县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表

第一篇：县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表

***人民医院

“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科 室

急救中心 任务完督导检查内容 存在问题 整改措施 持续改进 成情况

一、科室管理部分 是 否

急诊科布局、设备设施符合《急 诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊 《医院感染管理办法》的相关要求； 科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科 设备、设人员配备要求； 施配置 急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少 于在岗医师的75%，医师梯队结构合 理

（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医 资源 师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。人力配备3．急诊监护室由专职医师与护 配置 理人员负责，单独排班、值班。4．急诊病房由专职医师与护理

人员负责，单独排班、值班。5．主管的职能部门人员熟悉急

诊科人员配备要求。（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体

（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培

训，能够胜任急诊工作，考核达到“急 诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均 经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急 能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。训 2．对轮转的医师和护理人员有上岗前 质量与安全工作培训与教育的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执 业。1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2．有明确的各部门、各科室职责 分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以

上人员主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到： 诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间 断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”

连贯不间断的急诊服务。5．医疗器械部门及保障部门能提 供“24小时×7天”连贯不间断的抢 救设备、后勤保障支持服务。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔专业等医师承担本专业急诊工 作。

1．有首诊负责制度，医务人员能 熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患

者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的（C）

技能评价 4．有急诊与挂钩合作基层医疗机

构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的

（1）、病情与资料交接，保障患者得到连贯首 诊负责制抢救。有完整的登记资料，能够对患者（B）的来源、去向以及急救全过程进行追 溯，开展质量评价。

（二）1．重大突发事件医疗抢救由院级 首诊

领导负责指挥协调。负责（2）、医2．有关职能部门职责明确，负责 制与

院管理部协调急诊科日常管理。转接 门对急诊3．有紧急情况下各科室、部门的 服务

实施管理 协调与协作流程。（C）与协调4．相关管理人员知晓本部门、本 岗位的履职要求。1．有重大突发事件医疗抢救记（B）录。2．有重大突发事件医疗抢救演 练。（1）加强（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。急诊检 1．检诊、分诊人员经过培训，熟 诊、分诊，悉急诊检诊、分诊业务。有效分

流。

2．检诊、分诊准确率不断提高，（B）

（三）急危重症患者得到及时抢救。加强3．非急危重症患者得到妥善处 急诊 置，有去向登记。检

1．有急诊留观患者的管理制度与 诊、（2）急诊（C）流程。分留观制度2．有对急诊留观时间原则上不超诊，与流程 过72小时的要求。有效 对急诊留观时间超过72小时的分（B）及时妥善处置。患者有管理协调机制，流。

1．有急诊抢救患者优先住院的制

度与机制。

2．定期与不定期对急危重症患者（3）急诊的流向情况进行分析，有相关制度。患者优先3．有措施保证急诊抢救患者经处 住院制度 置后需住院治疗的患者能够及时收入（C）与机制。相应的病房。1．主管部门履行协调与监管责

任，有收住科室无床位时的应急管理 办法，有改进措施。（B）2．急诊住院病人滞留急诊观察比 例下降。1．有与医院功能任务相适应的急

诊服务流程（急诊→医技检查→住院 →手术→介入）与规范。（1）急诊 2．明确界定急诊科、临床科室、分区救治 各医技科室与药房等科室职责与配合（C）与相应的 的流程。急诊服务 3．实施急诊分区救治，有患者分 流程与规 诊体系，能够按照患者的主诉和生命 范

体征进行分诊，分区救治。

主管职能部门履行监管责任，对

（B）存在问题与缺陷有改进措施。

对需要紧急抢救的急危重症患

者，可实行先抢救后付费。

（四）1．医院对急性创伤、急性心肌梗 急诊

死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急分区

性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病

救治、种的急诊服务流程与服务时限有明文及重

规定，并且在技术、设施方面提供支点病 持。种的2．急诊服务体系中相关部门（包 急诊

括急诊科、各专业科室、各医技检查服务

科室、药剂科以及挂号与收费等）责流程 任明确，各司其职，确保患者能够获与规（C）

得连贯、及时、有效的救治。范。3．有培训与教育，措施落实到位。（2）重点4．主管部门管理人员知晓履职要 病种的急求。诊服务流5．急诊服务流程体系相关责任部 程与规门人员知晓履职要求。

范。1．用关键质量指标与服务时限来 管理与协调各个相关科室的服务。

2．主管部门履行监管责任，对存（B）

在问题与缺陷有改进措施。重点病种患者，尤其是合并有多（A）科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。

1．医院有急诊抢救和会诊的相关 制度。2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵

循。（3）（C）急诊抢救和会 主管部门履行监管责任，对存在 诊的相关（B）问题与缺陷有改进措施。

制度 有会诊实施记录，会诊人员具备（A）相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

1．仪器设备及药品配置符合《急

（1）诊科建设与管理指南（试行）》的基（C）本标准。仪器设备 及药品配 2．保障急救用的仪器设备及药品 置 满足急救需要。1．急救设备有专人保养维护。（B）2．急救药品有专人管理。3．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。（A）急救设备完好率100%，处于应急

（五）备用状态，有应急调配机制。全员

1．有各种抢救设备操作常规随设 培训

备存放，方便查询。与合2．经培训后，医护人员能够熟练、格上

正确使用急诊科内的各种抢救设备。岗制（2）正确3．医护人员具备高级心肺复苏基 度。

使用各种

础理论、基本知识和操作技能。（C）抢救设4．急诊医师具备独立抢救常见急 备，掌握危重症患者的能力，熟练掌握高级心各种抢救 肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动 技能脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5．急诊护理人员除具备常用的护 理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。

1．有急诊医护人员技能培训与考 核，技能评价与再培训相关制度并组（B）织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2．主管部门履行监管责任，对存 在问题与缺陷有改进措施。

急诊人员的技能水平不断提高，（A）急诊人员设备操作与技能考核100%合格。

1．由科主任、护士长与质量控制 小组负责医疗质量和安全管理，并有 工作记录。（1）2．有各项规章制度、岗位职责和 质量与安 相关技术规范、操作规程，保证医疗（C）全工作小 服务质量。

组 3．急诊科所有员工熟悉并遵守规 章制度，履行岗位职责。

（六）对各项规章、制度、规范等管理 加强（B）文件定期研讨与修订，并有培训、试急诊用、再完善的程序。质量 能运用管理工具开展质量管理工 全程（A）作，有完整的质量管理资料，体现持监控续改进。管理 1．医院对急诊有明确的质量与安 与定 全指标。期评 2．科室能开展定期评价活动，解 价 读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例 数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例（C）数之比。（4）急诊高危患者（符合住

院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急 性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到 达急诊科至获得专业性治疗的时间，ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅ ｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急诊高危患者收住院比急诊的定例（%）。（6）对急诊创伤患者实施 期评价“严重程度评估” 1．科室能定期统计与分析质量与 安全指标，评价有记录。2．急诊创伤患者实施“严重程度

评估”，结果有分析。

（B）3．主管部门履行监管责任，对急 诊工作存在问题与缺陷有改进措施。1．急诊高危患者（符合住院指征 的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、（A）“绿色通道”急性脑梗死与脑出血）在平均停留时间小于60分钟。2．经“严重程度评估”属严重创 伤患者的比重逐年提高。3．本科/室/组能够开展全面质量 管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。

急救设备和药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。2.诊疗小组是否依据床位、工作量、医师资质层次组成 3.诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任 4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案

及人员的有效联系方式

5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考

核记录和评价 6.工作人员是否知晓本岗位职责（抽查）7.工作人员是否掌握核心制度。（抽查）包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等 8.具有执业资格的研究生、进修人员是否

经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（抽查）9.是否落实手卫生要求（抽查）10.是否有单病种质量管理，并有副主任医

师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息 11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报

范围及流程，并按要求上报（抽查）12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上 报（抽查）13.临床路径管理是否有定期的汇总和分

析 14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗 效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围

住院诊疗部分

1.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规 范和药物临床应用指南 2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病 历）3.检验检查是否合理（抽查病历）4.检验检查结果是否在病历中有体现及分 析、评价。

5.是否填写《患者病情评估表》

6.诊疗计划或方案是否记录于病历中

7.诊疗计划是否有高级职称医师评价及核 准

8.护理级别是否与病情相符

9.是否知晓患者发生坠床或跌倒的处置及 报告程序。（抽查）

10.是否落实会诊制度，会诊医师资质、会 诊时限及记录书写是否符合要求。（抽查）

11.重症及疑难患者是否实施多学科联合 会诊。

12.口头医嘱执行是否规范（现场提问）13.是否知晓输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。（抽查）

14.是否实施抗菌药物三级管理

15.毒麻精放等特殊药品管理是否规范，包括存放区域、标识及储存方法（现场查看）

16.病历书写是否规范（详见病历检查表）

17.住院超过30天的患者是否有管理及评价

18.是否对转诊、转科患者及家属告知转诊、转科的理由及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，并实施患者评估、履行知情同意。

19.转诊、转科时机是否适宜

20.是否落实病情和病历资料的交接 21.是否对出院患者进行指导和随访

22.出院记录是否完整

23.是否主动向患者告知出院记录中的主要内容

24.是否有科室质量与安全管理小组，对科室质量和安全进行检查和评价。

25.是否建立本科室的质量与安全指标并定期分析。

26.对有吸烟史的住院患者是否进行戒烟健康教育

第二篇：二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版)

二甲医院评审 临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如

(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等

(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）

4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理

1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如

1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本

8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理 1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录

4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本

8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料

3．成武县人民医院新技术、新项目管理资料

4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）5.科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本

5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本

八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）

1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件

3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等

4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理1、2、3、4、抗菌药物临床应用指导原则 抗感染药物临床应用指南 山东省抗菌药物临床应用管理规范 抗菌药物合理使用记录本

（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录

（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】38号）

（7）医院关于抗菌药物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十.科室计划、总结、目标管理

1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图 4．科务会记录本

5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风

1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施

十二.医务科的医疗管理通知 1．医师定期考核管理办法及山东省医师定期考核管理办法实施方案 2．二级医院评审标准.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件

1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件

4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等

十四.临床教学管理

1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核 3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本

2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则

3.成武县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理

1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录

注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第三篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第四篇：三级医院评审临床科室台账

三级医院评审临床科室台账要求

据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及工作计划及工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度

十三项医疗核心制度

（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度 医嘱管理制度

医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度

手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程

岗位职责

科室制定有完善的岗位职责并人人掌握

诊疗常规和操作规程

科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行

医疗台账

交接班记录本

危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本

业务学习及培训

内容 对象和要求

1、诊疗常规、操作规程

1、全体医务人员，2次/年

2、心肺复苏技术培训资料

2、全体医务人员，1次/年

3、规章制度、岗位职责培训

3、全体医务人员，1次/年

4、三基培训

4、全体医务人员，1次/年需有考核记录

5、岗前培训（包括医疗核心制度、5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等）

6、业务学习台账

6、全体医务人员，1月/次

科室质控

1、科室质控组织

科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

2、科室质控计划

在科主任的领导下，制定科室质量控制计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等

3、科室质控活动

科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。

临床路径管理

1.成立组织

成立临床路径实施小组 2.建立制度

根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法

3.组织培训

在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。

单病种管理

5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。

骨科髋膝关节置换术

心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎

神经内科脑梗死

心胸外科冠状动脉旁路移植术

手术医师能力评价与再授权

1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。

2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。

3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。

4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。

其它台账

严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录 建立危急值登记记录本

建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。

第五篇：等级医院评审临床科室档案盒

等级医院评审临床科室档案

文件盒1依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---迎评办

2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发

3)人力资源管理医务人员档案资料要与院内人事部门一致 {医护人员毕业证书、资格证、执业证书复印文件夹}----各科室

4)科室月排表存档 科室2012年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}----各科室

文件盒2医疗质量持续改进管理、医务科、护理部的医疗管理通知

1)医院医疗核心制度----医务科下发

2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室

3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室

4)职能科医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物-----相关部门提供

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室可通过网上下载相关资料 

（1）医疗管理规章制度----医务科统一下发

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册 

*（3）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 

（4）2012年每月质量检查反馈给科室的检查结果 

（5）科室质控本2011年及2012年质控信息

6)医师定期考核管理办法及新疆维吾尔自治区医师定期考核管理办法实施方案

7)二级医院评审标准

8)2011、2012年医疗质量管理年实施方案

9)麻醉药品、精神药品目录

10)医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《医院病历质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》、《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒3疾病诊疗指南、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗指南、常规----医务科下发

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度----医务科下发

文件盒4医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编----医务科下发

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}

*3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患科室是怎样进行防范的内容}

4)职业安全制度及记录

5)各种抢救、防护、污水、污染处置预案-----各科室制定

6)转科、转诊登记本 {一般病人----护士危重病人----医护}

文件盒5医院感染管理与传染病管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料（各类相关登记本）

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

4)各种传染病记录本

5)与传染病有关的各种制度、文件

文件盒6科研成果及科室医疗技术准入管理

1)科研成果记录{科研项目申报表 立项审批表科研论文【提供原件】前3名作者}

1)科室一类技术目录

2)医院新技术、新项目管理资料

3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

4)科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经卫生厅、卫生部批准的技

术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容未申报的则无

此项内容}【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

文件盒7各种病例讨论记录

1)危重病人抢救记录本

2)

*3)

*4)

5)疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 {手术科室} * 会诊记录本死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容}

文件盒8科室培训及临床教学 {含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室业务培训、学习资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

(1)继续教育2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

4)临床教学管理制度

5)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

6)实习生讲座

6)教学总结

文件盒9科室医师交接班记录本

(2011年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划单向性计划、季度、半年、、总结资料}

2)科室报告 {2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告及回复}

*3)科务会记录本

4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}

*5)科主任管理记录本

6)院务会议记录提供原件

文件盒11医疗服务行为、医德医风

1)医疗职业道德手册及医院服务规范----党办下发

2)医院满意度调查情况

3)科室优质医疗服务项目

*4)关于纠正行业不正之风记录本{关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之

风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案 医护

人员拒绝接受患者红包、馈赠等的记录}

文件盒12临床危急值

制度及记录、培训提供原件

文件盒13临床路径

临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床

路径病人登记、临床路径空表。

文件盒14院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件如质量管理委员会文

件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处

方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起便于查阅

这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装便

于增加后装入装2010年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒15统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2011年科室报表【到病案室复印】}

2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容按统计【病案室获取资料】}

文件盒16输血记录本

有关输血方面的制度、及培训资料

输血登记本

备注文件盒内第一页要有大目录每组一卷封面要有标题根据需要标明时间每一卷要小目录及页码。

1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表衬。

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。

3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明。

4、材料编号要全院统一。

*目前科室没有的记录本、医院统一下发。