2011年慢性病管理、老年人管理项目管理工作总结（最终5篇）

第一篇：2011年慢性病管理、老年人管理项目管理工作总结

XX2011年慢性病管理、老年人管理项目管理工作总结

2011年，在区委、区政府、区卫生局的正确领导和大力支持下，我中心坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真坚持新时期卫生工作方针，以科学发展观统领全局，认真贯彻落实省、市、区卫生工作会议精神，始终坚持“预防为主，防治结合”的方针，本着对党和人民高度负责的态度开展慢性病工作。现将一年来的工作总结如下：

一、制定方案与工作部署

根据我区实际情况，制定了《

XX201

1年实施基本公共卫生项目慢性病管理项目执行方案》，要求全区各卫生院、社区卫生服务站（中心）全面开慢性病管理与老年人管理等项目工作。各卫生院、社区卫生服务站（中心）进行汇总上报区疾控中心；区疾控中心汇总后上报市CDC与区卫生局，实行月报表制度。

二、积极组织培训，增强业务知识

2011年5月22日、12月17日举办二期慢性病病管理、老年人管理项目培训班，参会人员为各卫生院、社区卫生服务站（中心）等单位的老年人管理人员与慢性病管理人员的单位领导一名和管理项目工作人员一名，共有155人次参加培训。局领导在会上要求各有关单位要根据实际情况，制定可行性工作方案，明确工作职责，层层抓落实，分工到位,做好我区慢性病管理工作。

三、加强督导检查，落实工作开展到位

（一）、根据《关于开展基本公共卫生服务慢性病管理和老年人健康管理工作督导检查的通知》要求，卫生局组织疾控中心有关人员于2011年7月到各单位进行慢性病患者管理项目进行督导检查，检查的内容主要为工作建档数量、质量及完成指标情况。督导人员当场向检查单位分管工作负责人及有关人员提出存在问题及整改建议，能立即整改的要立即整改，不能立即整改的，要制定工作计划，逐步实施整改。

XX卫生局《关于开展2011年上半年城市社区卫生绩效考核的通知》要求，按照《XX基本公共卫(二)、根据生服务慢性病管理和老年人保健项目考核评估标准》内容，区卫生局组织考核组于2011年11月7日至28日对我区城市社区卫生服务中心开展的慢性病管理和老年人保健两个基本公共卫生服务项目进行了考核。考核结果为1、31家单位都已开展慢性病管理和老年人保健工作，但均没做到首诊测血压血糖制度上墙及登记造册工作；建档、管理工作开展较好的有XX服务中心、XX卫生服务中心。

2、国贸社区慢性病与老年人体检结果未能及时计入体检表，随访率较低。

3、各社区发现的慢病患者未能及时建档管理（随访），资料整理不规范，未能及时做好分类整理及随访工作。

4、作。

5、负责慢性病管理和老年人保健工作的人员同时担负其他多项工作，并且人员调动幅度大，难以保证工作质量；同时经费到位时效及经费使用情况均影响工作质量。

（三）我中心5月份组织人员开展了卫生院、社区服务站（中心）抽查工作，落实项目工作任务，督导各基层医疗单位保质保量的完成项目要求。

（四）12月份参加市CDC组织的督导检查，督导各单位完成的工作情况，从中发现各单位的不足之处，对差的单位要求其进行整改。

四、工作成绩 XX社区、XX社区、因领导调换未能及时规范的开展工 在2011年我区重点抓好慢性病患者建档数量及质量，两者缺一不可。在年初认真做好慢性病项目管理工作的布臵，今年举办二期慢性病管理项目实施方案培训班，详细讲解慢性病管理项目方案，要求各实施单位要按方案的内容开展管辖区内的慢性病管理工作。区卫生局领导并在培训班强调了工作要求，实行责任制，各卫生院院长为项目工作实施单位负责人，各项目执行单位针要随时查找自已存在问题并及时整改，按照方案要求估算工作目标是否达到要求，管理是否规范，随访工作是否到位，强调加大工作力度，特别是工作开展不力的单位，务必采取整改措施，有计划有步骤开展实施，使我区到年终能完成工作指标。截止12月25日，高血压管理人数4688人，管理率为13.66%,规范管理率为72.23%；糖尿病管理人数为1490人，管理率为17.36%，规范管理率为80.81%；老年人管理人数为7967人，管理率为17.45%;我区慢性病管理指标与项目管理要求指标有一定差距，仍需进一步加强工作力度。

五、积极开展宣传活动

在9月1日“全民健康生活方式日”、10月8日“高血压日宣传日”、11月14日“联合国糖尿病宣传日”等宣传日开展宣传活动，发放宣传资料约8500份，全区悬挂宣传横幅30条，卫生局还制作了210000多份宣传资料，发放到各卫生院、社区服务站（中心）。要求各单位要采取悬挂横幅、发放宣传资料、免费义诊、录像等形式多样的宣传方式开展活动并进行汇总。并进一步增强群众防病治病的意识。

六、加强经费使用管理。

根据督导检查的实际情况，按照各单位所完成的工作量及质量为标准来下拨项目经费。我区卫生局已按文件要求已将各管理项目经费分配到各实施单位，要求各单位要做到专款专用。

七、存在问题

（一）认识与宣传力度不够

各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响；

（二）老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求；

（三）有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到；

（四）慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员流动性较大，未做好人员交接工作。

（五）部分的实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难易开展；

（六）档案质量不高。档案信息与体检表内项目填写不完整，漏项、缺项、错误填写较多。

八、下一步工作安排

（一）提高认识、加大宣传与督导力度

通过宣传、吸引、再宣传，提高我区广大群众防病意识，使其自愿参与到公共卫生服务中来，加强督导检查，促使我区慢性病管理工作较快、有序、规范发展；

（二）加强病人的筛查、随访、体检等工作，尽快提高我区慢性病管理率，确保达到目标要求；

（三）加强规范管理；

（四）加强基层医务人员的慢性病防治知识培训，提高防治管理技能。

（五）开展项目工作管理电子信息化建设，加强软件管理，使项目管理工作规范、信息化。

（六）对开展慢性病患者管理项目不力、行动缓慢的单位进行通报批评，并追究领导及相关人员的责任。

XX疾病预防控制中心

2011年12月30日

第二篇：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

什玲镇2010年基本公共卫生服务 慢性病管理服务项目工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据“保亭县基本公共卫生服务慢性病管理服务项目实施方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求。使基本公共卫生慢性病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：

一、制定公共卫生管理服务工作计划

以“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目实施方案”为蓝本，结合我镇实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病。各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡镇一级公共卫生管理项目的职责。镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上

报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员

为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于今年在镇卫生院二楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理工作进行了培训，参加培训25余人。用“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目实施方案”的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生室公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些

异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病病人建立管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病管理达到规范管理。

三、全镇具体的工作开展结果

2010，按县卫生局要求，开展慢性病管理服务项目，全镇10个行政村卫生室，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员10人，全镇全年共估算高血压患者

人，查出高血压疾病患者256人，建档管理214人,完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者

人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建档管理11人，完成率55%。估算65岁以上老年人

人，建档管理

人，完成率

%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。通过县疾控中心对我镇进行了慢性病管理工作督导、考核，从而使公共卫生慢性病管理服务工作走上了程序化，使我镇的高血压及糖尿病患者健康管理率大大提高。

四、待完善的问题和建议

公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务

人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。

什玲镇卫生院

2010年12月30日

第三篇：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

乔司镇社区卫生服务中心 2010慢性病管理工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根据余杭区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：

一、制定慢性病管理工作计划

根据余杭区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。各社区卫生服务站医务人员（包括乡村医生）负责对本村（社区）高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。镇社区卫生服务中心负责培训各

社区卫生服务站医务人员（乡村医生），负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、定期培训慢性病管理人员

为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由社区卫生服务中心组织人员培训辖区内各社区卫生服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在中心四楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训40余人。用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各村社区卫生服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村社区卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村（社区）慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血

压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。

三、全镇慢性病管理工作总结

2010，按余杭区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员16人，全镇家庭健康档案建档10465户，建档率为99.6％，高血压患者管理数3895人，高血压管理率为98.6%。糖尿病患者管理数684人，糖尿病管理率99.4%。90岁以上老年人服务数96人，服务率100%，弱势人群服务数385人，服务率为100％，残疾人服务数492人，服务率为100％。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。

四、待完善的问题和建议

通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村

医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各社区卫生服务站负责人和慢性病管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使社区卫生服务管理工作更加规范化。

乔司镇社区卫生服务中心

2010年12月30日

第四篇：慢性病管理及老年人健康管理服务工作总结

2011慢性病管理工作总结

基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根据牡丹区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇38个行政村，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：

一、制定慢性病管理工作计划

根据牡丹区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。各卫生室乡村医生负责对本村高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。乡村医生负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇

基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。

二、定期培训慢性病管理人员

为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在小留中心卫生院三楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训50余人。用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各卫生室服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。

三、全镇慢性病管理工作总结

2011，按牡丹区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇38个行政村，全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员26人，全镇家庭健康档案建档33463户，建档率为65％，高血压患者管理数4116人，高血压管理率为65%。糖尿病患者管理数548人，糖尿病管理率23%。65岁以上老年人服务数4190人，服务率95%，精神病患者197人，服务率50%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。

四、待完善的问题和建议

通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各卫生室负责人和慢性病管理服务人员进

一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使牡丹区小留中心卫生院卫生服务管理工作更加规范化。

小留镇中心卫生院

2011年12月17日

第五篇：慢性病管理项目实施方案

慢性病管理实施方案

根据《国家基本公共卫生服务项目规范》、，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、项目目标

1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

2、到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。

二、项目范围与职责

（一）项目范围：龙坪镇常住居民

（二）职责

1、卫生院

⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案；

⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导；

⑶组织辖区内卫生室开展慢病管理工作；

⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作；

⑸负责辖区慢病防治资料的发放；

⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导；

⑺资料的收集、上报、录入和分析。

2、卫生室

⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案；

⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导；

⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况；

⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预；

⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。

其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面对面的随访管理。

三、项目工作内容及进程

（一）卫生院

1、制定工作方案，明确工作职责

由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。

2、材料准备

首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。

3、督导和考核工作

根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。

（二）各村卫生室

1、建档工作

为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。

2、随访干预

2011年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2011年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。

高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案；

糖尿病病人每次随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。

3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。

4、资料统计、上报并进行自查

按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院

四、质量控制

（一）质量控制总措施

1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。

2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把关。

3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术规范和工作流程。

4、建立督导制度，及时发现、解决问题。

5、建立服务项目信息上报制度，各村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作小结，上报卫生院公共卫生科。

（二）考核评估

采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生服务站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。

（1）重点慢性病患者的登记与健康指导。

考核内容：35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。

考核指标：

①35岁以上首诊测血压率= ×100%

②2种慢性病患者建档率= ×100%

考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录；

（2）开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。

考核内容：高血压、糖尿病病人随访和干预情况。

考核指标：

①高血压患者系统管理率= ×100%

②糖尿病患者系统管理率= ×100%

考评方法：查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实 实。