PL19-3溢油事故调查报告

第一篇：PL19-3溢油事故调查报告

2011年6月4日和17日，蓬莱19-3油田先后发生两起溢油事故。有关事故调查处理情况如下：

一、溢油事故发生过程与应急处置

（一）蓬莱19-3油田基本情况

蓬莱19-3油田位于渤海海域中南部的11/05合同区、渤南凸起带中段的东北端的郯庐断裂带，东经120°01′～120°08′，北纬38°17′～38°27′，油田范围内平均水深27～33米。油田分两期开发，一期A平台于2002年12月投产，二期B、C、D、E、F、M平台于2007年7月至2011年4月相继投产，其中B平台2008年5月投产、C平台2007年7月投产。油田现有生产井193口、注水井53口、岩屑回注井6口，2010年石油产量778万吨，2011年5月份日产原油2.3万吨。

按照合同约定，该油田以对外合作方式由中国海洋石油总公司（以下简称中海油）与康菲石油中国有限公司（以下简称康菲公司）合作勘探开发，中海油拥有51%的权益，康菲公司拥有49%的权益。双方组成联合管理委员会，审查批准该油田开发中的重要事项。

（二）事故发生过程与应急处置

2011年6月4日19时许，国家海洋局北海分局接到蓬莱19-3油田作业者—康菲公司电话报告，在该油田B平台东北方向海面发现少量不明来源油膜。北海分局立即要求康菲公司快速处置并开展自查，同时启动溢油情况应急监测。6月12日油指纹鉴定结果显示，溢油来自蓬莱19-3油田，北海分局随即启动应急响应。康菲公司对B平台采取关闭注水井、实施回流泄压等措施，6月19日基本控制溢油。

6月17日11时，中国海监22船在蓬莱19-3油田进行应急巡视时，发现C平台及其附近海域有大量溢油，经核实确认蓬莱19-3油田C平台C20井发生井涌事故，导致原油和油基泥浆溢出入海。当日，国家海洋局紧急约见康菲公司及其合作方中海油主要负责人，要求康菲公司采取一切有效措施，尽快控制溢油源，抓紧回收海面溢油。康菲公司紧急对C20井实施水泥封井，同时组织大量应急处置人员和设备全面实施溢油回收清理，6月21日基本控制溢油。至6月22日，除B、C平台附近海域外，其他海域海面漂油基本得到清理。

鉴于溢油事态并未得到完全控制，溢油源排查和封堵工作进展缓慢，7月13日，国家海洋局决定停止B、C平台油气生产作业。7月20日责成康菲公司在8月31日前完成“彻底排查溢油风险点、彻底封堵溢油源”（“两个彻底”）。8月18日，牵头成立联合调查组。截至8月31日，康菲公司未能按照主管部门的要求完成“两个彻底”，同时鉴于该油田“带病”生产作业可能会继续造成新的地层破坏和溢油风险，根据联合调查组的意见，9月2日责令蓬莱19-3全油田实施“三停”（停注、停钻、停产）、“三继续”（继续排查溢油风险点、继续封堵溢油源、继续清理油污）、“两调整”（调整油田总体开发方案、调整海洋环境影响报告书）。

二、溢油事故调查处理工作概况

溢油事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝总理、李克强副总理、***书记和回良玉副总理、张德江副总理、马凯国务委员等领导同志分别多次作出重要批示。温家宝总理和李克强副总理分别主持召开国务院常务会议及专题会议，专门研究部署溢油处理工作。

2011年8月18日成立了由国家海洋局牵头，国土资源部、环境保护部、交通运输部、农业部、安监总局、能源局参加的蓬莱19-3油田溢油事故联合调查组，主要负责彻底查明溢油污染事故发生的原因、性质、责任以及污染损害等情况。联合调查组下设综合组、技术组、评估组三个工作组。同时，邀请国内相关科研院所和大型企业的地质、油藏、钻井、环境、生态、渔业等方面的15名权威专家组成专家咨询组参与工作。

联合调查组以高度负责的态度，依法依规、实事求是、同心协力，先后召开12次全体会议，研究重大问题，两次赶赴溢油海域和平台，实地查看事故现场，多次听取康菲公司和中海油的汇报，调取查阅大量原始记录和相关文件，查清了溢油事故的原因、性质、责任和造成损害情况。

三、溢油事故原因、性质和责任

（一）溢油事故原因

1.直接原因

关于B平台附近溢油。6月2日B23井出现注水量明显上升和注水压力明显下降的异常情况时，康菲公司没有及时采取停止注水并查找原因等措施，而是继续维持压力注水，导致一些注水油层产生高压、断层开裂，沿断层形成向上窜流，直至海底溢油。

关于C平台溢油。C25井回注岩屑违反总体开发方案规定，未向上级及相关部门报告并进行风险提示，数次擅自上调回注岩屑层至接近油层，造成回注岩屑层临近油层底部并产生超高压，致使C20井钻井时遇到超高压，出现井涌，由于井筒表层套管鞋附近井段承压不足，产生侧漏，继而导致地层破裂，发生海底溢油事故。

2.间接原因

关于B平台附近溢油。一是违反总体开发方案，B23井长期笼统注水，未实施分层注水。未考虑多套油层注水压力存在差异，只考虑欠压层的压力补给，从而存在个别油层因注水而产生高压的风险。二是注水井井口压力监控系统制度不完善，管理不到位，没有制定安全的注水井口压力上限。三是对油田存在的多条断层没有进行稳定性测压试验，特别是对接触多套油层的502通天断层（断层向上延至海床）没有进行风险提示，也未开展该断层承压开裂极限数值分析标定。

关于C平台溢油。一是C20井钻遇高压层后应急处置不当。钻井过程中出现异常情况，未及时分析研究提高应急能力、采取下放技术套管等必要措施。钻至L100层遇到C25井回注岩屑层形成的超高压，至发生井涌，应急措施无力，导致井中压力不断增高，发生侧漏，造成海底溢油。二是C20井钻井设计部门没有执行环评报告书，按照表层套管深度进行设计，降低了应急处置事故能力。

（二）溢油事故性质

经联合调查组调查认定，康菲公司在作业过程中违反了油田总体开发方案，在制度和管理上存在缺失，对应当预见到的风险没有采取必要的防范措施，最终导致溢油。蓬莱19-3油田溢油事故是造成重大海洋溢油污染的责任事故。按照签订的对外合作合同，康菲公司作为该油田的作业者承担溢油事故的全部责任。联合调查组已于2011年11月11日向社会公布了溢油事故调查结论。

四、溢油事故行政处罚

按照相关法律和职责，国家海洋局所属中国海监北海总队于6月14日对溢油事故涉嫌行政违法的行为进行立案，随即开展调查取证工作。经查实，康菲公司在蓬莱19-3油田勘探开发作业过程中，违反了《海洋环境保护法》第五十条第二款的规定。根据《海洋环境保护法》第八十五条的规定，2011年9月1日国家海洋局对康菲公司做出罚款20万元的行政处罚。康菲公司接受并于9月9日缴纳罚款。

五、海洋生态环境损害评估

国家海洋局组织直属及环渤海地方海洋监测机构开展了全方位立体化海洋环境监视监测，通过船舶巡航、飞机监视、卫星遥感监测、溢油雷达监视、水下机器人探测、浮标监测、岸滩巡视等手段，充分掌握了此次溢油事故的发生发展过程和对海洋生态环境的影响，最终形成了蓬莱19-3油田溢油事故海洋生态损害评估结果。

（一）海水环境

溢油事故造成蓬莱19-3油田周边及其西北部面积约6 200平方公里的海域海水污染（超第一类海水水质标准），其中870平方公里海水受到严重污染（超第四类海水水质标准）。海水中石油类最高（站位）浓度出现在6月13日，超背景值53倍。2011年6月下旬污染面积达到3 750平方公里，7月海水污染面积达到4 900平方公里，8月海水污染面积下降为1 350平方公里，9月蓬莱19-3油田周边海域海水石油类污染面积明显减小，至12月底，蓬莱19-3油田海域海面仍有零星油膜。

溢油事故造成蓬莱19-3油田周边海域中、底层海水石油类浓度（航次平均浓度），在2011年10月底之前始终高于表层，主要原因是由于海底沉积物中石油类的缓慢释放，使海水中、底层的石油类影响持续时间较长。

蓬莱19-3油田溢油事故海水污染范围

（二）沉积物

溢油事故造成蓬莱19-3油田周边及其西北部海底沉积物受到污染。2011年6月下旬至7月底，沉积物污染面积为1 600平方公里（超第一类海洋沉积物质量标准），其中严重污染面积为20平方公里（超第三类海洋沉积物质量标准）；至8月底仍有1 200平方公里沉积物受到污染（超第一类海洋沉积物质量标准），其中11平方公里受到严重污染（超第三类海洋沉积物质量标准）。期间，沉积物中石油类含量最大值为7.10×10-3，超背景值71倍。截至2011年12月底，除蓬莱19-3油田C平台周边海域仍有约0.153平方公里的海底沉积物被明显油污覆盖外，蓬莱19-3油田周边海域沉积物石油类含量达到第一类海洋沉积物质量标准，但仍有超背景值的站位，最大值超背景值3.9倍。

（三）岸滩

2011年7月中下旬在辽宁绥中东戴河岸滩发现油污，呈不均匀带状分布，带长约4公里，宽度约0.5米；在河北唐山浅水湾岸滩发现油污，呈带状分布，高潮线附近油污带宽约（1～1.5）米，带长约500米，低潮线附近油污带宽约（1.5～2）米，带长约300米；在河北秦皇岛昌黎黄金海岸岸滩发现油污，在高潮线附近零星分布，长度约1.2公里。在以上区域采集的油样经油指纹分析鉴定，均与蓬莱19-3油田溢油油指纹一致。

（四）海洋生物

溢油事故致使蓬莱19-3油田周边及其西北部受污染海域的海洋浮游生物种类和多样性明显降低，生物群落结构受到影响。浮游幼虫幼体密度在溢油后一个月内下降了69%，对浮游幼虫幼体的发育、成活与生长造成了严重损害。此次溢油造成污染海域鱼卵和仔（稚）鱼的种类及密度均较背景值大幅度下降，2011年6月、7月鱼卵平均密度较背景值分别下降了83%、45%，7月份鱼卵畸形率达到92%；6月、7月仔（稚）鱼平均密度较背景值分别减少84%、90%。

溢油致使沉积物污染范围内底栖生物体内石油烃含量明显升高，其中口虾蛄体内石油烃平均含量超背景值4.4倍，最高值超15.5倍。2011年7月所采集的30%底栖生物样品体内石油烃含量超过背景值，至8月95%底栖生物样品体内石油烃含量超过背景值。12月，仍有54%样品生物体内石油烃含量超过背景值。此次溢油使蓬莱19-3油田C平台溢油点周边海域底栖生物被油污沾污或覆盖，生物栖息环境被破坏，底栖生物受到损害；海底油污清理过程中，清理区域内的底栖生物遭受损害。

六、溢油事故损害索赔

溢油事故发生后，农业部、国家海洋局依据职责分别开展养殖渔业损失、天然渔业资源损害和海洋生态损害索赔工作。

(一)海洋生态损害索赔

评估结果表明，溢油事故造成的海洋生态损害价值总计16.83亿元人民币，主要包括海洋环境容量损失、海洋生态服务功能损失、海洋生境修复、海洋生物种群恢复费用等。2012年4月，国家海洋局北海分局、康菲公司、中海油共同签订了海洋生态损害赔偿补偿协议。康菲公司和中海油总计支付16.83亿元人民币，其中，康菲公司出资10.9亿元人民币，赔偿本次溢油事故对海洋生态造成的损失。中海油和康菲公司分别出资4.8亿元人民币和1.13亿元人民币，承担保护渤海环境的社会责任。上述款项将按照国家有关法律规定，用于渤海海洋生态建设与环境保护、渤海入海石油类污染物减排、受损海洋生境修复、溢油对海洋生态影响的监测和研究等。

（二）养殖渔业、天然渔业资源损害索赔

为解决蓬莱19-3油田溢油事故渔业索赔问题，农业部全力推进渔业索赔行政调解工作。经过行政调解，农业部、中海油、康菲公司以及有关省人民政府就解决蓬莱19-3油田溢油事故渔业损失赔偿和补偿问题，达成一致意见。康菲公司出资10亿元人民币，用于解决河北、辽宁省部分区县养殖生物和渤海天然渔业资源损害赔偿补偿问题；康菲公司、中海油分别从海洋环境与生态保护基金中列支1亿元和2.5亿元人民币，用于天然渔业资源修复和养护等方面工作。目前，养殖渔业赔偿补偿资金已全部按时汇至河北、辽宁省账户，两省已基本完成了养殖户基本信息和损失情况调查核实工作，正在对资金发放有关标准和办法进行公示，确保赔偿补偿资金全部尽快足额地发放到受损养殖渔民手中。同时，渤海天然渔业资源修复工作全面开展。农业部组织专家组多次专题研究后，制订了渔业资源养护与渔业生态修复总体方案和有关管理办法，计划用三年时间，通过采取增殖放流、建设生态修复示范区、渔业资源生态环境监测评估和技术专项研究等措施，修复渤海因溢油污染受损的渔业资源。近日，农业部和河北、辽宁、天津、山东省（市）人民政府联合启动了渤海渔业资源修复行动，向渤海投放各类水生生物苗种34亿尾。

截至目前，蓬莱19-3油田周边及渤海中部海域水质、沉积物质量呈明显的改善，但造成的影响仍然存在，溢油影响海域的海洋生态环境和海洋生态服务功能尚未完全恢复。为此，有关部门将利用海洋生态损害、天然渔业资源损害赔偿补偿资金，组织开展渤海海洋生态建设与修复、天然渔业资源修复与养护等行动。

为深刻汲取蓬莱19-3油田溢油事故教训，切实防范海上溢油事故再次发生，按照国务院要求，相关主管部门于2011年9-11月联合开展了海洋石油勘探开发及沿海地区陆源溢油污染风险防范大检查，督促相关石油化工企业对发现的溢油风险点和隐患进行了及时整改，提出了防范溢油风险的措施建议。海洋石油企业应充分吸取此次事故教训，加强海洋石油勘探开发安全环保管理，提高风险防范意识和安全环保管理水平。同时，相关主管部门将按照职责继续加强海洋石油勘探开发和沿海涉油企业安全监管，修改完善相关法规制度，强化功能区划调控，健全联防联控机制，加强风险防控能力建设，及时排查消除隐患，主动接受社会监督，切实保护好海洋生态环境，促进海洋油气开发健康稳定发展，保障海洋经济健康可持续发展。

第二篇：我国海上溢油事故现状和应对措施

溢油事故发生时，应立即采取应急措施保护这些资源。由于溢油对不同岸线的影响是不同的，因此它们对溢油的敏感性也不同。溢油事故发生时，要根据各类岸线对溢油的敏感程度排列优先保护次序，以供决策者确定应急对策。溢油对环境的危害程度还与环境自身的特征有关。溢油发生地点是否是敏感区，溢油发生的季节是否是鱼类产卵期、收获期，不同的海况等，都影响溢油的危害程度。相同规模的溢油事故，发生在开阔水域要比发生在封闭水域的危害程度低；发生在海洋生物生长期要比发生在其产卵繁殖期的危害低。

三、海上溢油事故的应对措施：

我国政府高度重视海洋环境保护和船舶污染防治工作，并长期致力于建立“预防、应急和赔偿”三位一体的船舶溢油应急管理模式。

（一）不断建设应对事故的长效制度

１、加大船舶安全检查力度

多年来交通部海事局一直重视船舶安全检查工作，应加大检查力度，重点提高检查质量，旨在进一步提升沿海航行船舶的安全状况，严厉整治低标准船舶。

自２００３年以来，我国对外国籍船舶进行的港口国监督检查总艘次维持在４０００艘次左右，在检查中查处缺陷总数增长６７．２９％，滞留船舶数量增长９５．３８％；对中国籍沿海运输船舶进行的安全检查总艘次变化不大，检查中查处缺陷总数增长２３．２１％，滞留船舶数量增长２５４．８７％。

２、加强水上交通管理，减少船舶事故发生

交通部海事局近年来加大投资力度，在沿海和长江水域建成了２４个船舶交通管理系统，６５座雷达站。在成山角水域、长江江苏段、珠江口、长江口、长江三峡库区等重点水域实施了船舶定线制。通过强化船舶交通管理，有效减少了船舶碰撞、搁浅等事故的发生。

３、开展专项整治

针对影响水上交通安全的突出问题，交通部海事局深入开展专项整治，改善了水上交通安全环境。通过开展低质量船舶专项整治，全国范围检查１０００多家造船厂（点），关停并转３０３家，完成整改２９１家，正在整改４０６家，提高了我国造船工业的水平。通过开展船舶载运危险货物专项整治百日会战，实施集装箱开箱检查２８４５次，查获危险货物瞒报案件１２０起；检查液货码头２１５６家，吊销码头经营资质３２家；检查小型液货船舶２４１０５艘，滞留２３５艘，提高了载运危险品船舶的安全状况。

４、加大油轮管理力度

当前，我国沿海还存在一定数量的单壳油轮，这些船舶的技术状况、船员素质、通信导航水平等都比较低下，发生溢油事故的风险较高。为此，交通部海事局应采取综合措施，强化油轮管理。一是严格执行国际海事组织制定的淘汰单壳油轮规定；二是禁止国外单壳油轮进口；三是制定政策加快淘汰国内航行单壳油轮和老旧油轮，全面提高我国油轮船队的总体安全水平。

（二）加强船舶溢油应急体系建设，有效应对船舶污染事故

近年来，我国认真履行《１９９０年国际油污防备、反应和合作公约》（以下简称ＯＰＲＣｌ９９０），建立国家溢油应急反应体系，同时开展国际间的溢油应急合作，不断提升我国溢油事故的应急能力。

我国的船舶溢油应急体系建设工作及船舶溢油事故的应急处置工作主要由交通部海事局及沿海各省、市政府负责实施。多年来，交通部海事局及沿海各省市地方政府以科学发展观和国家有关环境保护工作方针为指导，全面加强我国船舶溢油应急管理体系建设工作，提高了我国船舶重大污染事故应急处置能力；成功处置了多起重大船舶溢油事故，有效保障了海洋环境的清洁和生命财产的安全，积极推动了航运经济的可持续发展。

１、初步建立船舶溢油应急预案体系

应急预案是船舶溢油应急反应的行动指南，也是船舶溢油应急体系中的纲领性文件。应急预案基本涵盖应急行动中各部门职责、辖区敏感资源分布、应急力量构成和应急行动程序等内容。

为执行ＯＰＲＣｌ９９０公约和《海环法》的相关要求，交通部海事局在全国范围内开展了各级应急预案体系的建设工作，目前已经基本建设完成了国家、省级、港口级、船舶级４级应急预案体系。

交通部和国家环保总局于２０００年４月１日联合发布实施了《中国海上船舶溢油应急计划》。２００４年，根据国务院制定相关突发事件应急预案的要求，交通部在原《中国海上船舶溢油应急计划》的基础上进行了较大修改，制定了《中国国家船舶污染水域应急计划》，将适用区域范围由海上扩大至所有水域，将污染物适用种类由油污扩大至油污和有毒有害化学品。

《中国国家船舶污染水域应急计划》是我国船舶溢油应急预案体系建设工作的纲领性文件。在它的指导下，截至２００６年底，上海、天津、河北、山东和浙江等５个省级船舶污染应急预案和沿海３１个地市级应急预案已通过地方政府发布实施。按照交通部海事局的要求，我国将于２００８年底全部完成各沿海省市的应急预案编制工作。

按照公约要求，我国国际航线和国内航线船舶分别于１９９５年和１９９６年编制完成了《船上油污应急计划》，运输有毒有害液体化学品的船舶于２００１年编制完成了《船舶海洋污染应急计划》。同时，为更好地履行国际公约，加强国际联系与协作，我国与周边国家和地区共同研究编制了《西北太平洋区域行动计划》，现已生效实施。为更好地整合国内资源，加强国内区域间的协作，交通部海事局主持编制完成并实施了《珠江口区域海上溢油应急计划》、《台湾海峡水域船舶油污应急协作计划》、《渤海海域船舶污染应急联动协作机制》等协作行动计划。

这些应急预案的编制完成，为我国船舶溢油应急体系建设工作的全面开展提供了制度上的保障。

２、建立船舶溢油应急组织管理机构

船舶溢油应急组织管理机构是指组织开展应急体系建设，组织、协调溢油事故应急反应行动的专设机构。目前，全国各沿海港口均已建立了专门的船舶溢油应急组织指挥机构，一些沿海省市成立了船舶溢油应急反应中心，一些省市将溢油应急职能挂靠在海上搜救中心，并设立了溢油应急分中心，中心办公室一般设在当地海事部门。

我国自１９７３年到２００６年间发生的６９起重大船舶污染事故应急行动中，全部由海事部门、溢油中心或分中心承担了组织指挥决策工作，组织开展了应急行动，取得了较好的实践效果，保证了应急行动的快速、高效。

第三篇：发油台发生溢油事故处理预案

应 急 预 案

一、制定发油台发生溢油事故的处理预案的目的

为了保证油库安全生产，提高油库职工对突发事故的处理能力，根据“先控制，后处理”的原则，建立抢险救灾指挥系统。编制防范措施和事故应急处理预案，并组织职工进行学习、演练，贯彻实施，提高职工抢险救灾的应急处理能力，一旦发生重大事故，即启动预案，各救灾职能组迅速赶赴事故现场，尽力消除险情和控制事态的发展，最大限度的减少事故损失。

二、应急组织机构(一)应急领导小组 组 长：付和建 副组长：彭 龙 郑育红

成 员：张 伟 何 帆 陈冬辉 王远林

王 丹 唐汉中 李廷喜

(二)应急处理小组人员及分工 1．消防作战组

负责人：张 伟 何 帆 成员：安保部全体人员 2．设备抢修组

负责人：陈冬辉 王远林 成 员：调度中心人员 3．后勤保障组 负责人：郑育红 成 员：办公室人员 4．通讯联络组 负责人：李 靖 成 员：业务部、网发部全体人员

5、人员疏散组 负责人：张 丽 成 员：财务部人员

6、医疗救护组 负责人：侯晓玲 成 员：

（三）应急组织各组职责

1、组织制定本油库应急预案，定期组织员工进行预案学习和演练：

2、组织灾前检查，发现问题和隐患立即整改；

3、密切注意水文、气象情况，掌握汛情等动态；

4、发生灾害情况，应用相应的预案，立即组织抢救，并根据危险程度，及时向上级领导和地方政府报告受灾情况，组织人员救护受伤人员及送医抢救；

5、组织对灾后设备设施检查，对受损设备落实防范措施，及时开展恢复生产等工。

三、事故危险性分析

公司经营的油品属于易燃易爆危险品，溢油后易发生火爆炸事故，环境污染事故和中毒。

四、事故处理措施（包括发生的处置及事故扩大的处理）

1、正在发油台作业且监视着发油过程的某发油岗位人员首先发现某装油罐车溢油，立即喊话要在事故鹤位台上的司机按发油控制机暂停键后关闭台上切断阀立即停止发油，暂停自己手中的工作；其它生产、维修人员暂停正常作业，转入抢险。

2、消防监护人员：到事故车辆周围，进行防火监护，相邻鹤位车辆不准发动、不准进入；准备好灭火器材，随时准备灭火。

3、所有在场司机：立即停止装油，收回鹤管、盖好盖子‘拆除静电连接。一旦起火，听从疏导。

4、在场其他员工：随时准备利用泡沫消防栓和现场移动消防器材实施灭火。负责报警，其他人员立即从消防水栓接水带，用（喷雾）水枪稀释溢油车辆及其周围的油气。

5、接警后赶来的消防人员：一方面接过稀释任务，并准备灭火器具，消灭可能引发的火灾，另方面加强现场监护。

6、赶到现场的领导或生产班长：接过现场指挥权，负责现场的指挥。

a、检查防火监护情况；

b、检查灭火力量（包括人员和器材）； c、检查溢出油品的数量；

d、检查油品回收作业人员的穿戴和器具是否符合安全要求； e、必要时，在消防力量监护下，指挥溢油的回收； f、维修人员要在指挥员指挥下采取相应的安全措施。

7、注意事项：

a、现场救援人员必须佩带个人防护器具进入现场； b、使用无火花、防爆救援器材；

c、紧急疏散时应注意应向侧上风方向转移，明确专人引导和护送疏散人员到安全区，并在疏散或撤离的路线上设立哨位，指明方向；

d、所有人员注意不要再低洼处滞留，及时清点人数； e、现场急救注意做好自身及伤病员的个体防护；防止发生继发性损害；

f、应急救援结束后注意保护好现场，积极配合事故调查工作。

d、如发生火灾，按火灾现场预案处理。

五、事后现场的处理

继续用喷雾水枪对现场的油气进行稀释，处理现场的漏油，待油气浓度达到安全范围内，指挥人员将车辆推出事故现场，待安保部通知可以进行作业时，指挥车辆继续进行作业。

六、事故调查

配合事故调查组对此次事故产生的原因进行分析及总结，事后开个专题会议，对此次事故调查结果进行通报。

第四篇：事故调查报告

镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故调查报告

一、基本情况

（一）事故车辆驾驶人情况

XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故车辆情况

甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。

（三）事故道路情况

事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故单位情况

XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。

公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。

现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。

（五）检验鉴定情况

1、尸体检验情况

XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭；

2、车辆技术检验鉴定；

XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。

3、驾驶人血液酒精含量检验情况； XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车（上载57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。

（二）应急处置情况

事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。

事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故原因和性质

（一）交警部门出具的事故责任认定结论

依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。

（二）直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。

（三）间接原因

XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性质

经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果

（一）介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。

（二）XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：

1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月；

2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果；

3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分； 4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。

五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。

我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。

同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。

XXXX运输集团XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主题词： 8.22 一般道路交通事故

调查

报告

报送：运管局

甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发

共印2份

第五篇：事故调查报告

釜盖致人受伤事故调查报告

2011年10月18日16时许，山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故，造成1人受伤。

一、事故发生过程：

威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟，下午16时接班，佩戴好劳保用品后，即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料，内部压力较高。在放料过程中，出料口被堵，林乐伟为了把堵死的出料口顶开，只用2个卡子拧住釜盖后开始加压，压力增大后釜盖被顶开，砸向林乐伟的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后，紧急通知有关领导，将林乐伟送至威海市立医院救治。

二、事故发生原因： 直接原因：

1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品，但放料时违规加压，出料口被堵越加压，堵得越实；且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程，是这起事故的直接责任人。间接原因：

1.工人缺乏安全操作技术知识，安全意识薄弱。

2.公司的安全教育力度不够，虽然厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但安全操作规程实施不到位。

综合以上原因，可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理：

1.1.氯化操作工林乐伟，违规擅自加压，且釜盖上卡子数量不足，导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中，尽量保证压料压力在0.1Mpa左右，防止压力过大。”及第20条“上卡子时，每釜不低于10个卡子，并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》，对林乐伟给予行政警告处分，罚款200元。

四、事故教训和整改措施

近期内公司发生了多起安全事故，虽然损失不大，但应该敲响警钟，建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处

虽然公司进行了安全生产整顿工作，但是一些地方的安全生产工作仍有死角，总公司的要求没有真正得到落实。其原因时：一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度，更没有研究如何落实总公司的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有死角，作风漂浮。

整改措施：要求各级主管必须按照总公司“安全第一，预防为主”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以安全生产为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理，把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制，各部门要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.安全意识薄弱

一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。

整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在CPE车间，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育工人，发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识，做到防患于未然。3.存有侥幸心理

林乐伟凭经验进行操作，从事故发生的情况看，他对氯化反应釜的危险性不够重视，存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。

整改措施：操作人员必须专门培训考试合格，经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素

老车间设备老化情况比较普遍，存在安全隐患，这是安全检查的重点。作业场地狭小，一旦出现紧急情况，工人无法有效规避。生产车间噪声较强，工人听不清楚，在发生事故时躲闪不及，存在安全隐患。

整改措施：加快新车间的建设工作，逐步取替老车间。现阶段定期检查老车间所有设备，及时维修和更换损坏设备，落实安全操作规程。