门诊医疗文书及处方质量管理制度

第一篇：门诊医疗文书及处方质量管理制度

庆云县人民医院

门诊医疗文书及处方质量管理制度

建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：

一、门诊病历制度

门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

二、门诊处方制度

严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

三、门诊登记统计制度

要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。

病历质量管理制度作者：为强化我院医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心”，提高医疗服务质量和病历质量管理，增强就医安全感，最大限度地降低医疗 1 安全隐患，防范医疗风险，特制定本措施。

一、我院病历书写严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》进行书写。

二、临床各级各类人员必须履行各自的工作职责，不断加强业务学习，提高病历书写的能力和水平。

三、各科室在临床诊疗活动中，必须认真执行保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如：首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度，努力提高医疗质量，降低和防范医疗风险。

四、我院的病历质量控制，由医院医疗护理质量管理领导小组开展工作。病历质量控制分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制三个环节。

五、病历质量控制的基础是临床各科室，科主任是病历质量基础控制环节的第一责任人，医院病历质量督查组每月定期和不定期的对科室病历进行抽查，病案对病案质量作终末的检查。

六、病历质量的评定严格按省卫生厅出台的《病历书写规范》规定，从上述第四款的三个环节严格控制，并按病历书写缺陷的判定标准，对存在严重影响医疗质量、可能造成医疗纠纷隐患问题的病历实行单项否决制。

病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行 油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强 特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（2003版），病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。3 

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（七）住院医师病历书写要求：

1、每年至少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；

2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；

3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；

4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但至少取连续4个月的平均数。

5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度

1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

2、处方内容的书写必须符合“医院处方质量管理规范”中的第二条第7～12款。

3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必须使用，应在处方正文第一行写明简要理由。

4、处方开具的其他要求必须符合“医院处方质量管理规范”中所规定的要求。

5、处方检查的具体项目、要求详见“医院门诊（病房）处方检查评分表（试行）”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方不超过一个月量。但医师必须注明理由。

6、处方医师应具备执业医师资格，并到医务管理处注册签名留样。

7、处方考核分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。

8、质管科负责每月的处方量化考核，对不合格处方实行登记制，对于存在问题较严重处方在《医疗质量通讯》上予以通报。

关于病历质量时间行为程序监控考核办法

一、监控及考核项目

（一）时间程序：考核12个位点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的具体时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序考核

1、医嘱部分4个位点

⑴开列时间及签名确切清楚。⑵医嘱符合治疗原则。⑶符合书写规范。⑷不得涂改。

2、病程记录部分

⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。

⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。

⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。⑹反映治疗变更动机、原因。

⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。⑽出院记录不得涂改或有漏项。⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

二、考核办法

1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。

三、考核结果的界定及执行

1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。

3、扣罚的数额上交院财务。

4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。

医疗质量监控制度

1、每个月组织一次会议对医疗质量、医疗安全进行分析、讨论。

2、每个星期两次（周二、周五下午），由医院病历检查小组对全院临床科室的现诊病历和归档病历进行检查，并做统计分析。

3、每季度对门急诊病历进行抽查一次。

4、每个月对各种申请单、门急诊处方进行一次抽查。

5、每个月一次由抗生素检查小组对全院临床科室使用抗生素的合理性进行抽查，并做统计分析。

病历书写基本规范及管理制度

一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求：

1、接诊医师应写明就诊时间(具体到分钟)、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应同初诊病员一样的格式书写。

3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

4、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。

5、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。

6、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

第二篇：门诊医疗文书及处方质量管理制度

门诊医疗文书及处方质量管理制度

建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：

一、门诊病历制度

门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

二、门诊处方制度

严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即精毒麻药品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

三、门诊登记统计制度

要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。

第三篇：门诊医疗文书的书写

门诊医疗文书的书写

【要求】

医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。

【格式】

1．初诊格式：

×科、×年×月×日 主诉 现病史

既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果 初步诊断

处理与建议： 复诊预约：

医师签名：×××

2．复诊格式

×科、×年×月×日 病史：

（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）辅助检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断）处理与建议： 复诊预约：

医师签名：×××

入站（所）患者护理评估书写要求

入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。

1．入站（所）患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，应在 24小时内完成。

2．入站（所）服务对象护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。3．有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。4．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

5．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。6．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

7．安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

8．皮肤有破损或褥疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。9．视力、听力有障碍应具体描述。

10．表中未涉及但对服务对象护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

临时医嘱单书写要求

临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查X线片等。

1．医嘱由医师直接书写到医嘱单上。2．“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。3．输血需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行护士签名栏”内签名。4．医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。5．今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知服务对象并签名，执行时间为通知服务对象的时间。6．要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。

7．临时备用的“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未用”，并在签名栏签名。

8．各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或炭素墨水笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。

9．因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间内用红墨水笔标明“未用”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

10．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），在临时医嘱单内可增设“核对签名”栏。

长期医嘱单书写要求

长期医嘱是医师根据服务对象病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。

1．长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

2．开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱护士应签名。3．需要将医嘱转抄执行卡的站（所），可在长期医嘱单内增设“核对签名”栏。

安徽省计划生育技术服务医疗文书管理与书写说明

前言

计划生育技术服务医疗文书是所有计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书。文书的记录和管理是计划生育服务工作的重要组成部分，文书的质量是技术人员业务素质、服务质量和技术服务机构管理水平的直接反映，计划生育技术服务医疗文书和计划生育这一基本国策紧密相关，除含一般医疗文书的基本功能之外，完整、系统、准确的文书还是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。因此，为了提高我省计划生育技术服务水平,规范技术人员的服务行为，更好地开展计划生育优质服务，加强计划生育技术服务医疗文书统一规范管理，有其相当重要的意义。

针对我省目前计生技术服务机构医疗文书记录和管理现状，去年以来，我们多次组织省、市、县计生服务机构的领导、专家进行研讨，广泛征求临床技术工作者的意见，力求制定一套我省统一的技术服务医疗文书，便于广大技术人员在实际工作中操作应用，以期提高我们的医疗文书水平。

新的医疗文书是以《国家计划生育技术服务质量管理规范》和《妇产科学》及卫生系统的《病历书写规范》为蓝本，以现行的《执业医师法》、计划生育法律法规和《计划生育技术操作常规》为原则，结合计划生育技术服务的实际特点修订而成。新的医疗文书侧重于计划生育四项手术部分，取消了原有的县、乡两级文书，按照卫生部门要求分为住站和门诊两种类型，其中住站文书包括结扎（男扎、女扎）和引产，其余为门诊文书，未涵盖的部分参照卫生部门《病历书写规范》执行。填写说明主要包括三部分：

一、计划生育技术服务（医疗）文书的书写原则，二、计划生育技术服务（医疗）文书的管理，三、文书书写的说明。

修订过程中，我们反复斟酌，多次向卫生系统知名专家请教，确保文书的科学、规范、实用。由于我们的水平有限及客观条件的限制，修订的医疗文书中仍难免有疏漏和不当之处，请大家批评指正。

第 一 章计划生育技术服务（医疗）文书的书写原则

1、技术服务（医疗）文书书写的一般要求：

（1）住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门（急）诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写文书。（2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。

（3）诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。症状、体征应使用医学专业术语。

（4）各种记录单、报告单的项目，均应填写完整，不得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人”或“小儿”等。

（5）任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并应记录准确时间，如2001年6月26日下午6时，可写作2001-6-26，18：00。各种记录告一段落或结束时，均应由记录者签名，以示负责。

2、门诊文书书写要求：

（1）门诊文书首页由门诊接诊医师逐项准确填写。（2）初诊文书记录的主要内容：

主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。

简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。

辅助检查：如B超、妊娠试验等，分项列出。初步诊断或诊断：依次分别列举。

处理方法：分别列举所用处置方法及药具，注意事项、复诊日期及随访要求等。处方记录：应明确记载药名（品名）、单位剂量、数量、用法等。署名：医师签署全名。

（3）复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药具使用情况及不良反应、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断改变者应重新记录诊断。其余内容同初诊文书记录要求。

（4）门诊服务对象需要住站检查和治疗时，由医师填写明住站的原因和初步印象诊断。

3、住站文书书写要求：

（1）新入站服务对象必须写一份完整文书，由医师签名。

（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入站后8小时内完成。

（3）文书由实习医师负责填写，经住站医师审查签字，并做必要的补充修改，住站医师另写住站记录（入站志）如无实习医师时则由住站医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

（4）再次入站者应填写再次入站文书。

（5）各种检查报告单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于证明上。（6）出站总结应在当日完成。

第 二 章计划生育技术服务（医疗）文书的管理

1、建立文书档案资料室：乡（镇）级计划生育技术服务机构，应设有专用的存放计划生育技术服务（医疗）文书的档案资料柜；县级以上计划生育技术服务机构应建立计划生育技术服务（医疗）文书档案资料室。有专人（或兼职人员）管理。归档、使用、保管等制度健全、管理严格，能为计划生育科技工作提供及时、周到的服务。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取档案资料。

门（急）诊文书档案的保存时间自服务对象最后一次就诊之日起不少于15年。

2、出站（医疗）服务文书的归档程序：

（1）服务对象出站前一天，经治医师应将住站文书检查核结，将出站诊断证明、出站后用药处方等填写、签名，由科室主任（站长或负责人）检查文书书写质量、各种记录是否齐全，补充完善并对文书进行质量评分后签名，于服务对象出站后的七天之内必须归档。

（2）档案资料室应将出站医疗文书再次检查、整理，按规定排序。

（3）将整理好的文书，加专门印刷的封面、封底，在封面上注明文书档案号、姓名、入站及出站日期，然后装订成册。

（4）档案资料室每月清点一次文书档案份数，如有缺少，应及时查找归档。

（5）已装订成册的文书档案，应进行登记并制作姓名索引卡片、疾病和手术分类目录，便于查找管理。

3、文书档案的保管：

（1）计划生育技术服务（医疗）文书档案由档案资料室集中长期保存，不得散失或销毁。（2）同一患者多次住站，应沿用上一次住站号，文书档案按先后顺序分册汇集装订。

（3）每月清查一次外借文书档案，对逾期未归还者，应及时催还归档并检查是否有损坏、失页、沾污等情况。（4）定期对文书进行清查，如发现错位、漏档、破损等情况应及时纠正或修复。

4、医疗文书档案的使用和借阅：

（1）技术服务人员需使用医疗文书档案时，必须向档案资料室办理借阅手续，不得擅自取走文书档案。（2）借阅或使用文书档案的人员，要对其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、损坏或丢失。（3）凡因技术服务、教学、科研或其他特殊情况，如节育手术并发症鉴定、医疗事故鉴定等需要医疗文书档案时，可办理借阅手续，但借阅时间一般不超过4周，必要时要以续借。

（4）计划生育技术服务机构应当受理服务对象本人或其代理提出复制文书资料的申请： 复印或者复制的文书资料经申请人核对无误后，经手人签名并盖技术服务机构公章。可以为申请人复印或者复制的病历资料参照卫生部门的有关规定执行。

（5）服务对象因病情需要转出本站时，应附有详细的技术服务（医疗）文书档案摘要。

（6）患者需会诊或转出治疗时，技术服务（医疗）文书档案由工作人员负责递送，不得交患者或亲属携带。发生纠纷、计划生育技术服务事故争议时，服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在服务对象或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的文书由服务机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的文书可以是复印件。

第 三 章医疗文书填写说明

一、知情同意书

各项知情同意书必须有受术者本人/法定监护人/委托代理人的签名或指印，否则将视为无效。如为代签字，医生必须向签字者反复说明应为受术者承担一切手术风险。代签字人以受术者配偶为首选。

二、手术记录表

1、记录单编号方法同门诊编号，高危是与否用红笔在相对应的表述上划“√ ”表示。

2、一般性项目、姓名、性别等据实填写，不可空格，无法问及的写“不详”。

3、主诉：扼要记录，服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间，一般情况下，不宜用诊断名称或检查结果代替。

4、现病史：应围绕主诉进行描写。

5、月经史：按表格填写，无法问及时应在相应处写“不详”，不可用“无”或“不填”。

6、婚育史：表中孕产次，指到此次就诊时总怀孕次数和分娩次数。葡萄胎及异位妊娠均属于孕次，在既往史中详细描述。末次妊娠结局，指分娩或流产（早孕人流、药流、引产、自然流产）。

7、避孕史：据实填写，无法问及写不详，末次避孕方法指在本次就诊前最后一次避孕方法。

8、既往史、药敏史、手术史及体格检查参照卫生部门的《病历书写规范》执行。

9、妇科检查：阳性体征应用医学术语记录，无阳性体征写未查及异常，不可写正常。未检查者，写未查，拒绝检查者写拒查，不可不填。

10、辅助检查：参照卫生部门的《病历书写规范》执行。真实记录异常值，化验单粘贴附后。

11、各项手术操作过程的填写：应及时、准确、真实。记录表中如有可供选择的内容，应在相应的表述文字上用“√

”表明，不可用下划线。术前、术中，用药者写明药物名称，给药方法；术中异常情况，应在特殊情况处理一栏详细描述。例如，异常出血者应写明出血部位、出血量、等出血过程，并写出处理方法，用药情况、效果。术中处理中，给药写明药名、使用方法。如：甲硝唑0.4 3次/日×5天等。

12、诊断及处理：

诊断：以服务对象就诊时或者育龄妇女施行计划生育手术前检查的具体身体状况为依据，不作统一的“名词性”规定。

处理：写处理原则

13、医生签名及手术医生签名：应为检查医生、手术医生本人签名，不可他人代签。

三、健康处方及随访记录

健康处方发放：住站对象在出站时发放，门诊健康处方填写完整，术后交于手术对象或家属，并告知仔细阅读。随访表在每次随访后及时、准确填写，不可主观臆造，盲目填写。特殊记录中，应将随访到的特殊情况处理方法、建议描写清楚，应随访而没有进行随访或因故拒绝随访者也应在此栏中记录。

四、门诊医疗文书的书写要求

医疗文书首面应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊文书格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。

五、住站（所）医疗文书首页填写说明

1、医疗文书首页是提供临床住站（所）文书和电子计算机录入使用的重要总结资料，要求内容准确，字迹工整、清晰，不漏项目。

2、医疗文书首页的设计，考虑到服务对象身份识别、文书资料检索、服务站（所）管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，增加了身份证号、邮政编码、费用，需认真填写，保证质量。

3、余者凡列有方格的填写项目，均应在“□”内填写数字

4、切口愈合等级，如下表： 切口分级 切口等级/愈合类别

切口等级/愈合 Ⅰ级切口

Ⅰ/甲

无菌切口，切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口，切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口，切口化脓

Ⅱ级切口

Ⅱ/甲

沾染切口，切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口，切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口，切口化脓 Ⅲ级切口

Ⅲ/甲

感染切口，切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口，切口愈合欠佳

Ⅲ/丙

感染切口，切口愈合化脓

5、操作编码：指ICD系统的操作分类编码。

6、病理诊断：指各咱活检、细胞学检查及尸检的诊断。

7、过敏药物：须填写具体的药物名称。

8、文书质量评定：由医站（院）指定负责检查质量的人员根据《病历书写基本规范》（卫医发[2002]190号）执行。

六、入站（所）患者护理评估

参照卫生部门的《病历书写规范》执行。

七、护理记录书写要求

记录应体现专科护理特点，参照卫生部门的《病历书写规范》执行。八、三测单书写要求

三测单用于记录服务对象的体温、脉搏、呼吸及其他情况。参照卫生部门的《病历书写规范》执行。附：高危手术范围

1、年龄≦20岁或≧50岁

2、半年内有终止妊娠或者1年内有2次人工流产史或总计3次以上人工流产史者。

3、剖宫产术后1年内，哺乳期或长期服用甾体避孕药及带节育器妊娠者。

4、生殖道畸形或合并盆腔肿物者。

5、子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难者。

6、既往妊娠有胎盘粘连出血史者。

7、有子宫穿孔史或阴道宫颈穿破史者。

8、脊柱、下肢、骨盆病变截石位困难者。

9、并发内科严重器质性疾病或出血性疾病史者。

10、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫峡部妊娠，胚胎着床于剖宫产瘢痕处者。

11、宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或绝经1年以上者。

12、稽留流产，可疑异位妊娠，可疑滋养层细胞疾病者。

第四篇：处方质量控制管理制度

处方质量控制管理制度

（南召县骨伤病医院）

为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科每月对医院门诊处方进行评价，并列为医疗质量考核内容之一，为了进一步落实《处方管理办法》，规范医院各类处方，对不合理用药行为起到警示作用的同时，提高处方医师的执业能力。并由医务科、药剂科组织处方评检查小组对中、西药处方进行定期考核，并予以通报公示。

（一）为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科每月对医院门诊、住院处方进行随机抽查评价，并列为质量 量考核内容之一；

（二）存在下列问题者为一般缺陷处方，每张扣10元： 1．处方一般项目缺项或地址不详者；

2．药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

3．处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章； 4．处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语； 5．单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药； 6．药品超剂量（不可拆零药品除外）使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；为门（急）诊患者开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂每张处方超过一次常用量，控缓释制剂，每张处方超过7日常用量，其他剂型，每张处方超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处方超过7日常用量，对于慢性病或某些特殊情况适当延长处方用量未注明理由；为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方超过3日常用量，控缓释制剂，每张处方超过15日常用量，其他剂型，每张处方超过7日常用量；为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方未逐日开具，每张处方超过1日常用量；盐酸哌替啶处方超过一次常用量；

7．药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、间隔时间不合理等）；

（三）存在下列问题者为严重缺陷处方，每张扣20元： 1．对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；

2．药品的适应证与临床主要诊断明显不符合； 3．有重复给药现象；

4．存在有害的药物相互作用和配伍禁忌； 5．选药不合理，存在用药禁忌； 6．抗感染药物滥用；

7．麻醉药品处方书写存在错误。

（四）违反《处方管理办法》第四十六条规定情形的，将取消该医师处方权。

（五）通报公示方式：由医务科、药剂科汇总每月的不合理处方包括药剂科日常登记和集中评价的不合理处方，经核实无误后，将结果公布于《药讯》上，由医务科按规定进行处罚

南召县骨伤病医院

2017.4.30

第五篇：医务室医疗文书管理制度

医务室医疗文书管理制度

医疗文书的书写涉及学生在校身体健康状况，要求医护人员按以下条例执行：

1． 每位就诊学生要求挂号就诊，学生看病凭医疗证（或学生证），可以享受免费用检查及免收挂号费。

2． 凡学生在门诊部用药属于处方药，必须由医务人员开具处方，护理人员员凭处方替患病学生发药或治疗。

3． 若需要静脉注射治疗的疾病，医务人员必须替学生建立病历档案，学生的病历档案归校医务室属有，有特殊情况学生要外借病历的，学生必须开具借条方能借出校医室，就诊完后必须及时还返给校医室。

4． 如果为外院开具的药物，必须有病历及医院处方才能在我医务室进行治疗，治疗后病历及处方归校医室属有。否则我方有权不给予治疗。以上的病历档案必须存放在该同学属在班级的病历档案库中。