医院巡查问题指引

第一篇：医院巡查问题指引

大型医院巡查问题整改督导工作

指引100条

一、巡查工作重视情况

1、针对巡查反馈意见及存在主要问题，医院是否进行研讨和部署；是否制定了整改措施并进行了追踪问效。

2、是否做到党政一把手负总责，整改意识是否强；医院管理方面是否能够做到立行立改，持续改进。

3、管理体制建设是否健全；医院管理是否做到精细化、系统化；医院整体系统的全面医疗质量管理模式是否建立。

4、针对巡查反馈意见，医院是否建立问题清单、任务清单、责任清单；是否对账销号；是否逐项整改落实。

5、整改措施是否可操作；是否有成效；是否存在理解欠到位、措施针对性不强、实施效果不理想等问题。

6、医院是否有效落实当前医改工作要求，在落实公立医院改革重点任务，如优质护理、临床路径、信息化建设、对口支援、成本核算等方面是否存在工作不力问题。

二、反腐倡廉建设工作情况

7、是否落实党风廉政建设责任制和医疗卫生纠风工作责任制，建立健全主要负责同志负总责，领导班子其他成员根据分工抓好职责范围内工作任务的领导体制和工作；惩治和预防腐败机制建设是否完善。

8、医院权力制约机制是否健全；是否有利于党内监督、民主决策机制；党内会议制度是否执行到位。

9、医院是否紧密联系实际，把中央的大政方针落到实处，落实管党治党政治责任情况，着力发现党的领导弱化、党的建设缺失等突出问题，深入推进党风廉政和行风建设工作。

10、医院是否全面落实从严治党主体责任；能否坚持民主集中制原则；是否建立全面从严治党责任清单；党的领导作用是强还是弱，全面从治党是严还是宽；是否能够成为医院的坚强领导核心。

11、医院党建工作制度是否健全；是否严格执行组织生活制度；支部和党员考核、评价体系是否健全；党员党性定期分析是否规范、具体。

12、按照述职述党建、评议评党建、考核考党建的原则，每年院党委是否向全体党员或党员代表述职；基层支部书记年终是否向院党委述责述廉。

13、医院是否建立健全了决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制。

14、医院领导班子主要负责人是否直接分管人事、财务、基建和物资采购工作；同一领导班子成员是否同时分管人事、财务和物资采购工作。

15、医院是否严格执行关键岗位定期轮岗制度，以利于对重点部门和关键岗位人员的监督（如人事、财务、基建、采购、药事管理等部门负责人）。

16、医院是否认真落实省卫生计生委 《关于在省直医疗单位开展“亮出形象正党风 医德建设争先锋”试点活动的通知》精神和要求，有效解决好医德医风建设中存在的突出问题。

17、是否建立健全医德考评制度，细化工作指标和考评标准；是否把日常监管、科室日常考核结果与医德考评工作相结合。

18、医院是否注重医德考评结果的运用，把考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优和定期考核直接挂钩。

三、贯彻落实“九不准”情况

19、医院是否组织干部职工学习《加强医疗卫生行风建设“九不准”》；医院对照“九不准”内容，是否普遍进行了宣传教育。

20、医院是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施；是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据。

21、医院是否切实发挥党风廉洁建设的组织者、示范者、实施者和推动者的重要作用，担负起卫生行业党风廉洁建设的主体责任，把党风廉洁建设和医疗业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”规定的落地。

22、医院是否按照国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》（国卫纠发„2017‟1号）要求，把职业道德和行风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系，与整体工作统一研究部署、统一组织实施、统一督促检查、统一考评激励。

23、医院是否存在向科室或个人下达创收指标问题；是否存在将医疗卫生技术人员奖金、工资等收入与药品、医学检查、检验收入等业务收入挂钩问题。

24、是否有加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成的具体措施。

25、医院是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法。

四、医院管理工作情况

26、医院是否依据最新相关法律、法规、规章和行业标准等，及时修订、更新完善医院相关的规章制度、职责、规程、标准、预案等；医院职能部门对职能范围内涉及的最新法律、法规、规章和卫生行业标准是否熟悉。

27、医院职能部门对重点部门、重点环节等是否实施有效的医疗质量精细化管理；考核评价、监督管理、跟踪问效是否到位。

28、医院是否重视、加强护理力量，临床护理岗位护士占全院护士的比例、普通病房实际护床比、重症医学科护患比、新生儿监护病房护患比是否符合国家要求。

29、医院是否结合实际有效落实“进一步改善医疗服务行动计划”相关工作；是否优化诊区设施布局，环境是否整洁，是否提供便民服务设施。

30、医院是否有效推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者，推进双向转诊，实现住院患者分时预约检查，门诊患者分时段预约就诊。

31、医院是否合理调配资源，推进同级医疗机构检查、检验结果互认；是否推行日间手术。

32、医院是否建立健全并有效落实消防安全管理制度；是否认真落实国家《医疗机构消防安全管理九项规定》要求。

33、医院消防设施设备性能是否完好；是否对消火栓、灭火器、防火门等实施规范管理；消防疏散通道标示是否有缺失；各区域是否有消防疏散图，其指向是否正确。

34、医院是否对管道井实施监管；管道井是否净空并实施加锁管理。

35、医院危险品管理制度是否落实到位；是否有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料；危险品是否做到账、物相符；是否对易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品实施有效监管。

36、医院是否建立以电子病历和医院管理为核心的医院信息系统；医院的信息系统，特别是病历系统能否满足临床工作需求。

37、医院植入和介入类医疗器械临床使用过程是否按照《医疗器械说明书和标签管理规定》（国家食品药品监督管理总局令第6号，自2014年10月1日起施行）、《医疗器械使用质量监督管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第18号，自2016年2月1日起施行）相关规定执行；对植入和介入类医疗器械是否建立使用记录；相关资料是否纳入信息化管理系统，以确保信息可追溯；植入性耗材使用是否规范；进口的小包装医疗用品是否有中文标识。

38、医院是否建立医疗质量控制、安全管理数据库（即以质量、安全等指标、数据和运行分析为核心的质量管理数据库），实时监管、收集、整理医疗质量管理信息和数据，为制订医院质量管理持续改进目标与评价改进效果及医院层面的质控决策提供依据。

39、医院是否能科学运用信息化手段和管理工具对质控内容和重要指标、数据等进行分析评价，体现管理工作的成效和持续改进。

40、医院是否充分发挥信息化在医院管理、医疗管理、护理管理、医院感染监测等体系中的作用，运用信息系统持续提高医疗、护理和医院感染监测工作效率和质量。

41、医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员是否能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价；是否定期进行全员医疗质量和安全教育，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

42、医院医疗废物管理是否符合《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等要求；医疗废物分类、暂存是否规范；监管是否到位；科室使用的医疗废物包装袋、医疗废物装放桶、利器盒的配置种类及警示标示是否规范。

43、医院医疗废物暂存处的警示标志是否规范；医疗废物暂存间内是否显示（或标示）五类医疗废物分区放置的标示；是否有损伤性利器混放于医疗废物包装袋内的情况；病理性废液是否交由获有省环境保护厅危险废物经营单位资质的集中处置单位收集处理；是否能提供“XX省危险废物转移联单”等相关表单。

44、医院是否有医疗质量关键环节,如危急重患者管理、围手术期管理、临床用血与药物管理、有创诊疗操作等的管理标准与措施；是否有重点部门如手术部、麻醉科、重症医学科、介入手术（导管）室、产房、计划生育手术室（人流室）、新生儿病室、血液净化（透析）室、内窥镜室、口腔科、消毒供应中心、急诊科、病原微生物实验室等的管理标准与措施；主管部门是否履行监管职责，对各项管理标准和措施的落实情况进行定期检查、分析、反馈，并有改进措施；是否对措施落实后的效果实施追踪评价。

45、医院开展的医疗技术是否与其功能任务和技术能力相适应；是否按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

46、医院是否按照国家《医疗质量管理办法》要求，建立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作；是否建立专科常见病和高风险疾病诊疗流程和时限要求，医务人员是否遵循诊疗流程开展诊疗工作。

47、医院及其医务人员是否遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作；是否在诊疗活动中严格遵守《医疗质量管理办法》明确规定的医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

48、医院是否建立并有效落实“危急值”报告制度与工作流程；医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）是否有“危急值”项目表；接获危急值报告的医护人员是否完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，并做好记录；医师接获危急值报告后是否及时追踪、处置并记录。

49、医院质量管理相关部门、病案科（室）以及临床各科室是否按照原卫生部《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等规定和要求，对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施并持续评价。

50、病程记录是否及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》要求；病程记录是否根据病情观察、查房情况结合检查、检验结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

51、医院是否建立医疗风险防范确保患者安全的机制；是否有医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容）；是否有针对主要风险制定的相应制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件发生。

52、医院是否建立并落实医疗安全（不良）事件上报制度、流程与激励机制；是否建立网络上报系统，规范对上报信息的汇总及分析管理，有效监管并降低漏报率，形成非惩罚性（无责或免责）的安全文化氛围；是否加强医疗安全（不良）事件警示教育，提高对医疗安全（不良）事件上报的敏感性和积极性；是否注重防范措施落实的效果追踪。

53、医院是否建立对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制的动态管理机制；实施临床路径管理的病例数是否达到本院同期出院病例数的30%－50%；对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率是否≥50%，入组后完成率是否≥70%。

54、医院是否加强对临床路径变异病例的管理；临床路径实施小组是否定期组织对变异原因进行分析、评估，并针对变异发生较为集中的环节，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。

55、医院临床路径管理病种的死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术部发生率、常见并发症发生率是否较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率是否较前升高或持平。

56、医院是否结合实际贯彻国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(国办发„2017‟13号)，在药品购销中逐步推行药品购销“两票制”，落实国家基本药物制度,全面配备并优先使用基本药物。

57、医院是否建立信息完备的药品购销记录，做到票据、账目、货物、货款相一致，随货同行单与药品同行，积极推行药品购销票据管理规范化、电子化。

58、医院是否将药品采购使用情况作为院务公开的重要内容，每季度公开药品价格、用量、药占比等信息。

59、是否落实处方点评等规定，重点监控抗菌药物、辅助性药品、营养性药品的使用，对不合理用药的处方医师进行公示，建立并落实约谈制度。

60、医院是否积极发挥药师作用，认真落实药师权利和责任，充分发挥药师在合理用药、处方审核与调剂、临床用药指导、规范用药、药物不良反应/事件监测等作用。

61、医院是否有效落实《护士条例》，做到护理人员同工同酬；是否持续改进护理服务，落实优质护理服务要求。

62、医院是否有支持优质护理服务向纵深开展的支持保障措施（如：护理人员合理配置、同工同酬、专科护士培训、在职继续教育，单剂量摆药服务、静脉用药集中配置，生命支持类设备保养，患者陪检及下送、下修、下收服务等）；医院支持系统对优质护理服务保障措施是否落实到位。

63、尚未实施静脉用药集中配置的医院，凡在临床科室配置化疗药物的，是否按国家要求配置生物安全柜。

64、医院是否有对护理核心制度培训落实的措施；是否采取措施加强危重、围手术期患者护理及临床用血安全等关键环节质量管理。

65、是否有效落实基础护理及专科护理措施，保障护理质量与安全；责任护士是否掌握对患者病情评估、观察及操作要点；危重患者基础护理、专科护理常规是否落实到位。

66、医院是否有效落实患者安全措施；对患者是否有身份识别措施；是否有效执行并落实预防患者压疮、跌倒/坠床的制度和措施（预防患者跌倒制度执行是指是否具有预防患者压疮、跌倒/坠床的设施并提供服务等）。

67、医院是否建立并落实非惩罚性（无责或免责）护理安全（不良）事件上报制度与流程，建立网络上报系统；是否加强护理安全（不良）事件警示教育，提高护理人员敏感性；是否注重防范措施落实的效果追踪。

68、医院是否建立护理人员在职培训机制（特别是专科护士、护理管理人员、新入职护士等），有计划对护理人员进行理论及技能培训并考核，提升护理人员执业能力。

69、医院是否重视并加强医院感染预防、控制与管理工作，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定；是否建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制；是否组织开展医院感染预防与控制知识与技能培训和教育；是否严格执行医院感染暴发报告制度。

70、医院是否开展了全院、全员医院感染管理相关知识与技能集中培训、重点部门及重点环节实地培训、技术指导及监督考核评价等工作；医护人员、工作人员是否知晓。

71、医院是否将重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，以持续提高医院感染预防与控制工作的内涵质量。

72、医院是否结合实际有效采取并落实预防与控制呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等的相应措施，降低相关部位感染的发生率。

73、医院重点部门如手术部、介入手术（导管）室、产房、计划生育手术室（人流室）、重症医学科、新生儿病室、急诊科、血液净化（透析）室、病原微生物实验室、消毒供应中心、内镜诊疗部等建筑布局是否合理，区域划分及区域内房间设置、人物及洁污流向是否符合要求。

74、医院及重点部门制定的医院感染管理相关制度、流程及措施，是否能依据最新国家颁布实施的法规、规章、标准及指南并结合医院、科室工作实际及时修订；是否便于执行和监管。

75、医院是否制定并落实手卫生管理制度；是否配备有效、便捷的手卫生设施；是否定期开展手卫生的全员培训；医务人员是否掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。76、医院是否对全院工作人员手卫生依从性、正确率进行定期调查；针对依从性及正确率的观察方法、资料汇总及分析、手卫生效果监测等是否规范、齐全。

77、医院是否制定并落实传染病预检分诊制度和医院传染病预检分诊工作人员岗位职责。

78、门诊是否设置预检分诊点（台）；急诊科是否设置检诊分诊处（台），专人负责、合理分诊传染病或疑似传染病患者（患儿）。

79、医院是否对有可能引发血液、体液交叉感染的高风险部门及操作（如体内回输血液、细胞、抗体等）进行风险管理；是否对具体执行情况和效果进行有效监督管理。

80、医院护理管理、医院感染管理、医学装备及后勤管理等部门是否按卫生行业标准要求，履行对消毒供应中心相应的职责；医院人事管理部门是否根据消毒供应中心的工作量合理调配、配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。

81、医院是否建立并落实对消毒供应中心人员的专业岗位培训制度及继续教育制度，并为其学习、交流创造条件。

82、医院消毒供应中心是否采取集中管理：医院可重复使用的消毒、灭菌类诊疗器械、器具和物品是否交由医院消毒供应中心统一进行回收、清洗、消毒、灭菌及供应。

83、内窥镜、口腔器械的清洗、消毒、灭菌是否依据国家相关标准进行处理。84、医院对植入物与外来医疗器械的管理是否符合国家卫生行业标准要求。

85、消毒供应中心的清洗、消毒及及灭菌效果监测工作是否符合国家卫生行业标准要求。

86、医院是否严格执行《医疗器械监督管理条例》《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》《医院感染管理办法》等；是否有严禁重复使用一次性使用的医疗器械、器具，防止使用后的一次性使用医疗器械流向社会的相关规定和要求（如体外循环装置、血液透析（滤过）装置、体外膜氧合装置等）；是否对具体执行情况和效能进行有效监督管理；对于骨科、口腔科、神经外科、心内科等内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入和介入类医疗器械是否建立详细的可追溯性的使用记录。

五、经济管理工作情况

87、医院是否按规定设置总会计师（三级医院需设立）；总会计师职责是否清晰明确。

88、医院是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制；医院收入是否全部纳入财务统一核算管理。

89、医院是否按照《预算法》及同级财政部门、主管部门关于预算管理的有关要求，建立健全全面预算管理制度。

90、医院是否将所有收入支出全部纳入年度单位预算管理，并按规范程序进行预算编制、审批、执行、调整和决算；调整预算是否按程序经过审批；单位预、决算是否按规定分开。91、医院是否存在自定义收费编码收费、套用相关项目编码收费、重复及分解收费、超标准及扩大范围收费；是否存在三单（医嘱单、报告单、费用清单）不一致情况。

92、医院支出是否严格执行国家有关政策和费用标准；有关支出项目是否存在虚报、冒领、挪用（如人员劳务费用、科研及专项经费等）；基建项目、工程项目和科研专项是否存在白条报销、大额现金支付、虚假发票报账等现象。

93、医院“三公经费”开支是否符合中央“八项规定”、省委省政府若干意见精神和有关部门要求。

94、医院的经济合同管理与票据管理是否合法合规。95、医院应收账款是否有长期挂账（3年以上）没有及时清理的现象。

96、医院基建工程项目是否按照《基本建设财务规划》（财政部令第81号，自2016年9月1日起施行）、《医院财务制度》和《省医疗卫生机构基本建设项目财务管理暂行办法》有关规定执行和管理，并单独建帐、核算；是否及时办理验收、竣工决算和资产移交手续等。

97、医院对外投资项目是否进行可行性论证；是否经班子集体讨论、研究、决策；是否按规定程序进行报批。

98、医院接受的社会捐赠、资助等是否按有关规定执行。99、医院是否按照国家和我省《行政事业单位内部控制规范（试行）》（财会„2012‟21号，自2014年1月1日起施行）等有关规定开展内部控制建设；是否按规定开展医院内部控制基础性评价工作，定期对经济活动存在的风险进行全面、系统和客观评估。

100、医院是否采取控费措施；医疗费用控制情况是否符合我省控制公立医院医疗费用不合理增长考核评价指标的要求。

第二篇：巡查问题材料

巡察谈话汇报材料

1、公司党委（总支）在贯彻落实上级党委决策部署和完成重要工作任务时，搞变通、打折扣甚至被虚置棚架的具体表现有哪些？

2、公司党委（总支）在管党治党宽松软和履行主体责任不到位、纪委、（纪检组）监督责任和班子成员“一岗双责”被虚置弱化的具体表现有哪些？

3、公司党委（总支）党内政治生活不严肃、执行民主集中制原则不严格、落实“三重一大”集体研究制度不规范、民主生活会不认真、决策决议不民主的具体表现有哪些？

4、公司党委（总支）对重大民生诉求、群众反映集中的问题及事项关注不够、解决不力的具体表现有那些？

5、公司党委（总支）及班子成员中政治意识淡薄，不按规矩办事，不顾全大局、不敢担当，霸道任性、张扬祸事、闹不团结、跑要贿拉、带病提拔的具体人和事有那些？

6、公司党委（总支）对党建工作重视不够，基层党组织涣散，“三会一课”制度和双重组织生活制度落实不到位，党员党章意思淡薄、政治麻痹、懒散怠惰、热衷“圈子”、萎靡颓废的具体人和事有那些？

7、本单位中层以上干部中利用职权职位便利谋取私利、中饱私囊、家产与收入明显不符、因违法违纪但未处理到位的具体任何事有哪些？

8、本单位权利运行相对集中和廉洁风险防控相对较大、群众最不放心的部门和岗位有哪些；平时大家议论较多、评价较差、造成不良影响和后果的人和事有哪些？

9、本单位作风不实、纪律涣散、懒政怠政、吃拿卡要、收礼敛财、兼职取酬、冒领空饷的具体人和事有哪些？

10、其他需要向巡察组反映的问题和事项有哪些？

第三篇：医院巡查工作方案范本

医院巡查工作方案范本

开展大型医院巡查工作是加强公立医院监督制约的重要措施，对于维护公立医院公益性、完善惩防体系建设、加强卫生健康行业行风建设，落实党风廉政建设主体责任，保障人民群众健康权益具有重要意义。为做好我市大型医院巡查工作，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，坚持“管行业必须管行风”的工作原则，坚持“发现问题、形成震慑，推动改革、促进发展”的工作思路，全面开展大型医院巡查工作，推动卫生健康事业高质量发展。

二、巡查范围

二级以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院，三级社会办医院按照管理原则参照执行。

三、巡查重点

（一）公立医院党建

1.围绕制度建设，重点巡查党委发挥领导作用的情况。主要看党委领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”等重大问题是否由党委集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。是否明确党委职责，以及在贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公益性，确保改革发展正确方向等工作上的落实情况。是否把党建工作要求写入医院章程并明确具体内容。是否健全党委与行政领导班子议事决策制度。是否落实党建工作责任制，党委承担党建工作主体责任，党政领导班子党员成员严格落实“一岗双责”。

2.围绕队伍管理，重点巡查加强领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况。主要看《公立医院领导人员管理暂行办法》的贯彻落实情况。是否按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准选优配强领导班子。是否强化领导班子思想政治建设，认真贯彻《中共中央关于加强党的政治建设的意见》，把树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的要求落到实处。是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。行政领导人员是否按照《公立医院行政领导人员职业化培训工作实施方案》要求参加培训，三级公立医院是否落实总会计师制度。

3.围绕组织建设，重点巡查提升基层党建工作情况。主要看党支部对党员直接教育、管理、监督情况，是否具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项党内生活制度是否完备。基层党组织和党的工作是否全覆盖，实现应建尽建。党支部书记选拔培养激励机制是否健全。是否做好发展党员和党员教育管理工作，是否结合实际开展主题党日活动。是否创新党组织活动内容方式，充分发挥党员先锋模范作用，推动党组织活动与业务工作有机融合。

4.围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。主要看是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想的宣传教育。是否加强医改政策学习，引导医务人员更新观念、积极投身改革。是否加强文化建设，引导医务人员弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范。是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，是否建立完善医务人员医德考评制度。是否抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。

5.围绕纪律要求，重点巡查党风廉政建设责任落实工作情况。主要看是否履行党风廉政建设主体责任和监督责任，是否加强党风廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力。是否建立完善党风廉政建设责任制，健全反腐倡廉长效机制，营造风清气正的行业氛围。是否深入开展整治“四风”、严格执行党规党纪、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况，是否结合单位实际制定落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施办法的具体措施。是否有反映强烈的党员领导干部依然有反映或者有新的反映；是否承担严明行业纪律、深入治理医药购销领域商业贿赂的主责。

（二）行风建设

1.围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。主要看行风建设工作开展情况。是否建立行风组织架构，配备符合工作需求专职人员配置数量。是否形成与上级部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度。是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。

2.围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。主要看是否认真组织学习《中华人民共和国监察法》，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。是否落实廉政建设要求，积极开展自查自纠工作。是否发现典型案例并严肃处理，并通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”。

3.围绕工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况。主要看是否明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实，从源头上保障行风建设的可持续推进。是否在行风工作落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理。是否贯彻实施《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》《xx省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的通知》要求，落实“六加强”，建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效的监管机制。价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；价格管理系统信息是否准确。是否建立防止骗取医保基金内部监管体系。

4.围绕热点问题，重点巡查行风建设“九不准”落实情况。主要看是否制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加实际、更有针对性、更便于操作的制度措施；是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据；是否把党风廉洁建设和业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”规定的落地；是否按要求把医德医风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系；是否有加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成的具体措施；是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法；是否对内部人员与医药相关企业间接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。

5.围绕公益性保障，重点巡查服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。主要看是否有效落实“三个转变、三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。核查医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况。核查承担政府指令性任务，特别是对口支援、对口帮扶工作情况。核查开展义诊、医疗服务下乡等公益性社会活动情况。

（三）运行管理

1.围绕医疗运行制度管理，重点巡查执行各项医疗管理规章制度的执行情况。主要看进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落实情况，绩效考核制度实施的工作情况，远程医疗服务开展工作情况；是否严格按照要求依法执业；是否严格执行院务公开；是否规范建立产科质量安全办公室并有效运行；是否落实医疗技术临床应用管理工作要求，加强医疗临床路径管理，推进电子病历信息化建设，开展医院感染防控，实施合理用药管理，加强儿童血液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完善疾病应急救助体系，实施卒中中心建设，推进检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作；是否严格落实《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度；是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；是否按照要求加强“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理体系；是否按照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制要求开展制度建设并贯彻落实。

2.围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况。主要看是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理。是否按照要求，建立健全全面预算管理制度。是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策。是否编制预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；预决算是否按规定进行内部公开；资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要；制度体系是否完善；国有资产配置、使用、处置管理是否规范。

3.围绕法制规范运行管理，重点巡查法律法规落实情况。主要看强制性标准执行情况以及院内法治建设情况，是否建立“三重一大”事项合法性审查、法律顾问制度，以及《基本医疗卫生与健康促进法》《疫苗管理法》《药品管理法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构投诉管理办法》等新近出台法律法规的学习贯彻落实情况。是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程序。是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序。

4.围绕审计管理，重点巡查内部审计制度建立执行情况。主要看内部审计工作是否由单位党组织负责人或主要负责人直接领导。是否制定内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度。是否设置独立的内部审计机构、配置2名以上专职审计人员并有相应支持制度安排。是否在规定期限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实。

5.围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况。主要看是否建立健全财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。是否在财务部门之外设立账外账、小金库。是否实现成本核算，降低运行成本，控制债务规模。是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理。是否采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。

中医医院巡查还要重点巡查《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》的贯彻落实情况及部分中医药特色内容。

四、巡查分工与安排

（一）巡查分工。市卫生健康委负责委属（管）二级及以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院和三级社会办医院的巡查（巡查医院名单见附件1），各区县卫生健康局负责巡查区县二级及以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）和妇保院，巡查时间和医院自行安排。

（二）巡查安排。拟定于2020年—2022年开展巡查工作。每所三级公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院和三级社会办医院巡查天数原则上不少于7天。每所二级公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）和妇保院巡查天数原则上不少于5天。采用自查与实地巡查相结合的方式，2020年至少完成巡查任务的50%，2022年6月底前完成本轮巡查。

五、组织实施

（一）工作部署。市卫生健康委印发大型医院巡查工作方案，对大型医院巡查工作进行统一部署。接受巡查的医院根据巡查工作方案和相关要求，结合实际，制订本单位的自查工作方案和实施细则。

（二）组织实施

1.宣传动员。市卫生健康委负责大型医院巡查的宣传动员工作；接受巡查的医院做好院内宣传动员工作。

2.医院自查。接受巡查的医院对照本方案，对照巡查重点，在党建工作、行风建设、运行管理等方面认真开展全面自查工作。重点查找不足，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。自查工作要对照《大型医院巡查自查表》（见附件2）逐条梳理，并按照自查结果，重点描述亮点与不足，形成自查报告，报市卫生健康委医政医管处，其中中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）报市卫生健康委中医药处。2020年接受巡查的医院要在10月15日前完成自查工作，并提交自查表和自查报告。

3.现场巡查。市卫生健康委拟于10月19日--11月30日派出巡查工作组开展2020年大型医院巡查工作。巡查工作组按照巡查工作计划，运用听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、访谈追踪、公开征求意见、财务和统计资料分析等方法，并结合医疗信息统计分析结果开展现场巡查。

巡查工作组应当协调做好接受巡查医院的动员工作；对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价；针对巡查中发现的问题和情况提出改进建议和意见。

4.反馈与整改。现场巡查工作结束后，巡查工作组组织召开巡查反馈会，通报巡查情况，同时负责撰写巡查报告，并汇总整理形成巡查报告。巡查报告报请委党组审核同意后，向接受巡查医院书面反馈。接受巡查的医院应当按照反馈意见积极整改，反馈后15日内向市卫生健康委报送整改方案，1个月内报送整改报告。市卫生健康委将择期对整改情况进行抽查。

5.总结交流。市卫生健康委适时组织召开大型医院巡查工作会议，总结巡查工作经验，交流大型医院巡查情况，完善巡查制度，宣传推广优秀经验，按照职责权限，积极推动解决巡查过程中发现的问题，对重大违法违纪线索移送纪检部门处理，对巡查工作的有关资料统一整理归档。

六、工作要求

（一）加强领导，提高认识。大型医院巡查工作是新时期新形势下适应政府职能转变需要，推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、强化卫生健康行政部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度等的积极探索，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。有关医院要高度重视，提高站位，明确目标，抓好落实，医院主要负责人作为巡查工作的第一责任人，要确保巡查工作顺利进行。

（二）全面部署，认真落实。各有关部门及医院要按照工作要求，全面部署，认真落实。要有方案、有重点、有措施，健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。

（三）严肃纪律，聚焦问题。巡查工作组和接受巡查的医院要严格落实中央八项规定及相关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求，严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题、行风问题多发领域、行风问题反弹领域，认真总结分析医疗机构建设发展中存在的问题和薄弱环节，研究提出改进措施并结合实际整改，确保巡查工作取得实效。

（四）积极探索，不断完善。要加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。要加强巡查员队伍培训和建设，探索科学巡查工作机制，勤于实践，认真总结，不断完善巡查工作制度。

第四篇：医院巡查总结

甘肃省大型医院巡查外科系统检查汇报

2013年11月26至27日甘肃省大型医院巡查组莅临我院检查指导工作，外妇组在省人民医院院长主任医师陈一戎指导下，进行巡查工作，现将检查情况总结如下：

1、住院医师规范化培训：培训不规范，应加强住院医师规范化培训，并做好培训记录。

2、诊疗指南不全：我院现有常用药物临床应用指南和各科室诊疗指南，无肿瘤化疗药物、指南、激素及血制品指南及肠外营养指南，按国家卫生部要求，购买最新版本的人民卫生出版社出版的各项诊疗指南。

3、操作规范：无统一的操作规范，医院有总体的操作规范，各科室应有本科室的各项操作规范，并按照国家卫生部，购买最新版本的人民卫生出版社出版的操作规范。

4、临床路径：我院现有临床路径7个病种，且入径率低，入径病历记录不完善、不规范，按照三乙医院标准，我院必须达到49种，才能符合卫生部标准。

5、临床危机值：危急值记录本有待于进一步细化，部分科室接到危机值后，虽然进行了相关处理，但签字不全，无处理意见、处理措施及结果。

6、应急预案：医院总体应急预案健全，但各科室无科室内部应急预案，必须完善科室内部应急预案，以提高医疗质量。

7、重点手术：我院除妇产科重点手术开展完善外，其余科室重点手术开展少；各科室对本科室重点手术不清楚，我院必须能开展三级及部分四级手术，对开展的重点手术应做好统计分析，统计手术例数，统计手术的再手术率，痊愈率，并与前期做比较；加强对I类切口抗生素使用率及感染率进行统计分析。

8、病历书写：病历书写不规范，部分病历缺少检查报告单；异常检查结果在病程记录中未做分析及处理；术前讨论记录不规范，有待于进一步完善，讨论记录发言不全，无护士长参与讨论，讨论后未做总结或总结不详细，过于简单；术前小结记录无规范，术前小结中无讨论结果，应将讨论结果写入小结中，分析经相关检查、临床表现及讨论结论，选择手术方式，并分析手术适应症及禁忌症，详细告知患者术后并发症及术后诊断不符或需再次手术可能；死亡、疑难及危重病历讨论不规范，必须明确区分疑难危重病历，多讨论，详细记录；必须加强对医师病历书写培训，提高病历书写能力，从而提高医疗质量，减少医疗纠纷。

9、知情同意书：植入性材料无知情同意书，凡对患者进行植入性材料，必须取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反应，取得配合，并签字，做好详细记录。

10、值班交班记录本：记录过于简单，记录本不适用，尽快改进详细的记录本。、11、会诊记录：太简单，医院虽形成多学科会诊制度，但未实施，应尽快完善制度，形成会诊体系。

12、三基：三基培训不规范，应加强三基培训，提高医务人员业务能力及水平，提高医疗质量，确保患者权益。

13、人员梯队：人员梯队不合理，高职称人员过少，应加强人才引进及重点人才培养，强化医疗团队，重点引进高水平技术人才。

14、医疗安全：医疗安全意识不强，必须加强医疗安全宣教，加强护理，多与患者及家属沟通，强化责任，防止医疗纠纷发生。

15、三级医师查房：三级医师查房不规范，应规范三级医师查房制度。

16、出院随访制度：出院随访率低，记录不全，应加强出院患者随访制度并做好记录，采取电话、走访等形式进行出院随访。

17、手术室布局：布局合理，但术间只有5个，根据500张床位，必须至少开放7个术间，才能满足医疗需求，减少感染率。

18、康复科建设：我院虽有中医理疗室，只是传统的康复，创建三乙医院必须成立康复科，满足患者的需求，提高诊疗水平。

汇报人：崇复生 2013年11月28日

第五篇：大型医院巡查问题整改(药剂科)

大型医院巡查问题整改计划

针对**市大型医院巡查专家指出的问题，药剂科将逐一进行整改，对立即能进行整改的问题计划在两周内进行整改，对于不能立即进行整改的问题提出合理的整改时间及计划，整改计划如下：

一、计划两周内进行整改的问题

1.修订专家指出的不完善的制度，下周内完成修订； 2.修订科内麻醉药品专项检查记录单（已修订）； 3.相似药品标识牌加药品名称，计划本周内完成；

4.立即修订临床药师查房记录表，在治疗日志中添加治疗总结，以体现药师的工作成绩； 5.通知春盛（顺盛）中药饮片公司在下周内补签廉洁协议；

6.调整药事应急药品目录，明确架位及数量，以便药学人员应急时及时装取药品； 7.要求科内人员发现温度高于25度立即采取措施并记录

二、12月10日前完成整改的内容

1.规范中药注射剂和酒精所致精神障碍的处方专项点评。从现在开始每季度点评一次； 2.12月通报不良反应列数时，同时通报怀疑药品及不良反应类型；

3.拟下月10日前对药事管理与药物治疗学委员会成员及抗菌药物领导小组名称进行修订； 4.12月10日前完成中、西药品重新布局，使中药房相对独立；

三、2016年持续整改内容

1.麻醉药品、抗菌药物处方权应分开授权。由于今年相关处方权已经授权，计划与医务科协商在2016年授权时分开发文；

2针对抗菌药物使用不合理问题，计划近期派一位药学人员（临床药师）到上级医院学习；加强药学人员抗菌药物药理作用知识的学习（2016年三基三严重点学习该内容）；明年一季度请院外药学专家就抗菌药物合理使用进行全院医务人员的培训；加强抗菌药物处方专项点评，重点是联合用药及品种的选择。

3.急救车内同一药品不同批号的管理与护理部协调； 4.制定详细的、可操作的演练方案进行演练。药剂科

2015年11月13日