病案管理制度、实施

第一篇：病案管理制度、实施

儿科病历管理 儿科病历管理

一、病历质控工作的重要性

病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历的意义

1、反映患者病情及诊治情况

2、反映医院医疗质量、学术水平及管理水平

3、是医疗质量的文字表达

4、新一轮医院评价的要求

（二）病历的作用

1、是临床实践的原始记录

2、是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

3、为科研提供极其宝贵的原始素材

4、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

5、为医院管理提供医疗工作信息

6、是医保付费的凭据

7、是医疗纠纷不可替代的原始证据

二、面对的挑战：

1、目前法律法规要求更趋严格、规范

2、患方强烈的维权意识和社会舆论的影响

3、片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量

4、病案质控工作要有新的认识高度

5、高质量的病历来源于高标准、严要求

6、书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径

7、医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一

病案管理制度

一、病人出院前经治医师应整理好病历，填写病历首页、出院记录、当日病程记录、病历内容目录表，签名后交上级医师审查签名，交本病区主班护士统一整理编码。

二、病历必须在病人出院后的一个工作日内由病案室统一收集。病案室每周将二周前未及时归档病历及未完善病历上报医务处。

三、病案回收时病案管理人员应对病案内容进行核对，如患者出院时尚未发出检查报告的要做登记，待报告发出时及时归档。回收后应注意检查首页各栏是否完整，同时依序整理，装订成册，完成信息录入、上架存档。

四、各类人员未经允许，不得擅自进入病案室翻阅病历，严禁以任何理由进入病案室对已归档病案进行修改。

五、病区及科室质量评分负责人对每份出院病历应在病人出院后及时检查评分，全过程应在病案归档前完成。病案首页上主任签名应及时完成，病程记录中主任/副主任医师审签时限应严格按照江苏省第四版《病历书写规范》执行。

六、严禁任何人以任何理由代签其他人姓名。违者必须承担法律责任并接受相应的经济处罚和行政处罚。

七、未经医务处批准，严禁任何人擅自向外单位和个人提供病案资料。严禁任何人擅自与其它单位及个人合作搞研究，一经核实参照国家《科学技术档案工作条例》有关规定处理。

八、办理复印复制病历资料，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续。未经医务处同意，严禁任何人擅自为病人复印病历/病案资料（包括病区的在架病历）。

九、除特殊用途（临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论，处理纠纷等）外，严禁任何人以任何理由将病案带出病案室。凡涉及到医疗事故、医疗纠纷、医疗缺陷的病历档案，要专柜保管，未经医务处同意，任何人不得随便借阅。

十、临床因死亡病例讨论或科研教学需要借阅病案，必须由本院主治以上医师于使用前五天内，依照病案借阅制度，履行正常借阅手续，从病案室借出，用后次日及时归档。

十一、医务处将对未按要求填写及未按规定时限归档病案实行责任到人，对病历责任人依据医院相关奖惩制度实施奖惩。

十二、病案管理委员会将采取定期/不定期、普查/抽查的方式对出院病案进行检查评分，对检查中发现的问题，依据病历书写规范和医疗文书记录精益求精的需要签发《病历退改通知单》，责令相关医师限期到病案室整改，同时纳入科室/个人病历退改率计算范畴，与科室奖金及个人年终考核挂钩。检查在病案室内进行，以确保归档病案能够及时上架，检查结果将通报全院。所有病历退改必须在规定时限内由当事人在病案室内完成。

十三、住院病案原则上应永久保存。

病案借阅制度

一、本院病历档案资料所有权归医院和患者共同所有，由医院长期保管。本院的院级领导、医务处和负责临床医疗、教学、科研工作的本院医务人员及实习进修人员有权使用原始病案。《医疗机构病历管理规定》中规定的的部分病案资料使用权同样属于病人。

二、病案借阅仅用于临床医疗参考、科研教学、病案复印复制、死亡病例讨论、处理各类医疗纠纷、司法事务等，一般不得以其它理由借阅。

三、本院院领导、医务处和临床执业医（护）师以上任职资格人员具有皆出病案资格，其他医务人员、实习进修人员仅允许在病案科内阅读病案。

四、国家司法、检查、公安机关借阅、复制病案的，需提供介绍信及本人工作证件，需借出病案的须经医务处批准。

五、借阅病案时，应在病案科内阅毕归还。须借出时，应至病案科登记，病案10份以内由病案科主任批准，10份以上经医务处主任批准，但一次不得超过30份。借阅病案一周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续借，但不得超过半个月。如丢失所借病案,按医院奖惩规定处理。

六、院领导或医务处因工作需要借出病案，同样需办理登记手续，借出时限依据实际需要而定。

七、借阅时病案管理员应做好登记工作，对逾期不还且催促无效者，病案科应定期上报医务处。

八、借阅期间借阅者必须做好病案的保管、保密工作。未经允许，不得对病案资料做任何修改和补充完善。使用归档病历者，不得自行拆卸、涂改、剪贴和造成破损。一经发现并导致不良后果的，由当事人承担相应法律责任。

九、患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

十、患者或其关系人需要了解和使用部分病历资料的内容时，必须依据《医疗机构病历管理规定》，履行相关手续，复印复制部分病历资料。但不得借阅原始病案。

病案终未质量检查制度

1、病案质量检查工作由医务处委派病案管理科具体执行，各临床科室应密切配合，加强协作。

2、各临床科室副主任医师以上职称人员经培训合格后可参与病案质量检查，每月由医务处及护理部确定检查人员。

3、抽查病案为上月归档病案，各专科危重、疑难、死亡、甲类手术病案为必查病案，其他病案随机抽取，检查数为上月归档病案数的10%—20%。

4、参与检查的人员应认真对照标准，严格评阅，本着客观、公正的原则并对评阅结果负责。

5、检查工作在每月10—20日完成，25日以前上报检查结果，报送医务处、护理部、质控办、核算办、各临床科室。

6、对检查中发现的丙级病案，每份扣罚当事医疗组负责人绩效奖金500元，二级科主任承担管理责任，扣罚绩效奖金500元；乙级病案每份扣罚当事医疗组负责人绩效奖金100元；对于一个季度内病案甲级率均达100%且平均分均在95分以上的二级科室，奖励科主任个人1000元。

7、本制度自2007年12月1日起执行。

医

务

处

病案管理科

扬州市第一人民医院

关于对运行病历进行质量整改和专项检查的通知

各临床医师：

今年5月在省卫生厅落实核心制度、改善医疗服务的明查暗访中，检查组专家对我院运行病历进行了随机抽查，暴露出科级层面的管理极其缺位，科主任不能切实履行职责，不少临床医师法律意识极为淡漠，对承担法律书证作用的病历书写极不认真，游击习气相当严重，核心制度执行不力，宗旨意识和责任心极度欠缺，与我院所拥有的等级称号、教学医院身份严重不符。

综上，为贯彻落实医疗核心制度，切实改善运行病历质量，根据2011年8月19日医院院周会精神，决定对运行病历书写和核心制度执行过程中的违规行为进行重点整顿。自本通知公布之日起，院部将对运行病历质量进行重点检查和专项整改，利用现场检查、术前报审、晚夜间查房等形式，不定期、不间断地对各科室运行病历进行质量抽查，依据卫生部2010年版《病历书写基本规范》及卫生厅2009年版《住院病历质量判定标准》，对重点科室和个人进行特别监控，对运行病历中关键时间节点的记录和内涵质量重点监控，对查出的问题缺陷依法依规严肃处理。

鉴此，利用本通知对运行病历质量缺陷的处罚措施进一步明确如下：

一、各科室诊疗组长为运行病历质量责任人，对本组内的运行病历质量负全责；各一、二级科主任有权制定科内奖惩措施，对科内各级别医师进行处罚。

二、对查出一般病历质量缺陷的（包括格式质量和内涵质量），从各诊疗组月度绩效评分“病历书写质量”项目（总分100分）中，按每发现一项扣5分计算，扣完为止。

三、以下问题属运行病历重度缺陷，为本年度运行病历重点检查项目： 1.字迹潦草，难以辨认，不能通读； 2.有两处以上明显涂改；

3.病历中有模仿他人或代替他人的签名； 4.诊断不确切，依据不充分；

5.病历书写未能在规定时限内完成（各项病历应完成的时限见附表）； 6.手术前小结在进入手术室前未按规定及时审签； 7.手术记录未及时完成； 8.应讨论的病例无病例讨论记录； 9.植入体内材料的条形码未贴入病历中；

10.各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字； 11.非本人签字的同意书、告知书，缺授权委托书。

四、凡运行病历检查过程中发现一次重度缺陷，减发诊疗组绩效奖金人民币1000元，并计入该重度缺陷病历责任人（诊疗组长）医师定期考核档案；

五、同一诊疗组或个人在一年内发现三次及以上运行病历重度缺陷者，除减发绩效奖金外，同时采取以下一种或以上处罚措施：

1．暂停该责任人诊疗组新病人收治权限，限期整改并接受检查。整改结束并检查合格后，方可恢复该诊疗组新病人收治权限； 2．重度缺陷病历书写责任人定为医师定期考核不合格；

3．重度缺陷病历书写责任人暂停手术权限，同时到医务处接受离岗培训，弥补以往病历缺陷。整改结束并培训合格后，方可恢复责任医师手术权限。

六、以上处罚措施自发布本通知之日起执行。

扬州市第一人民医院 在架运行病历管理制度

1、为加强我院在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度；

2、病区主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理；

3、在架运行病历书写质量由相应治疗组主任负责；护理病历质量由护士长负责；

4、病人出院后，经治医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站统一编页，主班护士应在次日病案室回收病历前完成病历整理编页工作；

4、医务处定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩；

5、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁；

6、医务人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站；

7、患者或家属提出复印病历时，医务人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医务人员将病历护送至病案室复印；

8、严禁私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区；

9、遇及医疗纠纷，医务人员应将保护病历资料列为首要任务，将病历上锁保存后通知医务处，并告知患方复印和封存病历的权利。

儿科病历运行相关实施办法

1、病区主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理；

2、在架运行病历书写质量由相应治疗组组长负责；护理病历质量由护士长负责；

3、病人出院后，经治医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站统一编页，主班护士应在次日病案室回收病历前完成病历整理编页工作；

4、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁；

5、病历必须在病人出院后的一个工作日内由病案室统一收集。病案室每周将二周前未及时归档病历及未完善病历上报医务处。

6、病区及科室质量评分负责人对每份出院病历应在病人出院后及时检查评分，全过程应在病案归档前完成。病案首页上主任签名应及时完成，病程记录中主任/副主任医师审签时限应严格按照江苏省第四版《病历书写规范》执行。

儿科病历质量控制组织机构

1、科室各诊疗小组负责本小组病历质量全面管理。

2、本科室成立QC活动小组，成员为科主任、各诊疗组长、科秘书、护士长，具体负责全科病历质量控制。

3、应医院要求指定人员为院级科室病历质量控制成员，目前本科室成员为王琼瑾、杨勇，主要任务为：接受医院培训，传达医院病历书写指导精神，反映临床病历管理中存在的问题和困难，监督本科室病历运行状况等。

4、病区主任为本病区病历管理总责任人，全面负责本病区病历质量、安全管理。

儿科病历质量控制具体实施方案

1、科室业务培训中每季度至少有一次病历质量与安全内容。

2、新来本科的医生应在第一个月内进行4次以上专项病历书写培训，并完成医院规定的大病历书写任务，由科室病历质量控制成员具体负责培训，诊疗组长对其病历质量负责，科主任不定期对其病历书写进行抽查。

3、科室QC活动小组每月均需抽查病历质量，并作出检查记录督促各治疗组纠正错误。

4、科室病历质量控制成员（王琼瑾、杨勇）定期对QC小组检查记录进行分析，对其中共性问题提出整改意见。

5、科主任对相关人员进行科室层面表彰或处罚，处罚方式包括诫勉谈话，罚款等。

第二篇：病案管理制度

细柳中心卫生院病案管理制度

一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。

二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。

三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。

四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。

五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。

七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。

长安区细柳中心卫生院

2011年

会诊委托协议书(表样)

甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：

为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务

第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。

第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。

第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务

第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。

第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明

第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。

第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字（印章）： 时间：

乙方签字（印章）： 时间：

第三篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

3、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师），最后把关。

4、患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处。

5、出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论），病案室对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于30年。教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处理终结后病历单列保存。

6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。

7、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。

8、病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。

9、符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历和复制病历材料时，按照并按复印管理制度办理。

10、病案借阅按照病案借阅制度执行。

11、病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。病案借阅制度

1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2、病案一律在病案室内阅读、摘录、病案带出病案室需由医务部批准，病案室备案后方可带出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、司法机关灯单位人员须持有效证件，经医务部批准，方可阅读、摘录或复印病案的客观部分，包括：住院病例或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理检查报告、护理记录、出院记录。

4、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，报请医务部批准，经病案室核准后，方可借阅。

5、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅时需事先预约，病案室按优先原则，时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚，完整，核对所借病案页码、页数，规定借出时间。

7、借阅病案过程中，借管双方都应子啊提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

8、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、注标或污损、撕毁、遗失病历。不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并按时归还。

9、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条。

病案复印管理制度

1、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构、律师事务所；（4）职称评定机构；（5）本院医务人员用于医疗、教学、科研时；（6）公检法部门。

2、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应提供其有效身体证明。

（2）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效证明。申请人事死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者于其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制的病案的相关手续。

4、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

5、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人，医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

6、当发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按规定签字。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的终末关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

8、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

9、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

10、晋升职称等因医务人员个人需要的病案，原则应在病案室复印后及时归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到分管院长审批续期，但原则不得超过一个月。

11、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修、实习医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

12、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科或质管办审批。

13、复印时，病案室工作人员按相关规定提供复印件，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

14、病人及其陪护人员不得翻阅病案原件。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不得让病人或其陪护人员携带。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度

(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

2、分类、编目及首页输入工作制度

(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类(ICD一10)方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按ICD—9一CM3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。

(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。

(4)认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。

(5)首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。

(6)每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。

3、病历归档借阅工作制度

(1)凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：

1．病历首页；2．住院病人费用分类汇总报表：3．出院诊断书：4．出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)；5．住院病历或入院记录(顺序，下同)；6．专科病历：7．病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等)。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录(手术后日常病程记录)；8．特殊诊疗记录单(a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等)。(按时间顺序排列)；9．会诊申请单；10．责任制护理病历；11．临床护理记录单(顺序)：12．各种物理检查报告单；13．常规化验报告单：14．特殊检查报告单(病理活检等)：15．其它责任性文件(入院知情书、手术知情同意书等)；16．医嘱单(顺序)。(先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)：17．体温单(顺序)：18．住院病历质量评定表：19．门诊病历或急诊病历；20．以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。

(2)住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。

(3)二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

(4)死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。

(5)凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。

(6)凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。

(7)病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。

(8)病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。

(9)病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。