2014年内镜质控中心工作总结（最终定稿）

第一篇：2014年内镜质控中心工作总结

石家庄市内镜质量管理与控制中心2014上半年工作总结

一、内镜质控中心工作综合情况

1.2014年度上半年召开内镜质控中心常委会议2次，各内镜质控中心学组均已召开本学组质控工作专家组会，参会专家近百人次。各学组认真开展了质控督导工作，协调解决各类内镜质量管理与控制问题。举办多次培训班及学术研讨会。通过上述工作，各内镜学组掌握了大量的医疗质量管理数据，将为卫计委加强医疗质量管理、科学决策等方面提供客观依据。

2.根据卫计委要求组织各专业内镜专家制定完善了包括鼻科内镜、儿科呼吸内镜、儿科消化内镜、妇科内镜、关节镜、呼吸内镜、脊柱内镜、泌尿外科内镜诊、普通外科内镜、消化内镜、小儿外科内镜、胸外科内镜及咽喉科内镜在内的13个类别的内镜诊疗技术分级目录，并分别于5-22及6-3召开内镜质控中心常委会议，两次会议讨论并制定了内镜诊疗技术分级准入的评审流程及各专业评审细则，现已完成我市8家医院共计17个内镜项目所报材料的初步审查，以便配合省卫计委于下半年完成市内相关医院及专业的一、二级内镜诊疗技术的准入工作。

3.拟建立石家庄市内镜诊疗技术规范化培训基地，讨论并部署了关于市内镜质控中心全体成员须于2014年年底前取得《内镜微创医师（教师）证》的工作，以利于今后内镜诊疗技术规范化培训工作的开展。

二、各学组工作情况

1、消化内镜学组

⑴拟成立石家庄市消化内镜诊疗规范化培训基地，要求各级医院消化内镜专家取得《内镜微创医师（教师）证》，为内镜培训基地保证师资。

⑵整理完成对市区及郊县各级医院的内镜中心摸底工作，了解本市的内镜清洗消毒情况，即将整理完成各级医院内镜及相关设备、内镜医师及其操作资质的统计分析工作。

⑶于2014-1-3召开石家庄市内镜质量管理与控制中心消化内镜学组食管胃底静脉曲张出血内镜下规范化治疗的座谈会，省内消化知名专家河北医大二院姜慧卿教授主持会议，我市县各级医院约50名消化临床及内镜医师参会，此次会议规范了食管胃底静脉曲张的内镜下治疗方法，使与会医师的内镜诊治水平得到提高。

⑷拟定于第二季度召开的关于ERCP相关诊疗技术规范化培训座谈会因所请专家外出暂时改为7月份召开。

⑸按月对我市各级市县医院内镜室进行内镜质控统计分析反馈，在原有项目基础上增加了内镜消毒反馈项目，以更好了解指导内镜质控工作。

2、外科腔镜学组

⑴上半年有两人在北医三院学习腹腔镜。一人在朝阳医院学习腔镜无张力疝修补。⑵已开展腔镜胃癌手术，腔镜结直肠癌手术。腔镜无张力疝修补术。腔镜胰体尾切除术。

⑶上半年重点强调和加强手术适应症的把关与筛选。加强手术中的安全操作。减少并发症的出现。

3、妇科内镜学组

详见《内镜质控中心妇科学组2014年中工作总结》

4、呼吸内镜学组

⑴拟与北京大学人民医院合作成立石家庄市胸腔镜协作诊疗中心，定期聘请北京知名专家来我院讲学、指导工作及示范手术。

⑵已在我院成立了电视胸腔镜模拟训练基地，制定了训练教程并培训了专业指导教师，定期组织市级及下属县乡级医师进行培训，成绩合格者发放资格证书。

⑶继续调研整理完成对市区及郊县各级医院的胸腔手术开展情况，为下一步开展对口支援工作打好基础。

⑷于2014-5-20召开石家庄市医学会胸腔镜专业委员会主任委员及副主任委员联席会议，制定了下半年工作计划。

⑸拟定于10月召开胸腔镜专业委员会规范化培训座谈会。⑹已选派专人赴四川省肿瘤医院学习胸腔镜手术技术，逐步探索开展多元化胸腔镜手术术式，使我院胸腔镜水平更进一步。

石家庄市第一医院

韩占波

2014-07-14

第二篇：内镜中心制度

内镜中心人员岗位管理制度

一、内镜中心工作人员基本素质

二、内镜中心医师岗位职责

三、内镜中心进修医生职责

四、内镜中心护士（师）岗位职责

五、内镜中心公务员职责

六、内镜中心洗消护士岗位职责

七、内镜中心苏醒室护士岗位职责

八、内镜中心保安岗位职责

一、内镜中心工作人员基本素质

政治思想

1.热爱党，热爱人民，以“三个代表”和“科学发展观”为指导，执行党、政府和医院的各项方针

和政策。

2.发扬主人翁精神，自觉奉献，拥护医院荣誉，不做有损医院形象的事。

3.发扬爱国主义精神，不做有损国格人格的事。

职业道德

1.树立“一切为了患者”的服务思想，以防病治病、救死扶伤为己任。

2.廉洁行医，不以权谋私，不受“红包”，不拿“回扣”，谢绝吃请、馈赠等，自觉抵制行业不

正之风。

3.爱岗敬业，刻苦钻研，精益求精，努力提高业务水平和工作能力。

规范服务

1.按规定着装，衣着整洁，佩带胸卡，仪表端庄。

2.实施文明规范服务，自觉遵守服务规范，做到语言文明、礼貌待人、态度诚恳。

3.对患者一视同仁，主动关心，帮助患者排忧解难，杜绝“冷、硬、等、推、拖”现象，做到“有

问必答”。

遵纪守法

1.遵守劳动纪律，不迟到、早退，不擅自离岗、窜岗，上班时间不做与本职工作无关的事情。

2.认真学习法律法规，遵纪守法，遵守院规院纪，服从组织分配，完成上级交给的各项任务。

3.自觉遵守保密规定和保护性医疗制度，维护医院安定秩序。

社会公德

1.加强修养，严于律己。实事求是，光明正大。真诚待人，团结友爱。遵守“七不规范”，不在院

内吸烟，不穿工作服进食堂。

2.树立节约光荣，浪费可耻的思想，节约办公用品及一切消耗品，杜绝长流水、长明灯现象。爱护

仪器设备及其他公共财物。

3.维护医院安全，认真做好防火防盗，敢于同违法乱纪现象作斗争。

二、内镜中心医师岗位职责

基本要求

1.具有大学或大学以上学历。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求。

3.在科主任的领导下，团结同事，齐心协力搞好内镜中心工作。协助科主任做好内镜中心管理工作。

4.通晓内镜理论，有丰富的临床或技术工作的经验。

工作要求

1.每年完成内镜诊疗 1500人次；急诊内镜诊疗 20人次。

2.做好急诊、平诊和其他的咨询工作。

3.全面指导下级医生业务，指导疑难病例的内镜诊疗。

4.每年完成教学6课时（研究生、本科生）。

5.主持或参加编写新教材、教学参考书或专著，参加评审内镜方面的学术论文或专业书刊。

6.协助带好博士研究生，指导硕士研究生及进修生，做好青年医生的培养工作。

7.积极主持或参与内镜相关的科研基金的申请，协助教授或独立领导一个专题的科研工作，每年发

表1篇与自己职务相称的学术水平较高的论文或作出科研成果，研究周期长的重大课题，应按阶段提供研究成果。

能力要求

1.熟练地掌握内镜诊疗操作，处理内镜诊疗工作中的疑难问题，全面指导本科业务。

2.系统阅读中外文献，了解内镜方面的一个或几个国内外最新动态和发展方向，主持科内业务学习，培养下级医生业务能力，提高或保持科室在学术领域中的地位。

3.完成继续教育学分。

4.达到国家规定英语、计算机职称考试相应级别。

三、内镜中心进修医生职责

基本要求

1.原则具有大学或大学以上学历，从事医疗工作2年以上。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求，上班不迟到、不早退。

3.熟悉内镜理论，有较丰富的临床或技术工作的经验。

4.爱护内镜中心的医疗设备，注意节约，未经许可不得查阅、带走中山医院内镜中心的医疗资料（如

照片、病例和医疗数据等）。

工作要求

1.按规定着装，按时上下班，遵守内镜中心的相关规章制度。

2.热情接待患者，检查前应详细了解患者的各种病史资料，熟悉患者病情，并记录在案。

3.进修医生第一个月不参加内镜操作（除自带设备外），第二个月必须在本院医生的指导下进行内

镜诊疗操作。

4.进修医生的医疗安排必须服从科主任，原则上内科进修医生只能在胃镜室工作。

5.检查时态度和蔼，操作仔细，尽量减轻患者痛苦，认真负责地完成各种内镜检查工作，对特殊患

者应录像或拍照，以便会诊。

6.操作过程中应爱护仪器设备，遇到突发情况及医疗差错及时向上级医生汇报，以便迅速处理。

7.术中注意观察患者情况，如发现异常情况，应立即中止检查，及时处理。

8.检查后应详细书写或打印内镜报告，经本院医生审阅并签名后方可发出，向患者或家属交代病情、检查治疗后的注意事项及进一步治疗的建议。

能力要求

1.熟练地掌握内镜诊疗操作，了解内镜的使用方法和内镜配件规格。

2.阅读中外文献，了解内镜方面国内外最新动态和发展方向。

3.完成继续教育学分，进修期间完成一篇论文或综述。

四、内镜中心护士（师）岗位职责

基本要求

1.原则具有中专及以上学历。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求。

3.熟悉内镜护理理论和器械保养要求，有较丰富的护理或技术工作的经验。

工作要求

1.内镜中心护士（师）应配合医生完成各种内镜的检查和治疗工作。内镜中心护士（师）除要掌握

临床护士必须掌握的基础护理技术外，还必须掌握内镜专业方面的知识和技术。

2.做好患者的接待工作，对患者进行预约、登记、宣教，负责内镜中心各种资料及档案的收集、整

理、统计并进行保存。每天必须整理抽屉、台面和各种单据。保证内镜各室的环境整洁。

3.做好各项检查前准备工作，包括内镜和附件使用前的准备，以及患者的术前准备（核对姓名、解

释检查目的、术前用药等），保证内镜检查和治疗的顺利进行。

4.配合医生进行内镜检查及治疗，包括安排患者体位，准备口垫和弯盘，术中协助插镜，配合取活

检、刷取细胞、息肉摘除、乳头切开、食管静脉硬化剂注射等。

5.检查治疗过程中随时注意患者情况，及时发现异常情况并报告医师，协助医师处理患者。

6.收集病理标本并及时送检，并负责发送内镜报告，交代报告中的医生建议，解答患者咨询。

7.按上海市内镜质控中心要求，完成检查治疗后的内镜及附件的清洗、消毒和保管。

8.进修护士必须在本院护士的指导下完成以上工作。

9.完成科主任交给的各项工作（内镜保养、配件保养等）。

10.对有故障的机器设备立即请有关部门维修，发现医疗问题，立即向科主任汇报。

能力要求

1.有多年的护理经验，熟悉一般的护理技能。掌握内镜及各种附件设备的性能和使用方法，了解各

种内镜检查的适应征、禁忌征及并发症。

2.熟悉各种内镜诊疗过程及所使用的器械，能密切配合医生完成检查操作。

3.做好内镜前诊疗准备工作及患者的术前处理、术中护理、术后观察患者可能出现的并发症。

五、内镜中心公务员职责

基本要求

1.原则具有初中或高中以上学历，会电脑打字。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求，上岗前需培训2w。

3.熟悉内镜和配件的消毒、保养。

工作要求

1.服从科主任和护士长的领导，做到随叫随到。

2.及时清除各检查室、准备室、观察室和侯诊室的污物及垃圾，做到完成工作后打扫1次，每周全

面打扫1次，保持整个内镜中心的清洁卫生。每次卫生检查必须优秀。

3.协助护士清洗及消毒内镜、附件和吸引瓶，定期更换内镜消毒液、消毒瓶等。

4.每日检查结束后及时送检病理，取回病理报告单，并交医生登记，由服务台统一发放。

5.每日定时对检查室、准备室及观察室进行空气和地板消毒，注意台面清洁无污。

6.每日一次外勤：领取物品，更换衣单、无菌器械包及敷料。

7.侯诊室保证环境清洁整齐，卫生间无异味、每天必须清扫一次。

8.接送患者，服务热情，代有困难的患者交费、取药等。

能力要求

1.身体健康，能完成各项工作。

2.会清洗内镜及使用清洗设备。

3.工作认真，热忱为患者服务。

六、内镜中心洗消护士岗位职责

基本要求

1.原则具有中专及以上学历，在护士长安排下进行工作。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求。

3.熟悉内镜清洗消毒技术的基本理论及实践，有较丰富的护理或技术工作的经验。

4.爱护内镜中心的医疗设备，注意节约。

工作要求

1.严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求管理洗消室工作。

2.测试并记录所有水槽和机器内的消毒液浓度，不合格的及时更换。

3.清点消毒柜内物品，按消毒的有效日期排列，过期物品及时消毒或至供应室更换。

4.清点止血装置并做好记录。

5.合理安排内镜的使用，发现内镜故障时，若不能自行排除故障须及时与负责同志联系，以便得到

及时修理。

6.合理安排并准确登记所有内镜的清洗消毒。

7.发现内镜清洗消毒机故障时，若不能自行排除故障须及时与有关公司联系，以便得到及时修理。

8.清点并分类供应室送回的已消毒配件，及时送到各检查室以便使用。

9.清点并登记打包好的配件，及时送供应室消毒。

七、内镜中心苏醒室护士岗位职责

基本要求

1.原则具有中专及以上学历，在护士长安排下进行工作。

2.敬业爱岗，具有良好职业道德，遵守中山医院职工基本素质要求。

3.熟悉麻醉苏醒基本理论及实践，有较丰富的护理或技术工作的经验。

4.爱护内镜中心的医疗设备，注意节约，关爱病人。

工作要求

1.按规定着装，按时上下班（8：00～12：30；14：00～17：00），遵守内镜中心的相关规章制度。

麻醉病人未离开苏醒室，护士不能下班。

2.热情接待病人及家属，注意观察病人情况，如发现异常，及时处理，必要时迅速向麻醉医生汇报。

3.协助病人预约、登记、宣教，每天必须整理台面、推床及地面卫生，保证苏醒室的环境整洁。上、下午工作结束后保持苏醒室整洁（床、椅等放回原处），床上用品更换一新。按质控中心及护理部要求，管理医疗用品及医疗废品的安放。

4.合理安排苏醒病人，关注病人的隐私，做到及时疏散病人及家属，保证苏醒室的床位及空床的周转。每位病人起床后，均要保持床单位整洁。

5.一定范围内对病人及其家属做好术后解释及注意事项，必要时指导其挂号、付费等就医流程。

6.注意节约，减少手套、纱布、纸、水电等不必要的浪费。

7.特殊情况下离开苏醒室，需请人代为看管，谨防意外事故发生。

8.住院病人检查结束后，及时联系接送组，确保其安返病房。

八、内镜中心保安岗位职责

1.按规定着装，按时上下班（7：30～11：30；13：30～17：00），遵守内镜中心的相关规章制度。

2.确保候诊大厅安静整齐，按病人先后次序排队办理登记、预约、取病理报告等手续。

3.高度警惕病人及家属的钱物，防止小偷作案。

4.为确保候诊厅整洁，制止任何人员在候诊厅内发放非法广告等宣传品。

5.必须按预约单颜色：白色（7：30）、绿色（9：00）、红色（10：30），安先后次序分区排队。

6.指导病人付费、就诊等医疗程序。

7.协助医护人员有序做好各项工作。

第三篇：内镜中心护士岗位职责

内镜中心护士岗位职责

内镜中心护士的排班与普通病房的排班不同，主要分为值班护士（主班、副班），常班（预约室、准备区、检查间、消毒室）。

一、主班护士岗位职责

1.主班护士是一周工作的主要负责人。

2.做好工作前的准备工作，包括将当天需要用的内镜消毒后分配到各个检查间，并连接好

一条内镜于主机上备用。

3.做好下班前的收尾工作，包括将当天使用的内镜消毒完毕，放入内镜储藏柜，并清点好

数目。

4.负责毒麻药品及急救药品的清点工作，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊等应

停止使用，并报药局处理。

5.一天的工作结束之后，需检查每个检查间的卫生以及水电门窗是否关闭。

6.负责出诊急诊内镜。

二、副班护士岗位职责

主要是协助主班护士完成当天的工作。

三、预约室护士岗位职责

1.微笑服务，做到有问必答，耐心解释。

2.负责患者的预约工作，准确安排好序号，为患者提供检查前后的健康指导。

3.对于胃镜检查的患者，在检查前须询问有无禁食、禁水；肠镜检查的患者须询问肠道清

洁情况。

4.将患者资料准确地输入电脑并记录在登记本上，并与准备区护士做好检查患者的档案归

档工作。

5.负责给患者发放鞋套，并护送至准备区交给准备区护士，患者家属及闲杂人员除特殊情

况外不得进入准备区及检查间。

6.发送门诊患者的病理检查结果，并做好登记。

7.维持预约区的秩序，保持地面、物品整洁。

8.与准备区是一整体，须通力合作把工作做好。

四、准备区护士岗位职责

1.对患者做到微笑服务，态度不得生硬，解释耐心。

2.协助预约室护士做好患者的接诊工作及患者资料的电脑输入工作。

3.引领患者到准备区就坐，简单介绍环境和注意事项。

4.对于胃镜检查的患者，须询问有无禁食、禁水，并指导患者口服咽部麻醉剂；肠镜检查的患者须询问肠道清洁情况，并指导其更换好检查裤。

5.严格查对制度，禁止出现肠镜患者口服咽部麻药，胃镜患者更换检查裤的现象；将患者

送至检查间，禁止出现患者走错房间的现象。

6.负责观察麻醉患者和暂时留观的检查患者，出现异常情况，及时报告医生。

7.负责住院患者的收费工作，不得出现漏费、重复收费现象。

8.负责准备区检查床的数目和清洁工作，尽量避免将检查床推出内镜室。

9.保持环境整洁，维持患者的就诊秩序。

10.负责肠镜检查裤及浴巾的整理清点工作。

11.负责住院患者病理和当日检查结果的分发工作。

12.与预约室护士共同做好患者档案归档工作。

13.工作结束后关好水电、门窗、空调等。

14.与预约室是一整体，须通力合作把工作做好。

五、检查间护士岗位职责

1.做好内镜和附件使用前的检查、准备工作，保证内镜检查和治疗的顺序进行。

2.引领患者入检查室时，对患者态度和蔼，微笑服务，关爱患者，并严格查对制度，禁止

出现患者与检查项目张冠李戴的现象。

3.做好患者的术前准备工作，协助医生签署诊疗知情同意书，以确保医疗护理安全。

4.协助患者摆好体位，并做好心理护理，解除患者紧张情绪，以良好的心理状态接受检查。

5.检查过程中有职责发现患者的生命指征的改变，如有异常需告知医生，必要时需立即停

止检查，并配合医生做好对症处理。

6.负责记录患者的监护数据及治疗后病人情况。

7.配合医生完成各种内镜的检查和治疗工作，如协助插镜；配合取活检和刷取细胞、息肉

摘除、乳头切开、食管静脉硬化剂注射等。

8.收集病理标本并及时送检。

9.检查完毕，告知患者术后注意事项，对于年老体弱、麻醉患者及检查时反应较大的患者

须送至座位上并交代家属其情况。

10.检查完毕后，需做好内镜的初步清洗工作并盖好防水帽，与附件一并送至消毒室，并做

好消毒登记。

11.及时整理床单位，为下一病人作好准备。

12.按收费标准填写收费单据。

13.发送内镜报告，交待报告中的医生建议，解答患者咨询。

14.负责每天检查室的紫外线消毒工作并做好登记，每季度监测一次紫外线强度并做好登

记。

15.全部检查治疗结束后清理诊疗单位，所有物品归位，并及时添加所需的常规物品，离开

时作好安全检查工作。

六、消毒间护士岗位职责

1.负责内镜及附件的清洗、消毒工作，并确保无任何差错事故的发生。

2.做好个人的防护，如佩戴护目镜、戴手套、口罩、帽子、穿防水鞋等。

3.每天监测消毒液的浓度并做好登记，出现异常及时向上级报告。协助检验科做好所有内

镜每季度的细菌学的监测。

4.负责每天消毒室的紫外线消毒工作并做好登记，每季度监测一次紫外线强度并做好登

记。

5.严格按照《消毒规范》清洗、消毒内镜，如有差错必须及时向上级报告，不得隐瞒。

6.负责每天内镜的消毒登记工作，须逐项填写，不得遗漏。每月月底汇总后交由上级保管。

7.检查结束后负责消毒机的清洗并擦干，所有用物每日均应消毒，同时需用消毒剂刷洗清

洗槽。

8.负责内镜清洗消毒机及其他设备的日常保养工作。

9.消毒结束后负责将内镜吹干并送至镜库，镜库每日通风40min，每周清洁和紫外线消毒

一次。

10.负责每天所用活检钳和附件的清洗、上油工作，干燥后并装入特制袋中，由专人送去供

应室消毒。

11.随时保持消毒室地面、桌面的干爽，无污迹，保持盛装内镜的容器干燥，无污迹。

12.工作结束后检查消毒室的水、电、气、吸引、门窗、空调等是否关好。

13.各种登记本需定位放置，专人保管。

14.及时请领器材、物品，并做到定位存放、定人保管，建立物品消耗登记制度。

第四篇：内镜中心护士岗位职责

内镜中心护士岗位职责

内镜中心护士的排班与普通病房的排班不同，主要分为值班护士（主班、副班），常班（预约室、准备区、检查间、消毒室）。

一、主班护士岗位职责

1.主班护士是一周工作的主要负责人。

2.做好工作前的准备工作，包括将当天需要用的内镜消毒后分配到各个检查间，并连接好一条内镜于主机上备用。

3.做好下班前的收尾工作，包括将当天使用的内镜消毒完毕，放入内镜储藏柜，并清点好数目。

4.负责毒麻药品及急救药品的清点工作，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊等应停止使用，并报药局处理。

5.一天的工作结束之后，需检查每个检查间的卫生以及水电门窗是否关闭。6.负责出诊急诊内镜。

二、副班护士岗位职责

主要是协助主班护士完成当天的工作。

三、预约室护士岗位职责

1.微笑服务，做到有问必答，耐心解释。

2.负责患者的预约工作，准确安排好序号，为患者提供检查前后的健康指导。

3.对于胃镜检查的患者，在检查前须询问有无禁食、禁水；肠镜检查的患者须询问肠道清洁情况。

4.将患者资料准确地输入电脑并记录在登记本上，并与准备区护士做好检查患者的档案归档工作。

5.负责给患者发放鞋套，并护送至准备区交给准备区护士，患者家属及闲杂人员除特殊情况外不得进入准备区及检查间。

6.发送门诊患者的病理检查结果，并做好登记。7.维持预约区的秩序，保持地面、物品整洁。8.与准备区是一整体，须通力合作把工作做好。

四、准备区护士岗位职责

1.对患者做到微笑服务，态度不得生硬，解释耐心。

2.协助预约室护士做好患者的接诊工作及患者资料的电脑输入工作。3.引领患者到准备区就坐，简单介绍环境和注意事项。

4.对于胃镜检查的患者，须询问有无禁食、禁水，并指导患者口服咽部麻醉剂；肠镜检查的患者须询问肠道清洁情况，并指导其更换好检查裤。

5.严格查对制度，禁止出现肠镜患者口服咽部麻药，胃镜患者更换检查裤的现象；将患者送至检查间，禁止出现患者走错房间的现象。

6.负责观察麻醉患者和暂时留观的检查患者，出现异常情况，及时报告医生。7.负责住院患者的收费工作，不得出现漏费、重复收费现象。

8.负责准备区检查床的数目和清洁工作，尽量避免将检查床推出内镜室。9.保持环境整洁，维持患者的就诊秩序。10.负责肠镜检查裤及浴巾的整理清点工作。11.负责住院患者病理和当日检查结果的分发工作。12.与预约室护士共同做好患者档案归档工作。13.工作结束后关好水电、门窗、空调等。14.与预约室是一整体，须通力合作把工作做好。

五、检查间护士岗位职责

1.做好内镜和附件使用前的检查、准备工作，保证内镜检查和治疗的顺序进行。2.引领患者入检查室时，对患者态度和蔼，微笑服务，关爱患者，并严格查对制度，禁止出现患者与检查项目张冠李戴的现象。

3.做好患者的术前准备工作，协助医生签署诊疗知情同意书，以确保医疗护理安全。4.协助患者摆好体位，并做好心理护理，解除患者紧张情绪，以良好的心理状态接受检查。5.检查过程中有职责发现患者的生命指征的改变，如有异常需告知医生，必要时需立即停止检查，并配合医生做好对症处理。6.负责记录患者的监护数据及治疗后病人情况。

7.配合医生完成各种内镜的检查和治疗工作，如协助插镜；配合取活检和刷取细胞、息肉摘除、乳头切开、食管静脉硬化剂注射等。8.收集病理标本并及时送检。

9.检查完毕，告知患者术后注意事项，对于年老体弱、麻醉患者及检查时反应较大的患者须送至座位上并交代家属其情况。

10.检查完毕后，需做好内镜的初步清洗工作并盖好防水帽，与附件一并送至消毒室，并做好消毒登记。

11.及时整理床单位，为下一病人作好准备。12.按收费标准填写收费单据。

13.发送内镜报告，交待报告中的医生建议，解答患者咨询。

14.负责每天检查室的紫外线消毒工作并做好登记，每季度监测一次紫外线强度并做好登记。

15.全部检查治疗结束后清理诊疗单位，所有物品归位，并及时添加所需的常规物品，离开时作好安全检查工作。

六、消毒间护士岗位职责

1.负责内镜及附件的清洗、消毒工作，并确保无任何差错事故的发生。

2.做好个人的防护，如佩戴护目镜、戴手套、口罩、帽子、穿防水鞋等。

3.每天监测消毒液的浓度并做好登记，出现异常及时向上级报告。协助检验科做好所有内镜每季度的细菌学的监测。

4.负责每天消毒室的紫外线消毒工作并做好登记，每季度监测一次紫外线强度并做好登记。

5.严格按照《消毒规范》清洗、消毒内镜，如有差错必须及时向上级报告，不得隐瞒。6.负责每天内镜的消毒登记工作，须逐项填写，不得遗漏。每月月底汇总后交由上级保管。7.检查结束后负责消毒机的清洗并擦干，所有用物每日均应消毒，同时需用消毒剂刷洗清洗槽。

8.负责内镜清洗消毒机及其他设备的日常保养工作。

9.消毒结束后负责将内镜吹干并送至镜库，镜库每日通风40min，每周清洁和紫外线消毒一次。

10.负责每天所用活检钳和附件的清洗、上油工作，干燥后并装入特制袋中，由专人送去供应室消毒。

11.随时保持消毒室地面、桌面的干爽，无污迹，保持盛装内镜的容器干燥，无污迹。12.工作结束后检查消毒室的水、电、气、吸引、门窗、空调等是否关好。13.各种登记本需定位放置，专人保管。

14.及时请领器材、物品，并做到定位存放、定人保管，建立物品消耗登记制度。

第五篇：内镜中心管理规范

内镜中心（室）管理规范

内镜室管理及质量控制

邵阳市中心医院 李超民 主任医师

一、内镜室管理 内镜室的布局：应合理。要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范 2 内镜室人员的岗前培训 略 3 内镜室应落实的作业程序

A 操作规程：

1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等）每例按操作规程操作

2、内镜清洗与消毒规程： 每例内镜诊疗后按规程清洗消毒 3、14C尿素呼气试验操作规程 其它

B 记录登记：

1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查

2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记： A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2% B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查

C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查 D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查 消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌； 灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；

E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查

3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。

4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记

5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析

6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查

7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查

8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查

9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查

10、科室会议记录：设记录本记录备查

11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查

12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查 C 职责及制度：

1、内镜室工作制度

2、内镜室清洗消毒灭菌制度

3、疑难病会诊制度

4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：

5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。

二、质控措施 A 质量目标

1、术前准备： ①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。胃镜检查者术前只少要空腹4小时以上才行检查，以确保胃排空。

②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。

2、操作：电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上；

3、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生；

4、活检率：对质控中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。

5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。

B 质控措施

C 诊断性内镜质控措施

1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKG、B超等）有权重新要求临床医生重填申请单；

2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。

3、内镜检查“告知”：签署内镜诊疗知情同意书。

4、术前准备：包括病人术前准备是否做好；各种设备、器械性能是否良好；必备的抢救药物及设备是否准备；医护人员检查前须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再次询问病情，以掌握病人病情；

5、术中的质控：严格操作规程，插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查。附活检指征（a.所有溃疡性病变特别是胃内单发溃疡性病变者，十二指肠或食管溃疡如溃疡巨大或疑有恶变者，结直肠溃疡性病变者；b.所有粘膜隆起性病变（除外血管瘤、曲张静脉）；c.所有粘膜单发糜烂性病变；d.所有粘膜浸润性病变；e.所有萎缩性病变者f.所有可疑性病变，特别是疑为恶性者。活检取材：溃疡性病变原则于其四周钳取；隆起性病变于隆起的顶端及其四周钳取；糜烂性病变于其糜烂面及其四周钳取；浸润性病变于其不规则粘膜处钳取；萎缩性病变于其病灶最明显处钳取；活检一般4~6块，最少2块以上）。发现疑难病变或可疑恶性病变要请上级医生或主任会诊，会诊者以在报告上签字为证。高危病人检查应由高年资医生进行。检查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。

6、术后质控：a.向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项，静脉麻醉者应留观至清醒为止；b.按要求填发报告（字迹清楚、术语准确、完整贴切、诊断结论要中肯妥当、做过病检者原则上胃镜报告与病理结果一起拿）。C.术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

7、每月一次治疗性内镜小结。

8、成立质控管理小组，主任担任组长，其他医务人员为组员，实行全员全程（指从接诊病人开始到追踪随访）质控。D 治疗性内镜质控措施

1、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜。

2、治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜、一般性内镜治疗外，其它风险较高的内镜下介入治疗须由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要求、有关化验检查或影像检查资料，以及有关的文献资料。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。

3、治疗内镜术前告知制度：签署内镜诊疗知情同意书。要特别告知内镜治疗的必要性、治疗的方案、可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗手术。

4、做好充分的术前准备

（一）必要时备血，常规检查出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。

（二）检查治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。

（三）新开展的项目需按有关规定报批后方可开展。

5、术中质量控制

（一）明确主要手术者与助手（1～2名）的分工与职责，互相配合，各尽其职。

（二）严格按医疗常规进行操作，术中如发生“意外”情况，应迅速请上级医师及科主任到场指导，并约请相关科室会诊，协助处理。

（三）治疗结束后，检查治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症。

（四）对高危人群，做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。

6、术后书写规范的内镜报告。严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。作病理检查者，须见到病理报告后再出院。

7、每月一次治疗性内镜小结。

8、成立质控管理小组，实行全员全程质控。