2013年icu护理质控工作总结

第一篇：2013年icu护理质控工作总结

2013年ICU护理质控工作总结

2013这一年来在院领导的关心下,在护理部主任的帮助支持下,使ＩＣＵ的护理工作得以正常运行.现将全年的护理质控工作做如下几方面总结:

一、完善病房设施,体现细节服务

本着以病人为中心的原则，根据ICU病人吃饭时间不固定的现状，在院领导的支持下,配备了一台微波炉，方便了护理工作的同时也解决了病人能够及时吃到热饭的问题。

二、严抓各项规章制度的落实，促进医疗安全

严格落实护士长质量管理职责，进一步优化、细化了护理工作流程和制度，使每项工作落实到人，每项督促检查落实到人，增强了人人参与管理的意识的同时也使ICU的工作得以秩序井然的开展。

三、严格质量控制，持续质量改进

1、多项举措，严把护理质量关 科室成立了质控小组，以质量为核心，发现问题不查清原因不放过、查清原因不采取措施不放过、采取措施落实不到位不放过。并执行了现场管理及阳光反馈，发现问题现场指正，实行无惩罚性护理不良事件上报制。每周质控小组组长在小组会议上将存在的问题进行反馈，提出整改措施。每月召开护理质量检查总结报告分析会，让“错误”成为财富。

2、重点环节管理 及时悬挂各种警示标示（如防管路滑脱、防压疮、防渗出等），悬挂于醒目位置，提高了安全防范意识，全年未出现计划外拔管。

3、安全用药 制定安全用药制度和冰箱管理制度及冷藏药物放入冰箱的规定，每月组织学习常用药物知识一次，严格执行查对制度，全年无差错事故发生。

四、抓业务学习，提高护理人员业务素质

科室新进护理人员除了参加护理部组织的业务学习外，与其他人员一同参加科内制定的业务学习，全年共进行业务学习百余次。大家利用休息时间强化技能操作训练，达到心肺复苏、简易呼吸器组装、静脉留置针穿刺、中医直肠滴入、拔火罐等操作人人过关。另外，科室利用晨会时间学习有关制度、流程、应急预案、常见病的护理等，学习一项检查一项，使学习落到实处而不流于形式。

五、抓服务意识，促进患者满意度。

科室人员把病人视作亲人，对待病人耐心、细致、人道，加强基础护理，增加病人舒适感，减少并发症的发生。科室从基础护理的落实情况，考核人员的责任心、爱心、耐心、同情心和慎独修养。同时，加强关键护士（工作能力、沟通能力差的护士）、关键病人（有纠纷隐患的病人）、关键时段（节假日、夜班）的管理，消除隐患，确保医疗护理安全，全年无投诉等恶性事件。

在过去的一年里，经过我们的努力，虽然取得了一定的成绩，但仍存在很多不足，如专科知识缺乏、中医基础理论知识不扎实、中医技术操作不熟练等，在下一年里，我们将一如既往的努力工作和学习，不断开展新技术新业务。从思想和行动上真正做到“从细节做起”、“以病人为中心”的主动服务。

I C U 2013年12月31日

第二篇：icu护理质控计划3篇

icu护理质控计划3篇

（1246字）

目标：按照《卫生部第二周期医院评审及综合评价标准》做好护理工作，达到二级 医院护理工作标准，通过第二期医院评审工作。做好在职护士培训工作，提高护理人员技能，培训率达标。

1、基础护理合格率≥90%

2、特/一级护理合格率≥90%

3、健康教育覆盖率 100%

4、护理技术操作合格率≥95%

5、护理文书书写质量合格率≥95%

6、急救物品完好率 100%

7、消毒隔离合格率≥95%

8、压疮发生率≤0

9、输液反应发生率

10、输血反应发生率

11、患者满意度≥95%，无服务投诉。

12、各级各类护士培训率、专科护士培训率 95%

13、落实护理不良事件报告制度，实施护理安全防范措施，无护理事故发生，一般不 良事件发生率 %；严重不良事件发生率 /百床。

14、无因护理不当发生的护理并发症（压疮、烫伤、灼伤、坠床）。

一、实施方案

（一）科室的护理质量控制小组按照质控标准落实各项工作，护理质量达标。

1、组织科室的责任组长参加护理部的质量控制反馈会议，了解各科质控情况，对比 后知道自己的差距，汲取他科的经验做好质量管理。

2、每月召开科室的质量反馈会，使科室人员了解医院，本科质量情况，看到自己的 不足，才能重视和纠正不足。

3、对护理部及二级质控检查存在的问题，科室讨论分析原因，提出整改措施，科室 的质控成员要及时检查纠正措施的落实情况，做好科室的持续质量改进工作。

（二）做好在职护士的培训工作，培训率达标，提高护理人员的技能。

1、按照科室的各级各类护理人员培训计划和专科护士培训培训计划，并认真落实，培训率达到 100%。

2、组织科室的护士参加护理部及科室组织的业务学习，理论考试，技能考试，组织 新上岗的护士考试及考核。

3、科室按理论技术操作培训计划表逐项落实，记录。做好新上岗人员及进院 5 年内 人员的培训工作。

4、按照安排，组织护士参加专科护士的培训。

（三）落实护理安全防范措施，实现护理安全目标。

1、及时修订护理安全防范措施，落实各项措施，做好预防工作。

2、重点落实好护理重点护理要点沟通单、危急值记录本的使用，班班交接查看签名，并列入交班内容。

3、做好跌倒坠床压疮风险评估工作，对于入住 icu 的患者，进行压疮风险的评估工 作，对于评分小于 12 分的病人，告知当班组长及护士长，重点关注，防范护理 不良事件的发生。对于卧床不能自主活动、大小便失禁、骨折、石膏夹板固定，禁止翻身的患者进行压疮风险的评估，高危人群进行会诊，制定防范措施。

4、每月召开护理安全隐患及不良事件分

析会，每人找出安全隐患，讨论分析原因，制定预防措施，做到防范于未然。

（四）做好持续改进工作，达到提高质量得目的。科室护士长每月要重点跟踪验证质量问题整改项目，验证会诊，不良事件，安全隐 患措施落实情况，及时修订纠正预防措施，保证措施落实到位有效。

制定人：_________________ xxxx 年 11 月 20 日（1730字）

为进一步适应医疗市场形势，围绕医院的发展规划，并为 icu 护士创造轻松愉快的工作、学习环境，制定新的一年护理工作计划如下：

一、落实护理质量检查，使科室护理工作得到提高。1.加强基础理论知识的培训，使护理人员综合素质及专业能力得到提高。从“三基三严”入手，每月组织一次业务培训，内容包括 基础理论、专科护理、法律法规、服务意识，强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。2.强化护士长的管理，建立护士长巡查制度，即每天重点巡查危重患者、出现危急值患者、护理会诊患者和安全隐患，并做好记录。护士长要关注护士工作，病人的需要。3.根据护理部下达工作任务及护士长手册中的周工作安排，月工作重点，对护理工作进行督导、检查，并结合质控护士的检查结果，将小问题在护士轶事本上及时反馈，如果反复出现的问题则在每月的科室质量反馈会上进行分析、讨论，共同商讨改进方法，并在信息本上记录，不断提高科内护理质量。

4.使得基础护理合格率达100%、等级护理合格率达≥99%、急救物品完好率达 100%、护理文件书写合格率≥99%。、医疗器械消毒灭菌合格率 100%。护理文件书写合格率≥99%。护理人员“三基考核合格率达100%”。年褥疮发生次数为 0（难以避免性褥疮除外）。

二、强化护理安全意识，加强全员安全教育。

1、严格落实十四项核心制度，增强护理人员的法律意识，证据意识，防范风险意识。积极执行查对制度，在工作中具体落实到医嘱查对；注射、服药、处置查对；输血查对；饮食查对等几方面。医嘱班班查对，并登记、签名，出现问题及时整改。

2.加强危重病人的抢救和危重病人、术后及卧床病人的基础护理和生活护理。加强护理过程中的安全管理，针对护理工作薄弱环节持续改进，实施护理缺陷管理、护理风险管理。坚持安全无缝隙做到“三有”（有制 度、有措施、有人员落实）“三无”（无差错、无事故、无纠纷）“三个百分点”（制度百分之百执行、差错百分之百上报、对当事人要百分之百处理）、“三个不放过”（原因没搞清不放过、无整改措施不放过、当事人与其他护士不接受教训不放过），实施好质控标准，全体护理人员自觉共同参与的管理模式，提高护理质量，确保患者的生命安

3.进一步完善各环节交接质量，病人在转运途中加强病情观察与急救护理，并准确记录，降低危重患者转运交接过程中的风险。

4、对有引流管、气管插管、气管切开的清醒病人、躁动患者均予以保护性约束，防止患者意外拔管。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、对于所发生的护理差错及不良事件，按情节轻重对当事人给 予批评、罚款，科室及时组织讨论，提出处理意见、必要的防范整改措施，并上报护理部。每月质控会分析点评当月全院及科内的护理安全隐患，提出防范措施。

7、继续加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善护理 记录单的内容，确保护士及时、准确、客观、真实、完整地完成 护理记录，保证医疗护理安全。

三、按照医院 icu 感染控制标准，做好科内感染管理工作，严格执行各项消毒隔离制度，医疗废物按院感要求分类放置，一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100%，防止各种医疗废物外流。，加强清洁工的管理，保持 icu 病室干净、无灰尘。（1019字）

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全、保持护理质量延续改进，根据护理部XX年工作计划及目标，制定XX年急救icu护理质控工作计划。

一、护理质量的质控原则

护士长--科室护理质控员—全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的延续改进，全面落实质控工作。

二、护理质控管理实施方案

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程 1.结合临床，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每个月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2.护士长，科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的题目，将发现的题目记录在护理质控登记本上，便于护士查阅，对多提问题，护士长在晨会上进行通告，对题目突出的每个月以小组为单位在每个月业务学习上进行分析，让护理知道存在的题目及解决的方法。3.每个月定人、定期对各种物品及药品进行检查，并登记在册，及时发现过期的、分歧格的物品及药品，以保证医疗护理安全。

4.科室护理质控员逐日检查医嘱执行情况，签字情况，完善出院病人、转科病人的病历。每组护士组长负责当班病人的安全、医疗、护理等，第二号职员负责检查当班低年资护士及进修、轮转护士的护理记录单的公道性、正确性、完全性的情况，并签字。每个月到档案室检查一次病历。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理职员参与护理质控，一保障护理工作质量。

1.实行以护士长、科室护理质控员、组长三级质控网络，逐渐落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。2.发挥护理质量监控小组的作用，留意环节质控和重点题目的整改效果追踪，实行平时检查与每个月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

3.加大落实、催促、检查力度，留意对护理操纵流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量安全，充分发挥质控员的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。

4.完善护理质控管理制度、职责，对护理存在的疑问题目进行讨论、分析，提出有效的整改措施。

5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。

6.加强医疗护理法律法规的学习，以进步护理职员的法律意识，依法从护，保护本身正当权益。

7.加强护理职员的正规操纵，每个月对基础和专科技能进行考核，及时纠正操纵中存在的题目。

8.建立护理安全管理，强化护理职员的安全意识，及时查找护理安全隐患，进行分析，提出改进措施。

第三篇：2012年急救ICU护理质控计划

2012年ICU护理质控计划

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全、保持护理质量持续改进，根据护理部2012年工作计划及目标，制定2012年急救ICU护理质控工作计划。

一、护理质量的质控原则

护士长--科室护理质控员—全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、护理质控管理实施方案

（一）进一步完善护理质量标准与工作流程

1.结合临床，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2.护士长，科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的问题，将发现的问题记录在护理质控登记本上，便于护士查阅，对多发问题，护士长在晨会上进行通告，对问题突出的每月以小组为单位在每月业务学习上进行分析，让护理知道存在的问题及解决的方法。

3.每月定人、定期对各种物品及药品进行检查，并登记在册，及时发现过期的、不合格的物品及药品，以保证医疗护理安全。

4.科室护理质控员每日检查医嘱执行情况，签字情况，完善出院病人、转科病人的病历。每组护士组长负责当班病人的安全、医疗、护理等，第二号人员负责检查当班低年资护士及进修、轮转护士的护理记录单的合理性、准确性、完整性的情况，并签字。每月到档案室检查一次病历。

（二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，一保障护理工作质量。

1.实行以护士长、科室护理质控员、组长三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实行全员质控的目标。

2.发挥护理质量监控小组的作用，注意环节质控和重点问题的整改效果追踪，实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

3.加大落实、督促、检查力度，注意对护理操作流程质量的督查，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量安全，充分发挥质控员的工作，有检查记录、分析、评价及改进措施。

4.完善护理质控管理制度、职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析，提出有效的整改措施。

5.加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

6.加强医疗护理法律法规的学习，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护自身合法权益。

7.加强护理人员的正规操作，每月对基础和专科技能进行考核，及时纠正操作中存在的问题。

8.建立护理安全管理，强化护理人员的安全意识，及时查找护理安全隐患，进行分析，提出改进措施。

第四篇：2015护理质控工作总结

2015年护理质量管理与持续改进工作总结

我院护理部认真抓好护理质量管理工作，努力提高护理质量，现将护理质控工作总结如下：

一、开展的工作：

1、制订护理质量管理方案和护理质控计划、护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。护理质量实行护理部-科室的二级质量管理体系，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，每月对各科室进行护理质量自查自纠检查，要求措施具体有针对性并有记录。科室质控要求人人参与管理，护士长加强督导，不断提高护理质量。

2、护理部进一步完善制定了分级护理和对患者自理能力评估相关工作，落实了分级护理制度，加强了病房巡视，降低了医疗风险发生率。

3、严格执行核心制度，特别是查对制度、交接班制度、消毒隔离制度、抢救制度、分级护理制度的落实。

4、每天由一名护士长进行夜查房，每周召开护士长会议一次，每月召开护理质控会议一次，每季度召开护理质控总结会一次。

5、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，重点加强对高危药品的管理。

6、不断加强护理文书质量，护理部定期进行护理文书培训学习，护理部和科室均成立护理文书质控小组，护士长夜查房也作为重点检 2 查的内容来抓，有制度有措施。护理部对运行中的病历和已归档的病历进行检查，每月抽查60份运行病历，所有归档病历进行终末质控，从各科抽取危重、典型、疑难病历进行检查，在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开全院护士长会议，分析护理文件书写中存在的缺陷原因，进行讨论，院内统一规范，达成共识，使护理文件书写质量进一步提高。

7、完善和改进二甲评审工作中存在的不足。于11月底完善了护理质量控制考核标准、护士长夜查房的相关制度。增加了护理疑难病历讨论、运行病历检查、每月底的护理质量工作检查等工作。

8、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

9、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。

10、科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

11、加强薄弱环节、危重病人管理、重点科室的检查，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

12、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重视 3 医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。

13、护理质量控制指标达标情况： 1）、基础护理合格率达 97%（≥90%）

2）、特、一级（危重）患者护理合格率达98%（≥85%）3）、急救物品、药品完好率达99.54%（≥100%）4）、护理文件书写合格率达98%（≥90%）

5）、护理人员“三基”考核，理论合格率达90.8%，技术操作合格率92%（≥90%）

6）、消毒灭菌合格率达100% 7）、病房管理98%（≥90%）

8）、护理安全管理合格率99%（≥90%）

9）、病房满意度调查合格率100%（≥92%），健康教育覆盖率100%，知晓率78%（75%）

14、科室前三名排名情况：

第一名：针灸康复科（98.29分）第二名：外二科（98.04分）第三名：妇产科（97.91分）

二、存在问题：

1、护士长日常工作抓的不细，管理不严，不敢大胆管理，有制度无措施，部分科室急救物品、药品管理不到位。

2、核心制度执行欠严格，表现在查对不严格、不认真，未按级别护理巡视病房等等。4

3、护士沟通交流能力偏低，健康宣教不到位，未达到优质护理要求。

4、护理人员业务水平较低，中医基础知识严重匮乏。

5、护理人员质量意识薄弱，自我质量控制的自觉性较差，未严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程。

6、护理文书书写内容缺乏内涵，护理记录中中医辨证施护内容欠缺。

7、工作制度落实不严。如护理文书书写老是出现一些低级错误：错字、白字、漏填等

三、整改措施：

1、根据医院的工作规划，按照三级医院的评审标准，护理部将按照相关要求认真逐步落实护理工作。

2、加强护理质量管理，不断健全护理管理制度，完善护理质量考核标准。落实三级质控管理，分成二个大病区由组长下科室检查督导临床护理工作，掌握各级护理人员的思想工作状况。

3、加强护士长管理，制定护士长考核标准，每月对护士长的管理工作实行全面考核，不合格者进行相应处罚，并在每月护士长会议上进行评议通报。

4、针对不足和不完善的地方持续及时整改，有措施有记录。

5、继续加大培训考核力度，重点进行护理文书、急救知识和技能的培训考核工作。

6、加强安全管理、核心制度落实及急救物品、药品管理，每季 5 度对不良事件和差错事故、患者投诉等问题进行评价总结，提高科室和每个人的法律意识和自我保护意识，减少差错及事故发生率。

二零一五年十一月 护理部

第五篇：护理质控工作总结

2016年，护理质量管理工作在医院领导、护理部、科主任的支持和配合、以及全体护理人员的共同努力下，各项护理工作达到了卫生部二级甲等综合医院评审标准的要求及卫生部优质护理服务工作标准的要求，各项护理工作质量控制目标均达标。较好的为患者提供“优质、高效、便捷、满意”的服务，现将工作总结如下。

一、2016年各项护理工作质量指标完成情况

（一）一级质控

1.分级护理平均分98.1分，合格率100% 2.基础护理平均分38.7分，合格率100%。3.病区管理平均分99.1分。

4.消毒隔离平均分98.4分,合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率100% 5.急救物品平均分99.8分，合格率100%；急救物品完好率100%。6.护理文书平均分98.3分，合格率100% 7.危重患者护理平均分97.4分，合格率100%。8.护理安全管理平均分97.6分。合格率100%。9.输血管理平均分99.1分，合格率100%。10.防跌倒坠床质量平均分99.4分，合格率100%。11.压疮护理质量管理平均分99.8分，合格率100%。12.优质护理服务质量平均分98.5分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分98.4分，合格率100%。14.服务流程质量平均分99.5分，合格率100%。15.围手术期护理质量平均分97.7分，合格率100%。16.健康教育质量99分，合格率100%。

17.仪器设备检查质量平均分99.3分，合格率100%。18.节假日检查质量平均分99分，合格率100%。19.病人对护理工作满意度为99.6%。

20.医生对护理工作满意度99.3分，合格率100%。

（二）二级质控

1.分级护理平均分99分，合格率100%。2.基础护理平均分39.7分，合格率100%。3.护理文书平均分99.4分，合格率100%。4.病区管理平均分99.3分，合格率100%。

5.消毒隔离平均分98.8分，合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

6.急救物品平均分99.5分，合格率100%；急救物品完好率100%。7.危重患者护理平均分99.1分，合格率100%。8.护理安全管理平均分99分。合格率100%。9.输血管理平均分99.3分，合格率100%。10.防跌倒坠床质量平均分99.9分，合格率100%。11.压疮护理质量管理平均分99.7分，合格率100%。12.优质护理服务质量平均分96分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分99.8分，合格率100%。14.服务流程质量平均分99分，合格率100%。15.围手术期护理质量平均分99.1分，合格率100%。16.健康教育质量99.2分，合格率100%。

17.仪器设备检查质量平均分99.5分，合格率100%。

二、2016年质控方面工作完成情况

1.科室成立护理质量控制小组，制订护理质量质控计划，并组织实施。2.制订科室护理质量管理目标，修订并充实了护理质量评价标准，并组织实施。

3.质控组织定期开展活动，护士长组织全科护士每月进行护理质量反馈会议一次，并把质控情况进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，每月做好质控小结，加强环节质量管理。4.科室质控组织每半月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

5.加强薄弱环节、危重病人管理，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实

6.建立护理人员考核评价机制，护士长每月对本科室护理人员考核评价一次，护理部每月对护士长考核评价一次。

7.加强护理信息管理。每月初护士长认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握科室护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。

8.认真落实“非惩罚性护理不良事件上报制度”，每季度组织讨论分析。2016 4 年共上报护理不良事件4例，无护理投诉记录。

10.组织学习卫生厅制定的“优质护理评价细则”，根据评分标准要求，创优考评小组成员每月检查1次，结合分级护理质控标准评价每位责任护士对所负责病人基础护理、健康教育、服务态度、病情观察的落实情况。将检查情况及时反馈、分析、讨论工作缺陷及改进措施，探索做好该项工作的方法，不断提高工作成效。

三、2016年质控存在问题

1.部分护理人员查对制度落实不到位，未根据工作流程开展各项护理工作，不及时评估患者，健康宣教不到位等，导致护理不良事件时有发生，给患者的治疗安全造成一定的影响，同时也影响了护理质量的提高。2.护理人员质控意识差，护理质控不到位，对工作中存在的问题整改不重视、不及时。

3.病房管理不到位，晨间护理时护士只是关注床铺的整理，不注意病房大环境的管理，有的患者一人使用多床被褥及病房物品多护士不及时引导患者或家属放入柜中，导致病房脏、乱、拥挤，妨碍治疗护理操作；同时患者随意在床头的插座上插充电器，存在较大的安全隐患。

4.健康教育不到位：患者或家属不知责任护士；不知疾病知识、不知如何用药、不知留置管道及输氧的目的和注意事项。护士未对患者进行用药指导；术后指导。护士对病人专科方面健康教育康复指导欠缺有待加强。6.存药的冰箱未按要求检查记录，温度与记录不符，药品放在冰箱的柜门。7.二类精神药品记录本数量与实际数不一致。

8.浸泡体温针容器未盖好，手消毒液过期，抽吸药液的注射器放在治疗车上，抽吸药液的注射器未注明日期、时间，护理人员手卫生执行不到位。9.护理记录书写不规范，护理记录出现错、漏、涂改现象，未及时记录，特殊治疗护理无记录，缺少专科记录内容等。10.个别护理人员输血前未能做到双人床边查对；输血护理记录单记录不规范（输血开始未按要求调滴速、输血过程无观察记录、输血完毕未按要求记录），医嘱输血时间与护理记录时间不相符，输血过程未及时观察巡视，输血时间超过4小时未在护理记录上说明原因。

11.住院病人各种评估表，有些项目评估不全，评估结果与实际情况有出入。如压疮部位评估未评“度”。出院未填褥疮转归情况。评估项目不全。评估表评分不符。部份评估表未按时评估。

12.护士在工作中不严格执行三查七对；部分护理人员处置病人时不查对，部分护士执行治疗护理时只查对姓名不查对床号或只查对床号未查对姓名；未采取反问式查对。护士接液体后不进行再次查对。护士配口服药时未核对用法、用量及有效期。护士未根据输液执行单进行正确配药。13.出院病人随访率不及时，2016年随访率80.64%。

14.部分护理工作仍然存在功能制护理。与护理人员少，护理工作模式不能及时转变有关。

15.个别护士对患者的病情评估不正确，各种危险警示标识未按要求使用，患者对种标识的使用注意事项知晓不全。

16.对患者“腕带”身份识别制度执行不到位，部分须佩戴手腕带的患者未使用手腕带，或患者配戴有手腕带但护士未查对手腕带核对患者身份。17.应急演练活动开展效果比较差，只做资料应付，未真正开展应急预 案演练。

18.护理不良事件4例。其中：护理事故0例，严重差错1例，一般差错1例，护理缺点1例。发生意外事件1例。

四、对质控存在问题的原因分析

1.护理人力不足配备不足，未能达到卫生部的床护比要求。

2.绩效考核不够细化，考核操作性不强。

3.护士长和质控员未能及时发现和纠正护理工作缺陷，使一些存在问题得不到及时改进。

4.护士长对药品管理不重视，对药品使用无计划，存在问题未能及时与药剂科协调解决。

5.护理人员对病区管理参与意识不强，认为管理是护士长的事情。6.护理人员专科知识缺乏，导致健康宣教不够深入。

7.护理人员安全防范意识差，法律意识差，对护理人员警示教育不够。8.对各类表格的填写培训不足，护理人员不掌握填写要求。9.护士长缺乏监管，不及时追踪存在的问题。

五、整改措施

1.认真按照护理质量检查评分标准做好科内每月的自查，不要流于形式，要查严查细，查出差距，着力整改，重在提高。

2.各科进一步落实责任包干制，改变排班模式，实施扁平化管理，为病人提供从入院到出院全程、精细服务。重点抓责任包干的落实、责任护士对病人的病情了解等工作。

3.加强病区管理并将责任落实到责任护士，进行一步完善绩效考核，与绩效考核挂钩。

4.健康教育不到位仍是目前我科护理工作较薄弱的环节，护士长要指导责任护士掌握宣教技巧，责任护士要加强宣教，加强与患者及家属的宣教沟通，特别是经常更换陪人的，更要多次宣教、评估，使之了解、掌握，并配合我们的工作。

5.护士长每月抽查护士电话随访情况，从中查出问题，及时整改。6.护士长要坚持参与“优质护理服务工作” 实施情况检查，及时召开科室创优活动工作会议，总结创优工作，改进工作缺陷。7.护士长、质控小组成员要加大对护理文书的监控。有效地提高了护理文书书写质量。

8.加强护理人员综合素质培训，不断提高护理人员服务质量。

9.注意持续排查护理工作的安全隐患，发现护理工作中的安全隐患及时制定相应的整改措施进行整改。

2017年1月10日