医院门诊质量管理制度范文

第一篇：医院门诊质量管理制度范文

质 量 管 理 制 度

2017年3月版

质量管理制度目录

一、检验科工作制度、人员岗位职责 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3P

1、检验科工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3P

2、检验科质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3P

3、检验科查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4P

4、检验标本管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4P

5、检验报告单管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5P

6、检验科试剂管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5P

7、检验科安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5P

8、临床检验危急值报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6P

9、仪器管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6P

10、检验科档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7P

11、检验科登记制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7P

12、检验科卫生制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7P

13、检验科信息反馈制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7P

14、差错事故登记报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8P

15、检验科医院感染管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8P

16、检验室科废物处置管理规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9P

17、检验科人员职业安全防护措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10P

18、检验师职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10P

19、检验士职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11P

二、医疗器械质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12P

1、医疗器械采购制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12P

2、医疗器械质量验收制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13P

3、仓库管理及养护制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13P

4、医疗器械出库复核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13P

5、效期产品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13P

6、不合格产品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14P

7、一次性使用无菌医疗器械用后销毁制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15P

8、不良事件报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15P

三、药品质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16P

1、药品养护制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16P

2、药品保管制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16P

3、药品出库制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16P

4、药品验收制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17P

5、药品采购制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17P

四、医学影像管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18P

一、检验科工作制度

1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。

2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。

3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。

4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。

5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。

6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。

7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。

二、检验科质量管理制度

1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。

3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。

4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。有原始记录及质控图。对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。

三、检验科查对制度

1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。

2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应及时报告科主任。

3、采集标本时：

（1）门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。（2）住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。

4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。

5、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

6、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。

7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。

四、检验标本管理制度

1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检验项目），临床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集是否合乎要求。

2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应核对后妥为保存。

3、检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保存。

4、凡有传染性的标本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才能弃去。

五、检验报告单管理制度

1、检验报告单必须按检验要求逐项填写清楚，使用统一的法定计量单位，数据准确，书写规范，填写后核对，不涂改，不破损，不污染。

2、阳性与阴性结果的书写，必须清楚，以免错误。如报告单为表格时，阳性用“+”表示，阴性可用“Ø”表示，未查者可用“/”表示。

3、报告单必须有检验者签字（全名）和签发日期，急诊报告应注明标本采集（收到）及发出报告时间。

4、当日完成的检验报告单按科室分好，每天下班前半小时分送各科室。

六、检验科试剂管理制度

1、检验科要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地采购试剂。

2、检验科要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

3、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印的《经营许可证》、《生产许可证》、《注册证》复印件和法人委托书及业务员的身份证明。试剂进货时要有验收人签字。

5、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。剧毒、易燃易爆品要按要求保管。强酸、强碱试剂要单独保存。

七、检验科安全管理制度

1、加强安全管理教育，提高安全管理意识。

2、严格执行有关安全管理制度，做好“防火”“防盗”“防毒”的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，措施落实。

3、使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。

4、产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。

5、贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存放柜箱要加锁。

6、加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理，定点存放，定期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处理及防护工作。

7、检验室备有常用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及使用灭火器材的教育，对各种电器、电路按规定安装使用。

8、检验科人员应经常检查，发现隐患及时报告并立即采取安全措施。

八、临床检验危急值报告制度

1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2、医院建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要。

3、建立检验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。

4、医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

九、仪器管理制度

1、各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，定期检修保养和按规定办理报销、报废手续。

2、精密仪器，设专柜存放，实行定人使用、保养、保管责任制。无关人员一律不得使用。

3、各种精密仪器、器械，须经校正合格后使用，计量仪器应按市技术监督局规定每年实行强制检定。

4、新购仪器、器械、须经检测验收合格后使用，不熟悉仪器性能者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。

5、各种仪器在使用中必须严格按照操作规程，严格保养程序，经常保持仪器处于灵敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性的化学物质，注意防潮和防爆晒。

十、检验科档案管理制度

1、档案管理范围：包括业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、医疗纠纷资料、管理制度等。

2、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。

3、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资料多时，为便于查阅可建立索引。

4、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。

5、外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。

十一、检验科登记制度

1、建立健全登记制度以保证各种检验结果为临床提供科研数据，便以回顾性总结检验质量、数量。

2、设立以下登记本：血常规、尿常规、便常规、血凝、穿刺液常规、血型、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记录本。化验单发送登记本及特殊标本收集登记本。不合格标本拒检记录本。

3、科室人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。

4、违反上述规定者，从重处罚

十二、检验科卫生制度

1、每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整洁。

2、不在检验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。

3、注意个人卫生。

十三、检验科信息反馈制度

1、检验科要定期向临床各科室征询改进意见，同时，备有反馈登记本。

2、定期向临床医生征求意见和建议，整理登记，及时向科主任汇报结果。对重要问题及时与临床科室协商。

3、要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。

4、要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。

5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。

十四、差错事故登记报告制度

1、严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别等。

2、要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。

3、严格执行检验标本接收制度。病房送检的检验标本和化验单应及时验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。

4、发现差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告科主任、院领导，对重大事故，应做好善后工作。

5、对已发生的差错事故，科主任应视不同情况进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。

6、科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。

十五、检验科医院感染管理制度

1、检验人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

4、无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理。

6、检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。

7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8、保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。在进行各种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9、各种卫生学监测达到要求。

十六、检验室科废物处置管理规定

一、医院垃圾分类：

（一）、生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。

（二）、医疗废物：包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。

其中：

1、感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；⑵疑似传染病人产生的生活垃圾；⑶废弃的血液、血清；⑷使用后的一次性医疗用品与器械。

2、损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。

4、药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。

5、化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。

二、检验科人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物贮存房贮存，隔天交由市绿洁公司回收处置。

三、全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。

六、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所；痰、脓、血标本加2倍量二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所。

十七、检验科人员职业安全防护措施

1、健全各项规章制度

根据控制检验科医源性感染的管理工作的要求，建立检验科微生物学监控制度、保洁工作制度、消毒工作程序和感染性垃圾分类、收集、运送及登记制度。

2、加强医务人员职业安全防护知识培训

个人操作习惯是造成锐器伤发生的决定性因素。要改变不正确的个人操作习惯，保证在任何时候进行操作时都能采用符合规定的安全技术和预防措施，要增强医务人员对医疗环境中职业感染的危险性认识，要把职业安全教育作为职业培训的一项内容，以减少不安全隐患的发生。

3、增强自身防护意识

检验科人员自觉遵守检验科规章制度，在实验操作中戴一次性手套、口罩，高危操作环境要求穿隔离衣、戴防护眼镜。正确配制消毒液，定期对工作环境消毒，经常保持实验室内空气流通。

4、加强锐器损伤的防护和处理

检验科人员被锐器意外刺伤后，应先脱去手套，再自近心端向远心端挤压受伤部位，同时用流动净水冲洗伤口，使部分血液排出，然后用碘酊、乙醇消毒受伤部位，用无菌敷料包扎伤口。

5、加强接触部位的消毒

在配制、使用和处理污染物的过程中如发生接触，必须做到：(1)迅速脱去手套和隔离衣；(2)肥皂和流动水清洗接触部位的皮肤；(3)眼睛接触后迅速用水或等渗洁眼液冲洗；(4)记录接触情况，必要时就医治疗。

十八、检验师职责

1、在科主任领导下进行工作。

2、亲自参加检验，并指导检验士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

3、负责毒剧药品，贵重器材的管理和检验试剂、材料的计划和请领、报销等工作。

4、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

5、负责开展对本专业质量控制工作。

十九、检验士职责

1、在检验师的指导下，担负各种检验工作。

2、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。

4、负责检验药品、器材的请领、保管、检验试剂的配制、培养基的制备，做好登记、统计工作。

5、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。

医疗器械采购制度

采购医疗器械应遵循质量第一的原则，严格按照国家有关的法律、法规、规定执行，认真审核供方合法资格及各种有效证件，把好采购质量关。

一、医疗器械应当由采购人员实行统一采购。临床科室不得自行采购。

二、医疗机构采购医疗器械产品应当同时符合以下基本条件：

（一）供方必须具有有效的《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》和《营业执照》；

（二）产品必须具有有效的《医疗器械注册证》，同时该产品必须是在供方《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的产品范围内；产品生产商具有有效的《医疗器械生产企业许可证》和《营业执照》；

（三）具有产品合格证

（四）产品的标签、包装标识和说明书符合规定，且使用规范化汉字（可以附加其他文种）；

三、首次经营的品种应建立质量审核制度。质量审核包括索取产品技术标准、质量检验报告书，签订质量保证协议等，并建立档案。

四、质量管理员应做好首营企业和首营品种的审核工作，审核时应查明以下加盖供方公章的证件、材料，并建立档案：

（一）《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的复印件；

（二）医疗器械产品注册证书及附件的复印件，进口产品提供带“进”或“许”《医疗器械注册证》及附件的复印件；

（三）《营业执照》的复印件；税务登记证复印件；

（四）医疗器械质量保证协议书

（五）企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；

（六）销售人员身份证的复印件；

五、采购医疗器械应当索取标有供方名称、产品名称、规格（型号）、生产厂商、生产批号、灭菌批号（指灭菌产品）、有效期、数量等内容的合法票据，并妥善保存至超过产品有效期满后2年，且不得少于3年。

六、采购医疗器械时不得有下列行为：

（一）从无《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进医疗器械；

（二）购进小包装已破损、标识不清的无菌器械；

（三）购进未经注册、无合格证明、过期、失效或者淘汰的医疗器械。

医疗器械质量验收制度

为了保证产品质量完好，数量准确，防止不合格产品和不符合包装规定的产品入库，仓库人员必须做到：

一、对待验产品根据其有效证件进行复核（企业营业执照、生产许可证或经营许可证、产品注册证等），与产品的外包装箱注明的中文标识进行核实，确保生产或经营许可证号、产品注册证号、产品标准号、厂名、地名等相统一。

二、对待验产品外包装箱进行检查，内容包括：外观无破损、中包装和单支包装无破损，产品包装中每箱必须附带产品合格证。

三、查验产品的生产批号、灭菌日期、有效期等内容是否与合法票据上载明的内容一致。

四、认真填写验收记录，内容至少应包括：购货日期、供货企业名称、生产企业名称、产品名称、产品注册证号、规格型号、购进数量、生产批号（生产日期）、灭菌批号(指灭菌产品)、产品有效期、验收结论、经办人、负责人等。采购验收记录应妥善保管，以便追溯和查询。记录保存期应不少于产品有效期满后2年，且不得少于3年。

仓库管理及养护制度

一、医疗器械仓库应相对独立，仓库周围应卫生整洁，无污染，仓库内应干净整洁，门窗严密，地面平整。配备防潮、通风、避光、防尘、防虫、防鼠、调节温湿度以及消防安全等设备设施，做好分区工作。仓库内不得存放非医疗器械产品及无关杂物，无菌医疗器械与一般医疗器械应分区摆放。

二、医疗器械仓库应按照规定划分为四个区并按色标管理：合格区——绿色，不合格区——红色，待验区、退货区——黄色。

三、仓库内应做到账、卡、货相符。

四、医疗机构仓库保管养护员应熟悉医疗机构用医疗器械的质量性能和储存要求，做到医疗器械产品按品种、批次摆放，医疗器械要专库（或专区）存放，医疗器械与非医疗器械分开存放，无菌医疗器械要专库（或专区）摆放，有温度等特殊要求的按规定贮存。

五、保管养护员发现有过期失效或包装破损的医疗器械时，应及时清点，做好记录并存放于不合格区，列表上报医疗器械质量管理员，不得私自随意处理。

医疗器械出库复核制度

一、仓管员应按照“先进先出，近期先出”的原则，按批号逐批发货。

二、医疗器械出库应做好出库复核记录工作，认真核对品名、规格型号、数量、生产厂家、产品注册证号、有效期、包装情况等项目，做好记录台帐并要有出库复核人员签名。

三、过期、失效医疗器械产品不得出库。

效期产品管理制度

一、效期产品入库时，应集中、按批号存放，并有明显的标识。

二、对效期产品定期进行检查，制订产品效期催报表，建立医疗器械产品效期预警机制。

三、效期产品出库要遵循“近期先出”、“按批号出库”、“先进先出”的原则。

不合格产品管理制度

一、下列情形之一的医疗器械为不合格品：

（一）未经注册、无合格证明、过期、失效、淘汰的产品；

（二）包装破损及产品标识不符合国家有关规定的产品；

（三）各级监督部门抽查检验不合格的产品。

二、在验收、保管养护、出库中发现的不合格品，应立即停止使用，统一存放于仓库不合格区，做好登记工作并及时报告质量管理员。

三、凡因质量不合格报损的产品，应在质量管理员的监督下予以销毁，做好销毁记录并有相关负责人签名。

四、如违反上述规定擅自处理不合格产品者，将追究相关责任人责任。

一次性使用无菌医疗器械用后销毁制度

一、对使用过的一次性使用无菌医疗器械，应按照《医疗废物管理条例》的 相关规定及时收集，并按照类别分臵于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密 闭的容器内，由医疗废物集中处置单位处理。

二、医疗废物集中处置单位，应当对用后的一次性使用无菌医疗器械进行登 记，登记内容应当包括来源、种类、重量或者数量、交接时间、处臵方法、最终 去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。

不良事件报告制度

一、当发生重大质量事故或严重危害人体健康的医疗器械不良反应时，医疗

机构应及时向市食品药品监管部门报告，为监管部门提供管理信息并积极配 合，以便减少社会危害。

二、不良事件的报告应有完整记录并有相关记录人员签名。

药库药品养护制度

1、目的:建立药库药品养护制度,保证药品质量,减少损耗，避免事故

2、范围：:在库药品。

3、贵任人:保管员

4、内容：

4.1建立健全药品养护档案,内容包括药品养护档案表,养护记录等

4.2检查库存药品的储存条件是否符合要求,对仓库进行温湿度的监测和管理,每日上、下午各一次定时记录温温度,库房温湿度超出规定范围,应及时采取调控措施并做好记录。

4.3需低温储存的药品,应及时移入冰箱或冰柜,冰箱内应放置温度计,温度控制在2-8度,每日定时作温度记录。

4.4在规定的储存条件下,易变质的品种和有效期在6个月内的品种实行重点养护。对易霉变、虫蛀药材,应定期检查处理。

4.5药品养护期间发现有可疑质量问题时,应停止发药;查明原因。及时报告。

药库药品保管制度

1、目的:建立药库药品保管制度,做好仓管工作,确保药品质量

2、范围:在库药品。3, 责任人:保管员

4.1药库管理人员要认真执行药事法规,对麻醉药品、毒性药品,精神药品及危险品,必须按有关规定严格管理。

4.2库内要求保持干燥通风、具有冷藏、防潮、防光、防风、防虫，防鼠措施,库内设有防火设备,并应经常检查,随时加锁,确保安全,非药房管理人员不得擅自进入库房 4.3库存药品应按贮存要求,分类定位,整齐存放。

4.4危险药品另设危险品库,不得与其它物品同库贮存,并定期进行安全检查。5药库必须按季清查盘点,帐册数与实物积存数核对,达到账物相符

药品出库制度

1、目的:建立药品出库制度,满足临床用药需求。

2、范围:所有药品 3.责任人:保管员。

4、内容: 4,1各科室应从电脑输入(或填写)请领单,除特殊情况外应定期并指定专人领取。

4.2药库保管员依据请领单核对发药,并立即输入电脑,打印出库单一式二份,一联交请领科室核对,另一联与领物单一起交药库会计校对,并留存备查

4.3药库发药坚持“先进先出、先产先出、近期先出、按批号发放”原则。

44领、发药品的双方应按照实发药品的规格、数量、批号等当面点清 4.5特殊管理药品领发双方当面点清,双方签字。4.6发现以下情况不得出库: 4.6.1药品包装内有异常或液体渗漏。

4.6.2药品小包装出现破损、封口不牢、封条严重损坏等。4.6.3包装标识模糊不清或脱落。4.6.4药品已超过有效期。

药品验收入库制度

1，目的：建立药品验收制度，明确药品质量验收的管理规范 2，范围：医院购进的所有药品 3，责任人：保管员 4，内容：

4.1.药库设定待验区，合格区，退货区等，并以不同颜色表示 4.2.保管员应严格按规定对购进药品进行逐批验收 4.3.验收抽样应具代表性，并按以下方法进行： 1.检查来货凭证，有关证明或文件，如随货票据等

2.保管员根据采购单应检查品名，规格，数量，生产批号，有效期，注册商标，批准文号，生产厂家，合格证，外观，包装，价格等进行验收，核对无误后方能入库 4.4 特殊管理药品应双人验收，双人签名，当日验收入库

4.5 对验收合格的药品，药品保管员按随货凭证入库，药品会计对发票进行复核，确认后入电脑账打印一式两份，一份留药库会记处，一份汇同正式发票如手工帐后报药剂科主任审核，再报财务科

4.6 验收不合格的药品不得入库，对质量可疑药品及时报告当地药监部门。

药品采购制度

目的：建立药品采购制度，保证药品质量，满足临床需求。2 范围：采购药品的各个环节。3 责任人：采购员。4 内容：

4.1 药品采购人员应根据本院业务性质，医疗需要，目前库存，上期用量，用药的季节性及运输存储条件等，汇同保管人员制定采购计划，对急救药品，临床急需药品应优先及时组织采购，保障供应。

4.2 采购人员必须审核药品供应单位的经营资格，内容包括：业务员法人委托书及身份证复印件，生产企业和经营企业的一证一照生产企业的“GMP”证书，经营企业的“GSP”证书生产批件。生产质量标准。进口药品注册证及口岸药检所检验报告单，浙江省药品价格确认表。商标注册证，其中首次采购品种应提供质量检验报告书。把好药品质量关，严禁采购假劣药。

4.3 招标药品严格按照招标结果进行采购，候选确标由纪检部门抽取专家确认。4.4 未列入招标的药品，按医院指定的合法医药企业采购。

4.5 中药饮片采购价格由采购员，质检组，药剂科主任共同确认。4.6 新药采购按“新药采购制度”执行。

4.7 药品采购要搞好经济管理，坚持“优质优价”的原则。

医学影像质量管理制度

1、按照管理标准要求，建立科室质量保证组织和制订本单位的Ｘ射线诊断质量保证方案（下称“质保方案”）

2、Ｘ射线诊断科（室），应建立各Ｘ射线检查系统的评片标准和严格的评片制度；废片及重拍片要有记录，并作出原因分析；提出改进措施。

3、Ｘ射线诊断报告书写的内容和格式由医疗单位制定出一定的规范，并有审定和签发制度。市（地）级以上医院放射科的诊断报告必须由主治医师以上的人员或主任授权的高年资住院医师签发。

4、Ｘ射线诊断科（室）应有质量保证工作的各种记录、质量控制检测胶片等资料。

5、单位购置Ｘ射线诊断设备时，应根据拟开展的诊断项目，对Ｘ射线诊断设备提出明确的要求。在设备订购合同上，应对防护及影像质量性能指标，安装调试及验收检测提出要求。

6、使用Ｘ射线诊断设备应由生产厂家或通过考核合格持有省级以上卫生行政部门签发的资格证书的专业技术人员安装。生产单位应提供产品合格证，安装者出具安装调试报告。

7、县级以上人民政府卫生行政部门对使用中的Ｘ射线诊断设备，应每年进行一次状态检测。设备进行重大维修或更换零部件后，必须进行验收检测，达到规定的指标方可继续使用。Ｘ射线诊断科（室）应对成像设备及器材定期地进行稳定性检测.8、各级医疗单位应将Ｘ射线诊断设备的订购合同、产品说明书、各种检测和维修记录建立档案并长期保存。

第二篇：医院门诊管理制度

山东医专附院门诊管理制度

根据医院有关文件精神和医疗机构管理条例的规定，为了加强医院门诊管理，进一步提高门诊工作的服务质量，树立良好的医院服务形象，对门诊科室的管理暂作如下规定。

1、严格执行医院劳动纪律，按时上、下班，凡迟到、早退者，每次罚款50元。

2、坚守工作岗位（包括中午班、夜班），不准脱岗、串岗，不准带家属或孩子值班，不准在诊疗过程中接打私人电话，不准在诊疗室内吸烟、吃零食、上网玩游戏等，做与工作无关的事，凡有以上行为者，发现一次，罚款50元。

3、随时保持诊室卫生，诊断桌上不准摆放与工作无关的物品，微机、大型设备管理责任到人，每月卫生检查，奖罚兑现。

4、医护人员实行“人性化”服务，态度和蔼，耐心回答病人的询问，导医分诊要准确，凡接到病人投诉或诊疗过程中态度蛮横，语言生硬，训斥病人而引发的争吵纠纷，不论何种情况，扣发当事人奖金50-300元，取消当年评优资格。

5、医务人员因缺乏责任心而导致的医疗差错，引起病人不满和投诉的，扣发当月奖金，全院通报批评，取消当年评优资格。

6、门诊医生不准跨科室看病，医生开具诊断证明要真实、签名清晰，开具诊断证明者需具备中级或中级以上专业资格，病休假一般不超过两周，否则不予盖章。开具假证明者一经查实，严肃处理直至待岗。

7、因对水、电管理不严，下班后科室出现长明灯或长流水现象的，发现一次，扣科室奖金50元。

8、对不服从领导，消极怠工，拨弄是非，犯自由主义，影响正常工作秩序，经科主任谈话仍不改者，科主任有权将其上交医院待岗。

9、科室各项规章制度及操作规程健全，每月两次业务学习需有记录，各种门诊登记项目齐全，保存完整。

10、导医分诊人员提前到工作岗位，分诊人员按挂号顺序和专业分诊，对危、重病人要及时通知医生接诊，切实维持好秩序，指导病人就医。

11、医护人员不得利用工作之便以任何方式收取病人现金，一经查实，全院通报批评，除如数退还所得金额外，另加倍罚款。

12、上述规定中有遗漏的，按医院有关规定执行。

13、以上规定，采取定期和不定期相结合的方式检查，检查结果直接报医院相关职能科室处理。

第三篇：医院门诊管理制度

医院门诊管理制度

建立良好的门诊环境，配备高素质的精良队伍，装备优良的医疗技术设备，落实严格的门诊管理制度是门诊工作高质量、高水平、高效率的重要条件。其中管理是决定要素，制度又是实现有效管理的重要保证，因此必须高度重视门诊管理制度的建立和落实，以此强化门诊的岗位责任制。门诊工作的管理制度主要有以下方面：

一、门诊病历制度

门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

二、预约诊疗制度

为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续观察病情，可采用签发预约券法，注明下次复诊时间。凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。上述预约门诊是一种计划医疗制度，是医院行为的预约制度。此外，病人为了合理安排时间，不论是否初复诊也可到医院或电话联系指定专科医师或提出专科医师资格要求的事先确定门诊时间的预约制度。现在在欧美国家的门诊病人中已有三分之二左右属预约门诊。随着医院改革的深化和人们观念的转变，医院要高度重视预约诊疗制度的建立和健全。

三、诊前准备制度

门诊部要抓好开诊前的一切准备工作，包括医护人员准时到岗，护理人员提前作好各种物质准备（有的科室还要准备好消毒器械设备），各种单据的规范存放，诊室的清洁卫生工作等，保证按时开诊。

四、检诊制度

国外医院普遍重视检诊工作，并设有中心预诊处，由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。我国也应高度重视这样工作，对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科转诊的麻烦和矛盾；可及时发现危重病人作出相应处理；可及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。

五、会诊转诊制度

为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检和必要的辅助检查所见、初步诊断和会诊目的要求等。对此类会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，负责处理到底。凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。

六、疑难病例讨论制度

凡门诊2次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治，3次以上得不到确诊者要提请本科主任或副主任医师会诊，以求提高三次门诊确诊率。每月应安排1～2次门诊疑难病例讨论制度。

七、消毒隔离制度0

门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病室，或转送传染病医院。在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。此外还要注意对门诊诊室、治疗室等空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等的定期消毒处理。确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。同时要按卫生行政部门规定，做好性病、职业病、肿瘤等疾病的登记报告。

八、门诊处方制度

严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。要用钢笔或圆珠笔（******品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字；急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方；处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、曰，单位或住址等；处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方；处方药品数量一律用阿拉伯字码书写、药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（iu），片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准；处方剂量一般以3曰量为宜，7曰量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长；******品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即******品每张处方，注射剂不得超过2曰常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3曰常用量，连续使用不得超过7天；第一类精神药物处方每次不得超过3曰常用量，第二类精神药物处方每次不超过7曰常用量。门诊处方一般为保存一年。要严格防止滥用药物，提倡合理用药。药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

九、门诊收费制度

门诊收费处要建立严格的岗位责任制和交接班制。收费员必须细心负责，态度和蔼热情，准确掌握各种收费标准，收取病人现款要实行唱收唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核备查，对公费、劳保记帐要严格按照国家有关规定，防止错收、多收、少收和漏收。

十、门诊登记统计制度

要认真做好门诊各科工作曰志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。门诊登记范围应包括各科每曰工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到曰报表、月报表按时上报。

第四篇：门诊医院感染管理制度

门诊医院感染管理制度

（一）环境管理

1、普通门诊、儿科门诊、肠道门诊各自分开，自成体系，相对独立。设单独出入口和隔离室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离室诊治，并及时消毒，同时在规定的时间内送疫情报告。

2、门诊室保持整洁，坚持湿式清扫，定期通风通风换气；每日用500mg/L的含氯制剂或二澳海因擦桌椅、诊察床，地面每日湿拖2次，如有病人血液，体液，排泄物等污染时随时消毒。每周至少彻底打扫卫生一次；床套，枕套每周更换2次，遇污染时随时更换。

3、门诊大厅、候诊室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各诊室有流动水设施或消毒设备。

（二）人员管理

1、工作人员上班应衣、帽整洁，不留长指甲，不戴首饰，不得穿工作服进食堂、会议或离院外出。

2、医护人员接触病人前后要肥皂流动水洗手，进行无菌操作前，接触病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接触可疑传染病后应消毒液泡手，做诊断性治疗或处理病人的分泌物、排泄物以及其它物品时应戴手套。

3、医护人员在做侵袭性操作时，均应戴无菌手套，严格执行消毒，铺无菌巾。

（三）消毒隔离制度

1、体温表用0.5%过氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更换消毒液，体温表使用前用冷水开水冲净。

2、血压计、听诊器、手电筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。

3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一巾一消毒。

4、穿刺、换药的器械、弯盘要先浸泡消毒后送供应室处理。

5、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器一人一消毒。雾化吸入器、螺纹器、咬嘴及雾化罐每人每次用后用含氯制剂或2%过氧乙酸浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小早内可用，并注明开瓶时间。

7、门诊手术室按照有关手术室医院感染管理制度执行。

8、各科用过的棉签、棉球、敷料等医疗用品，应放入污物袋封口焚烧。

第五篇：门诊医院感染管理制度

门诊医院感染管理制度

（一）环境管理

1、普通门诊、儿科门诊、肠道门诊各自分开，自成体系，相对独立。设单独出入口和隔离室，并建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到所指定的隔离室诊治，并及时消毒，同时在规定的时间内送疫情报告。

2、门诊室保持整洁，坚持湿式清扫，定期通风通风换气；每日用500mg/L的含氯制剂或二澳海因擦桌椅、诊察床，地面每日湿拖2次，如有病人血液，体液，排泄物等污染时随时消毒。每周至少彻底打扫卫生一次；床套，枕套每周更换2次，遇污染时随时更换。

3、门诊大厅、候诊室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各诊室有流动水设施或消毒设备。

（二）人员管理

1、工作人员上班应衣、帽整洁，不留长指甲，不戴首饰，不得穿工作服进食堂、会议或离院外出。

2、医护人员接触病人前后要肥皂流动水洗手，进行无菌操作前，接触病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接触可疑传染病后应手消毒，做诊断性治疗或处理病人的分泌物、排泄物以及其它物品时应戴手套。

3、医护人员在做侵袭性操作时，均应戴无菌手套，严格执行消毒，铺无菌巾。

（三）消毒隔离制度

1、体温表用500 mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，每日更换消毒液，体温表使用前用冷水开水冲净。

2、血压计、听诊器、手电筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周彻底清洁消毒一次。

3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一巾一消毒。

4、穿刺、换药的器械、弯盘统一送供应室处理。

5、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行，检查器一人一消毒。雾化吸入器、螺纹器、咬嘴及雾化罐每人每次用后用含氯制剂或2%过氧乙酸浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后24小早内可用，并注明开瓶时间。

7、门诊手术室按照有关手术室医院感染管理制度执行。

8、各科用过的棉签、棉球、敷料等医疗用品，应放入污物袋。