医保中心2014年1-6月工作总结(正式)7.15

第一篇：医保中心2014年1-6月工作总结(正式)7.15

市医保中心2014年1-6月工作总结

在市人力资源和社会保障局领导下，在各有关部门的大力支持下，市医保中心深入贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神，坚持转变作风、切实践行群众路线，上下同心，齐心协力，突出重点，一手抓征缴扩面，一手抓管理，积极探索医疗保险管理服务机制创新，经过全体干部职工的艰苦努力和辛勤工作，各项任务目标实现了“时间过半、任务过半”。现将上半年度工作总结如下：

一、各项医疗保险工作完成目标任务情况 截止到2014年6月底：

（一）征缴扩面稳定增长。全市城镇基本医疗保险参保人数92.51万人，与去年同期持平，完成市局下达全年目标任务94.8万人的98 % ；征缴职工医疗保险费42404.88万元，与去年同期相比增长17.7 %，完成市局下达全年目标任务81300万元的 52.2%。

全市工伤保险参保人数31.97万人，比去年同期相比增长4.4%，完成市局下达全年目标任务 32.5万人的99%；征缴工伤保险费3139万元，与去年同期相比增长15.6%，完成市局下达全年目标任务6200万元的50.6%。

全市生育保险参保人数28.24万人，与去年同期相比增长 3.1%，完成市局下达全年目标任务28.3万人的99.8%；征缴生育保险费2247.27万元，与去年同期相比增长29.2%，完成市局下达全年目标任务4200万元的53.5%。

（二）获得荣誉。今年以来市医保中心先后获得“河南省五四红旗团支部”、“2012-2013年度政风行风建设先进单位”、“2013年政风行风效能热线优秀上线单位”等荣誉。

二、亮点工作情况

（一）在全省率先实施城镇大额医保按比例报销上不封顶制度，有效缓解“看病贵”问题

为解决城镇医保参保人员因病致贫和返贫问题，根据今年市政府工作报告和市政府有关会议的要求，我们起草了《关于实施焦作市城镇基本医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，经市政府常务会议研究通过。5月15日市政府以焦政办〔2014〕56号文件印发，这一文件使我市成为全省首家实施城镇大额医疗保险不设最高支付限额的城市，在全国处于先进行列。

凡大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民），不受所患疾病病种限制，均可享受此项政策带来的实惠。其待遇标准为，焦作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对发生符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。

此项政策的实施，使全市所有参加大额补充医疗保险的职工和居民从中受益。政策实施以来，城镇职工和群众普遍给予好评，尤其大病患者由衷感激。城镇居民医保从今年1月开始执行上不封顶政策至今，市直已有4名参保居民享受到这一政策的好处，医疗保险共报销28.66万元。此外，还有15人已进入城镇居民大额补充医疗保险报销范围，即将给予费用报销。

城镇职工医保从今年7月1日起开始执行上不封顶政策。

（二）大幅度提高生育保险待遇

为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《河南省职工生育保险办法》(省政府令第115号)、《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》(焦政办[2011]100号)等法律、法规,结合我市实际,我们起草了《焦作市职工生育保险实施细则》，6月24日市人社局以焦人社〔2014〕177号文件印发，7月1日开始正式实施。实施细则对生育保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结算、监督管理等内容予以明确规定，进一步完善了我市的生育保险制度。与原来相比实施细则有三大亮点：一是大幅度提高了生育保险待遇。产前检查(围产保健)待遇，由原来200元/例提高到800元/例；正常分娩，市县两级医院由原来的1200元/例分别提高到1800元/例和1600元/例；异常分娩市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和2000元/例；剖宫产市县两级医院由原来的3000元/例分别提高到3800元/例和3600元/例；剖宫产的同时做其他相关妇产科手术市由原来的3600元/例提高4400元/例。二是明确规定了职工因实施计划生育手术发生的六类手术费用的报销标准。三是改变了待遇发放渠道。将原来生育保险待遇先发放到单位再由单位发放到个人改为直接打入个人账户。这样不仅减少了报销程序，更确保了广大参保职工能够足额领取生育保险相关待遇。

（三）继续完善和执行医保大病补助政策，减轻大病患者经济负担

为进一步减轻医保大病患者家庭的经济负担，缓解参保群众“看病贵”的问题，我们进一步完善并执行去年在全省率先开始实施的医保大病补助政策，联合中国人寿保险股份有限公司焦作分公司、中国人民健康保险股份有限公司焦作分公司从大额医疗保险费结余中拿出130万元，对患有器官移植、肾透析、白血病、血友病、精神分裂症等疾病的参保职工和参保居民给予3000元至3万元不等的大病医疗补助，共有373名符合条件的参保人员从中受益，进一步减轻了大病患者的经济负担，取得了良好的社会效益。

（四）医疗保险阳光智能审核系统和医疗服务监控信息系统开始运行，医保管理实现精细化、智能化

按照国家对基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市的要求，我们积极筹集资金，与浙江大学网新软件产业有限公司联系，安装了国家人社部开发的基本医疗保险医疗服务监控信息系统和和浙大网新公司开发的医疗保险阳光智能审核系统，并成立专门监控小组，认真研究监控规则，和网新公司反复进行政策沟通、实现了审核、监控软件规则本地化，并对所有工作人员进行了政策及操作培训。此系统于7月1日试运行至今，对3月份、4月份医保费用进行初步审核，共审核就诊人次325416次（包括职工基本医保、居民、离休），涉及申拨金额10930.14万元，其中，发现疑似问题就诊数12323个，违规明细数76477个，涉嫌违规金额242.86万元，涉及两定单位共计90多家，初见成效。初审问题已通知相关医疗机构对照整改，计划在7月底对两定单位分期分批进行专题培训，力争9月1日正式上线运行。

（五）开展异地就医即时结算试点工作，有效缓解异地就医

结算难问题

为解决参保人员异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多，经办监管难问题，经过积极争取，今年5月，我市被列入省内异地就医即时结算第二批试点城市与省人民医院、新乡市中心医院等11家单位联网,实现了异地就医即时结算。凡市直参保人员在省人民医院、新乡市中心医院等省内11家异地就医即时结算定点医院求诊就医，按要求办理相关手续后，即可实现即时结算。截止目前，已有5人完成即时结算。

三、主要做法

(一)认真做好城镇职工基本医疗保险工作

一是严格执行职工医保总额预算的各项政策，努力提高服务质量，确保参保职工按时享受相关待遇。1-6月，全市参保职工住院43377人次，报销医药费9777万元；慢性病报销55514人次，报销医药费1432万元。二是进一步加强定点医疗机构监管力度。我们在结合付费方式改革，进一步完善、细化定点医疗机构考核办法的基础上，进一步加大现场监管力度，完善事前、事中、事后监管相结合的管理模式，促使定点医院主动加强自我管理和控制，提高其控制医药费用的积极性，进一步规范了医疗行为，杜绝了基金的不合理支出。三是强化病历审核。聘请焦作市资深专家，对2014年2月份职工986份医保病历进行审核，发现违规病历396份，扣减违规费用50万余元。四是坚持信息通报制度，规范医保管理。对定点医疗机构费用支出及管理情况定期进行分析汇总，重点分析汇总超预算问题，督促定点医疗机构采取有效措施，规范管理，控制费用支出。五是对医院管理及药店医保刷卡进行检查。共检查28家医院，35家药店。按照服务协议及医保管理有关规定对存在违规行为的8

家医院和6家药店下达了限期整改通知，暂停了严重违规的6家单位的医保业务，并将检查结果与年终考核相挂钩，进一步督促“两定单位”严格管理，规范经营。

（二）努力做好城镇居民基本医疗保险工作

一是加大居民门诊病历审核力度，确保费用合理支出。1月初对19家社区卫生服务中心2013年10-12月份门诊处方进行了集中审核，按照服务协议及医保管理有关规定对11家存在着严重违规现象的定点医疗机构下达了限期整改通知，并扣减其违规费用款。二是加班加点完成了参加市直城镇居民医保27.6万人的个人信息审核和电脑信息输录入工作，确保了城镇居民基本医疗保险中央和省级补助资金的申请工作按时完成和参保居民及时享受医保待遇。三是进一步完善新生儿参加居民医保政策。在4个城区指定平光社区卫生服务中心等5个社区卫生服务中心为新生儿办理点参保手续，确保符合政策规定的新生儿及时参保和享受相关待遇。四是进一步提高工作效率，确保参保居民及时享受相关待遇。1-6月，全市城镇居民住院18401人次，报销医药费5334.13万元；门诊重症慢性病就医4595人次，报销医药费246.33万元；享受居民门诊统筹报销134391人次，报销医药费574.42万元，有效减轻了参保居民的医疗费用负担。

（三）积极做好工伤生育保险工作

一是进一步完善工伤保险服务协议，加强工伤职工住院管理。通过完善协议，明确界定了违规行为，细化了处罚条款，进一步规范了工伤职工住院管理制度，优化了服务，并拟定了工伤康复协议，确保了工伤职工的合法权益。二是为巩固“平安计划”（二期）成果，我们积极推动商贸、餐饮、住宿、文体娱乐等企业和有雇工的个体工商户参加工伤保险。同时，全力

推进事业单位参加工伤保险工作。三是积极做好“老工伤”的接受和工伤康复工作。四是做好享受长期待遇人员的年度审验工作。对301名享受定期待遇人员进行了年度审验。五是积极做好工伤和生育保险的待遇审核和支付工作。1-6月，全市共受理工伤待遇审核2105人，支付待遇总费用3240.7万元；全市受理生育待遇审核 1747人，支付待遇总费用1346.31万元。

（四）进一步做好离休干部保障和服务工作

我们认真贯彻落实离休干部保障和服务工作的各项政策，全方位服务好每一位离休干部。离休干部对医疗保障满意度明显提高，收到了良好的社会效益。2014年度市直离休干部共680人，含二等乙级伤残军人57人。1-6月市直离休干部总费用 1791.03万元,其中:住院661人次，发生费用1263.78万元；门诊18755人次，发生费用527.25万元。离休干部零星报销人数72人，报销费用61.03万元。

（五）认真做好征缴扩面和基础业务经办工作

一是积极组织开展社会保险扩面征缴专项工作，充分依靠和运用社保法赋予的强制征缴手段，依法扩面征缴，并对参保企业进行了稽核征缴，确保“应保尽保”，努力实现征缴扩面工作新局面。二是认真做好2014年度基本医疗、工伤、生育保险缴费基数申报录入工作，并重点对医疗卫生系统、银行系统、网络通信等行业重点进行了基数稽核，确保了三项保险基金“应收尽收”。二是努力做好基础业务经办工作。1-6月，市直共办理城镇职工新增等各项业务手续93386笔；接待政策咨询15312人次；按照档案局档案达标要求，整理归档2013年度参保人员各项业务资料。

（六）积极开展党的群众路线教育实践活动和创建精神文明

单位等活动，努力提高服务质量

我们以开展党的群众路线教育实践活动为契机，把党的群众路线教育实践活动同创建精神文明单位活动、政风行风建设相结合，全面推动文明窗口创建，努力提高服务质量。一是制定党的群众路线教育实践活动实施方案和创建精神文明单位实施方案，成立领导小组，制定详细的活动方案和学习计划，强化学习，严格落实，认真撰写学习笔记和心得体会，进一步提高了工作人员为民服务的意识，有效推动了各项活动的有序开展。二是通过持续地学习和教育活动，不断提高工作人员的政治素质和业务素质，做到了接待热心，解答耐心，助人贴心。三是在具体工作中认真落实“一次性告知制”“首问负责制”、“限时办结制”和 “一站式”服务等一系列人性化服务制度，优化经办业务流程，建立健全投诉受理机制，主动接受社会公众的监督。在工作中，对群众提出的问题做到急事急办、特事特办，不推诿、不扯皮。三是制定了规范严明的办事程序。为了提高办事效率，我们制定了《市医保中心落实六项制度实施细则》，并修改完善了各项制度和业务流程，把各岗位办理事项、所需资料、办理时限等以制度形式给予明确，向社会公示；进一步明确岗位职责，针对岗位风险点制定内控措施，安排专人进行内控检查，发现问题及时处理，做到了照章办事、文明办公、热情服务。

四、存在的问题

（一）市级统筹与信息系统建设相对落后的问题。按照“金保工程”规划和上级要求，市级统筹的信息系统要使用全省统一的应用软件，但是东软公司能使用“社会保障卡”系统的新版软件省里尚未下发，目前使用的东软公司医保系统软件问题

较多，功能不全，收费偏高，服务较差，且与县（市）原有医保IC卡不兼容，向县里推广的难度较大。

（二）各项保险扩面难度较大。经过多年的扩面征缴，我市各项保险的保险参保率均已达97%，参保率越高，扩面征缴的难度越大。

（三）日益增多的工作量、精细化管理和群众提高服务的要求与专业人员不足的矛盾越来越突出。随着市级统筹工作的深入开展，经办机构所承担的工作量越来越大，需要进一步加强精细化管理，优化服务，但是经办机构的专业人员严重不足，不能有效满足精细化管理和群众的需要，制约了医保事业的进一步发展，急需采取有效方式予以解决。

五、下步工作打算

（一）进一步推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。一是积极配合金保工程建设，大力推行“一卡通”，为市级统筹提供信息基础，争取在全市尽早使用全省统一软件，建立统一的医疗、工伤、生育保险信息管理系统，并实现就医购药“一卡通”。二是进一步完善异地就医结算机制。在全面推行“一卡通”的基础上，努力实现全省范围内异地就医即时结算，方便群众异地就医看病。三是推行经办业务标准化建设，加大县市区业务人员培训力度，统一经办流程，满足市级统筹规范化要求。

（二）认真做好300多家“两定单位”的年度考核工作。严格按照考核办法要求，认真制定考核方案，做细考核工作，确保考核不走过场，不流于形式。

（三）全力做好扩面征缴工作，完成上级下达的各项目标任务。进一步提高基本医疗保险、工伤保险和生育保险覆盖面，并根据生育保险基金运行情况，适时提高生育保险待遇；加强征缴稽核工作，将稽核面提高到30%以上，重点加强工资基数稽核，确保各项基金应收尽收。

（四）全面开展基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市建设，推进精细化管理。加强对工作人员及定点单位人员的培训，使其尽快熟悉和掌握监控软件的使用方法，充分利用信息化手段，进一步完善医保监控措施，真正做到事前预防、事中控制、事后稽核的全过程监控，有效推进医疗保险精细化管理，进一步保障基金安全。

(五)切实践行群众路线，努力改进工作作风。一是深入开展群众路线实践教育活动，努力树立“为民、务实、清廉”形象。二是认真贯彻落实《中央政治局关于改进工作作风八项规定》及省市相关规定，加强干部队伍建设，提高干部素质。三是继续强化反腐倡廉建设，加强监督管理，进一步完善体制机制。

（六）贯彻落实六项制度，全面提升服务质量。一是强化对工作人员的教育培训，在窗口全面贯彻落实六项制度，努力为群众办实事、办好事，着力打造优质服务窗口品牌。二是抓好精神文明建设和政风行风建设，积极创建市级精神文明单位，全面提升窗口的服务质量和水平。

焦作市社会医疗保险中心 2014年7月7日

第二篇：医保中心工作总结

医疗保险中心

二0一一年工作总结暨二0一二年计划

2011年，医疗保险中心以落实“民生工程”为核心，以把握稳定、推进发展为重点，以全面完成上级下达的目标管理任务为主线，夯实医保各项工作基础，大力提高经办机构能力，全县医疗保险运行保持良好态势。

一、2011年目标任务完成情况

（一）目标任务完成情况

1、城镇职工基本医疗保险。全县参保单位356个,参保人员总数达到42556人,完成市下达目标任务的122%。1-12月基金共征收4700万元，完成目标任务的120%，除中央转移支付1120万元，完成目标任务的199%。

2、城镇居民基本医疗保险。年底全县城镇居民参保人数达122524人，完成市下达目标任务66000人的142%。

3、生育保险。参保人员总数26044人，完成市下达目标任务26000人的111%。基金征收350万元，完成目标任务的138%。

4、大额补充医疗保险。参保人员总数41002人，征收269万元，高保经费已全部足额交纳、上缴210万元。

5、书面稽核达85%，完成目标任务25%的226%；实地稽核达54%，完成目标任务36%的112%。

（二）基金结余情况

1、城镇职工基本医疗保险基金累计结余4211万元。

2、城镇居民基本医疗保险基金累计结余785万元。

3、生育保险基金结余633万元。

二、2011年医疗保险工作回顾

（一）挖潜扩面，着力实现“应保尽保”

为认真贯彻上级扩面工作要求，在我们经办和管理的职责范围内，集中力量，全力以赴，对单位、职工参保情况进行了全面梳理，坚持把扩面工作重点放在原国有改制、破产后的重组企业和单位新增人员，努力实现“应保尽保”。

1、采取多种手段，确保扩面工作稳步开展。通过年初制定工作计划，明确扩面重点，积极主动上门宣传，热心为参保单位服务等措施，进一步扩大了医疗保险的覆盖面。截止12月底，新增参保单位22个，新增参保人员18446人，其中职工基本医疗7446人，居民基本医疗11000人。

2、强化稽核，确保基金应收尽收。通过电话催收、征收滞纳金、清理和稽核上报数据、欠费封锁医疗待遇等手段，核对缴费数据32551条，书面稽核达100%，实地稽核单位106个，共查处6名农民工超龄参保，少报缴费基数262.13万元，少报参保人员206人，追缴基金31.33万元。电话催收859余次，发放催缴通知书163份，医疗年限退休补缴约992人次，一次性补缴金额402.86万元。

3、完善基础数据，加强信息管理。金保工程运行以来，今年共计修改个人信息5140条，清理居民参保数据77837条，通知居民领卡16692张，为参保居民及时享受待遇提供了保障。

5、按期完成缴费基数调整工作。

（二）全力以赴，全面推进城镇居民基本医疗保险

为努力抓好城镇居民基本医疗保险工作，全面完成目标任务，我中心通过不断向局领导汇报，积极与各相关单位部门协调，集中力量广泛进行宣传，克服任务重、人手少的具体困难，各司其职、多管齐下，截止11月底，全县居民参保人数9224人（普通居民41631人、学生54593人），完成市下达目标任务的131%，保证了该项工作的顺利完成。

一是努力抓好参保、续保工作。通过与乡镇、部门协调配合，保证了目标任务的圆满完成；通过不断简化学生续保手续，保证了学生续保工作的顺利进行；通过多次召开经办人员业务培训会，及时解决经办中的问题，保证了日常参保及保后报销工作的严格有序。

二是基金市级统筹运行平稳。按照《周口市人民政府关于城镇居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》有关要求，圆满实现了基金的平稳运行，无差错运作。

三是全面启动居民联网刷卡结算。经过参保居民的初始数据录入、核对和确认，各联网医疗机构的网络升级实现了联网刷卡结算，方便了参保居民，简化了住院程序。

（三）重视监管，不断强化医疗管理

医疗、医保、医药是社会医疗保险的三大要素，三者之间有着互动和制约的关系。为了加强对参保患者就医的管理，我们根据《周口市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》，规范了医、患、保三方行为。

1、加强协议管理

年初，医保中心与我县12家定点医院和16家定点药店签定了《医疗服务协议书》，还根据本县实际情况签定了《补充协议书》，根据协议内容和《“两定”动态管理暂行办法》在中对各家定点医院及定点药店进行日常监管。并不定期对住院病人和有疑问的医疗费用进行实地检查，加强了对异地就医人员的规范管理。今年10月，对我县所有定点药店进行了一次专项检查，通过检查“两定”的医保硬、软件工作来强化管理，以确保参保人员就医环境的良性发展和医保基金的安全、合理运用。

2、强化日常监管及稽查

针对今年居民住院实现刷卡结算、联网上传数据增多的情况，医保中心坚持专人查房制度，对城区住院患者做到人人见面,利用网络适时上传的优势，由临床经验丰富的工作人员对定点联网医院药品和诊疗项目收费进行全程事中监控,发现问题及时核对，并按月对各家定点医院和药店进行网上审核、结算和扣除不合理费用，改革结算办法，将外伤及手工结算交由医院负责，有效的杜绝了医院违规行为及不

合理费用的支出，保证了基金的合理使用。按照市级要求，对全县所有定点医院连续抽查两个月病历，对病历中发现的违规费用及时扣除。为加强对县外就医人员的管理，实行了医院身份核对、盖章，坚持及时电话查询，必要时复印病历。对外伤病人做到医院、患者、事发地取证等几结合调查，保证外伤经过的准确性。今年，通过联网、日常监察，共扣除违规 400余人次，违规费用4万余元，组织院内、外调查180多起，异地电话查询400多起，共查处违规事件44件（包括挂牌、车祸、工伤等违规事件），拒付金额达33万余元,并按照协议要求对违规医院进行了通报批评和相应处罚。

3、坚持做好特病审批工作

今年5月份，我们坚持标准，严格把关，组织了全县参保人员的特殊疾病的申报体检工作，并坚持每月对癌症、肾功衰、结核等病人的药费结算工作。

4、运用基金分析，加强动态管理

结合日常审核、网络监控和财务支出情况，分季度、半年、全年进行基金统计，动态分析基金的走向，根据发病种类、发病人群、基金支出种类和地域的分析，找出日常监管的重点和控制的方向，及时调整工作方法，化解基金风险。

（四）采取多种形式，强化医保政策宣传

医疗保险政策性强，涉及面广，政策调整变化大，为使群众更加熟悉和理解医保政策，医保中心采取了多种行之有

效的宣传形式：

1、通过认真策划和精心组织，充分利用电视台积极开展宣传活动。今年共印制了6万份宣传单散发到各乡镇和社区，针对居民学生参保，通过信息、标语、橱窗展板、联合电视台进行新闻报道等形式，扩展了宣传范围，增强了群众对医保政策的了解和认识，保证了各项工作的顺利开展。

3、针对居民实行联网刷卡结算和医院负责外伤调查、结算制度，组织医院经办人员进行业务培训。为保证今年居民参保工作顺利进行，分别对学校和乡镇、社区经办人员进行操作培训和业务指导。

通过这些宣传措施，使医保政策更加深入人心，得到了广大群众的理解和支持。

（五）规范内部管理工作

1、健全内部管理、坚持内部审计

医疗保险中心明确了岗位职责，规范了操作流程，健全了内部审计和稽核。从制度上防范违规违纪问题的发生，并于今年4月和11月对基金管理、个体参保、退休待遇审核、医疗费用报销等业务环节开展了一次较为全面的内部审计，各业务股室通过自查和交叉检查的形式，对抽查内容进行认真仔细的审计。

2、建窗口，抓队伍，不断提高管理服务水平

隔周组织职工进行政治和业务讨论学习，通过学习，强

化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。对信访、来访工作均及时回复并处理，未造成任何上访事件。

（六）不断加强政策调研，完善基本医疗保险政策

1、积极开展城镇居民医疗保险运行后的调查工作，并根据实际简化续保及住院等手续。

2、完成了对城镇职工、城镇居民基本医疗保险最高封顶线的调整，对新编《药品目录》的使用。

4、为保证基金安全，结合实际出台加强异地医疗费用管理办法。

5、积极完成我县门诊统筹医院的规划和上报，加强测算和调研，为明年县内主要医院的医疗费用总控结算做足准备。

三、目前工作中存在的问题

（一）民营企业、股份制企业、外资企业扩面工作难度大，缺乏强制性措施。

（二）开展稽核工作面临困难，部分重点稽核单位不配合，对稽核后要求整改督促力度不够。

（三）明年县内医院实行总控结算后，应加强网络监控，坚决杜绝因实行总控后医院降低参保人员医疗服务质量，同时合理控制转院率，避免医院违规分解医疗费用。

（四）开展县内医院总控后，异地就医及急诊医疗费用

将是明年医疗管理的重点，合理降低转院率、严格急诊住院申报审批、加强异地调查是控制医疗费用增长过快的有效手段，需配备专业的医疗管理人员加强异地调查。

四、2012年工作计划

（一）保证目标任务全面完成

计划2012年全面完成城镇职工、城镇居民基本医疗保险各项目标任务，并力争城镇居民基本医疗保险参保人数创全市第一。

（二）继续扩大政策宣传

突出宣传重点，创新宣传方式，让医保政策家喻户晓，通过社区平台建设积极发挥基层优势，为推动医保工作营造良好的舆论氛围。

（三）强化征收、加强实地稽核、清欠

结合《中华人民共和国社会保险法》的出台和执行，积极引导企业参保，对重点单位强化征收、清欠和实地稽核，确保基金应收尽收。

（四）全面提高各项医疗保障待遇

通过建立城镇基本医疗保险门诊统筹制度，基本解决参保职工、参保居民常见病、多发病的门诊医疗负担；通过调整城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额，提高城镇居民支付比例，着力保障参保人员住院医疗待遇；通过积极筹措资金，对身患大病、重病、家庭经济困难的参保人员进行医疗救助，防止因病致贫；通过增设定点医院和定点药店，方便患者就医购药。

（五）创新管理手段，加强医疗管理

一是改变结算办法，通过实现对县人民医院和县中医院统筹基金支付总额控制管理，有效遏制医疗费用过渡增涨；二是强化各级定点医疗机构和定点药店的网络安全管理；三是继续严格费用监控和协议考核，重点加强对异地大额费用和门诊视同住院医疗费用的查对，加大处罚力度以保证基金安全。

（六）加强与异地医保科的合作，强化对异地住院病人的核查工作。

（七）解放思想，创新工作思路，努力探寻提高服务水平和工作效能的办法和措施

（八）配合人社局做好上访、信访的调查处理工作。

第三篇：医保中心工作总结

医保中心工作总结

一、基本情况

截止xx年12月底，全市养老保险参保职工总数102281人（其中：各类企业77074人，机关事业单位5574人，自由职业19633人），同比增加4427人，增长率为4.52%；离退休人员15487人（其中：企业退离休14271人，事业退离休2301人），同比增加 1085人，增长率为7%；当年办理退休1315人同比增加 151人，增长率为12。97%；全年养老保险费总收入27973万元（其中：企业25474万元，事业2499万元），同比增长6508元，增长率为30。32%；养老金支出总额17134万元（其中：企业17722万元，事业3376万元），同比增长3764万元，增长率为23.14 %；养老保险基金滚存结余26271万元（其中：企业养老保险基金滚存结余23558万元，净支付能力15.95个月；事业养老保险基金滚存结余2713万元），同比增长6876万元，增长率为35.45%。

医疗保险参保的在职职工56568人，退离休人员20442人，共77010人（其中：实行基本医疗保险统账结合的参保人数32034人,实行单建统筹即大病医疗保险的参保人数4497人），同比增长5838人，增长率为8.2%；医疗保险费总收入8655万元，同比增长1409万元，增长率为19.45%；总支出6056万元，同比增长-140万元，增长率为-2.26%；基金滚存结余7921万元，同比增长2498万元，增长率为46.06%。

工伤保险现有参保职工58159人，同比增加12108人，增长率为26.29 %；全年收缴工伤保险费647万元，同比增长99 万元，增长率为18.1%；发生工伤事故573人次，报销费用262万元，同比增长149元，增长率为161.86 %；，基金滚存结余2092万元。同比增长385万元，增长率为18.4%。

生育保险现有参保职工52054人，同比增加26827人，增长率为106.34%；全年收缴生育保险费399万元，同比增长88万元，增长率为28.3 %；女工生育332人，报销费用212万元，同比增长-2万元，增长率为-0.93%；基金滚存结余652万元。同比增长187元，增长率为40.22%。农村社会养老保险现有参保人员10.56万人，为1580位老人发放养老金2.9万元；同比增长0.3万元，增长率为11.54%。

二、主要工作

（一）建立内部控制制度，进一步加强经办业务的管理工作

为了进一步完善内部控制，加强内部管理与监督，探索建立一套运作规范化、管理科学化、监控制度化、考评标准化的内部控制体系，确保社会保险基金安全及社会保险业务经办管理工作有效、稳健地运行，更好地为广大参保者提供优质、高效的服务，中心于9月份制定了《临海市社会保险事业管理中心进一步完善内部控制制度，加强内部管理工作的若干规定》并下发到各科室。建立业务经办内部控制制度的主要内容有：

1、医疗保险、工伤保险、生育保险等险种的待遇支付先由待遇结算科结算初审，再由稽核科复核确认，然后由基金管理科支付。

2、养老保险待遇的支付先由待遇结算科业务经办人员结算初审，再由待遇结算科科长或分管科长复核确认（待条件成熟时，养老保险待遇的支付复核工作再移交给稽核科），然后由基金管理科支付。

3、养老保险（包括医疗保险）关系的转移、终止、保险费的补缴、退回、个人帐户金额的领取等业务先由综合业务科负责办理，再由稽核科负责复核，然后由基金管理科支付。

4、参保单位登记、参保人员的信息录入等业务由综合业务科负责办理并复核，稽核科定期和不定期的对信息录入的完整性和正确性进行抽查（必须有一定的抽查率）。

5、医疗保险个人帐户金额的记入由稽核科负责抽查审核。

6、经办业务的原始资料以及经办过程中产生的有关文件档案由首次经办人员收集存档，科长负总责。同时，实行工作质量的监督检查制度。中心组织有关人员定期或不定期地对业务各环节的工作质量进行监督检查，监督和检查结果作为效能考核（临社保[xx]6号）的一个重要依据。

（二）建立工作业绩考核评价机制，进一步加强对干部职工的管理

为加强对班干部职工的管理，进一步激发和调动广大班干部职工的工作积极性，我中心建立了工作业绩记实考核制度。要求每位工作人员都要以写实的方式，简明扼要地将每天所做的工作记录在《纪实考核手册》上，并建立每月一回顾、半年一小结、一总结制度；每月一次，中心召集全体人员会议听取各人的工作业绩汇报；年终按一定程序进行业绩考核评定，考核结果作为评先评优和奖惩的主要依据。同时，重申责任追究制，认真贯彻执行首问责任制、ab岗工作制、限时办结制和一次性告知制。规范业务探作，对违反有关制度规定、违规操作和有投诉的实行责任追究。此外，严格执行原有有关考勤的规章制度。临时外出的须报经科长同意；请假半天的经科长同意后由分管主任审批；请假一天以上的须报主任审批；未经批准而擅自外出的一律视同旷工；无故迟到或早退一次的通报批评，两次的视作旷工半天；旷工半天的取消当月全勤奖。请假须以书面形式并由办公室备案存档。

（三）实现五费合征，推动工伤、生育保险扩面

一直以来，我市地税部门仅征收养老、医疗和失业保险费，工伤、生育保险费则由中心自行组织征收；扩面工作也以养老、失业和医疗保险为主，存在着一手硬一手软的现象。为此，经与地税部门反复协商，从xx年11月开始，全面实行五费合征，各参保单位将工伤、生育保险费与养老、医疗和失业保险费一并足额自行到地税部门申报缴纳；同时要求已经参加基本养老保险的职工须同时参加工伤保险和生育保险。10月份，我们将《关于进一步扩大工伤、生育保险覆盖面并调整缴费办法的通告》宣传到各参保单位，五费合征和工伤、生育保险扩面工作随之全面启动。五费合征的实施，从而彻底结束了我市社保自行征收社保费的历史。到年底，工伤保险新增参保人数12108人，增长率为26.29 %，生育保险新增人数26827人，增长率为106.34%

（四）临海自谋职业人员大病医疗统筹与基本医疗保险并轨

我市从1994年7月开始在企业中实施退休人员大病医疗统筹, 自谋职业人员参加大病统筹缴费但到退休后才能享受大病医疗费用报销的待遇。在实施基本医疗保险后, 自谋职业人员在医疗保险的双轨制中任选其一，但存在的问题也愈加突出。为解决这一问题，我们于10月出台了新办法，自谋职业人员原参加大病统筹缴费的，全部接轨基本医疗保险制度。凡有意参加基本医疗保险的自谋职业人员，要在xx年12月15日前到中心大厅办理申请参保手续，在连续缴费满六个月后则可享受相关待遇。逾期未申请的，视作中断参保。到年底，有7000多人申请从大病医疗保险转到基本医疗保险，从xx年1月1日起，将自谋职业人员原参加大病医疗统筹的全部与基本医疗保险并轨，从而结束医保双轨制的历史。

（五）全面完成企业退休人员养老金调整工作

我中心在省厅有关调整企业退休人员养老金的通知（浙劳社老[xx]117号、浙劳社老[xx]118号文件）下发后,迅速行动，做到思想到位、宣传到位、政策到位、发放到位。到9月底，普调和特调的养老金已全部划入退休人员的存折，真正把好事办好。这次企业退人员养老金的调整办法与历次不同,既考虑到公平又照顾到效率，既考虑到一般的，又照顾到退休早待遇低的、高龄的、高级专业技术人员等特殊群体，比较科学合理，得到了广大退休人员的普遍称赞。本次普调，惠及近13200名退休人员，人均月增养老金122元，特调又惠及高龄（男年满70周岁、女年满65周岁及以上）退休人员4330人，占企业退休人员总数的1/3（其中80岁以上的有714人，占企业退休人员总数的5%），人均月增发养老金32元，高级职称和高级技师资格的退休人员40人，人均月增发养老金50元。此外，还有50余名退休人员的出生年月、工龄有出入的，也重新给予核实。

（六）六位一体服务百姓 打造透明社保工作再上新台阶 一是在业务大厅专门设立政策咨询窗口，派服务态度好、熟悉政策的人员专门接待来人来访的政策咨询；二是开通政策咨询热线电话5157771，专门人负责接线解答；三是与电信部门合作，开通信息查询专线9601654321，可查询到个人帐户、退休待遇等内容及相关的政策询问；四是在大厅的醒目处安放电子触摸屏供参保人员自行查询；五是印制各险种政策宣传的单行本、政策问答、办事流程、宣传单等资料摆放在社保中心大厅、地税征缴大厅及银行、邮政窗口供大家随时取阅；六是建立社保网站，为广大参保单位和职工、退休人员提供社会保险政策查询、个人社保信息查询、问题解答、政务公开、动态行情等多功能于一体的专业性网站。六位一体的社会保险政策咨询和信息查询系统，为广大参保人员提供更加方便、更加快捷、多方式、多渠道的社会保险查询服务。

（七）做好业务，搞好服务

1、做好业务。全年办理业务：参保单位新增361家，个人参保新增20290人次，失土农民新参保及相关业务1000人，农村电影放映员参保73人，恢复个人参保15100人次，补缴300人次，异地转入357人次，转出异地561人次，终止保险1321人次，一次性退保658人，中断缴费12770人次，退休申请1177人；发放医保卡2200张，17家改制企业的清算及人员社保关系变更。除做好常规住院结报外,办理基本医疗零星报销1321人次,工伤报销573人次,生育报销332人次,行政事业单位人员生育报销及离休、伤残报销1861人次，医院、药店结算720笔。特殊病种、异地就医、转外地结报507人次；对11人符合条件的企业退休人员的基本医疗困难补助申请进行核定，以放补助费27925元。

2、强化稽核。从今年6月份开始，将内部控制制度中的一些复核职能赋予稽核稽核科，扩大了稽核科的业务范围，充实了稽核科的人员。养老保险关系转移、退保退费审核335人次，医疗、工伤、生育待遇审核562人次，出院病人、门诊病人处方审核1012人次，审核查看医院住院医保病人病历338份，扣除定点医院医保违规医疗费用13.86万元,扣除定点药店医保违规药费6.25万元.此外，加强了对养老保险待遇发放的稽核，5月份对全市退休人员的《养老金发放证》进行年检，终止待遇发放206人,恢复待遇发放214人。

3做好其他服务。接待改制、破产企业职工、新参保人员等来人政策咨询5000多人次，接答咨询电话4200多人次，通过社保网站书面答复提问1635条，来信回复32份；接收改制企业退休人员档案2132份；为退休人员因工龄、出生年月更正等提档158人次，代办异地退休人员年检1358人。

第四篇：县级医保中心工作总结及明年计划

[县级医保中心工作总结及明年计划]

县级医保中心工作总结及明年计划在县委、县人民政府、县人社局的正确领导和上级业务主管部门的关心支持下，在有关部门的密切配合和广大干部群众的积极参与下，县医保中心上下做到团结协作、共同努力，各项工作扎实推进，取得了较好成绩，县级医保中心工作总结及明年计划。为了更好地总结经验，推进工作，现将县医保中心工作情况总结汇报如下：

一、各项工作指标完成情况

一是城镇职工基本医疗保险

1、城镇职工医疗保险任务数23000人，完成23003人，征收城镇职工基本医疗保险基金3079.8万元，其中统筹基金2044.11万元，个人帐户基金1035.69万元；支付参保人员待遇2386.19万元，其中统筹基金支出1430.61万元，个人帐户基金支出955.58万元，本期结余693.61万元。累计结余6594.26万元，其中统筹基金结余4859.43万元，个人帐户基金结余1734.83万元。

2、审核职工因病住院、门诊药费共计1561人；审核定点医院垫付189人次；

3、征收大额保险费163.3万元，支出79万元；

4、安排部署并完成了参保职工健康体检工作

5、现已整理44人次，大额费用计82.72万元医药费，报市中心统一承保；

二是城镇居民医疗保险

截止到11月底，城镇居民医疗保险参保任务数为21700人，完成23900人，超额完成任务。城镇居民医保住院共计446人次，征收城镇居民医疗保险479.19万元，支付参保人员医疗保险待遇370.1万元，本期结余109.09万元，累计结余331.81万元；

三是生育保险

职工参保人数886人，职工享受待遇人数为11人；城镇居民参保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保险12万元,支付女职工生育保险待遇6.85万元,本期结余5.15万元,累计结余108.15万元；

四是离休干部医疗保险

征收离休干部医疗统筹金60.64万元，财政补贴179.58万元，支出258万元，上年接转18万元；

五是其它工作

1、配合局机关进行医疗保险政策宣传一次；

2、制定两定单位年终考核标准；

3、通过中央审计署的审计工作；

4、审核支付两定点划卡费用，并对定点机构进行监督；

5、调整了缴费基数；

6、门诊特殊疾病鉴定265人

二、各项工作具体开展情况

1、进一步扩大了医疗保险覆盖范围。今年以来，我们把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，在工作思路上树立了抓好基本点，挖掘增长点的思路，努力使医保覆盖面进一步扩展。在工作方法上，采取了宣传发动，政策驱动、服务带动和感情推动的办法，增强了单位和个人参保缴费意识；在落实手段上，采取了分解任务，强化责任，通报进度，跟踪督查等综合措施，保证了扩面工作稳步推进。

2、加大医疗保险费征收管理工作力度。在积极拓展覆盖面的同时，进一步加大征收管理工作力度，并按上级统一部署，全面开展了医疗保险基金专项治理工作。通过自查重新完善了一些制度，通过了中央审计署的审计。

3、进一步加强两定单位管理。为切实加强我县定点医院和定点零售药店的管理工作，我中心组织专门人手,对我县两定单位进行不定期抽查，对全县定点医疗机构和定点零售药店逐一走访，实行量化打分制度，提升了我县基本医疗保险两定单位的服务水平。

4、规范就医就药环境，提高服务质量。根据我县城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实际需求将城镇职工基本医疗保险最高支付限额设定为40000元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平，使基本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障了医保基金规范运行。

5、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。我中心严格审查参保单位申报工资基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资表上需加盖财务公章，根据县委、政府对我市医保工作的要求和我县人社部门本工作的规划，今年努力解决关闭破产企业职工人员参保问题，此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力，工作总结《县级医保中心工作总结及明年计划》。

6、加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级文件精神，我中心严格按照内控制度运行，不定期的自查自检，找出存在的问题，确定整改的方案，落实整改的措施，完成整改的任务。过文件精神的传达和工作部署，使全体职工牢固树立起医疗保险基金是老百姓的救命钱，基金安全管理纪律是高压线，医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了内控管理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使内控管理制度能够做到精准、到位、高效运行。按照上级有关工作安排，我局安排社保基金安全管理自查和接受检查，还接受了审计署进行的社保基金清理检查，并对清查发现的相关问题进行了整改。

7、积极开展创先争优活动，推动文明服务窗口建设。我中心针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，通过开展创先争优活动，进一步提高了全体干部职工优质、便捷、高效的医保服务理念，在真心服务、亲情服务上下功夫，将各项医保业务工作

融入服务之中。一是严格制度。第一位接待来访、咨询、办事等服务对象的工作人员须对服务对象提出的问题和要求承担答复、办理、引导、协调的义务。规定工作人员须做到群众的事情热情办，能办的事情立即办，一切事情依法办，不能办的做好耐心细致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，并纳入年终工作人员考核内容。二是提升服务意识。要求全体职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持四个一工作作风，即：一张笑脸相迎，一把椅子让座，一杯茶水解渴，一番话语解惑；尊重服务对象，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。三是落实便民措施。为了进一步方便城镇职工和居民参保就医。针对家住乡镇的职工和居民，我们把附近的一些医院设为定点，方便就医。并要求定点医疗机构为当地职工、居民提供优质医保就医服务。通过以上工作措施我们把创先争优和文明服务落到了实处

三、下一工作计划 1、1月1日起开始实行市级统筹。按照市级统筹，分级管理，风险调剂，分步实施的原则，在全市范围内实施统一化管理，这将是我县医保中心的工作重点。由于各项工作内容均有不同程度的变化，需要我们不断学习，加强自身建设，才能完成上级交付我们的任务。从统筹原则、统筹范围、基金征缴、医保待遇、基金管理与监督、医疗服务管理、风险调剂金制度的建立、信息系统的管理等几大方面，协调好各方面的关系，保障统筹工作顺利平稳有序的进行。

2、加大扩面工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断发展，确保年底完成目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金及时到帐。

3、采取过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我县城镇民居除参加城镇职工医保人员外，绝大部分已参加了城镇居民医保，但仍有一小部分城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策覆盖范围应该攻坚的部份。目前我县低保人员通过加大工作力度基本已参保，没有参保人员主要还是对政府政策不理解和对医保就医存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作非常重要。二是继续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的配合。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位给予福利补助，调动他们的参保积极性。三是继续做好进城务工经商农民和外来务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我县目前外来务工经商的人员比较多，凡是具有稳定职业，常住一年以上的城镇居民享受同等医保待遇。

4、加大定点监管力度，创建规范、优质、高效服务。一是把好定点关，对严重违规和屡次违规的定点医疗机构和药店，要大胆处罚，直至取消定点资格，彻实做到定点有进就有退出机制。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。严格执行与定点机构签定的协议，对照每条每款进行落实，同时对定点医院做好日常稽核工作，并对相关记录归档保存。四是增强服务意识，提高办事效率，以病人为中心，尽量使广大参保人员满意而归。

县医保中心

第五篇：宁远县医保中心工作总结

宁远县医保中心工作总结

宁远县医保中心自2002年4月在公费医疗办的基础上成立以来，始终以“三个代表”重要思想为指导，紧紧围绕“以人为本，构建和谐社会”这一总体目标，按照“完善政策，健全机制、积极扩面、狠抓管理、重点突破、稳步推进”的工作思路，积极稳妥地推进医疗保险制度改革。初步形成了以城镇职工医保、城镇居民医保为核心，以大病互助、生育保险为重要组成部分的社会医疗保险体系。通过抓征缴、促扩面、强管理，不断提升服务水平，确保了基金平稳运行，达到了“收支平稳、略有结余”的目标。特别是2011年城镇职工医保市级统筹后，医保的各项工作规范运行，取得了好的成绩。在同志们的努力下，自2008年开始，宁远县医保中心连续4年被市政府评为医保目标管理工作先进单位。

一、基本情况

（一）城镇职工基本医疗保险基金

我县的城职医保在2010年以前实行县级统筹，2011年实行市级统筹，全市政策统一、经办流程统一、待遇统一、网络统一，基金由县级管理。

1、参保情况

至2011年12月31日止，我县基本医疗保险参保单位566个，参保人数达35789人，其中在职人数28492人，退

休人数7297人，生育保险参保单位为470个，参保人数29593人。

2、基金收支结余运行情况（1）基本医疗保险基金

2009年，基金总收入3936万元，总支出2838万元；2010年，基金总收入2938万元，总支出3169万元；2011年，基金总收入4655万元，总支出3211万元。累计基金结余4950万元，其中统筹基金2917万元，个人帐户基金结余2033万元。

（2）生育保险

2009年，生育保险总收入68万元，支出58万元；2010年，生育保险总收入75万元，支出88万元；2011年生育保险总收入88万，支出24万，累计结余207万元。

从结余基金的总体情况看，我县基本医疗保险基金具备一定的抗风险能力，能够保证基金的平稳运行。

（二）城镇居民医疗保险基金

我县的城镇居民医保工作按照“市级统筹、属地管理、分级经办”的原则，从2008年6月1日启动实施以来，推进顺利，截止2011年12月止，我县城镇居民参保人数达5.3万人。基金运行出现风险，2009年，基金收入673.2万，支出846.9万；2010年，基金收入2130.5万，支出2724.3万；2011年，基金收入3076.6万元，支出3376.5万元。由于城 2

居医保实行市级统筹，亏损部分由市里调剂解决。

（三）基金管理情况

2002年以来，医保基金的筹集、管理、保用都严格执行了国家政策，医保费按规定的缴费基数和费率进行征缴，收费纳入财政专户，实行收支两条线管理，按险种分别建帐，分别核算，保费利息纳入基金管理、基金待遇按政策支付。

二、主要措施

（一）努力构筑医疗保险制度基本框架，促进社会和谐 我县基本医疗保险已基本覆盖了全县城镇职工（含关闭破产等困难企业退休人员）、城镇居民，制度框架及运行机制已基本形成，从制度上实现了全民医保的目标。随着医保体系的建立，各级财政加大了对医保的投入，一方面，关注社会弱势群体，中央财政一次性投入大量资金解决了关闭破产企业等困难企业退休人员“老有所医”的问题；另一方面，大大提高了补助标准，城镇居民财政补助由2008年的80元/人.年提高到2011年的200/人.年元，在很大程度上提高了参保人的医疗待遇，减轻了参保人员的负担，在很大程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题，社会弱势群体及普通居民都享受到了国家改革开放的成果，促进了社会公平，维护了社会稳定。

（二）加大宣传力度，全面推进医保扩面

截止到2011年12月31日止，我县职工医保参保人数

达35789人，城镇居民医保参保人数到15.3万人，基本覆盖了全县城镇职工和城镇居民，基本实现了“全民医保”的目标。我们的具体做法：一是加大宣传力度，利用定点医院、药店、参保单位这些平台，采取电视、广播宣传、办宣传专栏等手段，宣传医保政策，吸引单位、居民参保；二是争取支持，强化了工作责任和考核措施；三是优化服务，推进医保扩面。

（三）完美医保政策，提高医保待遇水平

随着医各基金结余加大，抗风险能力加强，我们及时调整政策，提高参保人员的医保待遇。职工医保方面2009年调整一次，特别是从2011年元月份起，全市职工医保、居民医保都实现了市级统筹，医保待遇显著提高。职工医保方面，最高支付限额由15万提高到18万元，医保政策范围内住院费用在职人员支付比例达88%，退休人员达90%，实际的住院补偿率由2010的67%提高到现在的75%；居民医保方面，最高支付限额由6万提高到8万元，城镇居民医保政策范围内住院费用一级医院支付比例达85%，二级医院为80%，三级医院为75%，实际住院补偿率提高到67%。

（四）加强医疗监督，确保基金安全

严格医疗保险基金的收缴、核算、支付等三关的管理，确保了医保工作的有序运行。一是严把基金收缴关，采取书面稽核与实地稽核相结合方式，重点抓好缴费人数和征缴基数审核关，保证医保基金应收尽收。一是严把医保基金支付关，实行“一事两岗审”制度，建立健全了医疗费用的审核、支付、拨付岗位的内控制度，做好了拨有依据、审有凭据、进有证据。三是严把定点医疗机构监督关，对定点医院和协议药店的服务、收费标准、医疗处方等协议内容进行全面监督，采取日常检查与年终考核相结合方式，对定点医疗机构的违规行为进行通报批评，并按协议规定进行拒付和处罚。

（五）规范业务流程，提高工作效率，确保保基金安全运行

为解决股室与股室之间、参保单位与医保业务股室之间因一些问题相互扯皮，影响工作效率的问题，我们以市医保处下发《永州市城镇医疗保险业务规范》为契机，调整了各相应股室的职责和人员，规范了办事流程，落实了限时办结制度，提高了工作效率。

（六）完善了信息系统建设，提升了经办能力和服务水平2011年高级统筹后，进一步整合了职工医保和居民医保两大系统，对整合后的系统不断完美，优化系统结构，简化办事流程。目前，已经实现了市内医保定点医疗机构直接联网结算，提高了结算，减经了参保人员负担，同时，实现了对定点医院和药店的实时监控，提升了经办能力。

三、存在的问题及原因分析

1、医保工作任务日益繁重，与经办机构能力建设的矛盾日益“凸现”。主要体现为人员配备不足、经办人员素质有待提高和医疗监管专用车辆等日常硬件设备配备不足而导致监管力度下降等方面。

2、卫生部门医疗改革工作停滞不前，目前医院社会公 5

共服务职能弱化，医院受“经济利益”趋动意识影响，医院药品价格偏高，滥做检查、乱收费现象时常发生，医疗费用居高不下，不仅增加了参保患者的经济负担，对医保基金监管而言也是一个严峻的挑战，还给医保统筹基金支付能力带来了很大压力。

3、城乡居民与职工及新型农村合作医疗三种保险对接有待协调。三种保险制度启动后，存在一个城镇职工、城乡居民参保混合互换交叉对接的问题。主要表现为：部分农村户口进城读书学生由参加新农合医疗改为参加城镇居民医保的对接问题；部分进城务工人员由新农合改为城镇职工医保的对接问题；属于城市规划区域内的失地农民中的非从业 人员从参加新农合改为城镇居民医保的对接问题。因而导致城镇居民医保与新农合保险覆盖范围人群相互交错，虚增了医保扩面比例。主要原因是部门分割，管理分散。

四、下一步的工作打算

1、加强征缴工作的管理。基本医疗保险费的征缴在环节上存在着部分单位缴费不及时或拖欠保险费的情况，导致一部份参保患者的医疗待遇不能及时地予以支付而积压，从而影响基金的正常有效地运行，要进一步加强征缴程序的执法，配合政策宣传，以促进医疗保险费征缴入库的平稳性、均衡性。

2、加强医疗监管工作，完善基金监管制度和预警监测机制，规范医疗生育保险待遇支付，严防基金流失，加大对套取基金等欺诈行为的查处力度，堵塞基金支付漏洞。

3、继续细化定点医疗服务协议，努力控制医疗费用的 6

不合理增长。要严格控制定点医疗机构人均医疗费用标准、自费项目占总费用比例、药品部分自付占药品总费用比例等指标，防止过度医疗行为，切实维护和保障参保人员的切身利益，防止基金的浪费。

4、加强医保中心工作人员的业务培训，提高医保工作人员业务水平。

5、建议上级部门多加强调研，按“大医保”的思路，整合资源，加快城乡医保一体化建设。

2012年2月18日 宁远县医疗保险基金管理中心