关于病案管理有关问题的暂行规定111

第一篇：关于病案管理有关问题的暂行规定111

关于病案管理有关问题的暂行规定

为了进一步加强我院病案管理工作，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及江苏省新版《病历书写规范》等有关规定，结合我院实际情况，特制定如下管理规定。

一、住院病案回收

1、住院病案由病案室负责收集，相关临床科室应将出院病历资料准备齐全，按规定的病历排列次序（见附件2）进行排列、编页码，于病员出院后24小时（死亡病历七日）内送交病案室。

2、病案室根据各科出入院统计报表，建立出院病人登记，据此及时催收各科室未按时送交的出院病案，对未按时送交的病案，到科室进行催交。对未及时送交的病案于次日5日前汇总，以书面形式报医务处和经管办。同时向科室反馈。

3、病案管理员对出院病案应对照病历内容目录表审查无误后方可签收。

4、病案管理员应对病案内各种表格的排列顺序进行核查，对排列错误的进行更正，如发现缺项、遗漏。应及时通知病区补齐。并进行登记于次日5日前汇总报医务处。

二、病案装订、登记、编码及首页微机输入

1、病病案装订时，应根据病案的厚薄合理选用装订工具，应以左边和上边为准装齐。

2、病案管理员应根据出院病案的情况，按住院号及时、准确、齐全的填写出院病案登记和分科登记，对重号、空号及时与住院处联系，并做好记录，于次月5日前汇总报医务处。

3、病案管理员根据病案中出院诊断和手术操作名称，按照ICD-10的标准正确编出国际疾病分类及手术操作分类的准确编码。

4、严格遵守编码规则，遇到疑难问题要反复审定病案或请责任医师帮助解释。

5、登记的内容须用钢笔认真填写，字迹工整清晰及时准确。对已登记过的病案一律按科分别打印病案号，实行住院号及病案号双号管理。

6、每周10日前整理所编目录一次，每年1月底前进行一次年度整理。

7、病案管理员要按照病案管理软件的要求及时准确完成病案首页的输入工作，并对病案输入数与出院病人数核对，确保正确无误。

三、病案的归档，供应与保管

1、病案管理员，将病案以科为单位按顺序排列。

2、上架前，先按病案排列要求预排，然后有次序上架做到不错、不缺。

3、一切迟归的诊治结果报告单，均应及时归入病案。

4、病案管理员每日15日前清点上月病案份数，如有缺少及时报告并立即查找归档，做好清点工作。

5、借阅病案包括院领导，上级检查及本院病案委员会抽查评审等。不论何种情况一律按规定办理手续，详细登记，并请借用人签字。

6、出病案室的病案，一律填写病案示踪卡，放入原病案袋 中。

7、每旬清查外借病案一次，并做记录，对逾期未还的病案及时催要，并按规定上报医务处。对收回的病案要认真审核无误，并核对示踪卡。注销借阅登记，病案、示踪卡一同上架。

四、病案的借阅、查阅（见附件3）

五、病历复印（见附件4）

六、病案库的安全管理

1、严禁在病案库内吸烟及使用一切明火，严禁携带易燃易爆物品进入病案室。

2、当班人员下班时核查门、窗、水、电关闭情况。

3、人员外出，病案室无人时顺手关门。

4、每月进行一次安全工作检查，做好记录，掌握各种消防器材的使用方法。

5、非病案室人员不得擅入病案库。

6、控制病案库的温度、湿度，做好防霉、防湿、防漏、防鼠、防虫工作。

7、做好病案库清洁卫生工作，每周对病案防尘一次。

七、病案质量的检查

1、各科要设一名病案质量控制的医师和护士，并将有关人员的名单报医务处备案。

2、各科病案质量控制人员要对病案质量严格按照江苏省四版《病历书写规范》的书写要求及病历检查标准进行评分定级，并将检查单附在住院病历上，对有缺陷的病历（包括总分低于90分；或主诉、现病史、体检、病程录、诊断、治疗6个项目 不足60分；或手术病历缺手术记录或麻醉记录；或因病历记载有误导致严重医疗差错；或首页缺项、错填等）送交病历书写责任人进行返修，将检查结果在科室台帐医疗质量检查本中记录，同时将检查结果于每月10日前汇总报医务处。

3、病案委员会每月不定期对现症病历每科6份进行抽查，对出院病历按不低于15%的比例进行抽查，抽查病历包括全部死亡病历，对抽查结果进行通报，并交经管办。

4、对抽查的出院病历结果与科室质控医师和护士的检查结果进行对照，对有明显差异的，由医务处组织相关人员（包括病历书写责任人、相关科室主任、质控医师、质控护士、院病案管理委员会成员3人）进行评定。

八、处罚规定

1、凡丢失病历者、扣奖200元，并追究由此引起其他一切后果。

2、凡未经医务处书面批准随意销除住院号的扣当事人奖金50元。

3、对涂改、拆散、损毁病案程度轻微者扣奖100元，严重者扣奖200元。造成后果者给予纪律处分。

4、在病案抽查时，抽查结果与质控医师、护士的评定有明显差别，经医务处组织相关人员评审是由于质控医师责任心不强所致者，扣责任人50元。

5、病案管理人员对逾期未还的病案，不进行催要或收回者每份扣责任人10元。

6、对缺少重要记录篇页，按丙级病历处理责任人，扣奖200 元。

7、对未按时送交的病案，病案管理人员未进行催要者，每份扣奖5元。

8、对病案在住院总登记和分科登记漏登或错登或字迹不清，每项次扣责任人20元。

9、对疾病、手术名称的编码、漏编一份扣责任人50元，错编率〈1.5%，每增一份扣责任人20元。

10、病案首页输机人员，漏输或明知有错误而不进行查找者，每项次扣责任人20元。

11、对迟归的各种检查报告单未归入病案者，病案排列紊乱、错袋、错填，每项次扣责任人20元。

12、每月不按时清点病案份数，或不查找丢失者，每项次扣责任人20元，情节严重者，由病案委员会研究处理。

13、在下班前不进行设备检查及防霉、防鼠、防漏、防火检查，每项次扣责任人20元。

14、对借用病案未进行登记者，扣责任人20元。

15、对各种迟交、未交病案，病案室未及时以书面形式上报医务处，扣病案室50元。

九、.本规定自二00三年七月一日试行三个月，修改完善后正式发文。

附件：

1.住院十大常规检查 2.院病历排列次序 3.病案借阅、查阅管理制度 4.病历复印管理制度

二00三年六月二十五日附件1 住院十大常规检查

1.血常规 2.尿常规 3.大便常规 4.肝功能 5.肾功能

6.乙型肝炎病毒三对 7.心电图 8.B超 9.胸片

10.血型（临床手术科室必查，其他科室可不作为常规项目）11.脑电图（精神科必查，其他科室可不作为常规项目）说明：

⑴.各专业可根据专业情况补充常规项目,如：手术病人应检血凝常规，需输血者应进行丙肝抗体、艾滋病抗体检测。⑵.所有住院病人均需进行十大常规检查，下列病人部分项目可以不查。

①2岁以内的病儿，可以不检查肝功能、肾功能等检查。②住院时间不足48小时的。③急危重病人不宜搬动的病人。

④对不能检查的，在病程录中应有说明，病人拒绝检查的应有签字。

⑶违反规定，缺三大常规检查的按丙级病历处理，缺其他项目 的每项次扣奖20元，出假报告者，扣责任人当月奖金，以上内容由相应检查科室主任检查后报医务处。附件2 出院病历排列次序

1．病历内容目录表 2．病历首页及住院证

3．出院记录或死亡记录或24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录

4．住院病历或入院记录

5．病程记录（按页数次序顺排）（1）手术前小结（2）手术审批书（3）手术同意书（4）麻醉前小结

（5）麻醉记录（或待产记录）（6）手术记录（或产时记录）（7）手术护理记录单

（8）手术后病程记录（或产后记录）6．ICU记录单（按页数次序顺排）7．会诊单（按页数次序顺排）8．输血同意书（按页数次序顺排）9．特殊检查同意书（按页数次序顺排）10．特殊治疗同意书（按页数次序顺排）11．特殊治疗记录单（按页数次序顺排）12．护理评估单（按页数次序顺排）13．一般护理记录单（按页数次序顺排）14．危重症护理记录单（按页数次序顺排）15． 理报告单（按日期先后顺排）

16． 械检查报告单（按分类及日期先后顺排）

17． 血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）

18． 临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）19． 长期医嘱单（按页数次序顺排）20． 长期静脉执行单（按页数次序顺排）21． 临时医嘱单（按页数次序顺排）22． 体温单（按页数次序顺排）23． 死亡患者的门诊病历

注： 1.每一项内容按要求编张数、页码填于病历内容目录表中。

2.17、18项粘贴单记页码，每张报告单按顺序记编号，在页码后用括号注明。

3.病历中需保存，病历内容目录表中没有的项目，按要求顺序排列，将项目张数，页码按先后顺序填于目录表空白序列中。4.妇产科新生儿病历排于产妇病历后。

附件3 病案借阅、查阅管理制度

一、住院病案只限本院医务人员、管理人员借阅，一般不带出病案室。借阅前要填写《病案查阅申请单》，由病案室办理登记、借阅。

二、确因医疗（如患者再入院、病历讨论）、管理工作需要，在院医务人员及管理人员借（查）阅病案时，需填写申请单，经科主任签字后，由病案室办理借阅登记手续，阅后要及时归还。借期一般不超过一周。若无特殊情况，一般不得跨病区借阅病案。

三、因科研、教学、论文总结需要查阅批量病案时，查阅医生应与病案室预约，并持科主任签字的病案查阅申请单，由病案室对每份查阅病案进行登记后方可提供，并按时在病案阅览室查阅。

四、保险机构、公安、司法机关等院外部门因工作需要查阅病案时，应持有效身份证件及法定证明等材料到医务处联系，经医务处审核同意转批往病案室查阅、摘录，摘录内容由病案室管理人员核对无误并予盖章、签字后，到医务处审核并加盖公章。

五、对于特殊情况，病案需外借，医务处提出初步意见，经分管院长书面批准，病案室要做好登记，医务处留存借据，并及时催回。

六、对查阅或借出的病案要妥善保管，借阅人不得泄露个人隐私，不得私自复印、涂改或增减换页、沾污、丢失或转借他人。

七、凡医务人员调离本院前，必须到病案室办理清帐手续。否则，政工科不得办理调动手续。

八、案管理人员对病案内容负有保密责任，不得擅至查阅或借阅。

九、借阅、查阅时间：周一至周五。附件4 病历复印管理制度

一、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构以及公安、司法机关要求复印病历资料时，根据《医疗机构病历管理规定》第十三条、第十四条、第十五条规定，申请人应提供有关证明材料，到医务处办理申请手续并填写《病历复印申请单》。

二、复印内容限《医疗机构事故处理条例》第十条之规定：住院病历中住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

三、病案室接到医务处签批的《病历复印申请单》后，由病案室有关人员负责复印，并在申请人在场的情况下复印或（复制）病历。

四、对现住院病历，科室任何人不得将病历资料原件直接交给患者及家属。如需复印现住院病历，必须经科主任审阅后,由经治医生陪同到医务处办理有关复印手续。

五、病历复印前，应核实复印者的身份，并且进行登记。

六、病案室应在病历复印件加盖其印章后交医务处，经核对无误后，并在复印病历资料的每一页上加盖医务处印章予以确认，则视为有效复印件。

七、如涉及《医疗事故处理条例》第十六条内容的，由医务处专人陪同患者或患者代理人办理病历的复印、封存。

八、病案室和临床各科室对病历内容负有保密责任，未经医务处同意，不得擅自复印。

第二篇：医院病案管理存在问题

病案管理存在问题

1、入院办给住院号时常出现一人多号或重号现象，有时病人刚刚出院，再住院时又给新号；有些病人姓名、年龄、住址不同也用同一住院号，建议入院办在办理入院时本着认真负责的态度。

2、经常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案违反病案管理借阅管理规定，而且大批量反复借出病案会造成病案的丢失、损毁、错放、病案室工作效率降低等等严重后果。

3、迟交病历现象严重，扣钱相对过重，导致经常刚刚交上来，录入完又批量借回去整改，导致病案管理工作效率降低、病案利用难等现象。

4、按规定终末病历应当100%质控，目前我院的终末病历质控不足20%。终末病历仍然存在许多缺陷，例如：首页缺项多、病人住址不祥细，只填写惠州市、出生年月与年龄不符、身份证号码不填或乱编、损伤与中毒的外因空白、为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血病人血液成份不填、病人血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。

5、病案的主要内容常常缺少：如缺少出院小结、入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、术后记录、危重病人讨论记录、死亡讨论记录、出院病案排列顺序紊乱不统一等等

6、打印病历内容模糊看不清，化验单打印内容太淡看不清楚，检查化验报告病人姓名打错或出现张冠李戴现象常有发生。

7.随意增加病案内容或改变格式，病案纸装规格不统一，参差不齐，新旧不一。

8、病案库房已经接近饱和，没有按规定预留5年的存放空间。

9、运行中的病历不能给病人或家属自行带到病案室复印，以免造成病案丢失。

10、刚出院还未回收到病案室的病历，医生随意叫病人到病案室来复印，增加医患之间的矛盾和怨恨，建议临床科应该先与病案室勾通联系。

11、无恒温（14-22C）恒湿（45%-60%）设备，无防潮防虫防霉措施、病案库房又是信息科的通道，往来人员多，存在病案不安全性。

12、建议给病案室增加阅览室和2-3台电脑终端，供各科室各类人员查阅资料用。

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第三篇：病案管理

医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）

一、医院病案管理

概述

病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。

1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。

病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号

建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。

1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。

病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。

1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。

病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。

国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。

2、病案的作用

2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。

2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。

2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。

2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态

度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。

二、国际疾病编码（ICD---10）

国际疾病分类（interational aiassification of Dissease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问

(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。

1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。

1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。

1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。

例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。

例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）

例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。

1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）

关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。

以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。

1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。

例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤

例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤

（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。

1：解剖学在ICD中的应用

例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”

故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：

例：病志号31046

出院诊断为

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00

1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90

32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10

5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）

2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001

(三)、各科室常见的ICD编码系统标志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

内一： JIKCDT

内二： IGF

内三： CZ

K:消化系统疾病

N：泌尿生殖系统疾病

C：恶性肿瘤

D：良性肿瘤

I：循环系统疾病

S：损伤

T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症

M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病

J：呼吸系统疾病

L：皮肤和皮下组织的其它疾病

G:神经系统疾病

F：精神和行为障碍

Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病

(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要

为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》

1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。

2.确认根本死亡原因：

进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多

个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）

最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。下列情况除外：

例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血

例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不

明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）

综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）

3.致死的主要疾病诊断填写

致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之，A病最短

根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项

例1.填写例2.填写

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时

B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。

当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。

例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80

1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101

行人被卡车撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00

2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00

1情志不畅而自杀为根本死因。

《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。

例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G

4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。

例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：

A、代谢紊乱未特指

B、重度营养不良

根本死因为重度营养不良。

例2.某人出院诊断为

中毒性休克

腹膜炎

肠梗阻

这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。

查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。

2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。

4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。

第四篇：病案管理

病案管理（质控）员职责

1．在医务科领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供康益德领导及医疗、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。

2．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

3．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

4．负责病案资料的索引、登记、编目工作。

5．查找再次入院和复诊患者的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。

6．提供教学和临床经验总结等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。

第五篇：病案管理

目 录

院病案管理小组.................................................................................2 病案管理小组职责.............................................................................3 病案管理委员会职责.........................................................................4 病案管理人员职责.............................................................................5 病案兼职质控员职责.........................................................................6 病案管理小组工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小组及职责...............................................................8 门诊病案管理小组 及职责................................................................10 功能科病案管理小组及职责..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借阅管理制度............................................................................15 住院病案院内交接制度....................................................................17

郑州绿城医院病案管理

院病案管理小组

组 长 :

刘玉芬 副组长：

石淑玲

胡璟珂

成 员

:

张 蕾 代存芳

娟

陈 静

王亚娟

牛永涛 马艳平

高

病案管理小组职责

1、按照《河南省病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》 进行我院病历培训、考核，落实奖惩措施。管理目标为本院甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇科运行病历质量达标。

2、负责建立我院病历环节质量和终末质量督查制度，负责我院病案的质量管理工作。

3、负责制定全院病案质量管理的工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有要求。

4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。

5、每月对全院病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。

6、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。

7、定期向医院质量管理小组汇报全院病案质量有关事项。

8、负责病案管理小组会议记录并形成质量报告，提供相关统计报表。

9、建立病案管理制度，建立病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。

10、建立病案计算机管理系统。

病案管理委员会职责

一、负责全院住院、门诊病历的质量管理工作。

二、负责制定全院病历质量管理的计划。

三、负责监督医务科、临床科室、病案室对病历检查工作的落实情况。

四、负责对全院病历检查结果进行评估并提出改进要求。

五、定期抽查住院病历和门诊病历。

六、按照卫生部《病历书写基本规范》 和《医疗机构管理规定》 及我院病案管理制度要求，讨论、决定对书写不合格的病历人员的处罚意见。

七、决定有关病案书写和管理的教育、培训计划和要求。

八、定期向医院质量管理委员会汇报全院病案质量有关事项。

九、病案管理委员会办公室负责病案管理委员会会议记录。

病案管理人员职责

一、在市场信息部主任领导下进行工作。

二、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。

五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应，办理借阅手续。

六、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病历。

七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾。

病案兼职质控员职责

一、在病案管理小组领导下进行工作。

二、经常检查病历书写情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。

三、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

四、负责病历资料的索引、登记、编目工作。

五、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历的供应。

六、提供临床经验总结、须复印或复制等使用的病历。遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，作好相关记录。

七、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾

八.掌握管理病案计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合《计算机信息系统管理》 要求。

病案管理小组工作制度

1、按计划定期组织学习《河南省病历书写基本规范》 和 《病历书写质控考核评分标准》、培训并作好记录，学习、培训后安排考试及评判

2、每月进行住院病历和门诊病历检查，作好记录，形成考评报告

3、加强对住院部病案管理小组的指导，每周一检查运行病历环节质量如时限要求，知情同意签字，诊疗方案确立，告知，抗菌药物选用等关键环节，检查外科，妇产科等主要专业部门诊疗.检查计划分析内容，检查诊疗适宜性，治疗安全性，检查手术，麻醉环节质量如讨论，围手术期管理麻醉程序等内容，详细记录，分析后进行反馈.促进整改。

4、每月进行病历终末质量督查，详细记录，分析后进行反馈.促进整改

5、每月对 3，4 二项记录进行汇总分析.逐月形成病案质量管理报告。

6、定期会议讨论病案管理有关问题，并作记录。

7、落实病案管理制度，落实病案借阅、使用及复印管理流程。

住院部病案管理小组

组 长: 刘玉芬

成 员: 代存芳

牛永涛

陈

静

高 娟

王亚娟

胡璟珂

住院部病案管理小组

职

责

1、按照《河南省病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》，进行住院部病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为甲级病历>70%，无丙级病历，环节质量及终末质量合格，主要专业部门外科，妇产科运行病历质量达标，医疗证明文件符合规范要求。

2、负责住院部日常病历环节质量和终末质量督查，负责住院部病案的质量管理工作。

3、负责制定住院部病案质量管理的工作计划，对学习、培训、考核、奖惩有记录。

4、每月对全科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。

5、负责科室病案书写和管理的教育、培训计划和要求。

6、定期向医院病案质量管理小组组长汇报科室病案质量有关事项。

7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。

8、落实病案管理制度，病案借阅、使用及复印管理规定并组织落实借阅、使用及复印流程。

9、负责病案计算机管理系统日常运行管理。

门诊病案管理小组

组 长: 石淑玲

成 员: 向振宇

王

斐

门诊病案管理小组

职

责

1、按照《病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》进行我院门诊病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目 标为本院门诊.急诊病历质量达标，环节质量及终末质量合格，门诊处方质量合格医疗证明文件符合规范要求

2、负责门诊病历质量督查，负责门诊病案的质量管理工作。

3、负责制定门诊病案质量管理工作计划，对学习、培训、考核、奖惩。

4、负责监督临床科室病案管理工作的落实情况。

5、每月对门诊病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录。

6、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。

7、定期向医院病案管理小组组长汇报门诊病历质量有关事项。

8、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。

功能科病案管理小组

组 长: 马艳平

成 员: 王

斐

窦利梅

功能科病案管理小组

职 责

1、按照《病历书写基本规范》 和《病历书写质控考核评分标准》进行我院功能科进行病历培训，考核，落实奖惩措施。管理目标为本院功能科病历质量达标，环节质量及终末质量合格，影像图文资料书写、保管等符合规范要求

2、负责功能科病历质量督查、管理工作。

3、负责制定功能科病案质量管理工作计划，对学习、培训、考核、奖惩作记录。

4、每月对功能科病历质量进行检查，考核评价，结果评估并提出改进要求，并作记录，5、落实有关病案书写和管理的学习、培训计划。

6、定期向医院病案管理小组组长汇报功能科病历质量有关事项。

7、负责病案管理小组日常工作记录并形成质量报告，提供相关统计报表。

郑州绿城医院病案室

工作制度

一、经常检查病历影像图文资料书写、保管、使用情况，提出改进意见，及时反馈并作好记录。

二、负责日常病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

三、负责病历资料的索引、登记、编目工作。

四、查找再次入院和复诊病员的病历，保证病历影像图文资料的供应。

五、遵守《病历借阅、使用、复印或复制管理规定》，及时作好相关记录。

六、做好病案影像图文资料管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灾等损坏。

七、掌握管理计算机管理系统;搞好日常录入，运行维护等工作，符合<<信息系统管理>>要求。

病案管理制度

1.医院门诊放疗病人的门诊病历由放疗科相关医师负责保管，治疗结束后由该医师送达医院病案室登记、保存、管理。

2.患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中，统一保管，因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构要求复印或者复制病历资料时，应向医务处提出申请，经审核同意后由医务处通知相关部门。科室在申请人在场的情况下予以复印或复制规定的病历资料并收取成本费。

4.公安、司法机关因办案，需要查阅、复印或复制病历资料的，医务人员应当在公安、司法机关出具证据的法定证明及执行公务人员 的有效身份证明后予以协助。

5.发生医疗事故争议时，医务处应当在患者或者其代理人在场的情况下封存患者在医院病程记录等主观性病历资料。封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员 及医疗服务质量监控人员 外，其它任何机构及个人不得擅自 查阅该

患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意查阅，查阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。

7.医院保存的门诊专科病历保存期不得少于 15 年，住院病历保存期不得少于30 年。

8.观察室病历书写要求同入院记录，观察室病历由护士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。

9.病案室每日收回的病案必须于次日 审修归档(节、假日 时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室医师修改。病案室将审修后的病历定时定期归档。

10.对部分病历书写不合格屡教不改的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗。下岗培训期间发基本工资。

11.病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员 病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务处工作质量检查内容。

病案借阅管理制度

1.病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2.病案一律在病案室内借阅，病案带出病案室需由医务科批准，病案室备案方可带出病案室。

3.病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

4.为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

5.外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

6.患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

7.借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

8.借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

9.病案库应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

住院病案院内交接制度

一、凡出院病案，应与病人出院后 24 小时内全部回收到病案室。

二、临床科室每天到住院处给出院病人转帐时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结帐。

三、病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签。

四、病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后(周内)送回病案室，交接时须办理签字手续。

五、特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后 3 天内到病案室填写。

六、送(转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案单位负责;已签字的，由签字单位负责。

七、凡丢失 1 份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。