内镜室医院感染管理工作制度

第一篇：内镜室医院感染管理工作制度

内镜室医院感染管理工作制度

一、内镜室医院感染管理制度

为规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全。根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》相关要求，特制定本制度。

1、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院管理知识培训。正确掌握内镜的清洗消毒、灭菌操作规范。

2、严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。

3、设单独的清洗消毒室、内镜诊疗室，保证清洗消毒室通风良好；不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行。

4、内镜及附件数量应与接诊患者数量相匹配清洗、消毒或灭菌应执行《内镜的清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度》。

5、诊疗室内设有流动水洗手设施，操作前应洗手、并戴手套，严格执行《医务人员手卫生管理制度》。

6、患者在接受内镜检查前必须进行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测，记录详细。阳性患者使用专用内镜或安排在当日最后检查。操作后进行终末处理。

7、配备适宜的清洗、消毒设备，不同部位消毒内镜的清洗消毒设备应当分开。配备合格的防护用品，并能正确使用；清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品。

8、内镜诊疗所使用的活检钳必须灭菌，一次性活检钳严禁重复使用。

9、消毒结束后，将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥，肠、胃镜分柜存放于专用镜柜内。灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。

10、工作结束后，须对清洗、消毒槽等配套用品进行清洗、消毒。

11、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。

12、医疗废物的管理，参照《医疗废物管理规定》执行。

二、内镜室消毒隔离制度

为规范我院内镜室的清洁与消毒隔离工作，有效的防止交叉感染。依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，特制定本制度。

1、从事内镜诊疗，清洗消毒工作医务人员上班时须衣帽整齐。进行诊疗操作时须戴口罩、手套。手套一人一用一更换。脱去手套后应认真洗手。

2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、反渗透围裙、口罩、帽子、手套等；工作人员在进行有可能发生血液、体液等喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜，穿防渗透工作服。

3、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

4、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

5、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

6、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

7、一次性活检钳禁止重复使用。

8、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

9、应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

10、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

11、使用中的消毒剂必须每日使用前进行浓度监测，每季进行生物学监测，并做好记录，保证消毒灭菌效果。

12、消毒后的内镜应每季进行生物监测，灭菌后的内镜应每月进行生物监测，并有记录。

13、进行内镜诊疗前需对病人的抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并有记录。凡阳性者，应安排在每日检查的最后。

14、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械符合消毒、灭菌要求，保障病人安全。

15、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管进行清洗，用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净后干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

16、每日诊疗工作结束，对各区域的室内环境、物体表面、地面用500mg/L含氯消毒剂，进行清洁、消毒处理。

17、各区域之间的擦拭抹布、拖布及保洁手套应分区域使用，标记明确，使用后的抹布、地巾分别置于250mg/L、500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟消毒，清水冲洗干净，悬挂晾干备用。

18、保持室内空气清新，动态空气消毒器应定期清洁滤网和更换过滤器，每季进行空气消毒效果监测，并有运行记录。

三、内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度

为了规范我院内镜诊疗器械的清洗消毒与灭菌工作，避免医源性感染，确保患者安全。依据《内镜清洗消毒技术操作规范》，特制定本制度。

1、内镜的清洗、消毒、灭菌应当于内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。

2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、医用外科口罩、帽子、手套、护目镜等。

3、基本清洗消毒设备应齐全：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、气枪、干燥设备、计时器等。

4、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须达到灭菌要求。

（2）凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须达到灭菌要求。

（3）凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照要求进行高水平消毒。

5、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。

6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间记录详实。

四、内镜清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度

为加强内镜清洗消毒工作，规范内镜室的统一管理，并严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全，依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》及《内镜清洗消毒技术操作规范》特制定本制度。

（一）基本原则

1、根据内镜在人体使用部位的不同，分别采用消毒或灭菌方法。①必须灭菌的内镜及其附件：腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜（术中内镜及附件），以及穿破黏膜的内镜附件（如活检钳、高频电刀等）。

②要求高水平消毒的内镜及其附件：纤维喉镜、鼻窦内镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等接触黏膜的内镜。

2、内镜的消毒与灭菌首选物理法，对不耐湿热的内镜可选用化学消毒法。

3、使用后的内镜及附件应立即清洗、消毒或灭菌。

4、经化学消毒剂处理的内镜，使用前以无菌流动水冲洗，去除残留的消毒剂。禁止使用非流动水冲洗。

（二）内镜的清洗与消毒程序

1、操作人员应做好自我防护，操作时应戴一次性口罩、帽子、防护镜或面罩、乳胶手套，穿防渗漏的专用工作服及专用鞋。

2、内镜的清洗与消毒

①软管：使用后立即用湿纱布擦去镜身外表面污物，并反复送气和水至少10秒钟，使软管和出水口处粘附的污物排出。

②活检钳：若使用非一次性活检钳，用清水冲洗干净后，交于消毒供应中心统一处理。

③其他附件：如切开刀、导丝、碎石器、网蓝、造影导管、异物钳，均应彻底清洗后高压灭菌备用。

④清洗刷一人一用一消毒：每天结束后浸泡于消毒液内，浸泡时间按照不同消毒剂的要求规定时间，特殊感染使用后的延长消毒时间，以流动水冲净，悬挂晾干备用。

⑤用75%乙醇纱布擦拭消毒镜头部、软管操作部、各调节旋钮等。⑥当天不再继续使用的内镜，则将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥。

⑦应将消毒好的内镜干燥后存放于专用柜内。

（三）内镜消毒与灭菌方法

1、压力蒸汽灭菌：132℃作用4min，用于耐湿耐热的内镜及附件的灭菌。

2、万金医用器械消毒液（2000mg/L含氯消毒剂）消毒与灭菌 ①用于各种纤维内镜和喉镜的消毒及灭菌。

②浸泡10min达到消毒水平；浸泡40min达到灭菌水平。③每天使用前浸泡20min，终末消毒浸泡30min。④每个患者使用后需浸泡20min。

⑤结核、艾滋病、肝炎患者使用后需浸泡45min。3、2%碱性戊二醛：用于各种内镜的消毒与灭菌。①胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟； ②支气管镜浸泡不少于20分钟；

③结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；

④每天使用前、后应当延长消毒时间至30分钟； ⑤灭菌：浸泡10小时。

3、低温等离子灭菌

用于不耐热的内镜及附件的灭菌

（四）监测标准

1、消毒后内镜：细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。生物学监测：1次/季度，并记录。

2、灭菌后内镜：应为无菌。生物学监测：1次/月，并记录。

3、使用中的消毒剂每季度监测，监测结果应≤100cfu/ml；使用中的灭菌剂每月监测，监测结果应为无菌生长。

（五）其他相关医疗设备的清洗、消毒

1、吸引瓶经清洗后，用500mg/L含氯消毒液浸泡60分钟，刷洗干净，干燥备用。

2、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽刷洗后500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。

3、消毒槽在更换消毒剂时应彻底刷洗。

五、内镜室医务人员手卫生管理制度

为保障医疗安全和医务人员的职业安全，预防和控制医院感染，根据《医务人员手卫生规范》特制定医务人员手卫生管理制度。

1、内镜室医务人员应掌握手卫生相关知识与技能，洗手、刷手规范，保证洗手与手消毒效果。卫生手消毒时间为15s-20s，流动水洗手时间为50s-1min，外科手消毒时间为2min-6min。

2、配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要条件：非手触式水龙头，洗手池高矮适宜，每日清洁与消毒。水池墙上张贴手卫生指征示意图、卫生洗手示意图。

3、宫腔镜、膀胱镜室还须配置外科手消毒设施。

（1）外科手消毒的洗手池应设置在手术间附近，张贴手术人员刷手流程。

（2）外科洗手使用一次性包装抗菌洗手液。

（3）外科刷手用刷手刷应一用一灭菌或为一次性使用刷手刷。（4）外科刷手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应灭菌，且方便拿取。

（5）外科刷手区域应当安装计时装置。

4、使用的医用洗手液、手消毒剂应当符合国家有关规定，证件齐全、安全有效、便捷，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用。手消毒剂使用前应于瓶签上注明开启时间。洗手液及手消毒剂领用量与使用量相符。

5、WHO五大洗手指征：（1）接触患者前；（2）进行无菌操作前；（3）体液暴露后；（4）接触患者后；

（5）接触患者周围环境后。

6、进行宫腔镜、膀胱镜检查室应当遵循的外科手消毒原则：（1）先洗手、后消毒。

（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

7、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污染物之后，应当先用流动水洗净，然后使用消毒剂消毒双手。

8、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

9、每季度进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。对监测不符合标准要求的，查找原因进行整改。

10、手消毒效果应达到如下相应要求，卫生手消毒监测的细菌菌落总是应≤10cfu/cm²；外科手消毒监测的细菌菌落总是应≤5cfu/cm²。

11、内镜室医务人员手卫生知识知晓率100%；依从性≥95%；手卫生正确率达100%。

12、根据医院感染管理科要求开展手卫生正确性、知晓率、依从性调查。

第二篇：内镜室医院感染管理

永善县中医医院

内镜室医院感染预防与控制标准操作规程

一、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的 医院感染管理知识培训。

二、清洗消毒室与诊疗室应分开设置，通风良好。

1、清洗消毒室应配备相应清洗消毒设备。

(1)基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪(硬式必备)、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。(3)不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。

2、诊疗室应设置合理，配备基本设施。

(1)应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

(2)不同部位内镜的诊疗工作应分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行。

(3)灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

(4)诊疗室的净使用面积≥20m2。

三、内镜及附件的数量应与医院规模和接诊患者数相适应，清洗、消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。

四、工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、抗湿罩袍或围裙、口罩(护目镜或防护面罩)、帽子、手套等。

五、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作、登记内容应当包括就诊患者姓名、使用内镜的编号、清洗时间(包括水洗、酶洗、清洗时间)、消毒时间(包括消毒和冲洗时间)以及操作人员姓名等。

六、浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。

七、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录，活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。

第三篇：内镜室的医院感染管理

内镜室的医院感染管理

一、内镜室基本设施的要求

1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行

2、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作不能分室进行的，也可分时间段进行。

3、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域要求进行管理。

5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防滲漏围裙、口罩、帽子、手套等。

6、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证做到一患一灭菌

7、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽4－5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加盖、冲洗槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等

内镜室的基本管理要求

1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部2017年颁发的《内镜清洗、消毒技术操作规范》要求，认真好内镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全

2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训，熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。

3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格技照标准预防原则进行各项操作

4、建立各类内镜清洗消毒登记本，登记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。

5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理。

6、每日工作结束后，必须按《内镜规范》要求对内镜清洗消毒的设备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待备用。

内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的原则

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌

2、凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。

3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、冒肠镜等应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

4、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌，清洗消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。

5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

内镜及附件的清洗、消毒或灭菌流程表

水洗

软式内镜的清洗消毒方法与步骤

一、软式内镜的清洗步强、方法及要点包括

1、使用后立即用清洗液去除附着于内镜的污染物。再用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物资，并擦干。

2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡刷洗，时间按使用说明

3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必领拆开清洗、并用超声清洗器清洗5－10分钟

4、器械的轴节部、弯曲部及管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面

软式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括

1、适用于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书，要求选释温度和时间

2、环氧乙烷灭菌方法适用于各种内镜及附件的灭菌，3不能采用压力苏汽灭的内镜及附件可使用2%碱性戊二醇浸泡10小时灭菌，4，达到消毒要求的硬式内如镜、阴道镜等，可用消毒20分钟的方法

5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。

6、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合《消毒管理办法》的规定。具体操作方法严格按使用说明。

7、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。干燥保存。

8、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

内镜消毒灭菌效果的监测

一、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果

二、消毒后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＆1ｔ；20ｃｆｕ／件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

三、采样方法：检测采样部位为内镜的腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检收集，及时送检，2小时内检测。

四、使用酸性氧化电位水全自动消毒机时必须在氧化还原电位（ｏｒｐ）≥1100ｍｖ，酸性水ｐｈ值≤2．7及酸性氧化电位水中含有2560ｍｇ／1有效氯的条件下进行操作。

内镜室护士工作职责

内镜室护士工作职费

一、负责指导和监督内镜室工作人员严格执行标准预防的原则，正确防护，有效预防医务人员职业暴露的发生

二、熟悉掌握内镜清洗、消毒、储存的工作程序及要求，熟练掌握内镜清洗消设备的操作规程、程序、性能及注意事项，确保内镜安全使用。

三、工作中正确掌猩内镜持镜和悬挂法，对内镜和附件要轻拿轻放，避免意外损害

四、负责使用、维护、管理好清洗、消毒的各种设施及设备，定期检查保养，设备出现故障要及时检修

五、做好各类内镜的清洗、消毒登记工作，登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

六、按《内镜规范》要求每月对消毒后的内镜进行生物学监测：每月对灭菌后的内镜进行生物学监测；消毒剂的浓度必须每日定时监测并做好各项监测记录，保证消毒效果

七、每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、醇洗槽、冲洗槽内镜清洗消毒的设备按《内镜规范》要求，底清洗消毒，待备用，每日对室内环境进行彻底清洁和消毒，地面和物品用500ｍｇ／1含氯消毒剂进行拖擦。

内镜室管理制度

内镜室是内镜检查操作的场所，为使内镜检查顺利进行减少并发症，避免差错事故，保证患者安全，特定如下制度

一、内镜检查必须保持环境安静整洁，室内严禁吸烟及高声谈笑

二、检查前须核对检查申请单，注意有无检查禁忌症，对待病人态度应和语亲切，关心体贴，做好术前的宣传解释工作，尽量消除患者的恐惧心理

三、工作人员在进行检查操作时,必须严肃、认真、细心,以高度负责的工作态度对待每一位病人,检查过程中必须思想高度集中,即要认真检查脏器的病变,又要注意患者的反应,注意保护性医疗制度

四、检查完毕,应当向患者嘱咐术后注意事项,根据患者的病情及检查结果,指导患者与有关临床科室进一步作相应的治疗和处理。

五、内镜检查时除个别危重病人或行动不便的病人,需家属陪护外,其他情况非本室人员一律不得进入内镜操作室。

六、做好日常登记预约工作,内镜检查的预约时间,应由内镜室护理人员负责。若病员因故需要更改检查日期(如提前或推迟)者,须事先通知内镜室护理人员,以便作相应调整

七、所有内镜检查申请单必须交费后方能登记预约,不得赊欠

八、负责登记预约的护理人员,在患者或家属预约时,必须作好内镜检查的各项术前准备的交待解释工作,以保证内镜检查的顺利进行

九、逐日登记检查人次,各种内镜的使用次数,按时上报各种统计报表。

十、每次内镜检查结東后,必须整理好各种器械、物品,并作好内镜室的卫生工作,使内镜室始终保持整齐、清洁。

十ー、各种检查记录应保管员好,建立档案,经过批准和登记手续后才能借出。

内镜室制度

内镜室仪器保养制度

内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器,使用过程中必须严格遵守操作规程,切实执行其保养维护制度,具体到严、查、细、净、冲、存

1、严:即严格的管理制度。建立仪器的操作规程,建立仪器的使用维修登记档案.并由专人负责:禁止不熟悉仪器性能者使用仪器

2、查:即术前要对电路各部分及仪器各部件认真细致检查,看电路、导线接触是否良好,电压是否合乎要求,仪器各部件性能是否正常,内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用;使用后要依次关掉各电源开关,最后要加盖仪器防护盖（防水、防尘）。

3、细:即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取、轻操作:洗涤内镜时要稳当,切勿让内镜碰撞与过度扭曲,以免损坏内镜。

4、净:即洁净。内镜及其附件要严格按2017版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存

5、冲:即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上,为了防止气水堵塞,要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人按规范时间进行冲洗，6、存:即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后,内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养(测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等)后储存于专用镜柜(悬挂、稳妥),并定时开启紫外线消毒。

内镜室工作制度

1、接诊病人要做到首诊负责制,要密切结合临床,注意患者的轻、重、缓、急;对急重症患者优先诊疗,确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项

2、认真履行岗位责任制和各类人员职责,做到既有明确的分工,又能充分的协调与配合

3、严格执行各项操作规程、规章(如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养护等):接诊病人时,要查问病史,体查,审查申请单是否符合规范,掌握禁忌症;内镜诊疗时应认真负责。操作力求轻巧、细致、全面,严防并发症

4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

5、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出

第四篇：内镜室医院感染管理制度

内镜室医院感染管理制度

1、内镜诊疗区域应当布局合理，设登记室、候诊室、独立的清洗消毒室、内镜诊疗室及内镜储存（室）柜。

2、从事内镜诊疗和内镜清洁消毒工作的医务人员应当接收相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度、实施标准预防。

3、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。

4、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上、下消化镜不能分室的应当分时间段进行。

5、灭菌内镜诊疗应当在达到Ⅱ类手术标准的区域内进行，并按手术区域的要求管理。

6、进行内镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV筛查，并有记录。凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

7、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

8、不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，不得混用。

9、内镜凡能拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌（具体方法见流程图）。采用机器清洗消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。

10、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。

11、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

12、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜、附件及穿破粘膜的内镜附件等必须灭菌。

13、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜须进行高水平消毒。

14、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用清洁柜内。储存柜内表面光滑无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及其附件等必须置于无菌物品柜内存放。

15、弯盘、敷料缸应采用压力蒸汽灭菌，注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

16、每日监测使用消毒剂的有效浓度，记录并保存，低于有效浓度应立即更换。定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。

17、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。

18、每日诊疗工作结束，对诊疗室、清洗消毒室的室内空气、地面、台面等进行消毒处理。每周进行一次彻底的清洁、消毒。

第五篇：内镜室医院感染管理制度

内镜室医院感染管理制度

1.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

2.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。

3.工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

4.建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。遵循医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。

5.分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室；不同部位内镜诊疗操作应分室进行或分时段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

6.肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。

7.灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行，执行手术区域管理要求。8.内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则：

1)进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2)凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。5）禁止使用非流动水清洗内镜。

9.内镜清洗与消毒、灭菌应严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：执行“初洗—酶洗—清洗—消毒/灭菌—冲洗”的程序。

1）酶清洁剂的配置和浸泡时间按产品说明书（不少于5分钟），酶清洁剂应一镜一更换。2）适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌的可采用2%碱性戊二醛浸泡。

3）2%碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜、喉镜不少于10分钟；支气管镜不少于20 分钟；结核杆菌、分支杆菌等特殊感染患者使用后的内镜不少于45 分钟；需要灭菌的内镜必须浸泡10小时以上。

4）当日不再使用的内镜消毒不少于30 分钟，用75%的酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用储镜柜中。

5）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

6）采用化学消毒剂浸泡消毒的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂，干燥后方可用于病人。

7）采用其他消毒剂时必须严格按照使用说明进行操作。

10.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等首选压力蒸汽灭菌，且必须一用一灭菌；灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。

11.弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈用含有效氯为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。12.工作人员执行标准预防原则：

1)进行内镜操作时，应穿隔离衣、戴口罩、手套，当可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜；严格执行手卫生规范，认真洗手或手消毒。

2)清洗消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套、护目镜等。

13.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽充分刷洗后，用有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂擦拭。

14.每日使用前应监测消毒剂的浓度并做好记录，浓度不足时立即更换，保证消毒效果；更换消毒剂时必须彻底刷洗消毒槽。

15.消毒内镜每季度进行生物学监测，细菌总数＜20cfu（菌落数）/件，不得检出致病菌；灭菌内镜每月进行生物学监测，无菌检测合格；均做好监测记录。

内镜检查室、储镜柜、消毒室每日紫外线照射消毒不少于30分钟；储镜柜内表面、镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙，每周清洁消毒一次并记录。

门诊手术室医院感染管理制度

1.2.执行卫生部《医院手术部（室）管理规范》。

执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》及《麻醉手术部医院感染管理制度》。3.工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。4.科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。5.建筑布局应遵循医院感染预防与控制的原则，布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。分设工作人员与患者通道，换鞋处洁污分区明确，拖鞋每日清洗消毒，专柜存放，避免与外出鞋混放。6.手术室工作区域应每天清洁消毒。每台手术结束后、连台手术之间，应对手术间及时进行清洁消毒处理。手术间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，采用湿式擦拭清洁、消毒。手术间常规空气消毒每日2次，连台手术间隔应进行空气消毒，紫外线灯照射不应少于30分钟。7.手术安排合理，应遵循先清洁、再清洁-污染、最后污染手术的顺序；特殊感染手术后执行《消毒技术规范》疫源地消毒规范的要求。8.进入手术室的工作人员应当遵循下列基本要求：

8.1应严格按规定更换手术室专用的工作服、鞋帽、口罩；

8.2手术人员执行外科手消毒后穿无菌手术衣、戴手套，限制在无菌区域活动，只能触及无菌物品和无菌区域；

8.3执行手术的医务人员应严格遵守无菌技术操作规程；

8.4不得在手术者背后传递无菌器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；若对物品的无菌性有怀疑，应当视为污染； 8.5实施标准预防，合理使用防护用品，使用容器传递锐器，规范操作等，避免刺伤、粘膜暴露等；

8.6手术间门在手术过程中应保持关闭，尽量减少人员的出入；

8.7手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应放入指定位置后，方 可离开；临时离开手术室外出时必须更换外出衣、外出鞋，严禁穿手术衣、手术室内专用拖鞋外出。9.应限制非手术人员进入，患有呼吸道感染、肠道感染或其它传染病的工作人员应限制进入手术间。10.手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平，一次性使用医疗用品不得重复使用。进行外科手卫生的软毛刷、小毛巾等应一人一用，用后清洗消毒、灭菌。11.无菌物品应存放在无菌物品存放间，分类、分架放置，有明显灭菌标识及灭菌日期；一次性使用灭菌医疗用品需拆除外层大包装存放，使用前应检查外包装的完整性和灭菌有效期，包装不合格或者超过灭菌有效期的不得使用。12.纺织品敷料、手术衣、灭菌物品包装物应一用一洗，无污渍、无破洞，灭菌物品包装物不得缝补。13.腔镜的清洗、消毒、灭菌应执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。手术器械用后及时清除血迹、污迹等有机物，存放于密闭容器中由消毒供应中心回收集中处置。14.15.抹布、拖布等卫生洁具应分区使用，有明确标识不得混用。

手术过程中产生的医疗废物，严格分类收集，执行医院《医疗废物管理制度》。16.妇科手术室、耳鼻喉科手术室、眼科手术室均参照本制度执行。

门诊医院感染管理制度

1.执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手部卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

2.各科室及专业门诊院感小组成员认真履行职责，落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程。

3.执行《医院感染登记报告制度》、《医院感染暴发报告及处置应急预案》，及时报告医院感染病例；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

4.工作人员应具备与本科室工作有关的医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

5.严格遵守预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，安排到指定的隔离门诊或专门诊室就诊，做好必要的隔离与消毒。

6.执行标准预防原则，各诊室配备流动水洗手设施，诊疗时执行手卫生规范。7.各诊室应保持整洁，空气清新，定时通风，必要时行空气消毒。物体表面、地面采用湿式清扫，无污染时清水擦拭，每日2次；被病人血液、体液、分泌物等污染时立即进行消毒处理。

8.各专业门诊的换药室、处置室、检查室等，执行医院《治疗室、注射室、换药室、处置室消毒隔离制度》。

9.中医科进行针灸治疗时须行皮肤消毒，一针一穴一灭菌，针灸针用后清洁，采用压力蒸气灭菌，一次性针灸针不得重复使用，在有效期内使用，废弃针灸针用后入利器盒。

10.11.眼科门诊测视力用挡眼板、眼压计等接触病人眼部用物应保持清洁，在急性结膜炎流行季节应一用一消毒。

皮肤科取样刀片一用一灭菌，禁止重复使用或酒精灯烧灼消毒后使用。

12.B超室仪器探头保持清洁，皮肤病、传染性疾病等病人用后应消毒或加保护膜，涂耦合剂时容器不可直接接触病人皮肤。

13.心电图机各导联接触病人皮肤的部件应保持清洁，遇污染应消毒；涂导电液应使用镊子夹持棉球，一病人一更换，镊子、容器保持清洁，定时消毒。

手术部位医院感染的预防与控制制度

1.病人在住院前应尽量完成术前各项检查，治疗基础疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血症等，能治愈或减轻的疾病，应尽量在院外予以纠正。2.手术前尽可能治愈其他部位感染，并限制使用皮质类固醇。3.尽量缩短等待手术时间。

4.做好病人手术前清洁和皮肤准备，洗澡更衣。如需去除毛发，应在剃毛后立即或在短时间内进行手术，去除方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。

5.加强手术室环境卫生学管理，有呼吸道、胃肠道和皮肤感染的人员不得进入手术室。

6.控制手术间人数，减少人员走动，与手术无关的话不说。

7.手术操作人员按规定更衣、戴帽子、口罩，帽子要将头发完全包住。认真刷手、戴无菌手套。无论手术大小，严禁不刷手直接戴无菌手套手术。

8.改进手术技巧，操作尽量轻柔，减少组织损伤，严格止血、缝合严密、不留死腔。9.尽量缩短手术持续时间。

10.加强病房环境卫生学管理，减少陪住，严格探视制度。

11.换药最好在换药室进行，若在病房换药时应停止其他护理操作，换药前应洗手戴手套，严格无菌操作。

12.根据手术部位、手术污染程度、手术持续时间等因素采用围术期预防性使用抗菌药物。

12.1术前30分钟～2小时使用抗菌药物，在手术中组织暴露时，血药浓度达最高峰。12.2根据手术切口类别预防性使用抗菌药物；

Ⅰ类切口：手术时间短者，可不用抗菌药物，若手术时间超过3小时，应根据药物半衰期，术中追加一次用药，术后用药一般不超过24小时，特殊情况可延至48小时。

Ⅱ类切口：术前与术中用药同Ⅰ类切口，术后72小时内可重复使用。Ⅲ类切口：从围术期开始按照治疗性用药原则使用抗菌药物。13.改善病人营养状态，调节水、电介质及酸碱平衡。

医务人员职业防护制度

1.执行《医务人员艾滋病病毒职业防护工作指导原则（试行）》、《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《消毒技术规范》。

2.工作人员应认真执行标准预防，做好个人防护，接受医院感染相关知识培训，强化职业安全与防范意识。

3.医院为医务人员提供必要的防护用品及设施，医务人员执行职业防护流程。4.院感重点部门依据本专业规范要求对医务人员定期查体，必要时进行免疫接种。

5.医务人员在进行诊疗和护理操作中，接触病人的血液、体液、分泌物时，应戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。皮肤有破损时，应带双层手套。

6.在诊疗、护理操作过程中，如病人可能发生血液、体液喷溅时，医务人员应戴护目镜或面罩、穿隔离衣或者围裙。

7.在进行消毒、灭菌工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。7.1.热力灭菌时应防止烧伤或灼伤，压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

7.2.采用紫外线、微波消毒时应避免对人体的直接照射。7.3.采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露；环氧乙烷气体消毒剂还应严防发生燃烧和爆炸事故。

7.4.使用液体化学消毒剂时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

8.处理锐利器械和用具时应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割等伤害，保证安全。9.预防刺伤/割伤事件的原则：

9.1使用后的缝合针、刀片、针头等锐器应当直接放入专用利器盒； 9.2禁止手持针头、刀片等锐利器具随意走动； 9.3禁止徒手传递针头、刀片等锐利器具；

9.4禁止将使用后的一次性针头等锐利器具回套盖帽； 10.刺伤/割伤后立即进行应急处理： 10.1立即捏住伤口近心端，以阻断静脉回流；

10.2立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环； 10.3碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。

11.发生职业暴露后立即报告本科室负责人、医院感染管理科，填写《医务人员职业暴露登记表》，积极采取阻断感染的措施。特定传染病特定人群医疗救助制度

根据《中华人民共和国传染病防治法》，为体现国家对传染病病人的关怀，控制传染病的传播和流行，对患有特定传染病的困难人群实行医疗救助，减免医疗费用作为传染病防治的重要保障措施之一。目前国家实行医疗救治减免医疗费用的特定传染病有结核病、艾滋病等，根据国家要求，结合我院实际，制定如下相关制度及保障措施。

1.本制度及保障措施针对的特定传染病为结核病、艾滋病及特定时期上级卫生行政部门指定的传染病；特定的困难人群为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员。

2.医疗救助制度：

2.1对我院门诊就诊的疑似或确诊肺结核病人，应持转诊﹨推荐单到胸科医院就诊；住院期间发现的疑似或确诊肺结核病人应及时请胸科医院会诊，确诊后转胸科医院治疗。

2.2.皮肤科、泌尿外科、妇科、产科、儿科、检验科等相关科室的医务人员应为前来就诊的患者提供HIV检测咨询，遵循“知情不拒绝”的原则，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。

2.3医务人员有义务向患者宣传国家实行对农民和城市中经济困难的艾滋病及肺结核患者免除部分检查及治疗费用的规定，对享受惠民待遇的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策（后附内容）。

2.4出现传染病重大疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。

3.保障措施：

3.1严格执行先救治、后结算的规定，应及时开展救治工作；患者住院及留院观察时，免交住院预交金等一切费用，办理登记手续后直接留院观察或入院治疗，严禁因为费用问题延误救治或者推诿病人。

3.2对于参加医疗保险的患者，医院应及时通知该统筹地区医疗保险经办机构，治疗过程中发生的各项费用也采取记账的方式，患者无须逐项缴纳各项费用。