与病案管理有关的法律[范文模版]

第一篇：与病案管理有关的法律[范文模版]

与病案管理有关的法律

概要

病案专业人员都明白，一份准确和完整的病案是病人住院期间、门诊就诊期间或到其他卫生医疗机构就诊期间的医疗处理和治疗的主要参考文件。他们还应该知道病案也是医疗机构中对病人医疗的书面证据，是一份潜在的法律文件。

在这篇文章里我只讨论一般性问题。不过，主要涉及澳大利亚和美国的一些医疗法律要求。这些问题，比如病案中签名、涂擦和改正以及治疗的同意和授权，将和隐私、保密和健康医疗资料的使用一起来讨论。还将介绍两个关于隐私和卫生医疗资料使用的法令，一个在澳洲，另一个在美国。在这个问题上希望中国的同行们对中国的医疗法问题进行详细讨论。导言

传统上，“保管”病案是病案管理员（MRA）的责任。作为一个病案科的领导，病案管理员有责任保证当为了病人进一步医疗、科研、教学以及作为法律要求而需要病案时，病案可以随时获得。医院管理人员依靠病案科的领导来执行法律上和伦理道德上的病案保存任务，因为病案里汇集着病人和医生相互关系的个人信息。受过训练的病案专业人员（MRP）必须熟悉医学法学，了解有特权和没有特权交流之间的不同，授权的重要性以及法院指令和传票的意义。病案专业人员还应该承担对病案定量分析的责任。即，他应该保证某一个医疗阶段的所有相关表格被完整归档在一起，当需要时可容易地查到。在病案委员会的帮助下，病案专业人员还必须保证如果病案要拿到法庭时，它能够充分地证实某些事实。

法学一直被说成是“法律的科学或者法律方面的技术”，医学法学包含了医务人员面对的医疗法律问题。世界上公认，医学和法律应作为课程的基础部份，是病案教育的一个重要附属部分。虽然它在世界范围内被研究，但是法律体系在国与国之间并不相同。因此，重要的是要了解你们自己国家与病案／卫生信息管理的有关医疗法律问题。还应该注意到法律可能改变，因此对它的研究应当是一个持续的过程。

不管我们生活在那个国家，签名、涂擦和改正、治疗的同意和授权等问题都与我们有关联，这里将首先加以讨论。签名、涂擦和改正

主治医生应承担所有资料的正确书写责任，并在记录上签名。这样做象征着他同意记录的事实。对于说明所有的治疗，医生的签名是必需的，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名，或至少在每次治疗的记录条目上有缩写的签字。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心。无论在内容上准确与否都可能产生疑惑。关于签名的政策通常取决于各个医院。缩写，完整签名，计算机产生的签名或者橡皮图章都有可能被认可，通常在世界范围内的绝大多数法院也认为合法有效。重要的是，主治医生事先检查了病案上所有的记录，在注意到记录错误等等之后签字的事实。这只意味着，医院担保这个医师已经看了该记录，并且评价了该记录。

任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都能损害病案在法院的价值。不论何时，当需要做改正时,错误上划线，并且紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的，而没有欺骗的意图。如果错误是后来发现的，那么，改正应在该行的上面、并有签字和日期。没有签名和日期的“改正”将产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。涂擦根本是不允许的。

同意和授权

确保病人理解对治疗的授权内容是医生最起码的责任。当医生打算对病人进行某种操作或治疗时，需要用简单、易懂的语言解释，同时获得病人一个书面的同意书，这样就不会产生误会。只要病人精神上是健全的，身体上有能力并且不是******人，那么这个病人就要在同意书上签字。同意书对医生、医院和病人都起保护作用。前些年在澳洲，这种表格通常用一般语言书写，它允许医生执行任何内科或外科操作，因为他认为这对病人都是最有益的。而今天的趋向是，同意书要求更具体和明确，病人对将进行的操作或者治疗要更多地了解。

应当使用两种同意书表格，第一种是入院时要签字，涉及需要做一般的诊断性操作、医院的医疗和某些指定的操作；第二种是一种附加的表格，需要做有危险的外科手术、治疗性、诊断性操作时使用。第二种表格应在病人被告知操作的详情、后果以后由病人签字。实际上，医生是获得这份签名的同意书最恰当人选。

当病人未完成诊疗之前离开医院，要签一份“放行”表格。病人或监护人应该在表格上签字，以证明他离开医院未经医务人员的同意，而且他明白这样做的含意。如果病人不签这张“放行”表格，那么在这个病人的病案里应该有一个报告，指明病人已经离开医院，不听医生的忠告，而且法定监护权的人（在澳洲可能是法院保护下的一个儿童福利机构的官员）应该签字，解除医疗关系的责任。

有一种******人的签名是有效的，那就是他能赚钱维持自己的生活或者已结婚，否则，要等到他18岁才签字有效，或需要其双亲或者监护人的签名。在法律术语中被称为“替代父母的地位”。

做验尸也必需授权（除验尸官执行的案例），如果没有直系亲属即；配偶、长子或大女儿、父亲、祖父、孙子等的书面同意书，就不能执行验尸。通常主治医生在病人死亡后获得这种同意书。做节育手术操作或者终止妊娠的手术操作需要夫妇双方签字的授权以及两个医疗从业者签字的医学证明书。

在住院之前就注明了授权的日期，这是不合法的，而且负责获得签名的人应认真地按有关这种授权的法律要求指导病人签字。

正如前面提到的病案是一种“受过训练的医疗观察者所陈述的事实文档”，对于病人、医务人员和医院都极具价值，不仅对现在和将来的医疗，对科研和教学以及对医疗法律目的都有价值。病案专业人员必须特别地意识到个人的隐私权，并保证保管的病案中信息的保密性。因此，下一个要说的是“信息发布”和按传票向法庭提交病案的问题。信息发布

一般都知道，在病案中包含的“非机密信息”无需得到病人签字或者强制性法律的要求就可以发布。就机密的信息而论，Edna Huffman陈述到：“病案里的信息是机密的，因为它含有病人和医师之间的一种特殊关系，并且他们的交流应受保护，不能披露。这种情感是受医师的道德规范和法律支持的”。

在法律诉讼中，根据当事人单方或双方的请求，按传票或者法院指令，病案可向法庭提供。也只有这一种情况病案才可以合法地离开医院。有两种类型的传票：

l、“证人传票”：这是法律操作中的一种形式，是指使证人对出现的情况给以见证并且给以证言。在这种情况下，这个人给定的是“口述的”证据。

2、“带证物出庭的传票’”：这是一种请求作为证人出庭作证的形式，而且要求他按照传票里描述的，带着并提供法庭要求的的书、材料、文件或记录出庭。病案记录总是作为“出庭同证物”被传唤。

传票通常传给该医院的主管，然而，多数医院的病案管理人员负责在指定的日期里给法庭提供所要的病案记录。在澳洲，病案管理人员需要自己带着病案记录到法庭，并且证明该记录是按医院常规业务规定来保存的情况很罕见。在其他国家，病案管理员不得不总是带着病案记录一同去法庭。

病案管理人员必须按照传票的要求引证，如果信息不全，但是他已经进行了全面查找，并且能够解释信息不全的原因，那么他可能不对此负责。

“带证物出庭的传票”至少应在法庭审理之前四十八小时递交给卫生医疗机构，以便将所有的文件准备就绪。少于这个时间要额外付费。为法庭准备病案和随之的操作由各个医疗机构来决定。一个详细的手工操作程序应该由病案科维护，每一项涉及信息发布的工作都应该有清楚的概述和清楚的说明每一个步骤。卫生当局确定提供病案所需要的费用，澳洲各州不同，国家与国家也不同。

在澳洲，法院可能在听审案件之后保留病案21天，以便提出上诉。在一些国家，上诉案件可以将病案保留在法院长达十八个月甚至更久。病案管理人应该和法院一起进行一种周期的核查，以确定那些病案记录是需要继续保留的，并且请求不再有任何对医院返回校核的要求。

个人信息的隐私和安全

由于电子的病人卫生信息系统已经全面开发和广泛使用，所以，人们对个人卫生资料存储和散发的隐私和保密性问题产生了持续的关注。当病人的资料用于研究和计划目的两处于传输过程或当其在中心数据库积累的时候，就产生了安全性的问题。以前，许多这样的储存资料在某种程度上是不能识别的，但是，对结果研究的增多意味着这些资料要与标识的个人产生联系才有价值。

在许多国家从医疗消费者权利的观点出发，个人信息的隐私与安全是个重要问题。接受卫生医疗的人们，越来越多要求更容易查看到他们自己的病案。澳洲在1988年立法承认人们有权控制他们个人的信息传播。为了行使这个权利，作为该立法里涉及的病人或医疗消费者，必须要弄清为什么收集信息，信息将会被怎样使用，以及谁将有权使用这些信息。在1997年澳洲制定的首都地区病案法令（关于隐私权和访问权）在1998年2月开始生效。这个法令与其他国家的相类似，是用来保护澳洲首都地区的医疗消费者的权利，是针对尊重他们的隐私和使用他们病案而言的。该法令包含所有由任何卫生服务提供者所保存的病案，目的是使病人的权利标准化，无论病人的病案是在私人或公共卫生机构中。

在该法令中，有十二项“隐私”的法规涉及个人卫生信息的保管员，它包括：

1．个人卫生信息当与提供卫生服务有关时，必须做记录。2．医疗消费者应该知道为什么要收集信息以及谁有权使用它。3．对信息的要求不得受妨碍。收集者必须确保该信息是准确的，并且与收集的目的相一致。4．信息必须是被安全储存。

5．如果医疗消费者问，医疗提供者必须让他们知道他们是否拥有包含着他们的个人卫生信息的记录，并告之怎样去获得使用这些信息的权力。

6．只有下列一些人，能使用个人病案里的信息：（1）病人（医疗消费者）；（2）治疗组成员；

（3）负责管理财务或医疗质量的人；

（4）任何其他的具有特殊法律权威的人或机构。7．病案不能被涂擦，但是：

（1）当发现病案中有不准确的信息时，可由病案管理人员添加准确的信息；

（2）当医疗消费者有不同的信息或意见时，由医疗消费者提供的声明可以加在病案中；

（3）不正确的或者容易误解的信息要与本病案分开保存，因为病案是以逐日记录为基础的。

8．病案的管理员必须确保病案里的信息是最新的和准确的，特别是如果提供的信息不可信，那么医疗消费者就不能用。9．病案中的信息只能用于治疗目的，除非：

（1）医疗消费者同意用于其他目的；

（2）该使用对避免生命的或者健康的危险来说是必须的；

（3）该使用是法律需要或者经过法律许可的。10．病案中的信息只要在下列情况下公开给其他非医疗消费者和非治疗组里的人：

（l）该医疗消费者同意公开；

（2）公开对避免生命或健康的危险来说是必须的；

（3）公开是法律需要或者是经法律许可的；

（4）在紧急情况下，需要立即与病人的家庭成员商量。11．当医疗服务提供者的工作要转交他人或关闭时，被保存病案的消费者可以提名将医疗转让另一位从业人员，病案也送去并安排一个保存病案的安全场所。病案最终可以作为档案的销毁计划的一部分被销毁。

12．当前执行治疗的从业者有权使用医疗消费者的病案。该法令也宣布了医疗消费者对于他们希望使用病案中个人信息的权力。通常医疗消费者对医疗提供者的信息要求没有必要提交这个法令，即，病人对一个医生信息的需求可能立即通过医疗提供者来解决。病人要查找信息时，可直接与医生商量。然而有许多理由能说明，为什么医疗提供者对病人的信息请求需要做出经过认真地考虑才决定。既然这样，那些医疗提供者可能会要求病人一个书面的请求。使用任何一种表格都需医疗消费者和医疗提供者都同意。未经许可，法令允许医疗提供者经由下列方法获得使用：

l。有查看和阅读该记录时，如果需要可记录它们的内容；

2、在查看该记录时，可与另一个医疗提供者一起讨论记录内容。

3、供应的是记录的副本或是打印件。

既然病案常常包含可能需要解释的技术信息、缩写词和假说，那么医疗提供者可以要求使用记录包括讨论该记录。病人应鼓励这样的一种请求，但是他们不被强制接受这种提议。

大多数情况下一个摘要可能比整个病案更好理解，更少有麻烦，而且医疗提供者可能表示愿意提供这样一种摘要而不是整份病案的副本。然而，再一次提醒和鼓励医疗消费者考虑这种选择，但不能强制他们接受用摘要来取代全部记录。

在大多数情况下，费用可能与使用有关，该法令允许医疗提供者索要拷贝费用以及需要对病案内容讨论的费用，这种讨论相当于一种咨询，而咨询是可以收费的。

除上面所述之外，有些情况是不对医疗消费者提供病害的。这些情况包括： l、当病案的保管员根据正当的理由认为，该信息的提供能对医疗消费者的生命和健康构成一种重大的危险；

2、信息的提供能对他人的生命或健康构成一种重大的危险；

3、使用病案能造成机密泄漏。

在上述情况中，病案管理员必须通知对病案提出请求的那个人申请被免除并提供免除的理由。医疗消费者可以要求对该决定进行审查。

病案非属该人的“其他人’他可以申请使用。这些请求需要书面写下来，并与有权代表该医疗消费者的证据一同附上.其他人的请求包括：

l、病人可授权其它人代表他们获得记录；

2、父母、法定监护人、有死者的持久的委任书和法律代表人可以申请使用病案.在这些情况下，此人有权同意治疗，有权使用病案。如果一个孩子到了能够同意治疗的年龄，那么这个孩子就有使用权，而未必是他的双亲。

该法令通过明确消费者的权益达到鼓励良好的工作。它说清楚病案所记录的病人有使用自己病案的权利。最重要的特性是它宽广的范围。在美国像在澳洲一样，为了确保涉及到病案和医疗有关信息的个人隐私权的需要，美国参议院就隐私权在班尼特法案中制订了“ 1995年病案的保密性条令”。具体目标是：

1．建立坚强而且有效的机制来保护具有个人标识的卫生信息的隐私，作为健康治疗、诊断、登记、付款、检验、以及研究过程的一部分，建立和保护这些信息；

2．促进卫生信息基础设施的效率和保密性，以使卫生医疗团体的成员能更有效地交换和传送卫生信息，在某种意义上，将能确保具有个人标识的卫生信息的保密性；

3．建立坚强、有效补偿机制，当本法令遭此破坏时。

该法令清楚地提供了民事和刑事的保密性被破坏时的补偿机制。该法令确定了要保护的卫生信，又是指由卫生信息的受理人建立或接收的任何与健康有关信息，它涉及到个人健康状况、医疗或者付款情况以及能鉴别个人身份的信息。

该法令也提供了一种立法的权利，它以国家为基础许可病人使用他们自己的病案而不考虑这些病案来源。卫生信息受理人根据该法令确定为任何医疗提供者、医疗计划、卫生监督机构、公共卫生管理机构和其他创建、接收或使用卫生信息的实体，以及其他获得了这些信息的特别部门工作者。卫生信息受理人必须提供清楚的和明显的书面通知给有权使用信息的个人，并且给一个关于信息受理人怎样保护卫生信息的说明。

受理人有责任“建立和维护适当管理的、技术的，以及物理的防护设施，保证由受理人所建立、接收、获得、维护、使用或传输的卫生信息的保密性、安全性、准确性和完整性”。当一个人要使用他们的病案时，受理人必须在三十天内，做出接受或者拒绝这个人来查阅和拷贝他们病案的请求的决定。在澳洲，当透露信息将危及任何人的生命或者身体安全时，受理人可以拒绝使用病案。另外，受理人也能以这些理由来拒绝，即，该信息的来源是一个机密，或者信息只是用于管理的目的，并且没有透露给任何其他的人。在澳洲还有一个情况，受理人可以得到作为检索和复印工作的报酬。

在澳洲的另一个情况是，一个人可以提交一个书面的请求来改正或者修正他们的病案。在美国，在受理人收到这个请求的四十五天之内举做出更正，并且通知这个人已作了更正；而且也适当地通知其他有关人员即，由此人来确定需要通知的人，并且告诉那个人更正的信息。

如果受理人拒绝修改的请求，则受理人必须通知这个人拒绝的理由和对于拒绝的进一步评价的任何过程，有权提出不同意见的陈述。这个人不同意见的陈述的副本必须与病案的有关部分一同公开。该法令还包含了有关信息公开的一般条款，以及卫生信息的受理人不能透露那些特定参数以外受保护的卫生信息。每次公开要“限制在能达到公开信息目的最小信息量”。

该法令涵盖了有关治疗和付款以及对医疗审查机构的信息公开条例。它也允许对病人血缘关系近的亲戚和重要亲戚关系的人公开受保护的卫生信息。如果有下列情况，不需病人的授权或通知： 1．已通过他要透露信息主题，他有权拒绝而没有那么做； 2．信息主题不适合通知病人实行拒绝权；

3．如果在紧急的情况下，有困难通知病人他有拒绝的权利而且这个信息与当前正在对病人所施行的医疗有关系。

另外，该法令也限制对其他特定人员的信息公包括对卫生研究人员和法律目的。该法令允许透露任何、甚至是所有病案记录，但要依照法院规则“与诉讼或诉讼程序有关的信息主题将他身体或精神臵于问题之中。”

1995年美国政府制定的病案保密性法规是一个尝试，它提供了一份以国家为基础的病案保密的专门法律。结论 隐私和隐私权问题的解决是一个伟大的事情，是当前努力奋斗的结果。每一个病案管理人员不得不决定自己对隐私问题的观点和态度，决定自己在某个特殊的医院和医院内的某个特殊部门的工作态度。高度重视隐私权和保密性以及个人尊严的态度与支持信息公开，贬低个人的价值以及或多或少地滥用他们的权利的态度形成鲜明对比。

各国的病案教育方案都应该涉及隐私的问题，以及前面讨论的那些基本的医法问题和病案工作人员必须能跟上时代变化的步伐。

第二篇：病案管理

医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiassification of Dissease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之，A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。

第三篇：病案管理

病案管理（质控）员职责

1．在医务科领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供康益德领导及医疗、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

2．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

3．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

4．负责病案资料的索引、登记、编目工作。

5．查找再次入院和复诊患者的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6．提供教学和临床经验总结等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

第四篇：病案管理

目 录

院病案管理小组.................................................................................2 病案管理小组职责.............................................................................3 病案管理委员会职责.........................................................................4 病案管理人员职责.............................................................................5 病案兼职质控员职责.........................................................................6 病案管理小组工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小组及职责...............................................................8 门诊病案管理小组 及职责................................................................10 功能科病案管理小组及职责..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借阅管理制度............................................................................15 住院病案院内交接制度....................................................................17

郑州绿城医院病案管理

院病案管理小组

组 长 :

刘玉芬 副组长：

石淑玲

胡璟珂

成 员

:

张 蕾 代存芳

娟

陈 静

王亚娟

牛永涛 马艳平

高

病案管理小组职责

1、按照《河南省病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》 进行我院病历培训、考核，落实奖惩措施。管理目标为本院甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇科运行病历质量达标。

2、负责建立我院病历环节质量和终末质量督查制度，负责我院病案的质量管理工作。

3、负责制定全院病案质量管理的工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有要求。

4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。

5、每月对全院病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。

6、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。

7、定期向医院质量管理小组汇报全院病案质量有关事项。

8、负责病案管理小组会议记录并形成质量报告，提供相关统计报表。

9、建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。

10、建立病案计算机管理系统。

病案管理委员会职责

一、负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。

二、负责制定全院病历质量管理的计划。

三、负责监督医务科、临床科室、病案室对病历检查工作的落实情况。

四、负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。

五、定期抽查住院病历和门诊病历。

六、按照卫生部《病历书写基本规范》 和《医疗机构管理规定》 及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格的病历人员的处罚意见。

七、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。

八、定期向医院质量管理委员会汇报全院病案质量有关事项。

九、病案管理委员会办公室负责病案管理委员会会议记录。

病案管理人员职责

一、在市场信息部主任领导下进行工作。

二、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。

五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应，办理借阅手续。

六、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病历。

七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。

病案兼职质控员职责

一、在病案管理小组领导下进行工作。

二、经常检查病历书写情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。

三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。

五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应。

六、提供临床经验总结、须复印或复制等使用的病历。遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，作好相关记录。

七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾

八.掌握管理病案计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合《计算机信息系统管理》 要求。

病案管理小组工作制度

1、按计划定期组织学习《河南省病历书写基本规范》 和 《病历书写质控考核评分标准》、培训并作好记录，学习、培训后安排考试及评判

2、每月进行住院病历和门诊病历检查，作好记录，形成考评报告

3、加强对住院部病案管理小组的指导，每周一检查运行病历环节质量如时限要求，知情同意签字，诊疗方案确立，告知，抗菌药物选用等关键环节，检查外科，妇产科等主要专业部门诊疗.检查计划分析内容，检查诊疗适宜性，治疗安全性，检查手术，麻醉环节质量如讨论，围手术期管理麻醉程序等内容，详细记录，分析后进行反馈.促进整改。

4、每月进行病历终末质量督查，详细记录，分析后进行反馈.促进整改

5、每月对 3，4 二项记录进行汇总分析.逐月形成病案质量管理报告。

6、定期会议讨论病案管理有关问题，并作记录。

7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理流程。

住院部病案管理小组

组 长: 刘玉芬

成 员: 代存芳

牛永涛

陈

静

高 娟

王亚娟

胡璟珂

住院部病案管理小组

职

责

1、按照《河南省病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》，进行住院部病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇产科运行病历质量达标，医疗证明文件符合规范要求。

2、负责住院部日常病历环节质量和终末质量督查，负责住院部病案的质量管理工作。

3、负责制定住院部病案质量管理的工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有记录。

4、每月对全科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。

5、负责科室病案书写和管理的教育、培训计划和要求。

6、定期向医院病案质量管理小组组长汇报科室病案质量有关事项。

7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。

8、落实病案管理制度，病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。

9、负责病案计算机管理系统日常运行管理。

门诊病案管理小组

组 长: 石淑玲

成 员: 向振宇

王

斐

门诊病案管理小组

职

责

1、按照《病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》进行我院门诊病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目 标为本院门诊.急诊病历质量达标，环节质量及终末质量合格，门诊处方质量合格医疗证明文件符合规范要求

2、负责门诊病历质量督查，负责门诊病案的质量管理工作。

3、负责制定门诊病案质量管理工作计划，对学习、培训、考核、奖惩。

4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。

5、每月对门诊病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。

6、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。

7、定期向医院病案管理小组组长汇报门诊病历质量有关事项。

8、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。

功能科病案管理小组

组 长: 马艳平

成 员: 王

斐

窦利梅

功能科病案管理小组

职 责

1、按照《病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》进行我院功能科进行病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院功能科病历质量达标，环节质量及终末质量合格，影像图文资料书写、保管等符合规范要求

2、负责功能科病历质量督查、管理工作。

3、负责制定功能科病案质量管理工作计划，对学习、培训、考核、奖惩作记录。

4、每月对功能科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录，5、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。

6、定期向医院病案管理小组组长汇报功能科病历质量有关事项。

7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。

郑州绿城医院病案室

工作制度

一、经常检查病历影像图文资料书写、保管、使用情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。

二、负责日常病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

三、负责病历资料的索引、登记、编目工作。

四、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历影像图文资料的供应。

五、遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，及时作好相关记录。

六、做好病案影像图文资料管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾等损坏。

七、掌握管理计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合<<信息系统管理>>要求。

病案管理制度

1.医院门诊放疗病人的门诊病历由放疗科相关医师负责保管，治疗结束后由该医师送达医院病案室登记、保存、管理。

2.患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管，因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务处提出申请，经审核同意后由医务处通知相关部门。科室在申请人在场的情况下予以复印或复制规定的病历资料并收取成本费。

4.公安、司法机关因办案，需要查阅、复印或复制病历资料的，医务人员应当在公安、司法机关出具证据的法定证明及执行公务人员 的有效身份证明后予以协助。

5.发生医疗事故争议时，医务处应当在患者或者其代理人在场的情况下封存患者在医院病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员 及医疗服务质量监控人员 外，其它任何机构及个人不得擅自 查阅该

患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意查阅，查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。

7.医院保存的门诊专科病历保存期不得少于 15 年，住院病历保存期不得少于30 年。

8.观察室病历书写要求同入院记录，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。

9.病案室每日收回的病案必须于次日 审修归档(节、假日 时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室医师修改。病案室将审修后的病历定时定期归档。

10.对部分病历书写不合格屡教不改的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。

11.病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员 病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务处工作质量检查内容。

病案借阅管理制度

1.病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2.病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案方可带出病案室。

3.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

4.为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

5.外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

6.患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

7.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

8.借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

9.病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

住院病案院内交接制度

一、凡出院病案，应与病人出院后 24 小时内全部回收到病案室。

二、临床科室每天到住院处给出院病人转帐时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结帐。

三、病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签。

四、病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后(周内)送回病案室，交接时须办理签字手续。

五、特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后 3 天内到病案室填写。

六、送(转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案单位负责;已签字的，由签字单位负责。

七、凡丢失 1 份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

第五篇：病案管理

二、病案管理制度

（一）病案管理制度

一、病案借阅制度

1、可借阅病案的人员有：

（1）本院医务人员、进修、实习人员可在病案管理科内阅读、摘录病案。

（2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法” 机构等单位人员须持有效证件，经医务处批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、护理记录、出院记录。

2、上述第（1）类人员须在病案管理科办理有关借阅手续，方可将病案借出病案管理科。

3、病案管理科工作人员应将有关借阅资料登记清楚、完整、核清所借病案页码、页数、限时外借。

4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，并应按时归还。

5、病案管理科工作人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。

二、病案复印管理制度

1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近亲属或其代理人（3）保险机构、“公检法”机构

（4）本院医务人员用于医学、教学、科研时

2、病案管理科按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

3、病案管理科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行，按规定可提供复印的资料仅限定为死亡病历中得门诊病历、入院志或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

4、病案管理科工作人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。

5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。

6、复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。

三、安全管理制度

1、病案管理科全体人员应严格遵守各项安全操作规程，病案管理科科长为安全管理第一责任人。

2、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，科室应装有防盗门、窗。

3、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握现有消防器材的使用方法，并经常维护保养。

4、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。

5、病案管理科的排水管路须经常查看、维修，确保存放病案的库房干燥。

6、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。

7、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病历资料混存。

8、工作人员下班前须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀、关好门、窗才能离开。

四、存档管理制度

1、在病案管理科科长的领导下，病案管理人员对病案进行有序地回收、整理、保管工作。

2、出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修正、计算机录入后放入病案袋。

3、按住院号顺序依次上架存档。

4、在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。

5、依照《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定，出院病历至少保存30年，死亡病人病案要附门诊病历。

（二）病案科工作制度

1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。

2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。

3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。

4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。

5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。

6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对未按时完成的病案，定期统计并向医务处汇报。

7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。

8、病案质控人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质控人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后报医务处。

9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到:（1）熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。

（2）认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。

（3）按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。

10、病案录入人员要妥善保管好个人的登录密码，录入工作结束要及时退出登录界面，防治患者信息外泄。

11、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。

（三）病案服务管理制度、规范及程序

为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。

一、服务对象

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。

二、病案服务管理制度

（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。

（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、病案服务规范与程序

（一）复印或复印病历资料的申请：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近亲属

3、保险机构

4、公安、司法机关

（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序： 申请人提出申请→提供有关证明材料→病案科复印→申请人缴费→病案科盖章

（三）由病案科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案科工作人员在病案科，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。

（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案科加盖证明印记。

（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

（七）病案科复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

（四）病案管理规范与工作流程

一、住院病案管理规范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10/ICD-9给疾病/手术分类编码——计算机录入出院病案信息——病历质控——病案装袋——归档——借阅

2.住院病案在各临床科室的收集和管理

2.1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历。

2.2病人住院期间，病案排列顺序如下： 2.2.1 住院病案首页

2.2.2 出院（死亡）记录 ž 24h内出入院或入院死亡记录 2.2.3 住院病案或入院记录 2.2.4 病程记录

2.2.5 术前小结 ž 手术审批书 2.2.6 手术同意书

2.2.7 植入性器材协议书 2.2.8 麻醉同意书

2.2.9 麻醉前小结 ž 麻醉记录 ž 麻醉随访记录 2.2.10 体外循环运转记录单 2.2.11 手术记录单 2.2.12 手术护理记录单 2.2.13 手术后病程录

2.2.14 死亡病例讨论记录 2.2.15 病危 ž ICU检测记录单 2.2.16 会诊单 2.2.17 委托书

2.2.18 医患沟通备忘录（协议书）2.2.19 输血同意书 2.2.20 特殊检查同意书 2.2.21 特殊治疗同意书 2.2.22 自费药品同意书 2.2.23 特殊治疗同意书 2.2.24 一般护理记录单 2.2.25 危重护理记录单 2.2.26 病理报告单

2.2.27 影像（功能）检查报告单 2.2.28 器械检查报告单（贴纸）

2.2.29 血尿粪常规检验报告单（贴纸）

2.2.30 生化 ž 免疫 ž 微生物及其他检验报告单（贴纸）2.2.31 长期医嘱单 2.2.32 长期医嘱执行单 2.2.33 临时医嘱单 2.2.34 体温单

2.2.35 门诊病历（死亡患者）

3.住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

4.患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。

5.患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。

二、住院病案资料管理工作操作规范 1.回收：

1.1住院病案要求在患者出院后的3个工作日内收回。1.2每日病区派专人将出院病案送病案管理科。

2.整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： 2.1住院病案首页

2.2出院（死亡）记录 ž 24h内出入院或入院死亡记录 2.3住院病案或入院记录 2.4病程记录

2.5术前小结 ž 手术审批书 2.6手术同意书

2.7植入性器材协议书 2.8麻醉同意书

2.9麻醉前小结 ž 麻醉记录 ž 麻醉随访记录 2.10体外循环运转记录单 2.11手术记录单 2.12手术护理记录单 2.13手术后病程录

2.14死亡病例讨论记录 2.15病危 ž ICU检测记录单 2.16会诊单 2.17委托书

2.18医患沟通备忘录（协议书）2.19输血同意书 2.20特殊检查同意书 2.21特殊治疗同意书 2.22自费药品同意书 2.23特殊治疗同意书 2.24一般护理记录单 2.25危重护理记录单 2.26病理报告单

2.27影像（功能）检查报告单 2.28器械检查报告单（贴纸）

2.29血尿粪常规检验报告单（贴纸）

2.30生化 ž 免疫 ž 微生物及其他检验报告单（贴纸）2.31长期医嘱单 2.32长期医嘱执行单 2.33临时医嘱单 2.34体温单

2.35门诊病历（死亡患者）

3.病案管理员在整理过程中，必须严格按照病案排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知床位医师到病案管理科进行增补。

4.装订及粘贴：

4.1装订方法：

在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。

4.2在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。4.3登记：按出院日期先后顺序，录入电脑系统。

三、疾病分类、首页入机、统计分析操作规范 1.疾病分类

1.1在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。

1.2编码人员根据《国际疾病分类》第十版（即《ICD-10》）和《手术及医疗操作分类》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码。

1.3对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其床位医师后，采用变通编码方法给予分类编码。

2.入机

2.1将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信息的有效存贮工作。

2.2维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。

（五）病案（病历）封存、启封制度

一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、投诉接待办、医务处，病历已经归档到病案室的，同时报请病案科协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫处，由保卫处视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到投诉接待办，在医患双方共同在场的情况下进行封存。

二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场3人或3人以上时，应报保卫处安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印管理制度执行。

三、封存。封存的病历一般为病历原件，严禁涂改或做任何标记。医院工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。

四、保管。封存的病历由病案科保管，任何人不得私自拆封。

五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意，在医患双方再次的情况下现场启封，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。

（六）住院病历回收制度

一、认真执行《病案管理制度》，按时到临床科室回收住院病案。

二、回收的病历应是临床科室交给整理好的住院病历，科主任未签字的病历不得回收。仔细核对住院号、患者姓名等内容，防止张冠李戴及将多份病历合订在一起等情况发生。

三、在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记后由交接双方签字。

四、要准确查对回收病历与记录回收病历的份数，两者必须完全相同，否则直到查对准确为止。

五、对于科室没有提交超过回收期限的超期病历，按照规定上报主管科室给予经济处罚。

六、定期与不定期的清查归档病案，患者入院时间较长尚未收回的病历，通知相应科室清查，确保每份住院病历的归档，防止病历丢失。

（七）病历保管制度

一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。急诊留观病历由病案科负责保管，年限不少于5年。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年。

三、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、病案科的流通过程中，应严格执行签收。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、可借阅病案的人员有：

（1）本院医务人员及进修、实习人员可在病案科内阅读、摘录病案。

（2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法”等单位人员须持有效证件经医务处批准，可阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

2、上述第（1）类人员持医务处同意书至病案科办理有关借阅手续，方可把病案借出病案科。

3、病案科管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。

4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。

5、病案科管理人员应核清归还病案的完整性后方可销毁借条，归档入库。

七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构、“公检法”机构；

（4）本院医务人员用于医疗、教学、科研时。

2、病案科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。

3、病案科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中得相关规定执行。按规定可提供复印的资料仅限定为门诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

4、病案科管理人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。

5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，也可封存整份病历。封存的病案资料可以是复印件，有医疗机构保管。

6、复印或复制病案可以按规定收取工本费。

7、出院日期在四年或者以上的病案需复印或者复制的，申请人提出申请后第二天到病案科复印或复制病案。

附：复印病案申请人为患者本人时必须持本人身份证；若为患者直系亲属或其代理人则要同时持有患者身份证和委托书、证明亲属关系的户口簿、亲属或其代理人身份证。保险机构、律师事务所另需持有效证件和介绍信。

（八）病案借阅使用范围及期限的规定

一、使用范围

1、科研、教学使用

2、医疗纠纷使用

3、职称晋升使用

二、使用期限

1、科研、教学使用的应在本次科研、教学活动结束后24小时内归还病历。

2、医疗纠纷使用的应在本次纠纷解决完毕后归还病历。

3、职称晋升使用的在本次职称晋升完毕后归还病历，最长不超过4个月。

（九）病案及信息安全管理制度

一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历（包括患者及其家属）。

二、涉及医疗纠纷或事案，在未作出鉴定处理之前，应由病案科妥善保管，任何个人未经病案科负责人批准，不得转借，转抄或复制。

三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当有病区床位医师负责携带和保管。

四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。

五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须经医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。

六、病案科应当受理（出具相关证明）下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）保险机构；

（四）公安司法机关。

七、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案科盖章。

八、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向病案科负责人反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病历）。

九、住院病案保存年限不得少于30年，留观病案保存年限15年，遵守病案资料的保密制度，保证病案资料的完整无损。

（十）病案保护及信息安全应急预案

总则 第一条

为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后各项救援工作迅速、高效、有序地进行，快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。

第二条

本应急预案适用的范围为病案科及信息科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件，其中病案库房，病案办公室为重点监测部门。

第三条

应急救援工作的原则是：统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合，明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则，重点保护病历。

第四条

医院成立病案保护及信息安全应急领导小组（以下简称医院应急领导小组），对医院病案保护及信息安全突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理。

第五条

本预案的目标为：在应急的情况下，保护病案优先，采取最有效行动消除对病案资料的威胁；保护未受损的病案、资料；积极抢救已受损的病案、资料，尽可能恢复病案材料的原貌。组织机构及职责

成立医院抢险救灾领导小组(领导小组由病案管理委员会成员担任)。应急领导小组的职责是：

（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；

（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；

（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；

（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；

（五）定期或不定期督查病案科的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。

预防与预警

（一）提高警惕，强化病案保护及信息安全意识，始终把保护病案及信息安全突发事件预防作为病案科的中心环节和主要任务。

（二）严格执行病案防护及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作，做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作，严格病案资料保密和信息安全。

（三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。

（五）建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。病案科管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。

（六）建立健全预警报告机制，工作时间内自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。节假日、下班后期间自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生值班后，人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。