

科室出院患者复诊预约 急诊通道管理（界定本科急诊疾病名称及流程、提高辅助检查的效率、）住院、转诊、专科服务流程管理（需要转院、专科可能情况，审批及流程；特殊病人的管理）基本医疗保障服务管理 互认管理

患者的合法权益（医患沟通制度、（手术、药品、植入物、检查项目）知情同意书、新技术新项目管理、药物不良反应卡、临床路径患者表单）投诉管理（首诉负责制、投诉途径图、电话、意见本、纠纷与绩效）病区环境管理（卫生、供水、床位设置、通道管理、仪器使用、宣传壁报警示提醒、胸牌病室医生介绍、检查流程、健康教育、住院复诊流程、整体护理）。本科室危、重病人界定。重症病人抢救预案与流程图。

第二篇：医疗技术管理计划

医院医疗技术管理计划

一、目的

根据2009年3月2日卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知和2010年12月27日四川省卫生厅关于征求《四川省第二类医疗技术临床应用能力技术申请及审核暂行规定》等有关意见通知的相关精神，通过科学系统的管理，建立规范、标准并能有效运行的医疗技术管理体系。确保医疗质量与安全，减少医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。

二、目标：

1、制定医院医疗技术管理办法

2、健全医院医疗技术管理的组织构架，即建立院科两级的医疗技术管理和授权组织机构

3、制定医疗技术管理工作流程、标准化的临床填报资料范本、检查监督办法

4、加强医疗技术管理、教育，增强依法执业、规范操作的意识。对临床科室展开培训，增强临床科主任、学科带头人、医疗组长、医疗骨干对医疗技术管理的认识。

5、了解和检查科室的医疗技术管理办法的培训情况。

6、逐步开展医疗技术管理工作。并进行监督管理，根据实际情况，对医疗技术管理办法中存在的问题进行修正。

三、根据相关文件精神，健全规章制度

根据2009年3月2日卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知和2010年12月27日四川省卫生厅关于征求《四川省第二类医疗技术临床应用能力技术申请及审核暂行规定》等有关意见通知的相关精神，结合我院实际情况，制定医院医疗技术管理办法，规范医院医疗技术行为。

四、健全医院医疗技术管理的组织构架

1、成立院科两级医疗技术管理组织，医院设立授权委员会，并完善相关制度，由院长担任主任委员，其他院领导为副主任委员，委员由院长助理、医务部、护理部、院感科、设备科、大内科、大外科、急诊科等相关职能部门和临床医技科室负责人组成，医务科为其秘书科室，负责授权管理的日常工作事宜。

授权管理委员主要负责：

（1）、根据各国家、卫生部及其他相关部门的法律法规，对各专业技术人员的从业资格和等级进行评审、授权，并监督规范其行为。

（2）、对各专业技术人员的从业行为提出意见和建议。

2、科室成立技术项目管理小组，负责建立科室技术档案，对科室的医务人员资质、授权与再授权进行动态管理。根据上级卫生行政部门的相关规定和医院的医疗技术管理办法，根据科室的实际情况对科室的技术管理和授权再授权办法进行细化。

五、制定医疗技术管理工作流程、标准化的临床填报资料范本、检查监督办法 由医务科具体负责该项内容，并注意多听取临床科室意见，增强相关资料的实用性和可操作性。

六、加强培训教育，增强依法执业，规范操作的意识。

1、不定期举行全员医疗技术管理教育培训，并组织相应考核，加强全员医务人员对医疗技术管理教育的知晓率。

2、定期检查科室医疗技术管理教育培训的开展情况，并向授权委员会通报，向全院各临床科室公示。

3、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗技术管理小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、建立医务人员医疗技术档案和完善医师管理数据库。

六、建立完整的医疗技术管理监测体系。

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗技术管理组织定期检查考核，进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、职能部门定期下科室进行医疗技术检查，重点检查依法执业、授权与再授权执行情况。

（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查医疗技术管理工作。

（4）、各科室医疗技术小组应每月对本科室医疗技术管理工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的技术管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗技术记录及登记。做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立技术管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗技术小组特别是手术科室每季度自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每每季度有医务科上报业务工作季报表和科室当季的技术管理工作总结。

（2）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室技术管理小组反馈。科室技术管理小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

（3）、授权委员会应定期召开全体会议，评价医疗技术管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

七、制订医疗技术管理奖惩办法。

制订医疗技术管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗技术的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合。

第三篇：医疗技术管理工作制度

医疗技术管理工作制度

为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，制定本管理制度。

一、医疗技术是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

二、对医疗技术实行分类、分级管理。

（一）医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1、涉及重大伦理问题；

2、高风险；

3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

4、需要使用稀缺资源；

5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（二）医疗技术分类准入管理

1、第一类医疗技术准入管理：医院根据功能、任务、技术能力对第一类医疗技术的临床应用严格管理。医院学术委员会和伦理委员会每年组织专家对医院已经开展的第一类医疗技术进行全面审查，对尚不成熟或存在较多伦理问题的、须由卫生行政部门准入方可临床应用的、未取得相关诊疗科目的、已废止和淘汰的医疗技术进行清理并停止应用。经医院学术委员会、伦理委员会技术审核后的第一类医疗技术报院长办公会议讨论批准后予以准入。医院建立第一类医疗技术

目录档案，并动态管理。

2、第二、三类医疗技术准入管理：医院开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的医疗技术审核机构申请医疗技术临床应用能力的技术审核，经审核批准后予以准入。属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部指定的技术审核机构审核，属于第二类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生厅指定的技术审核机构审核。

1）符合下列条件的医疗技术可以提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：

（1）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；

（2）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；

（3）有在医院注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；

（4）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；

（5）该项医疗技术通过医院医学伦理审查；

（6）完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；

（7）近3年相关业务无不良记录；

（8）有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；

（9）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

2）医院开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应进行可行性研究，提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

（1）医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；

（2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

（3）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；

（4）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医院的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；

（5）医院医学伦理审查报告；

（6）其他需要说明的问题。

3）有下列情形之一的，医院不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：

（1）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；

（2）申请的医疗技术未列入相应目录的；

（3）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；

（4）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

4）第二、三类医疗技术经相应的技术审核机构通过临床应用能力技术审核，并经相应的卫生行政部门审定后30日内到宁波市卫生局（核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门）办理诊疗科目项下的医疗技术登记，宁波市卫生局在医院《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明相应专业诊疗科目及其项下准予登记的医疗技术，方可在临床应用。

三、保障医疗技术临床应用质量和安全管理制度。

（一）手术谈话制度：见《手术谈话制度》。

（二）手术分级制度及手术分级审批制度：见《手术分级制度及手术分级审批制度》。

（三）手术医师准入制度及手术分级授权管理制度：见《手术医师准入制度及手术分级授权管理制度》。

（四）围手术期管理制度：见《围手术期管理制度》。

（五）医疗技术管理工作制度：见《医疗技术管理工作制度》

四、准入后医疗技术的管理：

（一）建立医疗技术管理档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

（二）医院自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年审查第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用情况，并向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

（三）在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（四）出现下列情形之一的，报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：

1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；

2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；

3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；

4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。

五、医疗技术人员资质准入管理制度

（一）手术及诊治操作资格申请：手术医师或操作者根据自身职称和工作能力，向科室提出书面手术及诊治操作准入资格申请。

（二）科主任组织本科室副主任医师以上专家组成的专家组每年对申请手术及诊治操作的医师在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评价。不同年资的医师一般只能担当相应类型的手术及诊治操作，不能担当高于其年资和技能的手术及诊治操作。

（三）科主任将科室对医师的考核评价结果报医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、学术委员会审核，并经院长办公会议讨论批准，授予特定手术及诊治操作准入资格，明确手术类别、诊治操作项目及授予日期。

（四）第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核，经审核批准，取得相关的诊疗科目后，予以准入。主刀医师须具有卫生行政主管部门审核的技术准入资格。

（五）各级医师执业资格原则范围：见医师手术权限。

（六）实行手术及诊治操作资格的否决。一年连续两次在同一手术及诊治操作中存在明显技术性缺陷，经医院学术委员会评价，报院长办公会议讨论决定，视情况予以否决该手术及诊治操作准入资格3—6个月。期限满后重新进行评价。

*********医院医教科

****年****月**日

第四篇：医疗技术管理部分

医疗技术管理部分

3.2.1 依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程（要3年的资料，这个我们只有一点儿）

3.2.2 医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（评分标准：无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，一类技术未经医院审核、二类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准不得分；未落实分级分类管理，扣2分；

二、三类医疗技术未提交临床应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.3分。）{我们医院有关新技术方面的东西，都是从现在才有的，以前都没有，而且现在的也不全}

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。{这个好像是说材料不够充分}

3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。（无制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技术档案资料不完整{关键是新技术这一块儿资料不够完整}，扣1分。）

3.3.2.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。{这一

项当中有一条是这样的：3.3.2.4.2有受检者和工作人员防护措施。他们提出几个建议，比如做核磁的病人要签一个知情同意书，防止病人忘记自己体内有金属异物而出现意外。还有就是小儿做核磁时来回的动，我们医院儿科都是去做之前让小孩儿睡觉，这样小孩儿在做的过程中就不会动，但是他们提出这样是存在麻醉方面的风险的。}

第五篇：医疗技术管理目录

3．2医疗技术管理

3．2．1医疗技术的法规管理

00 1．医疗技术的法规审核

①医疗技术应用情况材料

②医务部职能及开展临床新技术、新项目管理制度 ③医疗技术审批、管理流程

④第一类医疗技术目录

⑤关于批准2010年新技术、新项目的通知

⑥关于批准2011年新技术、新项目的通知

⑦关于批准2012年新技术、新项目的通知

⑧关于第二类医疗技术准入管理的通知及及有关问题补充 002．新技术、新项目工作记录登记表

3．2．2医疗技术管理制度

①医疗技术管理制度

②医疗技术监督评价制度

③医疗技术档案管理制度

2010-2012年二类医疗技术临床应用情况报告

⑤手术分级授权制度

⑥第一类医疗技术目录

⑦关于公布广西首批第二类医疗技术目录的通知

⑧关于第二类医疗技术准入管理有关问题的补充通知 ⑩二类医疗技术管理档案

3．2．3医疗技术风险管理及处置

001．医疗技术风险预警机制及损害处置预案

①医疗技术风险预警机制

②医疗技术损害处置预案

002．新技术、新项目准入管理制度

①新技术准入风险管理制度

②关于颁发2010“新技术、新项目奖”的通知 ③关于颁发2011“新技术、新项目奖”的通知 ④关于颁发2011“新技术、新项目奖”的通知 ⑤新技术档案（包括申请书、论证报告、评估报告）