xx医院巡查方案

第一篇：xx医院巡查方案

xxxxxx医院巡查实施方案（2015 一2017 年度）

根据哈尔滨市卫生计生委《哈尔滨市二级以上公立医院巡查实施方案（2015 一2017 年度）》（哈卫医发（2015）31号）精神，以维护医院利益为核心，加强医疗服务监管，结合我院实际，制定本方案。

一、巡查目的

充分发挥巡查监督职能，切实彰显巡视利剑作用，着力发现医院在全面落实深化医药卫生体制改革、贯彻执行中央“八项规定”、省委“九项规定”和市委“十项措施”、服务保障人民群众健康和维护人民群众健康权益方面存在的突出问题，努力做到利剑高悬、震慑常在，进一步推动我院行业作风明显改善、医疗服务水平明显提升、医院运营管理明显加强，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。

二、巡查重点

（一）全面加强反腐倡廉建设

．建立完善惩治和预防腐败体系，落实中央《 建立健全惩治和预防腐败体系2013 一2017 年工作规划》，健全党风廉政建设责任制，落实党风廉政建设党委主体责任和纪委监督责任，全面开展廉政风险防控工作（责任科室：党办、纪检监察科）。2 ．加强行业不正之风专项治理工作的制度建设和监督落实，落实中央八项规定和《 党政机关厉行节约反对浪费条例》，建立完善反对“四风”的长效机制，落实整改措施，开展专项治理（责任科室：医务科、党办、纪检监察科、财务科）。．坚持科学民主决策，全面推行“三重一大”制度，规范权力运行。推进院务公开，加强医院文化建设，创造良好的职工工作、生活和学习环境（责任科室室：纪检监察科、党办、财务科、人事科）。

．严明行业纪律，严格执行《 关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》，深入治理医药购销领域商业贿赂（责任科室：纪检监察科）。

．扎实推进医院党组织和领导班子建设，定期检查考核基层党建工作（责任科室：党办）。

．加强医德医风建设，落实《 医疗机构从业人员规范》，建立激励与约束相结合的医德医风建设长效机制（责任科室：医务科）。

（二）落实行风建设“九不准”

．建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。以综合绩效考核为依据，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩，切断病人医疗费用与医务人员收入的利益联系（责任科室：医务科、人事科）。．全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确（责任科室：财务科）。

．按照国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，制订本单位实施办法，所有捐赠资助行为公开透明，接受全院监督（责任科室：财务科、医务科）。

．按照国家相关规定，发布医疗广告，发布内容真实可靠（责任科室：医务科）。

11、加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限、审批程序和登记管理（责任科室：医务科）。

．针对利用执业便利谋取不正当利益及接受回扣等行为有明确的惩治制度，并严格执行（责任科室：纪检监察科）。．建立拒收“红包”的有关制度，畅通举报渠道，明确查处程序及规定（责任科室：医务科、纪检监察科）。

（三）医院管理

．深化公立医院改革，探索公立医院改革的多种实现途径，扩大医疗机构医联体试点规模，逐步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任科室：医务科）。

．健全医院管理制度，将进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落到实处，以改善人民群众看病就医感受为出发点，优化服务流程，完善医院医疗服务质量管理与控制体系、医院管理信息系统，与医院质量检测系统（HQMS）实时对接并实现数据自动上报（责任处室：医务科）。

．参加国家、省、市、区的医疗紧急救治体系，接受卫生计生行政部门指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务，落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动（责任科室：医务科）。．根据国家相关法律法规，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。严格执行传染病预检分诊制度和报告制度（责任处室：感染科、医务科）。

．根据国家相关法律法规，承担食源性疾病的发现、救治、监测、报告等任务。严格执行食源性疾病监测报告制度（责任科室：感染科）。19 ．贯彻落实《 黑龙江省住院医师规范化培训管理实施细则》，做好各级各类科研项目组织申报、执行工作（责任科室：科教科）。．医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设，建立全员聘用制度和岗位管理制度。加强医院临床重点专科建设，提高医院核心竞争力（责任科室：医务科、党办、科教科、人事处）。

．落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性，落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益（责任科室：人事科、经管办）。

．积极与卫生信息平台及省级新农合信息平台联通，积极配合开展新农合即时结报和异地就医费用核查，主动定期报送新农合就医信息（责任科室：医保办）。

．开展预约诊疗服务，推进“掌上医院”建设，加强急诊绿色通道管理，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日，维护患者的合法权益，建立医患沟通制度，构建和谐医患关系，规范医院投诉管理（责任科室：医务科）。．落实全国医疗卫生系统“三好一满意”活动（责任科室： 医务科）。．医院依法执业，按照卫生计生行政部门核定的诊疗科 目和诊疗技术执业，医院及科室命名规范，医务人员依法执业（责任科室：医务科）。．建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，加 强医疗临床技术管理，贯彻落实《 人体器官移植条例》、《 医疗技术临床应用管理办法》、《 医疗机构手术分级管理办法（试行）》，合理检查，合理治疗，合理用药（责任科室：医务科）。27 ．加强平安医院建设，落实《 关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》 和《 黑龙江省创建“平安医院”加强医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作的指导意见》，加强医院治安责任和安全保卫，推进医院与第三方调解机构的密切合作，有与相关部门共同协调建立的医疗纠纷应急处理平台，有完整的医疗纠纷突发事件处置预案。有专门的部门处理医疗纠纷及投诉，依法依规妥善处理各类医疗纠纷问题，坚决防止医疗纠纷转化为信访矛盾；对于通过信访渠道反映的医疗纠纷问题，属事医院应在1 个月内化解稳控到位。加强医疗机构“三防”系统建设，推进医疗责任险，探索医疗意外险，完善医疗风险分担机制（责任科室：医务科、投诉中心、保卫科）。

．加强医院后勤保障管理，做好消防、保卫以及水、电、气、暖供应的安全管理工作（责任科室：总务科、保卫科）。．主动报告医疗安全（不良）事件（责任科室：医务科）。30 ．加强合理用药及临床合理用血监测，完善处方点评制 度，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品管理制度，全面落实《 抗菌药物临床应用管理办法》、《 处方点评管理规范》（责任科室：医务科）。

（四）经济管理

．严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责（责任科室：财务科）。

．三级医院须设置总会计师（责任科室：财务科）。33 ．坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，实行 全面预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库。预算管理，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库（责任科室：财务科）。

．建立健全医院财务会计内控制度并有效实施（责任科 室：财务科）。

．建立健全医院内部审计制度并有效实施（责任科室： 审计科）。

．建立医院成本核算与控制制度并有效实施（责任科室： 经管办）。

．严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策，规 范收费管理工作（责任科室：物价科）。

．严格资产管理，确保国有资产安全、完整（责任科室： 财务科）。

．建立大型设备购置、工程项目的立项论证、效益评估 制度并有效实施。严格遵守《 政府采购法》、《 招标投标法》（责任科室：财务科）。

．对医院经济运营绩效进行初步评价（责任科室：医务 科）。

（五）发挥中医药特色优势

制定落实发挥中医药特色优势的具体措施，创新中医诊疗服 务模式。加强临床科室建设，提高应用中医药方法解决急危重症 和疑难病的能力。积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮 片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技术应用达到规 定要求。积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，病区 开展具有中医特色的健康教育和康复指导。提供中医健康管理全 程服务，中医“治未病”服务规范、内容丰富（责任科室：医务 科、中医科）。

三、巡查方法

（一）总体安排。按照省市卫生计生委要求，市卫生计生委 将对市属公立医院进行巡查，做到有计划、分批次、全覆盖，2017 年底前完成巡查工作。

（二）医院自查。医院职能部门要围绕5 项巡查重点内容对全院各部门进行自查，查找存在的突出问题，并及时整改。

（三）接受现场巡查。运用听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、公开征求意见、财务和统计资料分析等方法，结合医疗信息统计分析结果，迎接现场巡查。

（四）整改反馈。医院要对巡查中发现的问题，进行整改并提交整改报告。市卫生计生委将对整改情况，组织开展“回头看”。

（五）结果运用。巡查结果作为医疗机构校验、医院评审评价依据，同时报送所在区、县（市）地方政府和主管部门，市卫生计生委将进行备案。巡查评分记入等级医院评审总分，占30 ％。发现一票否决事项或医院不配合、不整改的，给予黄牌警告、缓校验、暂缓执行评审等级、撤销评审等级等处理。对于发现的严重违法违纪行为线索，依据相关情况，分别向纪检监察、审计、司法或其他有关部门移送。

四、巡查步骤

（一）启动实施阶段（4月底前）。制定实施方案和实施细则。开展宣传动员，启动相关工作。

（二）自查自纠阶段（5 一5月底前）。结合工作实际制定医院自查方案和实施细则，认真开展自查；对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理；5 月底前，报送《 二级以上公立医院现场巡查／医院自查表》 及相关材料。

（三）现场巡查阶段（6 一7 月）。接受省、市卫生计生委派出巡查工作组开展的现场巡查。

（四）反馈整改阶段（8 一11月）。医院要按照检查组反馈意见积极整改，反馈后30 日内向市卫生计生委医政医管处报送整改方案（8 月底前）, 3 个月内报送整改报告（11 月底前）。

五、组织机构

成立医院巡查工作领导小组，下设办公室设在医务科（名单 见附件1)，负责组织和指导医院开展巡查和自查工作。

六、工作要求

（一）加强领导，提高认识。医院巡查工作，是在新时期新 形势下适应政府职能转变的现实需要，是推进医院惩治和预防腐败体系建设、强化医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。全院各科室、各部门要高度重视，统一思想，明确目标，医院主要负责人为巡查工作第一责任人，科室科主任为科室第一负责人，确保巡查工作顺利进行。

（二）全面部署，各科室各部门要按照工作方案要求，全面部署，认真落实人员职责，加强组织领导，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。

（三）积极探索，不断完善。加强医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。加强巡查员队伍培训和建设，探索科学巡查工作机制。勤于实践，认真总结，不断完善巡查工作制度。

第二篇：医院巡查工作方案范本

医院巡查工作方案范本

开展大型医院巡查工作是加强公立医院监督制约的重要措施，对于维护公立医院公益性、完善惩防体系建设、加强卫生健康行业行风建设，落实党风廉政建设主体责任，保障人民群众健康权益具有重要意义。为做好我市大型医院巡查工作，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，坚持“管行业必须管行风”的工作原则，坚持“发现问题、形成震慑，推动改革、促进发展”的工作思路，全面开展大型医院巡查工作，推动卫生健康事业高质量发展。

二、巡查范围

二级以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院，三级社会办医院按照管理原则参照执行。

三、巡查重点

（一）公立医院党建

1.围绕制度建设，重点巡查党委发挥领导作用的情况。主要看党委领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”等重大问题是否由党委集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。是否明确党委职责，以及在贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公益性，确保改革发展正确方向等工作上的落实情况。是否把党建工作要求写入医院章程并明确具体内容。是否健全党委与行政领导班子议事决策制度。是否落实党建工作责任制，党委承担党建工作主体责任，党政领导班子党员成员严格落实“一岗双责”。

2.围绕队伍管理，重点巡查加强领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况。主要看《公立医院领导人员管理暂行办法》的贯彻落实情况。是否按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准选优配强领导班子。是否强化领导班子思想政治建设，认真贯彻《中共中央关于加强党的政治建设的意见》，把树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的要求落到实处。是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。行政领导人员是否按照《公立医院行政领导人员职业化培训工作实施方案》要求参加培训，三级公立医院是否落实总会计师制度。

3.围绕组织建设，重点巡查提升基层党建工作情况。主要看党支部对党员直接教育、管理、监督情况，是否具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项党内生活制度是否完备。基层党组织和党的工作是否全覆盖，实现应建尽建。党支部书记选拔培养激励机制是否健全。是否做好发展党员和党员教育管理工作，是否结合实际开展主题党日活动。是否创新党组织活动内容方式，充分发挥党员先锋模范作用，推动党组织活动与业务工作有机融合。

4.围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。主要看是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想的宣传教育。是否加强医改政策学习，引导医务人员更新观念、积极投身改革。是否加强文化建设，引导医务人员弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范。是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，是否建立完善医务人员医德考评制度。是否抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。

5.围绕纪律要求，重点巡查党风廉政建设责任落实工作情况。主要看是否履行党风廉政建设主体责任和监督责任，是否加强党风廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力。是否建立完善党风廉政建设责任制，健全反腐倡廉长效机制，营造风清气正的行业氛围。是否深入开展整治“四风”、严格执行党规党纪、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况，是否结合单位实际制定落实中央八项规定及实施细则精神和省委实施办法的具体措施。是否有反映强烈的党员领导干部依然有反映或者有新的反映；是否承担严明行业纪律、深入治理医药购销领域商业贿赂的主责。

（二）行风建设

1.围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。主要看行风建设工作开展情况。是否建立行风组织架构，配备符合工作需求专职人员配置数量。是否形成与上级部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度。是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。

2.围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。主要看是否认真组织学习《中华人民共和国监察法》，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。是否落实廉政建设要求，积极开展自查自纠工作。是否发现典型案例并严肃处理，并通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”。

3.围绕工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况。主要看是否明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实，从源头上保障行风建设的可持续推进。是否在行风工作落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理。是否贯彻实施《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》《xx省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的通知》要求，落实“六加强”，建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效的监管机制。价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；价格管理系统信息是否准确。是否建立防止骗取医保基金内部监管体系。

4.围绕热点问题，重点巡查行风建设“九不准”落实情况。主要看是否制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加实际、更有针对性、更便于操作的制度措施；是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据；是否把党风廉洁建设和业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”规定的落地；是否按要求把医德医风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系；是否有加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成的具体措施；是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法；是否对内部人员与医药相关企业间接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。

5.围绕公益性保障，重点巡查服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。主要看是否有效落实“三个转变、三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。核查医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况。核查承担政府指令性任务，特别是对口支援、对口帮扶工作情况。核查开展义诊、医疗服务下乡等公益性社会活动情况。

（三）运行管理

1.围绕医疗运行制度管理，重点巡查执行各项医疗管理规章制度的执行情况。主要看进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落实情况，绩效考核制度实施的工作情况，远程医疗服务开展工作情况；是否严格按照要求依法执业；是否严格执行院务公开；是否规范建立产科质量安全办公室并有效运行；是否落实医疗技术临床应用管理工作要求，加强医疗临床路径管理，推进电子病历信息化建设，开展医院感染防控，实施合理用药管理，加强儿童血液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完善疾病应急救助体系，实施卒中中心建设，推进检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作；是否严格落实《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度；是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；是否按照要求加强“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理体系；是否按照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制要求开展制度建设并贯彻落实。

2.围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况。主要看是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理。是否按照要求，建立健全全面预算管理制度。是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策。是否编制预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；预决算是否按规定进行内部公开；资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要；制度体系是否完善；国有资产配置、使用、处置管理是否规范。

3.围绕法制规范运行管理，重点巡查法律法规落实情况。主要看强制性标准执行情况以及院内法治建设情况，是否建立“三重一大”事项合法性审查、法律顾问制度，以及《基本医疗卫生与健康促进法》《疫苗管理法》《药品管理法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构投诉管理办法》等新近出台法律法规的学习贯彻落实情况。是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程序。是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序。

4.围绕审计管理，重点巡查内部审计制度建立执行情况。主要看内部审计工作是否由单位党组织负责人或主要负责人直接领导。是否制定内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度。是否设置独立的内部审计机构、配置2名以上专职审计人员并有相应支持制度安排。是否在规定期限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实。

5.围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况。主要看是否建立健全财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。是否在财务部门之外设立账外账、小金库。是否实现成本核算，降低运行成本，控制债务规模。是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理。是否采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。

中医医院巡查还要重点巡查《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》的贯彻落实情况及部分中医药特色内容。

四、巡查分工与安排

（一）巡查分工。市卫生健康委负责委属（管）二级及以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院和三级社会办医院的巡查（巡查医院名单见附件1），各区县卫生健康局负责巡查区县二级及以上公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）和妇保院，巡查时间和医院自行安排。

（二）巡查安排。拟定于2020年—2022年开展巡查工作。每所三级公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）、妇保院和三级社会办医院巡查天数原则上不少于7天。每所二级公立综合医院、专科医院、中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）和妇保院巡查天数原则上不少于5天。采用自查与实地巡查相结合的方式，2020年至少完成巡查任务的50%，2022年6月底前完成本轮巡查。

五、组织实施

（一）工作部署。市卫生健康委印发大型医院巡查工作方案，对大型医院巡查工作进行统一部署。接受巡查的医院根据巡查工作方案和相关要求，结合实际，制订本单位的自查工作方案和实施细则。

（二）组织实施

1.宣传动员。市卫生健康委负责大型医院巡查的宣传动员工作；接受巡查的医院做好院内宣传动员工作。

2.医院自查。接受巡查的医院对照本方案，对照巡查重点，在党建工作、行风建设、运行管理等方面认真开展全面自查工作。重点查找不足，对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。自查工作要对照《大型医院巡查自查表》（见附件2）逐条梳理，并按照自查结果，重点描述亮点与不足，形成自查报告，报市卫生健康委医政医管处，其中中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）报市卫生健康委中医药处。2020年接受巡查的医院要在10月15日前完成自查工作，并提交自查表和自查报告。

3.现场巡查。市卫生健康委拟于10月19日--11月30日派出巡查工作组开展2020年大型医院巡查工作。巡查工作组按照巡查工作计划，运用听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、访谈追踪、公开征求意见、财务和统计资料分析等方法，并结合医疗信息统计分析结果开展现场巡查。

巡查工作组应当协调做好接受巡查医院的动员工作；对医院工作的整体情况进行全面、深入、细致的检查和评价；针对巡查中发现的问题和情况提出改进建议和意见。

4.反馈与整改。现场巡查工作结束后，巡查工作组组织召开巡查反馈会，通报巡查情况，同时负责撰写巡查报告，并汇总整理形成巡查报告。巡查报告报请委党组审核同意后，向接受巡查医院书面反馈。接受巡查的医院应当按照反馈意见积极整改，反馈后15日内向市卫生健康委报送整改方案，1个月内报送整改报告。市卫生健康委将择期对整改情况进行抽查。

5.总结交流。市卫生健康委适时组织召开大型医院巡查工作会议，总结巡查工作经验，交流大型医院巡查情况，完善巡查制度，宣传推广优秀经验，按照职责权限，积极推动解决巡查过程中发现的问题，对重大违法违纪线索移送纪检部门处理，对巡查工作的有关资料统一整理归档。

六、工作要求

（一）加强领导，提高认识。大型医院巡查工作是新时期新形势下适应政府职能转变需要，推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、强化卫生健康行政部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度等的积极探索，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。有关医院要高度重视，提高站位，明确目标，抓好落实，医院主要负责人作为巡查工作的第一责任人，要确保巡查工作顺利进行。

（二）全面部署，认真落实。各有关部门及医院要按照工作要求，全面部署，认真落实。要有方案、有重点、有措施，健全领导机构，落实人员职责，加强组织领导。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。

（三）严肃纪律，聚焦问题。巡查工作组和接受巡查的医院要严格落实中央八项规定及相关要求，严格遵守巡查工作制度和纪律要求，严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题、行风问题多发领域、行风问题反弹领域，认真总结分析医疗机构建设发展中存在的问题和薄弱环节，研究提出改进措施并结合实际整改，确保巡查工作取得实效。

（四）积极探索，不断完善。要加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。要加强巡查员队伍培训和建设，探索科学巡查工作机制，勤于实践，认真总结，不断完善巡查工作制度。

第三篇：医院巡查总结

甘肃省大型医院巡查外科系统检查汇报

2013年11月26至27日甘肃省大型医院巡查组莅临我院检查指导工作，外妇组在省人民医院院长主任医师陈一戎指导下，进行巡查工作，现将检查情况总结如下：

1、住院医师规范化培训：培训不规范，应加强住院医师规范化培训，并做好培训记录。

2、诊疗指南不全：我院现有常用药物临床应用指南和各科室诊疗指南，无肿瘤化疗药物、指南、激素及血制品指南及肠外营养指南，按国家卫生部要求，购买最新版本的人民卫生出版社出版的各项诊疗指南。

3、操作规范：无统一的操作规范，医院有总体的操作规范，各科室应有本科室的各项操作规范，并按照国家卫生部，购买最新版本的人民卫生出版社出版的操作规范。

4、临床路径：我院现有临床路径7个病种，且入径率低，入径病历记录不完善、不规范，按照三乙医院标准，我院必须达到49种，才能符合卫生部标准。

5、临床危机值：危急值记录本有待于进一步细化，部分科室接到危机值后，虽然进行了相关处理，但签字不全，无处理意见、处理措施及结果。

6、应急预案：医院总体应急预案健全，但各科室无科室内部应急预案，必须完善科室内部应急预案，以提高医疗质量。

7、重点手术：我院除妇产科重点手术开展完善外，其余科室重点手术开展少；各科室对本科室重点手术不清楚，我院必须能开展三级及部分四级手术，对开展的重点手术应做好统计分析，统计手术例数，统计手术的再手术率，痊愈率，并与前期做比较；加强对I类切口抗生素使用率及感染率进行统计分析。

8、病历书写：病历书写不规范，部分病历缺少检查报告单；异常检查结果在病程记录中未做分析及处理；术前讨论记录不规范，有待于进一步完善，讨论记录发言不全，无护士长参与讨论，讨论后未做总结或总结不详细，过于简单；术前小结记录无规范，术前小结中无讨论结果，应将讨论结果写入小结中，分析经相关检查、临床表现及讨论结论，选择手术方式，并分析手术适应症及禁忌症，详细告知患者术后并发症及术后诊断不符或需再次手术可能；死亡、疑难及危重病历讨论不规范，必须明确区分疑难危重病历，多讨论，详细记录；必须加强对医师病历书写培训，提高病历书写能力，从而提高医疗质量，减少医疗纠纷。

9、知情同意书：植入性材料无知情同意书，凡对患者进行植入性材料，必须取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反应，取得配合，并签字，做好详细记录。

10、值班交班记录本：记录过于简单，记录本不适用，尽快改进详细的记录本。、11、会诊记录：太简单，医院虽形成多学科会诊制度，但未实施，应尽快完善制度，形成会诊体系。

12、三基：三基培训不规范，应加强三基培训，提高医务人员业务能力及水平，提高医疗质量，确保患者权益。

13、人员梯队：人员梯队不合理，高职称人员过少，应加强人才引进及重点人才培养，强化医疗团队，重点引进高水平技术人才。

14、医疗安全：医疗安全意识不强，必须加强医疗安全宣教，加强护理，多与患者及家属沟通，强化责任，防止医疗纠纷发生。

15、三级医师查房：三级医师查房不规范，应规范三级医师查房制度。

16、出院随访制度：出院随访率低，记录不全，应加强出院患者随访制度并做好记录，采取电话、走访等形式进行出院随访。

17、手术室布局：布局合理，但术间只有5个，根据500张床位，必须至少开放7个术间，才能满足医疗需求，减少感染率。

18、康复科建设：我院虽有中医理疗室，只是传统的康复，创建三乙医院必须成立康复科，满足患者的需求，提高诊疗水平。

汇报人：崇复生 2013年11月28日

第四篇：医院安全巡查制度

医院安全巡查制度

为了随时掌握我院安全现状，及时发现安全的不利因素，消除安全隐患，特制定以下巡查制度：

一、巡查时间

采取定时和不定时相结合的巡查方式，定时巡查每天三次，上午、下午、晚上各一次。

二、巡查人员

住院部保安两人、门诊一人、秦川分院一人，住院部每日巡查由保安队长带队巡查，保卫科每周带队巡查一次。

三、巡查部位

住院部巡查区域：住院部大楼、住院部住宅区、住院部办公楼及住院部院区。

门诊部巡查区域：门诊大楼

秦川分院巡查区域：秦川分院大楼、秦川分院住宅楼及秦川分院院区。

四、巡查内容

1、有无可疑人员，发现可疑人员要进行盘查，无正当理由的可疑人员要带到保卫科，由保卫科进一步调查。

2、全院电气线路、照明、防雷装置是否完整，发现问题要及时告知科室。

3、消防栓、灭火器是否完好有效，自动消防系统的喷淋头、消防广播、声光报警器、消防报警按钮、烟感报警器外观是否完整；应急照明和疏散标志指示是否正常。

4、监控系统摄像头方向是否正确、外观有无异常，有无缺失。

5、病区有无矛盾纠纷隐患，对一般矛盾纠纷现场进行劝解，对无法劝解的要立即将情况报告给临床科室或相应行政科室。

6、其它安全隐患和违反医院安全规定的行为。

五、巡查要求

巡查人员要着装整齐、严肃认真、保持高度警惕，询问、告诫要做到有礼有节；巡查情况要及时汇报，认真做好巡查记录。

第五篇：医院安全巡查制度

上犹县中医院安全检查巡查制度

为确保医院安全、稳定，保障医务人员和广大患者的身体健康、生命财产安全和正常的医疗秩序，维护社会的安定团结，牢固树立医疗“安全第一，预防为主”的指导思想，切实承担医院管理和保护所有人员平安的责任，确保医院工作有序的开展，特制定本安全检查巡查制度。

一、医院成立安全检查巡查工作领导小组，制定综合治理工作方案和切实可行的措施。

二、充分利用一切渠道进行安全宣教，开展经常性的安全教育和法制教育。

三、经常组织有关人员排查医院安全隐患，并及时进行整改。确保医院安全和医院周边环境秩序良好。

四、医院每月全面进行安全隐患的排查，在检查的基础上，强化整改措施，提高医务人员安全防范意识。

五、各科室每月进行一至二次科室安全隐患的排查，举行一次安全主题学习，增强医护人员安全意识，提高防范能力，保证医护人员及患者的人身安全。

六、医院值班人员每天要加强医院内部的巡查，发现问题及时上报，保障医院安全，维护医院正常医疗秩序。

七、医院定期进行消防安全检查，对损坏和过期的灭火器进行维修和更换，确保关键时刻，拿得出，用得上。

八、加强精密仪器室的安全巡查检查工作，严格实验操作规程，加强危险药品管理，杜绝意外伤害事故的发生。