2015年XX医院《国家二级甲等医院创建工作实施方案》

第一篇：2015年XX医院《国家二级甲等医院创建工作实施方案》

国家二级甲等医院创建工作实施方案

为深化医药卫生体制改革，进一步提升医院科学化、规范化、制度化管理水平和综合竞争力，促进医院建设和XX区卫生事业向更高层次发展，为人民群众提供更加优质的医疗服务。根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）》（以下简称评审标准），结合医院实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，着眼创建现代化国家二级甲等级医院，以卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）》为依据，发动全院力量，坚持“以创促建、以创促改，创建并举”，大力加强以质量、管理、安全、服务等为重点的内涵建设，全面落实评审规定要求，确保顺利通过评审验收，为医院向更高层次发展奠定坚实基础。

二、组织领导

（一）成立创建工作领导小组。组长：XX； 副组长：XX；

成员：各临床科室主任、副主任；

主要负责：医疗质量、医疗安全、学科水平、应急管理、病历管理、处方规范等。

3.医技药事组。组长：XX； 副组长：XX； 成员： XX；

主要负责：医技、药事板块相关工作。4.护理院感预防保健组。组长：XX ； 副组长：XX；

成员：临床科室科主任、副主任、护士长；

主要负责：护理管理、护理安全、护理文书、学科水平、应急管理、院感管理、公共卫生、传染病管理等。

5.行政后勤保障组。组长：XX； 副组长：XX； 成员：XX；

主要负责：医院管理、组织机构和体制、依法执业、建章立制、人力资源、医保、财务、设备、总务后勤、信息化建设、基

（二）组织实施阶段（2014年12月15日-2015年4月30日）。

1.分解任务。一是由创建办按照评审标准要求，将任务分解至各创建工作组（2014年12月24日前完成）。二是各创建工作组根据创建办分解任务，将具体任务逐条分解落实到科室。（2015年1月5日前完成）。三是各科室创建工作小组按照创建工作组分解的任务，逐条分解落实到具体人员。（2015年1月12日前完成）

2.理解任务、分析梳理问题。创建工作组、科室创建工作小组、具体人员根据各自分解任务，结合评审标准要求进行分析，明确任务和标准要求，逐条预判等级，做到心中有数。对需要提升预判等级的项目，尤其对工作难度相对较大的项目，提出初步整改措施，明确整改任务，落实整改责任，提出整改时限要求。对科室预判可达到的等级与各创建工作组的预判相左的项目，以及个人、科室整改落实难度大、自身无力解决的问题，逐项列出问题项目清单并提出意见建议逐级上报，科室能解决的由科室解决，创建工作组能解决的由创建工作组解决，需要创建领导小组协调解决的，由创建领导小组解决。各具体责任人、各科室、各创建小组必须如实上报，不得因问题难解决擅自作主隐瞒或放弃达标项目。（2015年1月31日前完成）。

4.集中攻关（2015年7月1日-2015年9月30日）。针对医院自评中查找出的问题和不足，拿出整改措施，进行集中攻关，解决重点难点问题。

（四）迎检验收阶段（2015年10月1日起）。

擦写自评报告，进一步做好迎检前的补充完善工作，上报评审申报材料，迎检检查验收。

五、工作要求

（一）统一思想，统一行动。

开展“二甲”创建工作，是医院审时度势作出的重大部署，是贯彻落实医院（2013－2017五年规划）的实际行动，是推进医疗卫生体制改革，促进医院建设上层次上台阶，提升医院综合竞争力的重大举措，事关XX区卫生事业和医院长远发展，事关全院干部职工和群众的切实利益，意义重大而深远。全院干部职工一定要把思想认识统一到医院决策部署上来，自觉克服畏难、观望、无关等不良情绪，牢固树立“一盘棋”的思想，在创建领导小组的统一指挥下，统筹安排，各司其职，各尽其责，群策群力，以高度的主人翁责任感抓好创建工作落实。

（二）严格标准，狠抓落实。

等级医院创建是一项系统工程，涉及医院工作的各个层次、各个角度、各个方面，时间紧、要求高、难度大，要求全院干部

门和本科室第一责任人，各级领导要按照“谁主管，谁负责”的原则，切实担负起领导责任。创建办要依据方案抓好任务分解，进一步明确责任领导、责任部门及具体责任人，严格按照时间进度表，加强督查和考核，定期搞好创建工作形势分析，做到周有督查考核，月有工作总结；领导班子成员要加强对自己牵头负责的科室及专业组的指导和督查，对所分管的科室及专业组的创建工作情况要及时了解，做到心中有数；各职能部门、各临床医技科室负责人要切实增强创建工作的紧迫感和责任感，明确本部门、本科室的创建工作任务，做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照医院创建实施方案及标准要求，保质保量、不折不扣地完成各个阶段的工作任务；全院干部职工要以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，努力完成各自工作目标任务，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。要严格创建工作纪律，建立完善创建考评制度，对在创建工作做出突出成绩的集体和个人要予以表彰奖励；对创建工作中不作为、慢作为或因责任原因影响创建工作的人和事，要严肃处理，决不姑息迁就，努力为创建工作营造风清气正的良好环境。

第二篇：创建二级医院工作实施方案

创建“二甲”医院实施方案

创建二级甲等医院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月内蒙古自治区卫生厅出编了《内蒙古自治区二级医院综合医院医院评审手册》和《内蒙古自治区二级综合医院医院评审标准实施细则》，根据以上标准对我院以往的创建二甲工作进行大体评估，差距较大，为了更好的继续开展我院创建等级医院工作，制定如下实施方案：

一、指导思想：

坚持以科学发展观为指导，促进医院科学化、规范化、现代化管理进程。

二、目的、意义

进一步加强医院管理，进一步树立以“病人为中心”的理念，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，更好地为人民健康服务，对医院可持续发展有十分重要的意义。

三、组织领导：

2007年3月8日院务会研究决定成立科右中旗蒙医院创建等级医院领导小组：

组

长：白全龙 副组长：胡云峰

成员：那顺布和、霍俊亮、包长顺、孟伍喜、吴双宝、其木格、宝

泉 领导小组下设办公室：既“二甲办” 主

任：胡云峰

副主任：其木格、宝

泉

成员：那

日、吴双宝、吴占柱、杨秀莲、旦

申、孟庆林、白占全、吴海山、王金海、吴金刚、水莹、白春花、康晓丽、孟 根、崔晓梅、唐桂香、陈蔚斌、苏卜道、苏道、肖

光、杨玉兰、包秀珍、哈斯塔娜、四、学习动员阶段：(2007年4月—2007年6月)创建等级医院是一大系统工程，需要靠全院职工的共同努力团结协作去完成。学习动员阶段的工作部署如下：一是开动员大会。二是院级领导牵头组织各科室主任共同学习等级医院评审主题、宗旨、目的、意义以及评审工作重点,具体课程表医务科安排。三是院级学习完成以后，科主任组织科室人员学习相应科室的评审标准，提高意识、掌握标准、拓宽思路、理清头序，贯彻落实各项工作做准备。

五、实施阶段：(2007年7月—2008年3月)创建二甲医院重在实施阶段，整体工作要遵循以下原则：分工明确、责任到人、两级分工即：院内分工和科内分工。

总体工作院方负责，涉及科室的相应科室的科室主任、护士长牵头负责完成。院务会成员按照分管工作角度分工负责。科室完成的任务科内进行分工，落实到人头，做到人人都参与，个个有任务，事事有人管，不留死角，要按时保质保量完成。

六、自查自纠阶段：(2008年3月—2008年4月)自查自纠阶段由三部完成：一是科内自查，主要由科主任护士长对各自科室的工作进行检查，做好查遗补漏工作。二是科间互查，检查方式是：疗区对疗区，医技科室对医技科室，辅助科室对辅助科室，总务对财会，由科主任护士长对查。三是“二甲办”普查：要对照标准，逐条逐项检查，要发现问题、反馈意见、及时督促改进。

七、验收、总结、持续改进阶段（2008年5月—2008年6月）自查自纠阶段结束后，由创建等级医院领导小组进行全面系统地验收，在此基础上认真总结，要做到高标准找差距，高要求再定目标，高质量抓整改。

八、申请迎接评审阶段：(2008年7月—2008年8月)把总结情况以文件形势上报主管局，并提出评审申请，准备迎接等级医院评审团的到来。

九、实施措施

1、二甲办根据自治区二级医院评审标准，结合各科室的具体情况分解、量化标准，制定实施细则，院长与主管副院长、主管副院长与各科主任、各科主任与科室人员层层签定目标责任状，做到责任目标明确。

2、医院创等级医院领导小组对创建工作做宏观指导，“二甲办”负责创建工作的全程督促、检查、指导工作。每两个月召开专题会议向领导小组汇报工作。会议对提出的问题、困难现场解 决，务求实效。

3、医院一切工作向创“二甲”工作开绿灯，对创“二甲”工作不利的人和事决不姑息迁就，按有关规定严肃处理。

4、创建工作的进度和质量，与科室人员工资挂钩，阶段工作达不到要求，根据工作完成情况按比例扣发工资或罚款。

5、“二甲”医院经上级评审验收达标，医院将召开隆重的总结表彰大会。对在创建工作中做出突出贡献的人员和优胜科室给予表彰奖励。

第三篇：二级甲等医院评审工作的实施方案

二级乙等医院评审 工作实施方案

各科室、部门：

医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一 支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年6月底前通过州市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。

三、组织保障

1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。

2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

四、领导机构及工作体系

为更好地组织、领导和指挥二级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院建立“二级医院等级评审” 领导机构及工作体系。﹙一﹚、申评医院领导小组： 组 长：谭运华

成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵莹、雷章华

工作职责:全面负责申评二乙医院的工作领导及组织及指挥工作；做好申评过程中的协调运作工作；组织动员学习评审标准和实施细则；组织制定迎接“二乙”医院评审的工作任务分解方案；指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

﹙二﹚、等级评审办公室：设立二级医院等级评审专门办公室，办公室设在院办 主 任：李 翔 副主任：赵 莹

成 员：杨德清、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵 莹、雷章华、雷小明、雷夏云、李英、刘建国、杨庚云、陈云芬、罗南京、罗亚琴、施景芬

工作职责：在医院申评二乙工作领导小组的领导下，负责申评二乙医院的具体工作。制定全院申评实施方案；各阶段工作安排和工作要求；督促指导、检查考核申评工作；收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。

﹝三﹞、全院分为临床医疗组、医技组、医院感染管理组、3 门急诊组、护理组、综合管理与安全保障组、统计信息组等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好申评实施、自查整改、评审迎检工作。

1、临床医疗组：办公室设在医务科

组 长：匡爱云

成 员：谭景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作职责：负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;临床诊疗和特殊诊疗；病案管理抗菌药物临床应用管理;中医管理;危急值报告管理;住院诊疗管理等任务。

2、医技组：办公室设在副院长办

组

长: 李 翔

成员：谭景校、刘建国、杨庚云、雷夏云、罗亚琴、吕建锋、龙晓明

工作职责：药事和药物使用管理;加强特殊药物的管理,提高用药安全;手术治疗及麻醉管理;处理医疗安全不良事件,确立手术安全核查制度,防止手术患者手术部位及术式发生错误;临床检验管理;医学影像,、输血,、放射治疗管理、危急值报告与持续改进。

3、医院感染管理组：办公室设在感控办

组

长：匡爱云

成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴

工作职责：根据《医院感染管理办法》，负责医院感染监测、预防、控制以及医院感染管理与持续改进。执行卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

4、门急诊组：办公室设在副院长办

组 长:

匡爱云

成 员：谭景校、雷小明、刘建国

工作职责：负责预约诊疗、门诊流程、急诊通道管理和改善就诊环境。基本医疗保障、患者合法权益、投诉管理；确立查对制度，识别患者身份。

5、护理组：办公室设在护理部

组

长：匡爱云

成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴、白 云

工作职责: 负责临床护理质量管理、开展优质护理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。防范减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范减少患者压疮的发生；患者参与医疗安全。

6、综合管理与安全保障组：办公室设在院长办 组 长：谭运华

成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、刘建国、雷章华、刘莉、赵莹、陈忠云

工作职责：负责医院依法执业，管理问责制和中长期发 展规划；人力资源管理、财务和价格管理；医德医风管理、后勤保障、安全保卫、医学装备管理；院务公开及医院社会评价等工作。

7、统计信息组：办公室设在院办

组 长: 李 翔

成 员：刘莉、赵莹、陈忠云

工作职责：负责医院信息管理、医院运行基本监测、住院患者病种监测、单病种质量指标、合理用药监测、医院感染控制质量监测指标。

﹝四﹞、成立申评二乙医院科室工作小组

工作职责：全院各科室在医院申评二乙工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二乙医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

1）.内科、急诊科工作小组：

组

长: 雷小明

成员：邓光秀、谭国英、盛艳华、杨德明、蒋昂云、罗南京、周 华、白 云 2）.外科工作小组：

组

长: 雷夏云

成员：唐柏球、谭永宏、陈云芬 3）.妇产科工作小组：

组

长: 李 英

成员：董丽琴、陈燕芬、罗健美 5）.中医工作小组：

组

长: 雷章云

成员：罗桂云、易群英

工作职责：具体负责中医管理与持续改进 6）.麻醉工作小组：

组

长: 李

英

成员：谭香云、陈友清、岩玉琼

工作职责：具体负责麻醉管理与持续改进； 7）.检验工作小组：

组

长: 罗亚琴

成员：贺建萍、盛远红

工作职责：具体负责临床检验管理与持续改进；病理管理与持续改进；输血管理与持续改进。8）.放射工作小组：

组

长: 刘建国

成员：吕建锋

工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进。9）.功能科工作小组：

组

长: 李春莲、成员：匡凤玲

工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进； 10）.财务及价格工作小组：

组

长: 雷章华

成员：刘 莉、施景芬、匡海燕

工作职责：具体负责财务与价格管理；院务公开管理。11).药剂科工作小组：

组

长: 杨庚云

成员：龙晓明、郭 萍 工作职责：具体负责药事和药物使用管理与持续改进。12）消毒供应工作小组：

组

长: 陶其珍

成员：李 惠 13）统计及信息组：

组

长:赵 莹

成员：陈忠云、刘 莉 请各组严格对照“二乙”评审标准，认真组织自查，全面做好迎检准备，并于每月28日前将自查情况按照工作亮点、存在问题、整改措施；整理成书面材料，经各组组长审核后报“二乙”评审领导小组。

﹝五﹞、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二乙医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。﹝六﹞、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二乙医院作出贡献。﹝七﹞、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、标语、横幅等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二乙医院浓厚氛围。

﹝八﹞、申评二乙医院工作领导小组、等级办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申评二乙医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。

五、实施步骤

﹝一﹞宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年11月至12月）

1.召开全院动员大会，宣讲申评二级乙等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2.组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则及省、州、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评。

3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量制度、安全及科室管理工作。落实病历书写规范，加强三基三严的训练。

4、组织相关人员到上级及相邻友好医院参观学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻 9 领会创建二级乙等医院的重要性，增强申评信心。﹝二﹞组织实施阶段（2013年1月至2013年4月）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本、以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格依法执业；实施规范管理；严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标，认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设；加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二乙医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进 一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。

（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的，可上报等级办统一组织协调解决。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规 范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、成份输血、医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制及质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。

（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。

3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。﹝三﹞自查自纠阶段（2013年5月）

1、自查准备，各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，对照评审标准实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。

2、整改提高，医院将统一组织各专业组进行一次全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划逐一落实。

3督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。

4、持续改进，等级办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二乙医院工作领导小组审阅，并向州评审委员会递交评审申请书及相关材料，对专家组检查反馈结果和整改意见建议，加以整改，重点是核心要素的落实，此项工作应于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞汇总迎评阶段（2013年6月）

1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报州二乙医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取切实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基 本功和精湛的技术，迎接州评审委员会领导和专家的考核评审

六、重点要求

1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二乙医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将申评二乙医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一，报医院等级办公室。月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况，全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的 集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二乙医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二乙医院这个中心工作。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级乙等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审，全院职工要统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二乙医院评审顺利通过。使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。

景洪市勐养医院 2012年10月28日

第四篇：XXXX医院创建三级甲等医院实施方案

XXX中心医院

创建三级甲等医院实施方案

（修订版）

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据河南省《三级综合医院评审标准实施细则》精神，结合我院实际，特修订本实施方案。

一、指导思想

以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

（一）XX年XX月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。

（二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原 则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。

三、组织保障

创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1、成立创建三级甲等医院（简称创“三甲”）领导小组，全面负责创建工作的领导、组织及协调工作。

2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。

3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员（或办事员），科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。

5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6．各级党组织和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。

四、工作步骤

（一）学习动员阶段（XX年X月-X月）

1.召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。

2.组织职能科室工作人员认真学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

3.对《河南省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。4.分期分批组织对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行《河南省三级综合医院评审标准实施细则》全员培训，并适时组织相关人员赴上级或同级医院学习取经。

5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，组织科内职工进一步学习《河南省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。

6医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。

7．创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分析，制定工作策略。

（二）自查准备阶段（XX年X月初－XX年X月底）该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。

1．再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。2．创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。

3.各科室要认真实施创建工作计划，对照《河南省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业组）汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。

4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

（四）自评整改阶段（X年X月初－X月底）l．各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的组织自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。

2．医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。

3．针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。

4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在X年X月份），发现问题，查找差距，进行针对性整改。

5．创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交《河南医院评审申请书》、自评报告及相关材料，完成评审申报工作（此项工作应于X年X月底前完成）。

（五）迎检评审阶段（X年X月初）

1．根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。

2．召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。

3．安排好联络人员和接待人员。

六、工作要求

1.要建立齐抓共管机制，医院党政领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党组织、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。

4.科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月 汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。“三甲”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作进程。

5.根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。

6.要建立责任追究制度。

（1）医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。

（2）在医院组织的专业组预评审和聘请省医院评审专家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不力或不作为，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。

（3）在正式接受省医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会”“访谈调查”评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主任（科长）、护士长免职处分； 给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。

7.在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。

第五篇：创建国家二级医院资料123

创建国家二级医院资料目录

5.1.1护理质量管理

1.沭阳中山医院关于成立护理质量管理委员会的通知 2.沭阳中山医院护理部组织结构图 3.关于新任护士长任职决定书 4.中国护理事业发展规划纲要 5.沭阳中山医院十二五规划

6.沭阳中山医院护理事业十二五规划 7.护理部主任岗位职责 8.护士长岗位职责

9.护理部主任档案（5.1.1第二文件盒）10.护士长档案（5.1.1第二文件盒）11.护士长考评制度及方案 12.护士长考核标准

13.护理管理人员考核结果2013（5.1.1第二文件盒）14.护士长考评奖惩决定2013（5.1.1第二文件盒）15.护理部工作计划和管理目标2013 16.各科室护士长目标管理管理责任书2013（见5.1.4）17.护理部工作总结

18.沭阳中山医院分级管理制度及实施方案 19.沭阳中山医院护理分级管理档案

5.12逐步建立护理垂直体系，有相关工作方案 1.护理部垂直管理体系

2.护理部垂直管理体系工作方案 3.护理垂直管理实施细则

4.沭阳中山医院护理奖惩条例 5.各层级护士薪酬分配

6.护士长考评制度及方案（见5.1.1档案盒）7.护理人员岗位绩效评价表

8.各科室护理人员岗位绩效考核结果（见5.2.4）9.护理部与各科室联席会议记录

5.13实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位职责要求 1.护理人员分级管理制度

2.护理人员分级管理档案2013 3.护理分层考核办法

4.江苏省年轻护士素质提高行动方案2012 5.江苏省医院护士岗位管理实施意见2012 6.护理人员分级管理方案2013 7.各级护理人员岗位职责

8.各级护理管理及技术职称人员职责

5.1.4实施护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规及操作规范，有相应的督查协调机制 1.护理管理目标2013 2.科室护理管理目标

3.护理部与各科室护士长鉴定的护理管理目标责任书 4.护理制度及岗位职责我院第3次修订（2014年元月）5.各科室护理管理质量标准（2013.09）6.各专科专病护理常规 7.护理操作规范

8.护理部及各科室护理管理质量持续改进记录 9.护理制度及岗位职责培训及考核方案 10.护理质量委员会活动记录2013 11.关于修订护理规章制度、岗位职责护理常规相关文件规定及程序 12.护理部及科室护理质量管理持续改进记录

5.1.4.3我院各护理单元制定的各项护理常规及各专科小组以及专科护士培养计划

1.专科护士培训的制度方案及培训计划

2.专科操作工作指引以及专科质控标准及措施

5.2.1护理人力资源配置，体现护理人员能力与病人危重程度相符。1.卫生部实施医院护士岗位管理的指导意见2013 2.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知2010 3.医院护理工作指南2013 4.沭阳中山医院护理人力资源配置依据原则及方案

5.沭阳中山医院护理人员一览表及护理人员资质审核记录 6.沭阳中山医院护理人力资源具体情况说明2013

5.2.2沭阳中山医院紧急护理人力资源调配规定及执行方案 1.医院对突发公共卫生事件医疗救治应急预案

2.沭阳中山医院紧急状态下护理人员调配方案及护理急救小组成员名单

3.各科室备班护理人员名单及各科室紧急状态下护理人力资源调配制度及方案

4.节日安全保障系统预案

5.沭阳中山医院应急预案，突发事件演练2013

5.2.3护理人力资源调配及弹性储备，有保障实施弹性调配实施方案，落实到位。

1.医院弹性人力资源调配实施方案及储备人员名单 2.护理人力调配情况

5.2.4护理人员绩效考核

1.沭阳中山医院护理绩效考核方案

2.沭阳中山医院有关护理绩效考核讨论会议记录 3.护理人员绩效考核记录表（2013、2014）

5.2.5有护士在职培训计划，保障措施到位，并有实施记录。1.护士在职培训及考评制度 2.护士在职继续教育计划

3.护士分层培训及考核计划，并有考核记录 4.护理人员外出进修登记本及外出学习记录表

5.护理人员参加各种学术会议会议登记本（包含学分复印件）6.临床各科室继续教育计划

7.护理业务培训及考核资料及培训效果持续改进记录

护理质量持续改进检查记录（1.病区管理2.危重病患者护理3.护理服务规范4.优质护理管理5.分级护理管理6.消毒隔离管理7.重点科室管理8.护理文件质量9.临床用药及医嘱执行10.护士长考评记录11.危重病人访视记录12.五常法护理管理）有质量评分标准，检查出的存在问题，原因分析，整改措施及整改后评价 5.3..1.2制定符合医院的分级护理制度 1.卫生部综合医院分级护理指导原则

2.沭阳中山医院分级护理制度及质量评分标准 3.分级护理质量持续改进记录 4.基础护理服务工作规范

5.临床护理技术服务规范及临床护理实践指南以及我院护理工作流程

5.3.3医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制

1.卫生部关于印发《住院患者基础服务项目（试行）》三个文件通知 2.我院基础护理服务规范及住院患者基础护理服务项目 3.常用临床护理技术规范

4.沭阳中山医院优质护理相关活动方案及通知 5.沭阳中山医院优质护理质量检查标准

6.患者满意度调查及服务之星评选标准及激励机制 7.优质护理服务工程示范会议及优质护理阶段性总结 8.沭阳中山医院成立“优质护理服务领导小组通知 9.沭阳中山医院优质护理服务检查

10.2014年优质护理服务工作计划及全面开展优质护理的通知

5.3.4.1以“病人为中心整体护理工作模式 1.护理分层管理制度 2.整体护理实施方案

3.整体护理质量持续改进记录

4.患者满意度调查记录及存在问题原因分析改进措施

5.3.5有危重患者护理常规，护理措施，安全措施及技术规范 1.沭阳中山医院危重患者护理常规

2.危重患者病情评估单及特别护理记录单

3.有危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施 4.危重患者护理常规培训及考核记录 5.危重患者护理质量检查记录

5.3.6遵医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前术后护理资料 1.围手术期患者的护理常规及访视制度、评估制度与处理流程。2.围手术期访视质量检查记录（突出质量持续改进）及考核标准

5.3.7为患者提供符合规范的治疗，给药等护理服务，及时观察，了解患者用药和治疗反应

1.临床正确的给药查对制度

2.医嘱查对执行制度，医嘱执行、核对记录单

3.观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程

4.护理部对临床用药、医嘱核对检查记录（突出质量持续改进）5.输液反应处理预案，报告处理制度及流程 6.药物不良反应上报及讨论记录

5.3.8遵医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

1.输血查对制度及输血过程的质量检测及效果评估制度 2.输血技术操作规范

3.输血反应处理预案报告、处理制度及流程 4.临床输血过程的质量监控及效果评价记录表

5.3.9保障仪器设备和抢救药品有效使用 1.有保障仪器设备的使用制度及流程 2.科室有仪器设备维修登记

3.使用中出现意外情况处理预案及措施

4.各科室仪器、设备抢救物品质量检查记录及质量持续改进

5.3.10为患者提供心理与健康指导服务和出院指导 1.健康教育与健康教育书本及处方

2.各科室健康教育落实情况检查记录及质量持续改进

5.3.11临床路径与护理质量控制，制度按流程提供服务规范的护理服务

1.沭阳中山医院单病种护理质量控制制度 2.单病种临床路径表

3.我院护理工作流程及急症疾病抢救流程

5.3.12按病例书写规范书写护理文件 1.病历书写基本规范

2.护理文件书写质量标准及质量考核标准 3.护理文件书写质量检查记录及质量持续改进（护理管理质量持续改进）

5.3.13建立护理查房、护理会诊和护理病历讨论制度

1.定期护理查房，病历讨论制度（我院护理制度12页、17页）2.疑难护理问题会诊制度（我院护理制度12页）3.我院参与护理会诊人员资质要求及人员名单 4.沭阳中山医院护理查房 5.护理会诊记录单（2014）6.护理疑难病例讨论记录

5.4.1.2.3护理质量及护理安全管理及持续改进方案 1.护理组织体系

2.护理质量委员会通知

3.护理安全及不良事件上报激励制度及不良事件分析讨论 4.不良事件案例分析报告

5.护理质量考核标准及护理安全质量反馈 6.抢救车及抢救仪器检查记录

7.医嘱执行单及医嘱质量持续改进

8.护理分险防范措施及跌倒坠床危险因素评估记录单 9.我院入院安全告知书 10.护理纠纷、投诉登记本

11.护理质量安全管理委员会活动记录

5.4.5沭阳中山医院护理操作并发症的原因及预防处理措施 1.临床护理操作并发症及应急处理（书）2.临床护理操作并发症质量持续改进

5.4.6重点环节应急管理制度，紧急意外情况应急预案及处理流程 1.重点环节应急管理制度要求及内容 2.重点环节应急预案及处理流程

3.沭阳中山医院应急预案及处理流程培训及演练记录

5.5.1建立手术室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.手术室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测 2.手术室质量管理标准及考核记录 3.重点科室（手术室）质量持续改进 4.手术室人员相关档案

5.5.2建立消毒供应室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.供应室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.供应室质量管理标准及考核记录 3.重点科室（供应室）质量持续改进 4.供应室人员相关档案

5.5.3建立新生儿病室各项规章制度、操作常规有考核有记录

1.新生儿病室工作制度、工作职责、工作流程、应急预案、质量管理与检测

2.新生儿病室质量管理标准及考核记录 3.新生儿病室专业技术操作规范

4.新生儿病室质量管理考核标准及质量持续改进 5.新生儿病室医院感染知识培训及检测 6.产房人员相关档案

5.5.4护理部对特殊护理单元监测及改进效果的记录 1.医院感染管理标准操作规程 2.江苏省常用物品消毒灭菌方法 3.特殊护理单元检查评分表

4.护理部对特殊护理单元考核记录（重点科室质量持续改进）