病案管理与临床小

第一篇：病案管理与临床小

《病案管理与临床》讲稿

同志们，大家好！

按照院里的安排，今天我就《病案管理与临床》这个课题与大家作一交流。

病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础，它包括病案的收集、整理、首页录入、质控、保存、利用等诸多方面，但病案管理的终极目的是为了利用。病案管理是一门科学, 管理工作的好坏直接影响医疗、教学、科研、预防等工作, 影响着医院的科学管理, 关系到国家和病人的利益。

下面，我主要从两个方面和大家进行探讨：

一、病案管理的重要性。

1、时代在进步，法制化程度在提高，病案管理的作用越来越重要。病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录。它既是临床实践工作的总结、探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，又是医疗保险付费的凭据，是国家的宝贵财富，因此对病案管理要求也越来越高。以我院为例，它的作用表现在各个方面：从社会需求看，去年，我们对外来办案人员、各类参保人员、伤残鉴定、低保用户、报销、上级医院看病等需要复印病案的人员，提供了4600余份完整的病案资料，需求量越来越大，按照这种发展趋势，每年还会以30%以上的速度递增，这还是保守数字。以本月为例，到25号为止，共复印病历713份，去年共393份，同比增加320份，增幅达到81.42%。从上级要求看，省卫生厅高度重视病案管理，特别是出院病人病案首页信息录入工作，规定数据必须详实，准确。按照这个要求，去年我院上报省厅的数量已达31823份。从工作需要看，在我院二甲复审时，病案管理已经列为一项重要内容。去年以来，我们及时、准确地为二甲复审、上级各种检查、职称晋升、再次入院等提供了600余份可靠的病案资料，为我院工作全面提升发挥了应有的作用。

2、病案管理在医院发展中发挥着无可替代的作用。在这里，我想举三个例子来说明。第一个例子，在去年我院二甲复审中，评审团对病案管理工作非常重视，除占有的分值比重比以前增大以外，在实地测评中也非常严格。他们用了一天的时间，从看仓库入手，调取了大量的病历资料，进行深入细致的检查，特别是对“非计划再手术病例”、“Ⅰ类切口抗生素应用情况”、输血病历、临床路径等项目更为重视，作为重中之重。评审团王主任参与了多家医院评审，他对病案管理中的部分病历主要诊断进行了着重检查，并多次强调，主要诊断是病人健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病的诊断。主要诊断的正确与否，将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。随着社会医疗保险的广泛实施，临床医师正确填写主要诊断会直接影响患者的报销利益。第二个例子。今年8月2号到4号，我和医务科刘主任参加了全省《医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议》。在此之前，是三级医院首先接受的培训，虽然这次通知的是病案管理及质控人员参加，但大多数三级医院主要领导和分管领导亲自带队参加了这次会议，这大大出乎省组委会的意料，得到了省里的充分肯定（因为这次会议之前，省卫生信息统计中心把第一季度三级医院的首页报送数据审核统计，并进行了排名通报，有的医院5214份病历有6%费用为“0”，有的医院抗菌

药物费用为“0”，有的诊断符合率为“0”，有的死亡率竟然达5%以上，引起了领导的高度重视）。通过三级医院病案管理科反馈到省里的信息，这次会议后，主要领导及分管领导经常亲临病案管理科指导工作，及时解决存在的困难，并配人的配人，上设备的上设备，加快病案管理上水平。第三，我院也非常重视病历管理工作。院里多次研究病案管理工作，提出了建设性的指导意见，搬迁了办公室和病案仓库，配备了高标准的密集架，增加了病案管理人员，还积极运作完善病案首页信息直报系统，努力使这项工作走在同级医院前列。

3、病案管理的法律意义。病历=证据，关系到纠纷结果。病历档案作为客观真实地反映患者的病情变化、诊疗过程的原始记录，它既是原始凭证，也是患者健康情况与医疗状况的个人信息记录。随着人们生活水平、社会医疗水平日益提高，我国法制社会的逐步健全，人们法律维权意识和养生健康意识的不断增强，医疗纠纷随之急剧上升甚至膨胀，类型复杂多样，一些医疗纠纷的发生完全没有征兆，医疗机构和医护人员很难意识到发生哪种形式的纠纷。特别是我们医务工作者给予了特别关注的病例，发生纠纷的医疗可能性更大，这些纠纷还与病历联系起来。《羊城晚报》曾报道一则患者家属因医疗纠纷而争抢病历的新闻。有一名儿童在广东珠海某医院的救治过程中死亡，死者家长要求看病历遭医院拒绝，家长与医院发生激烈冲突，甚至到医院争抢病历，这足以引起大家对病历的关注。

二、临床与病案管理。

一位医学专家说过，“会写病历的医生才能成为好医生,会用病历的医师才可能成为医学名师、大师。”一份病案既可以反映出这个医院的医护人员的思想文化修养、法律意识、业务素质水平和工作态度，又能反映出这个医院的管理水平、各部门的工作效率和协调程度。就这个问题我着重与大家交流四点。

1、病案首页的填写及存在的问题。当前病案首页已成为一个医院的重要名片，通过首页信息直报数据，可以反映出医院医疗技术的强弱、收费水平、工作量多少、管理程度如何、出院病人情况。当前，省厅要对上报的病案首页信息进行汇总，同级医院进行排名并通报，最终的数据还要上传至卫生部。我们病案管理人员所输入的首页数据都来源于临床医生所填的内容，所以，临床医生正确填写病历首页信息至关重要。

在具体工作中要注意，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到“有问必答”，如栏目中没有可填内容可划横线“-”表示。现在上报卫生部的首页信息共232项，波及各种代码，其中重要数据31项。比如，除总费用必须填报外，抗菌药物、手术费用必须单列。现在我院病案首页的填写还存在着许多问题，填写内容不完整或不正确。如手术病人，病程中记录取样送病理，病理诊断却没填。还有血型，没有那么多的不详，未查就填“未查”，但是输血病人必须填血型。首页姓名与续页不符，地址、联系人不详。出生年月与年龄、身份证号不相符。除无身份证号或无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不要去编一个身份证号填写。出院诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。如有的主要诊断不正确：主要诊断是指患者出院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。外科主要诊断应是患者住院接受手术进行治疗的疾病。如，我院外科曾有一份病历，患者以某病收入且做了手术，但是出院主要诊断却是上呼吸道感染，这是不对的。产科的主要诊断应是产科的主要并发症或伴随疾病。例如39周妊娠的产妇，胎膜早破，行剖宫产终止妊娠，主要诊断应是胎膜早破。这里我想举几个我院常出现错误的疾病编码，如：妊娠合并巨大儿，应编O36.601，不应编P08.002，“P”编码只存在于“新生儿科”或从“新生儿科”转入、转出患儿的诊断中，如，新生儿窒息编P21.901，胎儿宫内窘迫编O36.801；肿瘤病人首次就诊，不应编放疗、化疗，应编原发或继发肿瘤为主要编码。经常有住院医师把病理编码编在疾病编码栏内。如：“神经鞘瘤”编M956001/0是不对的，应编D33.404，病理编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800～M998，是肿瘤的形态学编码：a)/0：表示良性肿瘤；b)/1：表示交界恶性； c)/2：表示原位癌；d)/3：表示原发部位的恶性肿瘤；e)/6：表示继发部位的恶性肿瘤。

2、病案首页外的其它缺陷。这部分包括：首页出院时间和医嘱、体温单不一致。出院记录缺治疗效果，入院记录体格检查不全面、三级查房上级医师不签名，病程记录过于简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见，比如：有病情变化，医嘱用药，但是病程中无记录，也就是病情变化和病程、医嘱不一致。如高热病人。有的病历缺手术记录、出院记录。有的病历夹错报告单（有的一份病历甚至夹着不同患者的两个报告单），这样的病历，如果万一起纠纷，将会使我院非常被动。有的检查报告单与医嘱不一致，报告单粘贴不规范，如有的心电图长的拖到地上，在病家索要复印件时，根本无法复印。有的检查报告单没有粘贴直接夹在病历里，这样报告单在某个环节可能就会丢失，给病历的完整性造成了极大威胁。还有，随着赴上级医院查病的患者增多，他们对病历复印质量的要求也越来越高，特别是检查单，可是有些检查单的检查项目完全被粘住，经过我们反复处理，病家看着复印件还是对我们不满，既浪费了纸张，又拉长了服务时间，后面排队的人员还有意见。还有病历排序不规范、各种各样的护理缺陷等。以上缺陷质检人员在日常工作中都作了反馈，并要求责任人做了整改，我们也在我院每期《简报》上做了反馈，但个别医生还是未引起足够重视。2001年，一个15个月大的男孩，因患“上感、肠炎”入辽宁本溪某医院就诊，不到两天死亡，死者家人状告医院有关医务人员。患儿的住院病历在关键时刻不知去向，待“找”回来时，已改的面目全非，原本不复杂的医疗事故，耗费整整八年的时间才得以宣判，给死者家人造成了难以言状的精神痛苦和巨大的财产损失，医院也收到了一定影响。所以，纠纷根本没有预见性，医师在日常工作中要严格按照客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则，随时记录病情变化，详细记录病情变化处理过程，确保病历质量。

3、病案缺陷给病案管理工作带来诸多不利。随着社会的发展，病案管理工作由原先的单纯保管型转为服务型。病历复印工作是病案管理工作的重要组成部分，是一件责任重大的工作。医疗单位复印病历卫生部有明文规定，不管出于何种原因，都要带齐患者身份证、代办人身份证、结账单。所以请临床医生在患者询问复印病历事宜时，请给予合理解释。每年我们都要接待大量的司法、保险、病退、上级医院看等病复印病历的人员，由缺陷病历带来的诸多不利也不同程度表现出来。如缺项病历。一位手术病人，我们在为他复印病历时发现缺

手术记录，又必须复印，由于工作经验不足，便当着病人的面打电话找医生，病人听到自己的病历缺东西，气不打一处来，嚷着要找医生，我们便耐心解释，直到病家平息下来为止。从那以后，凡是遇到缺项又必须复印的内容，我们便不动声色的先让病家去交复印费再给医生联系，这样就避免了发生摩擦。还有的病历，夹错检查结果。病人拿到复印件后，便质问我们，不依不饶，说：“医生就是看着这个结果给我治病的吗”，我们便耐心解释，说医生的诊疗过程绝对没有问题，就是在最后上交整理病历时，把报告单夹错了。凡是遇到这种情况，我们考虑到临床一线比较忙，能解释通的绝对不会再让病家去麻烦医生。还有的医生，在病案室不知情的情况下，擅自让病家自己拿着病历外出复印，再到我科来盖章，这是不允许的。因为我们不能保证复印件的真实性。再者，我院有规定，凡是在外复印的资料我们一律不盖章，患者不理解，往往气急败坏，说些过激的话。这样给我们的工作带来很大麻烦，也给病历的安全性、隐秘性带来威胁。比如，保险公司到我科调查一份疑似骗保的病历，患者为了达到报销的目的，利用复印件涂改之后再次复印把自己五年的病史，改为半年，一字之差，保险公司就是从骑缝章上找到的蛛丝马迹，通过查看原件定性为骗保。这些都是我们在实际工作中遇到的。

4、迟交病历的弊端。病历作为医学档案，及时完整的移交是十分必要的，它的严肃性和法律性毋庸臵疑，迟交病历的弊端很多：①影响报表的生成和上报病案首页信息。比如统计抢救病人例数与抢救成功率。②、由于病历没有及时完成或内容欠缺，有可能在医患纠纷中造成不利地位。③、患者及家属或保险公司，因报销、办理医保、理赔、索赔、诉讼等需要病历，以为病历在病案室，不料却还在医师或护士手中，为此来回奔波，费时费力，多有抱怨。我们经常接待这样的复印人员，看到病历没在病案室，便嚷嚷，大夫说的“7天以后让我们来复印病历”，怎么解释，他们总认为我们服务不周，怕麻烦。④、养成部分医师懒散的作风，既不利于医疗质量和病案书写质量的提高，也不利于病案的管理工作。⑤、由于有些病历存放在医师手中，如果疏于管理，容易发生丢失现象，后果不堪设想。这次去省里参加培训班，省专家曾经讲到，有一家医院因为丢失一份病历，病家向医院索赔了100万元，由此可见，小的工作疏忽可能带来严重后果。

在此，建议临床医师要强化自我保护意识，增强法律意识，重视病案内涵，提高病历书写质量，把对事业的满腔热忱和高度认真负责的态度融进到工作中，为我院发展做出更大贡献。

以上如有不对的地方，恳请大家批评指正。谢谢大家。

第二篇：中医临床病案学习心得

《金匮》甘麦大枣汤治疗神经官能症案 云南中医院 研究生院（650032红梅 ．

摘要：《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神，大枣益脾养血，其治在“心”。关键词：脏躁抑郁症焦虑症失眠郁证

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”

甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。

脏躁指情志不畅，五志化火，脏阴既伤所致的以情志失常为主的疾患，临床多见于女性，属于现代医学“癔病”范畴，是神经官能症中的一种类型，表现可轻可重，多种多样，有的甚至很严重，多无器质性病变。甘麦大枣汤有甘润缓急，养心安神之功，主治心神失养之证。

我在跟从秦教授上门诊一年多里，发现秦老师把甘麦大枣汤作为治疗焦虑症、抑郁症、神经衰弱、考试焦虑症、围绝经期综合症、失眠等身心疾病的基础方。根据“异病同治”的原则，病症不同，若病机、病性、证候相同都可考虑一方治多病。在张仲景“观其脉证，知犯何

逆，随证治之。”的辨证论治思想指导下秦竹教授灵活加减应用并结

合心理疏导，在临床上取得很好疗效，现分析医案如下：

王某，女，47岁职业：教职工住址：昆明理工大学（新迎校区）

2011年4月4日前来就诊，诉近两年来咽中如有异物，反复咳

嗽，咽痒不适，失眠，多疑易惊，烦躁易怒，时悲时喜，悲忧善哭，喜怒无常，颜面潮红，手心汗出，四肢倦怠乏力，舌质淡，少苔，脉

弦细。患者诉时感心慌胸闷，呼吸困难，出汗震颤，悲伤欲哭，急

送云大医院，昆华医院就诊经B超、喉镜及各种医疗检查均无明显异

常，经抗菌输液治疗少缓解，不久又复发。曾诊断为神经官能症，长

期服用百忧解，氟西汀治疗失眠及抑郁症

诊断：西医诊断：神经官能症（癔症）

中医诊断：郁证（脏躁、梅核气）

证机概要：肝郁血虚脾弱

治则：疏肝健脾，养心安神

处方:甘麦大枣汤合半夏厚朴汤加减

甘草10g大枣20g浮小麦 300g法夏12g

炒厚朴15g苏子15g(包煎)茯苓30g白术20g

炒枳壳12g郁金15g香附12g合欢皮15g

女贞子20g旱莲草15g重楼10g蒲公英15g

夏枯草20g生姜15g

上方文火煎30分钟，每次服200ml,日服2次，两日一剂。嘱患者失眠

及焦虑发作时做深呼吸，瑜伽冥想，禁看手表。

2011年4月11日二诊：手心汗出，烘热、胸闷失眠症状减轻，余证同

前，患者丈夫诉目前患者无工作，有一儿子上高中，丈夫在呈贡校区

后勤工作，常患者一人在家，她反复怀疑自己有病，烦躁易怒，悲忧

善哭，喜怒无常，在与患者交谈中明显发现患者咳嗽清喉次数减少。

守方续进，加开成药枣仁安神胶囊，当栀逍遥丸。暗示患者方中已开治咳嗽咽喉不适的药，并疏导患者转移注意力，不要太关注疾病，要接纳疾病，与疾病共处，带病享受幸福生活，为人父母及妻子，办演好自己的角色，多关心孩子及丈夫，买菜做饭，栽花洗衣做家务，培养自己的生活兴趣，每天都快乐充实的生活，而不是忧心忡忡。

2011年4月18日三诊:患者诉咳嗽咽不适感减轻，大便稀溏，四肢乏

力，偶感心胸闷，余证同前，恐药寒凉，脾阳受损，调方如下：

甘麦大枣汤合归脾汤加减

甘草10g大枣20g淮小麦 300g苏15g(包煎)茯苓30g白术20g炒枳壳12g郁金15g香附12g合欢皮15g柴胡15g炒黄芩12g

女贞子20g旱莲草15g重楼10g夏枯草15g生姜15g酸枣仁15g黄芪30g当归20g龙眼肉20g

上方文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。加服枣仁安神胶囊，嘱患者忌生冷油腻饮食。

2011年4月25日四诊: 咳嗽咽不适，四肢乏力症状减轻，失眠好转，但易惊醒，多梦，大便正常，偶感心胸闷，手心出汗，口干口苦，调

方如下：减重楼、苏子、枳壳，夏枯草加生地20g 麦冬20g 煅龙骨30g

煅牡蛎30g，文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。6剂后，睡

眠恢复正常，余证亦减轻，患者性格开朗乐观。以甘麦大枣汤为基础

继续随证加减继续服以巩固疗效，经10个多月治疗好转。

按：《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁

之久，变病多端。”，脏躁多因患者抑郁寡欢，忧思伤脾，积久伤心，致使心脾两虚；若久病伤阴，致使精血两亏，五脏失于濡养，五志之

火内动，上扰心神而成脏躁之病，本病始于肝，伤及心脾，累及于肾，病位多在心、肝。肝属木，心属火，在五行相生关系上，肝为心之母，因此肝之藏血不足会导致心之阴血不足，心血不足从而引起心神失

养。肝疏泄失常不仅影响到全身气机，而且也会导致其本身藏血失职。

由此，肝之功能失常所引起的脏躁在病因病机方面除了肝之疏泄失常

外，还有肝不藏血。根据辨证施治的原则，以疏肝健脾，养心安神为

主。

《金匮要略心典》言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也。”人体的气

机与肝的疏泄功能密切相关，肝是全身气机之枢纽所在若枢机失利，必然导致各脏腑气机的紊乱。五脏气机紊乱必然导致五志的失常，从

而影响到人的情志。患者无工作，长期生活清闲，丈夫孩子经常不在身边易孤独抑郁，渴望别人的关爱，生活前景幸福又担心丈夫出轨，丧失幸福。又处于更年期，在身心上有些变化和不适，复杂的社会因

素心理因素导致了癔症、抑郁症、焦虑失眠等神经官能症的表现。木

郁达之，故在治疗上注重调肝解郁，思伤脾，长期焦虑抑郁失眠，脾

弱血虚，心气不足，故宜补气健脾，养心安神。有是证用是方，根据

辨证论治的原则灵活加减应用。

《医宗金鉴》云：“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心

不得静而神躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。” 脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为

心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘

草润燥缓急，小麦养心安神（药理研究小麦有抗焦虑抑郁的作用），大枣益脾养血，其治在“心”。

《临证指南医案·郁》认为“郁证全在病者能移情易性”。心理疏导在疾病治疗中也起重要作用，患者咳嗽咽痒不适，属癔症，疏导患者转

移注意力，接纳疾病，办演好自己的角色，快乐充实的生活对疾病治

疗有重要作用，另外心理暗示也起重要作用。

感悟：我们要勤学经典，灵活应用于临床。遵守辨证论治的指导，随证治之。关注疾病发生的社会心理因素，善于与患者沟通交流，应用心理疏导对患者沟通治疗有益疾病康复。

第三篇：中医临床病案学习心得

《金匮》甘麦大枣汤治疗神经官能症案

云南中医院 研究生院（650032

红梅

．摘要：《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神，大枣益脾养血，其治在“心”。关键词：脏躁 抑郁症 焦虑症 失眠 郁证

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”

甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。

脏躁指情志不畅，五志化火，脏阴既伤所致的以情志失常为主的疾患，临床多见于女性，属于现代医学“癔病”范畴，是神经官能症中的一种类型，表现可轻可重，多种多样，有的甚至很严重，多无器质性病变。甘麦大枣汤有甘润缓急，养心安神之功，主治心神失养之证。

我在跟从秦教授上门诊一年多里，发现秦老师把甘麦大枣汤作为治疗焦虑症、抑郁症、神经衰弱、考试焦虑症、围绝经期综合症、失眠等身心疾病的基础方。根据“异病同治”的原则，病症不同，若病机、病性、证候相同都可考虑一方治多病。在张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”的辨证论治思想指导下秦竹教授灵活加减应用并结合心理疏导，在临床上取得很好疗效，现分析医案如下：

王某，女，47岁 职业：教职工 住址：昆明理工大学（新迎校区）

2011年4月4日前来就诊，诉近两年来咽中如有异物，反复咳嗽，咽痒不适，失眠，多疑易惊，烦躁易怒，时悲时喜，悲忧善哭，喜怒无常，颜面潮红，手心汗出，四肢倦怠乏力，舌质淡，少苔，脉弦细。患者诉时感心慌胸闷，呼吸困难，出汗震颤，悲伤欲哭，急送云大医院，昆华医院就诊经B超、喉镜及各种医疗检查均无明显异常，经抗菌输液治疗少缓解，不久又复发。曾诊断为神经官能症，长期服用百忧解，氟西汀治疗失眠及抑郁症 诊断：西医诊断：神经官能症（癔症）中医诊断：郁证（脏躁、梅核气）证机概要：肝郁血虚脾弱 治则：疏肝健脾，养心安神 处方:甘麦大枣汤合半夏厚朴汤加减

甘草10g

大枣20g

浮小麦 300g

法夏12g 炒厚朴15g

苏子15g(包煎)

茯苓30g

白术20g

炒枳壳12g

郁金15g

香附12g

合欢皮15g 女贞子20g

旱莲草15g

重楼10g

蒲公英15g 夏枯草20g

生姜15g 上方文火煎30分钟，每次服200ml,日服2次，两日一剂。嘱患者失眠及焦虑发作时做深呼吸，瑜伽冥想，禁看手表。2011年4月11日二诊：手心汗出，烘热、胸闷失眠症状减轻，余证同前，患者丈夫诉目前患者无工作，有一儿子上高中，丈夫在呈贡校区后勤工作，常患者一人在家，她反复怀疑自己有病，烦躁易怒，悲忧善哭，喜怒无常，在与患者交谈中明显发现患者咳嗽清喉次数减少。

守方续进，加开成药枣仁安神胶囊，当栀逍遥丸。暗示患者方中已开治咳嗽咽喉不适的药，并疏导患者转移注意力，不要太关注疾病，要接纳疾病，与疾病共处，带病享受幸福生活，为人父母及妻子，办演好自己的角色，多关心孩子及丈夫，买菜做饭，栽花洗衣做家务，培养自己的生活兴趣，每天都快乐充实的生活，而不是忧心忡忡。

2011年4月18日三诊:患者诉咳嗽咽不适感减轻，大便稀溏，四肢乏力，偶感心胸闷，余证同前，恐药寒凉，脾阳受损，调方如下： 甘麦大枣汤合归脾汤加减

甘草10g

大枣20g

淮小麦 300g

苏15g(包煎)

茯苓30g

白术20g

炒枳壳12g

郁金15g

香附12g

合欢皮15g

柴胡15g

炒黄芩12g 女贞子20g

旱莲草15g

重楼10g

夏枯草15g

生姜15g

酸枣仁15g

黄芪30g

当归20g

龙眼肉20g 上方文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。加服枣仁安神胶囊，嘱患者忌生冷油腻饮食。

2011年4月25日四诊: 咳嗽咽不适，四肢乏力症状减轻，失眠好转，但易惊醒，多梦，大便正常，偶感心胸闷，手心出汗，口干口苦，调方如下：减重楼、苏子、枳壳，夏枯草加生地20g 麦冬20g 煅龙骨30g 煅牡蛎30g，文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。6剂后，睡眠恢复正常，余证亦减轻，患者性格开朗乐观。以甘麦大枣汤为基础继续随证加减继续服以巩固疗效，经10个多月治疗好转。按：《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”，脏躁多因患者抑郁寡欢，忧思伤脾，积久伤心，致使心脾两虚；若久病伤阴，致使精血两亏，五脏失于濡养，五志之火内动，上扰心神而成脏躁之病，本病始于肝，伤及心脾，累及于肾，病位多在心、肝。肝属木，心属火，在五行相生关系上，肝为心之母，因此肝之藏血不足会导致心之阴血不足，心血不足从而引起心神失养。肝疏泄失常不仅影响到全身气机，而且也会导致其本身藏血失职。由此，肝之功能失常所引起的脏躁在病因病机方面除了肝之疏泄失常外，还有肝不藏血。根据辨证施治的原则，以疏肝健脾，养心安神为主。

《金匮要略心典》言：“皆所以求肝治之，而宅其魂也。”人体的气机与肝的疏泄功能密切相关，肝是全身气机之枢纽所在若枢机失利，必然导致各脏腑气机的紊乱。五脏气机紊乱必然导致五志的失常，从而影响到人的情志。患者无工作，长期生活清闲，丈夫孩子经常不在身边易孤独抑郁，渴望别人的关爱，生活前景幸福又担心丈夫出轨，丧失幸福。又处于更年期，在身心上有些变化和不适，复杂的社会因素心理因素导致了癔症、抑郁症、焦虑失眠等神经官能症的表现。木郁达之，故在治疗上注重调肝解郁，思伤脾，长期焦虑抑郁失眠，脾弱血虚，心气不足，故宜补气健脾，养心安神。有是证用是方，根据辨证论治的原则灵活加减应用。

《医宗金鉴》云：“脏，心脏也，心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静而神躁扰不宁也，故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。” 脏躁的症状可出现于癔病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神（药理研究小麦有抗焦虑抑郁的作用），大枣益脾养血，其治在“心”。

《临证指南医案·郁》认为“郁证全在病者能移情易性”。心理疏导在 疾病治疗中也起重要作用，患者咳嗽咽痒不适，属癔症，疏导患者转移注意力，接纳疾病，办演好自己的角色，快乐充实的生活对疾病治疗有重要作用，另外心理暗示也起重要作用。

感悟：我们要勤学经典，灵活应用于临床。遵守辨证论治的指导，随证治之。关注疾病发生的社会心理因素，善于与患者沟通交流，应用心理疏导对患者沟通治疗有益疾病康复。

第四篇：病案管理

医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiassification of Dissease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之，A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。

第五篇：病案管理

病案管理（质控）员职责

1．在医务科领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供康益德领导及医疗、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

2．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

3．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

4．负责病案资料的索引、登记、编目工作。

5．查找再次入院和复诊患者的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6．提供教学和临床经验总结等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。