病案管理流程存在的问题及对策

第一篇：病案管理流程存在的问题及对策

病案管理流程存在的问题及对策 发表时间：2013-5-20 来源：《中外健康文摘》2013年第13期供稿 作者：王淑琼 [导读] 管理工作的好与差，直接关系到医院的全面评价，并影响医疗质量的持续改进。

王淑琼（厦门大学附属第一医院病案室 361003）

【摘要】管理工作的好与差，直接关系到医院的全面评价，并影响医疗质量的持续改进。针对病案管理过程存在的病历回收逾期、整理无序，ICD-10疾病编码的准确性，病案质量存在的缺陷，病案上架归档的准确率、借阅病案未能及时归还以及病案复印存在的问题，提出病案管理人员应加强专业知识的学习，努力提高业务技能，更好地为临床医师及患者提供优质高效的服务。

【关键词】 病案管理 问题分析 整改措施

良好的病案管理体系可为医院的综合管理提供科学的依据和可靠的信息，为医院调整重点学科，合理配置床位数，对医院的整体规划起着至关重要的作用。并在医疗纠纷，伤残鉴定，公伤理赔，交通事故，商业保险，城镇职工居民医疗保险，医保检查，转诊就医及社区保健等领域的利用率越来越广泛。我院是闽西南地区首批三级甲等综合性医院，开放床位数1600张，年出院病人数达65000余人次。病案在收集整理、疾病编码、质量监控、存贮借调及复印复制过程中存在的问题进行分析并提出对策。1 病案管理过程存在的问题

1.1 收集整理 按规定病案应在病人出院后24小时回收至病案室，诸多因素导致这项规定难以实施。首先，各科出院病案由质控护士分发给经治医师完善相关记录，科主任修正审签后集中送至病案室回收。由于个别医师的时间观念较差，能拖则拖，对病案重视不够，疏忽大意，随意丢放。其次，病案是由医院服务中心人员负责接送，人员常更换不固定，对业务不熟悉，病案回收单无专人保管，缺乏详细校对，病案错送至其他职能科室，导致病案无法按时回收。病案在整理过程中发现贴错检验报告，或遗漏病理报告，手术记录等资料，有时两份病案合在一起装订，错误率较高。

1.2 疾病编码 医院等级评审要求疾病编码的准确率达到90%以上。首先病案编码员的专业技能水平有限，对病人的具体临床表现不了解，不熟悉临床医疗操作规则，遇到偏、怪、疑难、少见的疾病诊断时会生搬硬套，凭自己的编码操作经验或个人意识进行纠正和审核。其次由于临床医师对ICD--10的编码原则不了解，对合并症，伴随症状，包括及不包括等内容的编码及主要诊断的选择缺乏了解导致编码错误。如医师首页诊断肝损伤，字典库提示几个编码，经治医师随意套用其中之一，详读病史，如药物引起的肝损伤应选择K71.9，外伤引起的肝损伤应选择S36.1。选择住院原因作为主要诊断，如冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1，急性透壁前壁心肌梗死I21.0临床医师常常根据自己的填写习惯，使应有的主要诊断急性透壁前壁心肌梗死I21.0变成次要诊断，主诊编码选择有误。

1.3 质量监控 根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，环节病历和终末病案书写应及时，完整，准确并由有资质的执业医师签名和记录时间。然而在例行病历质量检查中，往往存在诸多缺陷，首页记录不全，套用现有电子模版，性别、年龄、地址、身份证号等基本信息不及时更替，上级医师查房，抢救记录等书写不全，入院记录、首次病程记录，术前小结及手术记录未按时完成，影响到病案的完整性、时效性。在每份出院病案的质控检查中会发现病案内容随意涂改，任意拆换，知情同意书缺少患者签字等。1.4 存贮借调 病案按规定归档的准确率应达到100%，实际操作中往往由于一时的疏忽，难于实现，病案一旦归错位置，将变成“死档”［1］。首先病案库房管理人员在操作过程中粗心大意，贴错色标，归档时无详细核对，只按错识的色标上架。临床医师借阅病案后，原位置无示踪卡，或归还后上架时看错号码等。转科病案未经病案管理人员登记随意摆放，医师长时间外出进修学习及封存的病案未能及时实施质量监控。其次病案借调时无进行计算机录入，或是大批量外借时无详细登记在借阅本上，借出的病案时间过长未及时催讨，这些都将影响病案上架的准确性。

1.5 复制复印 由于患者对复印流程不了解，办理复印复制申请时未带患者本人或委托人的有效证件，无法受理。部分患者认为看病住院已花费巨大，无须再额外负担复印费用。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 个别患者或委托人文化水平低，申请单不会填写，要求复印人员为其代笔。因复印工作量大，流程繁杂，工作人员缺乏耐心，服务意识较差而引发争吵。因病案存放的范围较广，负责供应的人员未能及时查找，或病案未按时回收到病案室，需要时才通知病房送达，过程拖拉，等待时间过长，患者无法忍受而引发矛盾。病案记录未及时完善，客观材料欠缺，手术记录、病理报告等重要资料经常遗漏。个别医师擅自将病案原件交由患者复印，严重违反复印操作规范，医师的主观判断被复印，留下隐患。2 加强病案管理的对策

2.1 严格执行出院病历7日归档制度，医院要健全和完善奖惩规定，对逾期不回收的病案根据数量扣相关科室质控分，与绩效挂钩。病案室专人负责定期催缴病历，并对医院服务公司人员进行业务培训，规范病历接送流程，安排固定人员实行回收单的登记交接制度。病案整理过程发现错误及时与科室经治医师沟通，并要求立即改正，尽量做到问题病案不提交。强化医护人员的法律意识，特别是已复印过的病案切不可随意拆解，替换病案资料。2.2 提高编码员阅读病案资料的能力，按要求最低限度参阅首页、出院记录、手术记录、任何被切除组织的病理报告，加强国际疾病分类专业知识的学习，开展院际之间或地区间的经验交流，科室定期不定期由有经验的编码员组织疑难、少见疾病编码的讨论。主要诊断应选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，且住院时间最长的疾病作为主诊，当发现病案首页上诊断或手术操作名称不规范或主要诊断选择有误时，主动与临床医师协调沟通、交流探讨，并确认ICD-10和ICD-9-cm-3的准确编码，必要时修改诊断名称或重新选择主要诊断［2］，如有特殊原因不能退还负责医师修正的情况下编码员应根据编码规则给予更正。可在计算机程序上设定自动提示功能，如医师在填写首页疾病诊断时出现M80000/0至M94930/0或M80000/3至M94930/3等肿瘤动态组织形态码时，系统提示编码错误。

2.3 建立科室三级医师实时监控，发现问题，随时解决。住院医师应严格按要求逐项完整准确地填写病案首页及内容，主治医师对发现的问题及时纠正修改并审签，科主任（副主任医师以上）负责全面检查本科室病案质量，包括诊治分析是否突出重点，疑难、死亡讨论是否及时、规范、全面，各种知情同意书是否签字，重要的检查化验结果、治疗处理意见是否记载入病历中，对有缺陷的病历是否及时加以修正并审签［3］。同时对电子病历中的住院记录、首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、主治医师首次查房记录、术前小结共六项实行限时控制，超过规定时间未书写即自动锁定，需经科主任审批通过后方可解锁重新书写病历，并规定同一诊疗组每月申请解锁超过5次以上将按违反核心制度扣当月质控分。加强医务人员的法律教育，不得随意涂改更换，必要的涂改处要清晰地签上全名，以免引发医疗纠纷。质控科每月组织副主任医师以上人员对终末病案随机抽查，并将检查情况汇总提交院领导及职能科室。病案中存在的缺陷，及时向临床科室反馈，指出不足、督促改进，使病案书写质量不断提高。

2.4 医院目前库存病案六十多万份，年限长，面积大，范围广。病案管理人员应严格遵守库房管理及病案借调的各项规章制度，端正工作态度，做到任务落实，责任到人，奖罚分明。病案签阅室允许存放出院时未完善的病历滞留一个月，让各级医护人员修订审签。对跨科及封存病案要有专柜存放，实行登记制度且需在规定时间内审签完成后上架归档。医护人员长时间外出进修学习可到病案履行登记手续，检查其病案审签情况及检索其病案借阅归还状态，并由专人分管病案归档借阅工作，定期催讨未按时归还的病案。借出的病案应及时录入计算机系统，并详细登记在借阅本上，实行双签名制度，任何机构和个人未经审批不可擅自查阅病案资料，有效防止病案的丢失和病人隐私的泄露。2.5 病案复印工作人员应熟练掌握病案复印的相关规定，对证件不齐全的要注意语言表达方式，耐心细致做好解释工作，使其了解复印相关规定，并在醒目的位置明示告知患者病案复印的流程，该缴纳的费用及复印的时间及必备的证件。科学改进工作方法，熟练掌握业务技能，对每份病案所处位置了如指掌，确保能快速准确地查找到所需的病案。不违规利用病案，不泄露患者隐私，有效避免了医疗纠纷的发生，既保护了患者的权益也保护了自己和医院的利益。

总之，病案管理工作是用科学的管理方法把医疗工作中产生的大量医疗信息资料进行系统收集、加工，按照病案管理规范流程，使信息得以充分利用和发挥。管理工作的好与差，直接关系到医疗质量的持续改进，并影响医院的全面评价，所以病案管理工作已成为医院管理工作的重要组成部分。参考文献

[1] 刘爱民.病案信息学[M].北京:人民卫生出版社，2009.3.[2] 郑金龙.提高病案首页填写质量，体现病案信息利用价值[J].中国病案，2010，11（2）：17-19.[3] 陈明.三级医师负责制在病案质量控制中的应用[J].中国病案，2011，12（7）：16-17.

第二篇：探讨病案管理存在的问题及对策

探讨病案管理存在的问题及对策

目录

（一）缺乏病案管理意识，没有充分利用病案信息

（二）病案质量不高，可提供利用的信息较少

（三）病案管理专业技术人员缺乏，人员利用率低

一、当前病案管理存在的问题

（四）硬件设备投入力度较低，病案管理的现代化水平尚浅

（五）服务意识不强，病案信息未能充分利用

二、改善病案管理的对策

（一）提高病案管理意识，健全病案管理制度

（二）强化病案质量管理，积极利用病案信息资

（三）提高病案管理人员的综合素质，提高人员利用率

（四）提高软硬件水平，实现病案管理信息化

（五）加强主动服务，提升服务品质

参考文献4 5 5 5 6 6 7 8

摘 要

病案是医院人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面存在着重要作用。本文探讨目前病案管理工作中存在的问题和对策，目的是提高病案管理质量。

关键词：病案管理

对策2

问题 探讨病案管理存在的问题及对策

病案是患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案，对医疗事故、医疗纠纷、司法鉴定以及伤残鉴定等责任评判提供了重要的法律证据，对医院开展医疗活动、科研活动以及其他社会服务活动发挥着重要的作用，是医院不可替代的无形财务，具有高度的科学性和严谨性[1]。近年来，随着病案在医院的应用和服务项目逐渐增多，病案应用范围和数量也在逐年攀升。然而病案管理现存的问题对医院提高医疗服务质量产生影响，由于病案质量较差，普遍引起患者的不满，甚至会引发医疗纠纷事件。只有不断提高医院病案管理工作的整体水平和质量，为医院提升总体的医疗服务质量做出贡献，让良好的病案管理收获患者的肯定与配合，建立和谐的医患关系，为医院开展各项工作提供有效的信息资料。随着新医改政策的出台，关于医疗改革的各项措施得以有序落实，为了更好的医疗服务，如何提高病案管理质量和水平成为医院实现高效管理工作的重要内容[2]。

一、当前病案管理存在的问题

（一）缺乏病案管理意识，没有充分利用病案信息

1、医院管理者对病案管理意识薄弱。医院领导不够重视，大部分存在着“重经营、轻病案”的意识。认为病案管理工作技术性不强，工作量少，无足轻重，什么人都可以胜任，并且对医院不能够带来利润。他们简单的认为病案管理仅仅是对资料的回收、整理、装订、编号、归档等，忽视了病案在医、教、研及社会利用方面的作用。导致管理制度不健全，病案管理意识薄弱。

2、缺乏健全的管理制度。管理制度难以落实，有些制度即使落实了也对医师起不到什么大的作用，举例来说，一份不达标的病历口十块钱的奖金，对工作人员来说根本“没啥感觉”。另外还有病案复印、查阅、接触的流程监管不健全的问题，导致保密性工作做的不到位。

（二）病案质量不高，可提供利用的信息较少

医务人员忽视病案质量 临床医师工作量大，有时不能及时完成病历，致使病历不能按时整理归档。最常见的问题是，许多医务人员书写病历过分依赖学生和进修人员，导致病案质量不高，错误就爱哦多。如病情记载不及时、内容不完整、手术记录不全，缺少会诊记录、死亡记录讨论、术前小结，书写不规范等；缺少主任、主治签名，使用电子病案时直接复制另一患者的病历记录造成病历错误等；检查报告单不能及时粘贴造成丢失；终 末病历未按规定进行质控检查签字，甚至存在病历书写有涂改、文字内容前后逻辑错误。此外出现在挂号或住院登记等环节的问题，临床医生认为不是自己造成的，股未予及时纠正，以致使问题到病人出院复印病案时才被发现。这些质量问题的病案，将是医院解决医疗纠纷或事故时最不利的证据，成为医患关系恶化的隐患。

（三）病案管理专业技术人员缺乏，人员利用率低

1、人员学历偏低，结构不合理：我院病案管理人员大多为因年龄、身体较差等多种原因需要照顾的医护人员，学历结构偏低，没有进行规范的岗前培训，大多以师带徒的形式进行培养，外出学习的机会也较少，导致病案管理人员的综合素质不高、结构不合理，对病案管理重要性认识不够，缺少对病案信息的开发利用，仅限于“看管”病案。病案管理工作远远不能满足实际需求，在一定程度上阻碍了病案管理工作的开展。

2、工作量逐年攀升与人员不足、专业素养偏低的矛盾 2002年《医疗事故处理条例》实施后，病案信息供给面明显扩大，复印内容、范围越来越广，病案管理及复印的工作量逐年攀升[3]。每次遇到复印要求时，病案室工作人员必须调出病案原件逐页复印，工作量大，且反复调阅易造成病案原件损坏。

（四）硬件设备投入力度较低，病案管理的现代化水平尚浅

受现代化管理理念的影响，大部分医院都会设置专门的医护工作站专门服务医院的日常管理，特别是利用HIS系统以及信息网络系统，实现医院不同科室与诊室之间的信息层级管理，推进医疗信息在你不科室间的资源共享。然而不相互协调的现象是医院病案管理缺乏完善的设备设施，硬件建设的力度较低，很少将其划进信息管理系统中实现现代化管理。有的医院面临着用于病案管理的设施陈旧，管理模式传统，管理方式和技术落后，实地展开管理的空间狭小等问题，因为医院未提供有效地硬件设备以及软件技术等用于病案管理，使得有的医院只能采取人工对病案信息储量小、信息资源不够丰富以及资源浪费等局面[4]。此外，行业要求医疗文书以及病案资料需要满足一定的存储条件，例如普通的病案资料需要进行为期十年的保存，而特殊的病案资料则要更长时间。这就要求医院具备一定的硬件设施和实地空间用以存储病案资料，以确保病案资料的安全性。随着医院信息化现代化建设步伐的推进，患者对自己的病案信息有着更高的知情需求，医护人员对医疗文书资料以及病案信息也提出更高的要求，这就客观上要求医院必须推进病案管理的现代化水平建设，以满足医院开展各项事业的需要。

（五）服务意识不强 病案信息未能充分利用

传统得而观念认为病案就是“死的”档案资料，看住就行了。病案管理人员特别是医院管理者普遍缺乏病案是一种信息资源的理念，缺乏主动开发库存病案为临床和患者服务 的医师，病案信息的有效利用率低。

二、改善病案管理的对策

（一）提高病案管理意识，健全病案管理制度

1、强化病案管理意识的培养。加强医院整体对病案管理工作的认识，认识病案管理工作在医疗体系中的重要地位，医疗病案统计的数据对于医院部门乃至上级卫生部门都有重要的参考作用，为科研部门的分析工作提供完整有效的资料，并且为医院领导提供入院人数，诊疗付费情况，此数据可用来分析医院的经营情况，并根据实际情况对医院进行改善，而且对于病人而言，病案是工伤、评残、医疗事故鉴定的重要依据，而且，随着现代人健康意识的加强，很多人都会选择保留一份病历作为自己的健康档案，方便自己观察了解自己的身体状况，对于以后的就诊提供主要的依据，也是医疗保险参评的主要依据。虽然进入计算机管理，但社会的需求和发展，是病案室工作量日益增多，所以坚持对于病案管理的重要性培养是加强病案管理建设的基本需求[5]。

2、建立健全完善的病案管理制度。分工明确化，从整理、分类、编入、调阅、质量控制等责任分别落实到人身上，签订责任书，从而增强工作人员的责任心。对于病历书写不完整、不规范的，以及化验结果不及时回报的，都要返回到科室进行补充修改，加强管理人员与医生护士的紧密联系，不清楚的地方要请教医生，把病案的问题都放在提交前去完成，保证病案的质量。配置专业的内外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核、复查，如果发生问题，则及时通过病历管理人员进行补充修改调整，避免病历上架前一些严重错误的出现。

（二）强化病案质量管理，积极利用病案信息资源

1、以医改为契机，加强病案管理质量控制。病案科不是创收科室，大多不被重视，而人员的安排、工作设施的配备、先进的病案管理信息系统的开发等，决定着病案的整理、编目、归档等基础工作质量的优劣，只有这些基础工作质量得到保证，才能为患者的病案复印，为医院的医、教、研和管理工作提供最优质的服务。医院应以医改为契机，把病案质量管理列入医院管理重要议事日程，有针对性地加强管理。坚持实行院、科、主治医师3级病案质量检查制度，以及病案管理委员会、医务处、病案检查医师和质量检查小组4级病案质量检查管理控制，发现问题限期整改。

2、实行病案质量监控三级管理体系。为保证住院病案的质量，建议实行住院病案质量监控三级管理体系：一级质控，各临床科室病案质控专管员负责本科室/病区病案的质量监控，应认真检查每份出院病历，对书写格式、内容以及病案资料的完整性进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例及重大手术病例应重点检查，科室/病区各治疗组上 级医师对出院病历审查并审签病案首页，护士长应检查相关护理文书，科室一级质控应有详细的检查记录[6]；二级质控，病案科质控组检查出院终末病案，及时将不足之处以“终末病案质控通知单”形式反馈给临床医师及护士，并定期以报表形式反馈给临床科室主任，上报医务处、护理部及病案管理委员会；三级质控，院病案管理委员会负责组织定期听取病案科质控组病案质量检查汇报，对近期病历书写质量进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

3、严格规范病历书写。应责成医务科，质控科定期组织临床医师学习《病历书写规范》《病历评分标准》，并作为每年毕业生岗前培训的主要学习内容，并于每月组织一次病历质量检查，公布检查结果，并作为临床医师的考核指标之一，与当年科室的奖金，本人职称晋升挂钩，奖惩要分明。

（三）提高病案管理人员的综合素质，提高人员利用率

管理工作需要多方面的技能，病案的开放性和各个方面的利用价值，都在本质上要求了病案工作人员的素质的进一步提升，病案工作管理人员不仅需要了解管理方面的知识，还需要掌握基础的病理知识，并且需要熟练使用设备，熟练操作相关的工作软件。

1、参加在教育培训。要求病案工作人员每年都要进行继续教育培训，有条件的多参加病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，有助于工作的开展和进步，加强基础病历的学习，并通过与医师护士的交流不断提升自己的医学水平。每年轮流安排一位优秀员工外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，开阔了眼界，而且还可以补充很多专业知识，掌握和了解了病案管理发展的新动态，对提高业务能力是个极大的促进。

2、加强电脑知识的培训与更新。不会操作电脑就等于无法实现病案管理的信息化，这对于熟悉传统制度的工作人员无疑是一个新的挑战，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，就会被时代淘汰，知识和技能的更新不仅是对工作人员的要求，也是工作人员完成工作的个人意识的体现。

（四）提高软硬件水平，实现病案管理信息化

1、加强病案室软硬件设备建设工作。病案室硬件设备的老旧阻碍了病案管理的发展。信息中心应对医院的计算机及其网络进行定期维护。计算机网络是病案信息管理的依托，医院管理对其他也有很强的依赖性。如果想提高病案的价值，就要提升医院设备的电子化水平，加强软硬件设施的配备里度。电脑存储信息具有密度大、成本低、容量大等特点[7]。病案室应对原有病历进行电子数据的重新录入工作，对病案信息资源进行合理整合。

2、提高信息化水平。医院都建立了本院的信息管理系统，在其应用开发的基础上，扩大了电子病案系统的使用范围。医院应把握病案管理发展的时代脉搏，使更多的现代技术手段应用其中。首先建立一体化的信息管理系统，通过建立一体化信息管理系统就能够分类整合和管理医疗文书、临床诊治资料以及病案的归档等系列的管理，实现医院资料信息的有序管理。其次建立病案管理统一化管理平台，通过形成病案管理的专门统一化管理平台，实现信息的分类收集和分析管理，以文献收集以及处理软件等现行的管理模式作为参考，推进病案信息的科学化与有序化管理，为医院各科室检索资料、利用和研究资料提供丰富的资源和空间，全面提高病案信息的高效管理，为在医院内部实现有效的信息资源共享提供前提条件，促进医院工作效率的全面提升。

（五）加强主动服务 提升服务品质

1、开展病案邮寄服务 为方便广大患者，建立复印病案邮寄渠道。患者在出院时先到病案室核对有关证件，填写申请单并预付复印及快递邮寄费用。一旦所需病案归档后，工作人员即可按患者要求复印好病案资料，通过快递公司完成邮寄服务。这种服务方式患者虽然需要支出20元左右的邮资，但减少往返路费、食宿费和误工误农损失，提高服务质量，收到患者的普遍好评。

2、个性人文服务 将“以患者为中心”的核心理念贯穿到病案管理工作始终，在保证履行规定的前提下，耐心、详细的对缺少部分复印手续的人员进行解释说明，为患者提供高效、优质、人文的服务。当病案管理人员察觉到患者对医院有不满时，要认真倾听，协助查找问题根源，特别是接待过度维权、因医疗纠纷造成情绪激动的患者及其家属时，更应耐心、周到服务，并及时同机关及相关科室、人员进行沟通，避免矛盾激化。

3、有针对性的为临床服务 病案工作人员定期深入医疗、教学、科研第一线，主动了解临床需求，有针对性的为临床、教学及科研提供专题病案信息数据,为患者随访建立后续数据[8]。为医院管理部门提取各项医疗数质量指标数据。对于新出现的疾病或手术方式，编码人员要主动与临床医师沟通，深入探讨研究，及时补充编码数据库，确保编码准确无误，提高准确可靠的数据。

病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。病案管理的重要性，使医院不得不重视其工作。病案管理在当前医院管理中涉及医疗、教学、科研、法律及医疗保险等各个领域。要完善病案管理制度、规范病案管理行为。医院病案管理要不断创新，对数字化病案认识、重视程度不断提高，要从模式上、管理理念上、管理方式上、服务方式、管理队伍上不断寻求创新思路发展。病案管理工作通过不断的改革创新，对医院的发展起着积极推动作用。病案科室的职能正逐步由传统的病案管理转向病 案现代化的信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务扩展到为卫生经济、计划、研究、调节、评价、管理以及预防等多方面的服务。发展病案管理事业，提高病案管理水平，更好的为医院管理及社会各个阶层来服务。

参考文献：

1、汤文慧，方敏.现代医院病案信息使用分析（J）。西北国防医学杂志，2012,33（6）：861-862

2、覃海，吴有书，黄宏坤.病案质量管理存在的问题及对策（J）。中国病案，2006.7（5）：17-18

3、杨忠思.医院病案管理现状及改进措施(J)。兰台内外，2010,9（1）：144-156

4、赵宁志，高茗。精细化管理在医院管理中的应用（J）。解放军医院管理杂志，2010.18（5）：42-425

5、张云立，曹国芸.病案管理中相关问题的思考（J）。中国病案，2011,9（2）：56-57

6、单学俊，李京梅。加强病案的科学化管理（J）。中国病案：2009,7（2）：17-18

7、黄惠分，林曼红。病案管理在医疗服务质量整体评估中的应用（J）。中国病案，2010,592):32-33

8、詹光友，王坤，张峰。医疗纠纷中的病案质量因素（J）。中国病案，2010,11（3）：20-21

第三篇：医院病案管理存在问题

病案管理存在问题

1、入院办给住院号时常出现一人多号或重号现象，有时病人刚刚出院，再住院时又给新号；有些病人姓名、年龄、住址不同也用同一住院号，建议入院办在办理入院时本着认真负责的态度。

2、经常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案违反病案管理借阅管理规定，而且大批量反复借出病案会造成病案的丢失、损毁、错放、病案室工作效率降低等等严重后果。

3、迟交病历现象严重，扣钱相对过重，导致经常刚刚交上来，录入完又批量借回去整改，导致病案管理工作效率降低、病案利用难等现象。

4、按规定终末病历应当100%质控，目前我院的终末病历质控不足20%。终末病历仍然存在许多缺陷，例如：首页缺项多、病人住址不祥细，只填写惠州市、出生年月与年龄不符、身份证号码不填或乱编、损伤与中毒的外因空白、为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血病人血液成份不填、病人血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。

5、病案的主要内容常常缺少：如缺少出院小结、入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、术后记录、危重病人讨论记录、死亡讨论记录、出院病案排列顺序紊乱不统一等等

6、打印病历内容模糊看不清，化验单打印内容太淡看不清楚，检查化验报告病人姓名打错或出现张冠李戴现象常有发生。

7.随意增加病案内容或改变格式，病案纸装规格不统一，参差不齐，新旧不一。

8、病案库房已经接近饱和，没有按规定预留5年的存放空间。

9、运行中的病历不能给病人或家属自行带到病案室复印，以免造成病案丢失。

10、刚出院还未回收到病案室的病历，医生随意叫病人到病案室来复印，增加医患之间的矛盾和怨恨，建议临床科应该先与病案室勾通联系。

11、无恒温（14-22C）恒湿（45%-60%）设备，无防潮防虫防霉措施、病案库房又是信息科的通道，往来人员多，存在病案不安全性。

12、建议给病案室增加阅览室和2-3台电脑终端，供各科室各类人员查阅资料用。

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第四篇：浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

中国期刊群2009-12-16 15:55:12 作者:彭经理 来源: 文字大

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浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

353000南平市 福建省南平市第一医院病案室 王文英

[摘要] 电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式.[关键词] 电子病案 问题 病案管理

随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式.电子病案（Electronic medical record EMR）（以下简称ＥＭＲ）是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来.因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、Ｘ线图像、Ｂ超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能.我院自试行ＥＭＲ以来,经过不断实践,完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能,同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用,方便医生根据患者的实际情况,选择治疗方案,避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷,通过网络还可以随时随地（网内）查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况,另外.电子病历系统还提供了一些常规治疗及处理＂套餐＂，在方便医生下达医嘱的同时,还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到ＥＭＲ带来的快速方便和时效.1电子病历的优点：

1.1提高工作效率：电子病历的应用为医生、护士的正常工作提供了有力的支持,它通过方便的编辑工具,病历模版,可以极大地提高病历书写效率,将医生从繁重的医疗文件书写中解放出来,把时间交给了病人,真正做到以人为本,以病人为中心；计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作.1.2提高医疗工作质量；书写病历时.一些典型的症状、检查、和治疗等可通过复制减少转抄的繁锁；如果出现笔误,修改后重新打印即可；运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至几十条医嘱,减少了差错；同类疾病的病历查阅,可以帮医生选择最佳医疗方案,计算机处理医嘱减少了转抄带来的差错.1.3方便快捷 可以方便医生随时调出即往住院的资料,动态了解病人的病情变

化,改变以前到病案室借阅病历的繁锁工作,减少了因工作忙时常未及时归还病历或丢失现象.1.4提高了病案质量管理；电子病历的应用,可以使管理者随时全面地了解全院各科室患者的病案,充分发挥其检查、指导和监督功能.2电子病历应用中存在的问题：

2.1医务人员对电子病历认识不清,绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式,建份样本病历后反复复制、修改,以减少手工书写病历的重复劳动,节约时间.这样部分医生忽视了病历质量,使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象,在病历中没有表达自已对该疾病的认识及诊治思想,这显然有违设计电子病历的初衷.2.2电子病历的安全性、隐私性和保密性：由于电子病案可以在任何连网的电脑上被查阅,如未采取严格措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患；如恶意防问、有关人员泄密、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其它意外引起的数据丢失等.2.3电子病历没有充分发挥作用：作为现代信息发展的产物,电子病历的优点并不仅在于病历的书写及医嘱处理上,电子病历如同其它信息时代的产品一样,都是为达到＂信息的全人类共享＂这一目的而设计的基本组件,通过网络技术实现远程会诊等信息服务将是今后发展方向,它不仅有利于病人共享医疗资源,也有利于提高医务人员的医疗水平.3电子病历的管理措施

3.1更新知识尽快适应病案现代化管理的要求,ＥＭＲ比纸质病案有着无法比拟的优势,它不仅有着更深刻的病案质量内涵,同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求,由于目前从事病案管理人员的知识水平参差不齐,与现代化病案管理的要求不相适应,部分人员的观念仍徘徊于为干而干,不会解决工作中的实际问题,工作中不知如何开动脑筋,以满足临床科研和医院管理的要求,结合现状,我们首先引导大家在工作中学习,在学习中思考,参加全国举办的疾病分类知识（ＩＣＤ-１０）、手术分类等学习班的学习,请临床医生讲最新医学技术,采取多种方式鼓励大家自学成才,或创造条件参加各类学习班,使大家感受到学习是一种责任,是大势所趋,要适应ＥＭＲ的管理要求,就必须全方位地积累多方面的经验和技能,要重新定义自已在信息时代的位置,即要懂得国际分类法知识,又要懂得外语,即要懂得计算机,又要有一定的医学知识,使自已成为高素质的复合型人才.3.2认真学习，《条例》增强法律意识 我院组织各科室认真学习《医疗事故处理条例》人人参与,结合实际情况,写出学习总结,制定预防医疗事故的措施,医教科组织检查验收,请熟悉医疗官司的律师进行法律知识培训和法律援助,使医务人员在思想上对《医疗事故处理条例》的实施有充分的准备,从压力中找动力,在加强职业道德修养的同时,认识到医疗卫生人员是高强度脑力劳动和高风险的职业,只有充分尊守和保护自已的创造性劳动,最大限度地发挥聪明才智和潜力,才能有效地促进医学水平的提高,是最大限度地保护患者利益的基础和前提.３.３完善管理制度：由于ＥＭＲ载体的多样化（目前是计算机打印病案以纸张形式保存）和形成过程的无原件的特征,即信息和载体相分离,为此我院明确规定：

3.3.1落实责任制：明确各级医务人员职责,主治医生对病案形成过程实施全方位监控,要求每份病历都要符合《中华人民共和国执业医师法》《档案法》《福

建省病历书写规范》和《医护常规》的要求,当出现纠纷时,使每纷病案都能实事求是地作为公正处理、纠纷的重要法律依据。

3.3.2及时准确整理 电子病案在形成过程中需及时准确地进行整理,各级医生应各尽其责、层层把关、严格要求,住院医生每天要对病案内容进行准确的收集、输入、排序、整理、存储,主治医生应及时修改、补充,以确保病案准确完整病案质量检查，专家组将电子病案环节控制和事后控制相结合.病案入库后如需再修改,必须经过严格的批准手续,应对何人何时修改的病案内容全部记录在案,这对于维护病案的及时性、完整性、准确性、法律的严肃性,防范医疗事故纠纷是非常重要的.3.3.3严格归档制度 建立严格的归档制度,归档的病案应完整、真实可靠.除特殊情况,归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致.但对某些疑难杂症短期内不能定性的检查应作出特规定.3.3.4严格保管存档 对归档电子病案应采取严格保护措施,原版电子病案与复制版本电子病案要分开保管,复制版电子病案使之置于只读状态,并有专人负责.电子病案应设专用保存柜,保存在特定温度、湿度、防水、防火、无污染和无放射性的环境下,并定期进行安全检查,发现载体或信息损坏时,应及时采取补救措施.3.3.5严格使用管理 加强对电子病案的管理,电子病案档后.原版电子病案任何人无权外借,如需要须经医教和同意后以复制的形式部分提供使用,对需用院内在网的电子病案,应建立严格的授权使用制度,无关人员不得使用病案,电子病案应专人负责,所有借阅之人必须登记备案,以确保病案信息资源的安全,以维护医患双方的合法权益,避免引起法律纠纷.参考文献

[１]中华人民共和国国务院.《医疗事故处理条例》[Ｍ]北京：中国法制出版社.2002.4

[２]中华人民共和国国务院.《中华人民共和国执业医师法》[Ｍ]北京：中国法律出版社.1998.6

[３]刘爱民 无纸病案 中华医院管理 1996.12（2）：119

[３]《福建省医历书写规范》《福建省医疗护理常规》

[４]岳树强 沈敏 电子病历 中国康复理论与实践2003.9.5.320

南平市第一医院病案室王文英

２００９.８.２０

浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

【摘要】电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式。

【关键词】电子病案;问题;病案管理

随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。

电子病案(Electronic medical record EMR)(以下简称EMR)是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来,因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、X线图像、B超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能。

第五篇：医院病案管理存在的问题及有效措施

医院病案管理存在的问题及有效措施

伴随着我国社会的不断发展，近年来我国正在不断加强医疗卫生事业的发展，国家的大部分医院对医院病案的管理工作都逐渐重视起来。医院在进行医疗科研活动时医院的病案是重要的材料，医院病案现在已经不仅仅应用在医院上，医院的病案已经应用在社会的很多方面。加强医院病案管理工作对医院的健康发展具有重要意义。但目前我国的很多医院阿紫病案管理中都存在问题。因此提高档案管理人员的专业水平，对医院病案管理中存在的问题进行有效的解决是医院应重点开展的工作。

医院病案具有很强的科学性和可靠性，医院的病案为临床医学、科研、教学以及社会很多方面服务，医院病案的应用范围正变得逐渐广阔，是医院珍贵的资料和财富。我国社会主义建设的加快，需要医院对市场经济体制进行适应，改变病案管理方式，对病案实行规范化、标准化管理。医院病案是伤残鉴定、保险理赔、医疗事故和医疗纠纷等问题的重要法律依据。随着我国信息化时代的到来，加强医院的病案管理已经成为促进医院发展基础工作中的重点。医院病案管理中存在的问题

医院病案管理中管理人员自身的管理水平直接关乎到病案管理工作效率。医院病案是医院医务人员对病人病情规范详细的记录，是医院在进行医疗工作时的参考资料。国内还有很多的医院对病案管理的重视程度不够，病案管理人员对病案管理工作的认识不够深刻。病案管理人员对相关的医学知识和专业的档案管理知识都很缺乏，综合素质不够高。这就导致在工作过程中，不能按照相应的要求和规定来进行病案的整理和归档。当需要查阅病案时，很难找到需要的病案。不但降低了医院的工作效率，也增加了医院病案管理人员的工作量。病案管理人员招收的门槛一般都比较低，而且待遇低、工作量大，晋升空间小等条件也让病案管理人员的工作积极性较低，流动性也较大。

在大型医院，由于病人的数量大，病案的数量也极其庞大，病案是需要长期保存的材料，不能随意销毁。病案数量的持续增长对医院病案库造成了很大的压力，病案库空间的局限性让其随着时间的推移导致存储空间严重不足。病案一般都具有唯一性，医院病案在借阅室无法让多人同时借阅，这就限制了病案的利用率，而且病案在被借阅的过程中，很难保证不被损毁或者篡改，纸质病案的安全性无法得到保障。

我国医院中医院病案管理人员的管理意识是需要加强的地方，有些医院的领导阶层并没有意识到病案管理对医院科研的重要作用，以及医院病案对患者的法律作用。医院如果只注重经济效益忽视医院病案管理对医院发展的重要性，这将会很大程度上限制医院的发展。医院在病案管理中的投入较少，直接影响了医院的病案管理水平。提高医院病案管理水平的有效措施

2.1 加强病案管理人员对病案管理的重视程度

医院要想加强医院病案管理水平，首要任务就是加强病案管理人员对病案管理的重视程度，只有管理人员了解了病案管理的重要性，才能更好的对病案进行有效的归纳、整理。可以定期组织病案管理人员学习相关的知识，比如《病例书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等相关知识。专业技能的提升能让病案管理人员在工作时更有责任心。帮助病案管理人员养成良好的书写习惯，可以很大程度上提高病案的质量。适当的奖惩制度和技能考核能?医生也养成较好的书写习惯，降低病案管理人员的工作难度。

2.2 加强医院对于病案管理的重视

医院的病案管理工作要想有所提高，首要的条件就是医院自身要加强对病案管理的重视，转变自身的管理理念，对传统的管理理念可以适当性的进行取用，但一定要注意和时代的结合。医院只有加大对病案管理在物力、人力上的投入，建立健全病案管理的相关规章制度，让医院病案管理人员按规章制度工作，才能让病案管理工作的效率有所提升，让医院病案管理的水平不断提高。

2.3 建立健全医院病案管理的规章制度

规范并建立健全医院病案管理制度，对各项规章制度进行完善。建立健全病案质量管理制度、病案复印制度、病案借阅制度、病案存档管理制度、病案管理岗位责任制，确保各项规套制度能够规范有序地被落实和执行。要管理并且利用好病案，依法维护好患者和医院双方的权益。对医院病案借阅、复印权限、范围、手续、时间等问题应根据医院的实际情况作细致规定，建立病案借阅专项登记记录，确保任务明确，责任清楚。要求借阅的病案及时回收到病案室，对迟交漏交病案的现象实行责任到人的制度。直接向负责医生催交，在规定时间内不及时归档的科室，对违规医师进行批评教育，适当进行惩罚。以保证病案归档的效率性和完整性。

2.4 加强病案管理的信息化建设

医院要开发并且利用病案信息资源，医院的病案信息是医院的宝贵资料和财富。病案只有被有效使用，才能较好的社会效益，体现出社会价值。我国医改方案的实施有效推进了病案管理向信息化发展，医院病案利用率正在不断提高，使用病案的对象不再单纯是医疗、教学、科研、等相关单位，医院病案已经在医疗保险、商业保险、公检法等有了广泛的使用，病案在法律程序中有着至关重要的作用，也是责任认定和医疗事故鉴定的有力依据，病案室应当成立病案管理信息中心，让病案管理人员从繁杂的纸质工作逐渐变换到电子信息录入工作上，由以往的被动转向主动，积极主动的与临床部门以及其他相关部门进行沟通，及时地为医院及相关人员提供相关病案信息。

我国社会正在不断发展进步，医疗做为我国民生问题的核心基础之一，应当加强对自身的发展建设。在医院的管理工作中，病案的管理是特别重要的环节，只有对病案管理中的问题进行较好的解决，才能让医院整体的管理水平提高，不让医院的发展受到限制。医院病案科学合理的管理，能让其发挥更大社会效益，为我国建设现代化强国贡献自己的一份力量。