病案管理制度修改稿

第一篇：病案管理制度修改稿

病案管理制度

第一节 病历书写人员规定

一、本院注册的住院医师按要求书写分管病人的入院记录、首次病程记录、第一次上级医师查房记录及其他各种病程记录，服从上级医师的指导意见，及时改正不足之处。对进修医师和实习学生书写的病程记录进行修改。若为新分配来院工作的医师在取得医师资格证书和注册前书写的病历需有注册的医师签名确认。

第二节 病案质控规定

一、科主任对全科病历质量负责。对住院病人的各种病程记录提出修改意见并督促检查。

二、主治医师对所分管的医疗小组的病历质量负责。及时对下级医师书写的病历及病程记录等内容进行修改审阅，严格把好质量关，督促其提高病历书写质量。在病历归档前，认真检查病历质量内容，杜绝丙级病历。

三、科室质控员由主治医师职称以上人员担任。负责对本科室归档病历进行质量控制，对不符合住院质量标准的病历提出修改意见，要求其及时重新书写。

四、加强医院病历的环节质控，由医务科组织有关的质控人员定期和不定期随机抽查各病区在架的病历质量，有关

二、具有执业医师资格的进修医师试用3个月后，经医

三、实习学生书写完整病历和患者住院期间的病程记录。务科组织科室考核合格，给予处方权。

病案质量检查情况在科主任例会上通报。质量出现缺陷的病区须制定其改进措施。

五、病案室质控员对每一份归档病历的质量进行检查，发现病案的缺陷内容，即通知有关临床科室，并限3天内修改完毕。

六、在架病案书写质量为每月医疗综合考评的主要内容，考评结果与科室效益工资挂钩。

七、医务科每季度对归档病历进行抽查评分，病历质量分为甲、乙、丙级，病历质量结果与医务人员的职称晋升相结合。

第三节 病案室管理人员职责

一、在医务科领导下开展工作。

二、负责集中和管理全院住院、留观病历。每天到病区收回已出院病历，当面清点；不符合归档要求的病历，病案室工作人员拒绝签收归档。出院病历应在患者出院后5天归档，死亡病历应在患者死亡后7天内归档。

三、负责出院患者病历的整理、核查、装订、登记、编码、入录、保管和供应工作。装订时要按正确顺序对收回的病历进行装订，写好封面分类上架保存。

四、负责病案的院内借阅工作和经医务科同意的院外人

五、严格执行卫生行政部门的有关病案管理法规和本院员借阅、摘录、复印病案的接待工作，并做好登记。病历管理制度，积极向主管部门提出改进病案管理工作的意见和建议。

六、维护病案安全、保守病案秘密。

七、遵守劳动纪律、坚守工作岗位，积极为临床服务。

八、爱护病案室公共财产，节约用水用电。做好防火、防盗、防潮、防霉、防蛀、防鼠等工作。

第四节 病案查阅、借阅制度

一院内病案查阅借阅制度：

（一）除院领导、医务科、医务科、护理部和患者住院（留观）所在科室对患者实施医疗活动的医务人员外，其他任何人不得擅自借阅、查阅病历。

（二）、病历借出只限于患者复入院、病例讨论、临床教学、科研。

（三）、查阅、借阅病历，须填写《病案资料复印、查阅、借阅申请表》，须说明借阅、查阅原因，经所在科室主任签字同意，报医务科审批同意后到病案室进行相关手续的登记和办理，方可查阅，非主管医生不得查阅不相关患者病历。查阅病历十份以上须提前3天预约。

（四）病案管理员要建立借阅登记专册并妥善保管，借阅及归还时由借阅人及病案管理员签名。

（五）、借阅时间为3天，借阅者应按时归还。因特殊原因暂不能归还者，需由借阅者本人到医务科办理延期手术，并在病案室留档。

（六）、因科研、教学需要查阅病历的，需科研科审核，经医务科同意后查阅。阅览病历只能在病案室进行，不得将病历带离病案室，阅后立即归还。

（七）、查阅、借阅病历不得泄漏病历内容及患者隐私。借阅者对借出的病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。病案管理员对归还的病历经认真检查、核对无误后方可归档。

第五节 病案保管制度

一、病历包括门（急）诊病历、急诊留观病历和住院病历，是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图影像、切片等资料的总和。

二、凡在我院就诊的患者，普通门诊、急诊病历由患者本人保管；住院病历和急诊留观病历由我院保管，其中，住院病历自患者最后一次出院之日起保管30年，留观病历自患者最后一次出观之日起保管15年。

三、患者住院（留观）期间，其住院病历由所在病区（急诊科）负责集中、统一保管；出院结算时交由住院处保管；结算完毕后，由医疗服务中心人员送回各科室进行质控，病案质控期间，由各科室负责保管。

四、住院、留观病历因医疗活动（指到各科诊疗或检查）或复印等需要带离病区、急诊科时，应当由该病区工作人员负责携带和保管，不得让病人及家属随意翻阅。

五、病案室负责住院、留观病历的回收、整理、装订、登记、疾病和手术的编码、编号、入录、归档、保管工作。

六、病案管理员要做好防盗措施，上班时间病案室不得

七、除病案室管理员外，其他任何人不得持有、复制、索要病案室钥匙。

无人，离开病案室必须锁门、关窗、切断电源。

八、除工作需要外，其他任何人不得进入病案室。进入病案室人员应在病案管理员指定的区域内活动，严禁在病案室内聊天、喧哗、吸烟、随意走动及私自取阅病案。

九、未归档病案带离科室时，须经本科室负责人同意并

十、病历的封存由医务科按卫生部《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》的要求执行，封存的病历由医务科负责保管。解封后的病历由医务科交病案室保管。

第六节 复印病案资料的规定

一、允许患者复印的病案资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

二、复印病案资料需要提供的证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明。若没有患者本人有效身份证明，经由主管医生及其上级医生审核后提供书面证明并签名。

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（身份证+死亡证）；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患 指定1名科室职工携带和保管。

者近亲属代理人关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险机构合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；

（六）公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当提供采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

三、病历资料复印程序：

（一）临床科室审核：由患者或代理人提出申请，主管医生应认真核对申请人证件的真实性、合法性，并请申请人填写《病案资料复印、查阅、借阅申请表》（在OA网上下载），经核对无误后，主管医生及其上级医生须在申请表上签名确认。

（二）医务科审核：申请人凭申请表到医务科审批，经批准后在病案室由病案室管理人员进行核对并复印相关的病历客观资料，必要时加盖病案室章。申请表在病案室保留一年时间。

简易程序

（一）若患者仅要求复印化验单、医学影像及其他辅助检查资料、病理报告等医学检验资料，可按简易程序执行：由患者或其直系亲属提出申请，填写《病案资料复印、查阅、借阅申请表》，主管医生及上级医生审核后签字，前往病案室复印。

（二）主管医生接到患者复印病历的申请后，应认真审查该

病历，并报告上级医生审阅后及时提供。病案所在科室指定专门人员（本院医生和护士，不得由进修或实习医生）到医务科及病案室复印。病历一律不得带出医院。

（三）复印收费：复印收费标准按《广东省物价局、广东省卫生厅关于医疗机构为患者复印资料收费的通知》执行，复印费用包括复印纸张、病案调用、拆装费用、复印机及人工成本等构成。

第二篇：病案管理制度

细柳中心卫生院病案管理制度

一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。

二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。

三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。

四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。

五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。

七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。

长安区细柳中心卫生院

2011年

会诊委托协议书(表样)

甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：

为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。甲方的权利和义务

第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。

第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。

第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。乙方的权力和义务

第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。

第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。补充说明

第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。

第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。第九条：该协议一式两份，双方各执一份。第十条：未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字（印章）： 时间：

乙方签字（印章）： 时间：

第三篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

3、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师），最后把关。

4、患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处。

5、出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论），病案室对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于30年。教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处理终结后病历单列保存。

6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。

7、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。

8、病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。

9、符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历和复制病历材料时，按照并按复印管理制度办理。

10、病案借阅按照病案借阅制度执行。

11、病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。病案借阅制度

1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2、病案一律在病案室内阅读、摘录、病案带出病案室需由医务部批准，病案室备案后方可带出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、司法机关灯单位人员须持有效证件，经医务部批准，方可阅读、摘录或复印病案的客观部分，包括：住院病例或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理检查报告、护理记录、出院记录。

4、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，报请医务部批准，经病案室核准后，方可借阅。

5、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅时需事先预约，病案室按优先原则，时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚，完整，核对所借病案页码、页数，规定借出时间。

7、借阅病案过程中，借管双方都应子啊提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

8、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、注标或污损、撕毁、遗失病历。不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并按时归还。

9、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条。

病案复印管理制度

1、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构、律师事务所；（4）职称评定机构；（5）本院医务人员用于医疗、教学、科研时；（6）公检法部门。

2、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，应提供其有效身体证明。

（2）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效证明。申请人事死亡患者近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者于其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

3、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制的病案的相关手续。

4、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。

5、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人，医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。

6、当发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按规定签字。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的终末关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

8、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

9、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

10、晋升职称等因医务人员个人需要的病案，原则应在病案室复印后及时归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到分管院长审批续期，但原则不得超过一个月。

11、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修、实习医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

12、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科或质管办审批。

13、复印时，病案室工作人员按相关规定提供复印件，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

14、病人及其陪护人员不得翻阅病案原件。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不得让病人或其陪护人员携带。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度

(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

2、分类、编目及首页输入工作制度

(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类(ICD一10)方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按ICD—9一CM3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。

(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。

(4)认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。

(5)首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。

(6)每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。

3、病历归档借阅工作制度

(1)凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：

1．病历首页；2．住院病人费用分类汇总报表：3．出院诊断书：4．出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)；5．住院病历或入院记录(顺序，下同)；6．专科病历：7．病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等)。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录(手术后日常病程记录)；8．特殊诊疗记录单(a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等)。(按时间顺序排列)；9．会诊申请单；10．责任制护理病历；11．临床护理记录单(顺序)：12．各种物理检查报告单；13．常规化验报告单：14．特殊检查报告单(病理活检等)：15．其它责任性文件(入院知情书、手术知情同意书等)；16．医嘱单(顺序)。(先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)：17．体温单(顺序)：18．住院病历质量评定表：19．门诊病历或急诊病历；20．以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。

(2)住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。

(3)二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

(4)死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。

(5)凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。

(6)凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。

(7)病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。

(8)病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。

(9)病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。