诊所医保制度

第一篇：诊所医保制度

目 录

1、城镇职工基本医疗保险政策

2、医疗保险管理措施

3、诊所服务公约

4、诊所定点工作的计划和措施

5、医疗结算人员管理制度

6、医疗计算机管理人员工作制度

7、城镇职工慢性病管理制度

城镇职工基本医疗保险政策

1、参保人员持外配处方到诊所调剂,诊所营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂,诊所人员无不正当理由,不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求,若认定外配处方调配剂量有疑问时,要告知参保人员,由原开处方的医生修改后再给给予调剂。

2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在诊所凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药,目录规定以外的药品只能凭现金直接购买,如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。

3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点诊所就诊购药,其医疗费用结算采用以记账为主,辅之以现金交费的结算方法,社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。

4、参保人员调动,死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续,参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管,及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者,应及时向社保局办理挂失,丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。

医疗保险管理措施

定点诊所要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药,提高目录内药品的备药率,使药品使用率达到要求：

1、处方,(或医疗保险专用处方)必须由本诊所的医师开具,诊所要

严格按照审方、配方、复核的程序进行配药,处方最终要有诊所执业医师或从业药师审核签字,并保留两年以备核查。严禁使用IC卡,或个人帐户购买《基本医疗保险药品目录》范围以外的药品。

2、诊所对使用IC卡或个人账户购药者,必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰,规范。回执存根联保存两年以上。

3、对持基本医疗保险卡(或证)与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价,不得对参保人施行价格歧视。

4、诊所要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构,基本医疗保险药品及药品的价格信息,对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈,共同维护医保药品数据库。

5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定,按时审核结算费用,对不符合基本医疗保险支付范围的费用,有权拒付。

6、对违反服务协议规定的诊所,由当地劳动保障行政部门视情节给予警告,责令改正,通报批评或直至取消定点资格。

7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售诊所,两年内不得进入基本医疗保险定点范围。

8、诊所的资格申请书,资格证书,标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。

定点零售药服务公约

患者至上 关爱健康 正确配伍 耐心周到

合理用药 童叟无欺 热情服务 着装整齐

诚信守法 文明用语 明码标价 唱收唱付

一、树立全心全意为患者服务的思想和崇高的职业道德观念，忠诚药学事业，一切为了患者的健康。

二、举止端庄，文明礼貌，着装整洁，同情体贴病人。发药时语气温和，交待认真，详细、准确。

三、充分理解病人的心理状态，尊重病人，一视同仁，做到主动、热情、耐心、周到。认真听取病人的意见和要求，并尽力满足患者的要求。

四、对病人高度负责,把好药品质量关，不经销过期失效药品。认真核对处方，确保病人的用药安全、有效。

五、坚持信誉第一，以患者为中心，耐心详细地向患者介绍药品的药理作用。明码标价，计价准确。

六、严格执行法规和各项规章制度，决不允许利用工作之便，谋取私利，搞不正之风。

诊所定点工作的计划和措施

1、对持医疗卡的人员首先要进行身份识别,杜绝冒名购药。

2、杜绝用医疗卡购卖非医疗保险目录的药品。

3、定期学习医保知识,严格按照服务公约执行。

4、营业人员服务要主动热情，使用文明用语，对待持卡人员和现金购药人员要一事同仁。

5、定期与社保局信息科取得联系，做到信息准确无误，6、从正规渠道购进医保范围内的药品，尽量满足患者的用药需求。

7、严格审核处方，对门诊处方按医保目录执行。

8、每月及时向社保局上报门诊费用，及时结账，对门诊费用的结算要做到准确无误。

9、对以上出现的差错首先要进行批评，再出现错误者进行罚款。

医疗结算人员管理制度

1、遵守各项规章制度，坚持以患者为中心，以质量为核心，以病人满意为目标的服务宗旨。

2、语言文明，礼貌待人，做到热情接待耐心解释，来有迎声，去有送声。

3、坚持工作岗位，提高效率，善于收集参保人员对诊所的建议，对患者提出的合理要求及时协调解决。

4、对每位参保患者要认真审核有效证件，杜绝冒名顶替，杜绝开社保以外的药品。

5、积极协助社保检查人员的工作不得以任何理由拒绝或刁难。

6、每月向社保局提供准确的信息。

医疗计算机管理人员工作制度

1、医疗计算机管理人员要及时更新医保数据的参保信息,以便于病员的合理治疗，2、医保计算机管理人员要及时准确的维护好各项收费项目的医保标记,以确保病员的合理治疗。

3、计算机操作人员要明确岗位的重要性,必须按正规的操作步骤来对计算机及其设备(包括打印机,鼠标,键盘,UPS进行操作,如因误操作而造成设备或系统损坏,其造成的损失由该操作人员负责。

4、操作人员应按正确操作规程进行操作,要确保数据的准确性,及时性,完整性。

5、因操作人员不正确操作而造成的各项差错由操作人员承担全部责任。

6、为确保计算机的正常运行不得玩各种游戏,不得使用外来的软盘、U盘,更不许随便修改工作配置和删除系统文件。

城镇职工慢性病管理制度

1、慢病人员持处方到定点诊所调剂,按照劳动人事局的要求必须有二级以上医院开据的指导性处方进行购药,而且处方要每三个月开据一次,便于上级部门进行监督管理。诊所营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂,诊所人员无不正当理由,不得拒绝慢病人员按处方调剂的请求,若认定处方调配剂量有疑问时,要告知参保慢病人员,由原开处方的医生修改后再给给予调剂。

2、定点诊所要为慢病人员建立健康用药档案，档案必须有用药记录及用药量、用药人员的病种审批表及医生开据的指导性处方。

3、参保人员看病就医必须以现金的形式购药,不得以医保卡支付药费，定点诊所开据报销用的发票必须以现金交费予以结算。

4、参保的慢病人员调动,死亡等要及时告知家属到社保局办理变更和注销手续,并应将患者的慢病处方本和职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管,如将其丢失者,应及时向社保局办理挂失，慢病处方本一经丢失将无法补办。

第二篇：诊所医保,申请资料

申请医疗保险定点零售药店材料

顺 序

一、申请资料(黑色字体为必备材料）

1、定点零售药店申请书（填写完整、药监局与物价局盖章确认）

2、营业执照正副本复印件(营业时间需超过一年）

3、药品经营许可证正副本复印件

4、组织机构代码证正副本复印件

5、GSP证书复印件

6、重庆药品交易所入市协议复印件

7、配送药店配送证明（仓储资料）

8、药店工作人员花名册

9、药师执业资格证、职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证（不含执业药师）、健康证复印件。

10、营业员职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证、健康证复印件。

11、药师、营业员劳动合同复印件

12、药师和营业员参加社会保险（含医疗、养老。如药店性质为企业或微型企业的须5险）参保且处于待遇享受期证明。

13、药店房屋租赁合同或房屋产权证复印件（含房屋图纸）

14、定点零售药店管理制度

15、定点零售药店会议、学习纪要、药店药品明细清单

申请医疗保险定点医疗机构材料项目

顺 序

一、申请资料

1、定点医疗机构申请书（填写完整、卫生局与物价局盖章确认）

2、大型医疗设备清单

3、医疗机构执业许可证正、副本复印件

4、组织机构代码证正副本复印件

5、重庆药品交易所入市协议复印件

6、医疗机构可承担能力介绍（含总体情况、开展的主要服务项目、主要辅助检查项目等）

7、医疗机构工作人员花名册

8、医技人员花名册（含姓名、执业资格、年龄、专业等信息）

9、医疗机构医师、药师、护士执业资格证、职业资格证（上岗证）、毕业证、继续教育证、健康证复印件。（医师、护士需注册在该医疗机构）

10、医疗机构所有人员参加社会保险（含5险证明。如医疗机构性质为公立只须医疗保险）参保且处于待遇享受期证明。

11、医疗机构房屋租赁合同或房屋产权证复印件（含房屋图纸，公立医疗机构不需提供）

12、医疗机构管理制度、岗位制度、财务制度等制度。

13、医疗机构会议、学习纪要

第三篇：诊所各种制度

护理工作人员守则

1、认真遵守医院和科内各项规章制度，提前十分钟到岗，不迟到早

退，服从门诊主任主任及护士长领导，保质保量完成各班职责，仪表端庄，态度和蔼，主动迎送病人，服务耐心、细致、周到。

2、上班时间坚守各自工作岗位，不能擅自离开，特殊情况需上报组

长或护士长后方可离开。不在护士站、分诊台扎堆聊天，玩电脑游戏、长时间占用电话、洗衣服。

3、严格按排班上班，认真履行各班职责，不许空班，有事有病不能

上班者，需提前请假并。

4、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

5、各种抢救药品、物品要实行四定，既定数量、定地点、定人管理、定期检查，各种抢救仪器要保证性能良好，应急使用。抢救物品不外借，值班护士应班班交接，并做好记录，用后消毒清洗干净后备用。

6、输液室、手术室、治疗室应保持良好的环境，室内清洁、安静、舒适，护理工作要做到四及时，既观察病情及时、异常情况报告及时、抢救处置及时、护理记录及时。

7、经常巡视输液病人，密切观察病情变化，发现问题及时报告。

护士交接班制度

1、按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真听取交班。在接班者未接清之前交班者不得离开岗位。

2、交接班中如发现病情、治疗、器械等交代不清应立即查找，接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。

3、交班前半小时巡视重点病人，掌握病情变化。

4、下班前按基数数量补足各种物品、药品。且中班需为晚班补足共用物品。

5、做好交接班中各种记录工作。（包括物品、药品、仪器检查等）

消毒隔离制度

1、每日工作前对操作间台面、物体表面用用250mg/l含氯消毒液擦拭消毒，不耐氯的仪器可用75%酒精擦拭。

2、科室领取的消毒剂有效期一周，浸泡法消毒器械时，做到轴节打开，消毒液没过器械，消毒液及容器每周二、五更换。

3、镊子灌每周二、五更换，消毒液面达到器械的1/2-2/3，使用干罐四小时更换一次，每日用含氯试纸检测消毒液浓度一次。

4、血压计袖带每周消毒清洗两次，体温计使用后用250-500mg/l含氯消毒液浸泡消毒30分钟后冲洗干净后备用，压舌板用250-500mg/l含氯消毒液消毒后，冲洗干净凉干高压灭菌后备用。

5、输液室、手术室、治疗室等严格区分清洁区和污染区，物品定点放置。地面每日用250mg/l含氯消毒液擦拭一次。

6、治疗室、换药室、手术室、抢救间等每日空气消毒，每月做细菌培养一次。紫外线灯从使用第一天起登记每天使用的累计时间，且紫外线灯管每两周擦拭一次。

7、污物被服放在指定位置，不随地乱丢，每周为病人更换床单、被罩、枕套一次。如脏了或受到污染随时更换。

8、空调使用之前先清洁后使用，使用期间每两周清洁绿网及外壳一次，空调使用后清洁、防尘、切断电源。

1.严格执行医院有关消毒隔离制度及一次性物品使用保管制度，消毒物品使用保管制度。

2.严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作原则。更换拖鞋，帽子，口罩。保持肃静不可大声谈笑。

3.手术器械、物品必须一用一灭菌，手术废弃物需置于黄色医疗垃圾袋，及时封闭运送。

4.严格执行卫生、消毒隔离制度，必须湿式清洁，每日紫外线照射2小时。

5.各种药品，器械，抢救设备定位，定量保管定期检查，毒麻药品限专人保管。

6.建立常规手术器械卡，以供查对，同时检查器械性能，及时维护，保证使用。手术包必需有消毒指示条，并标明消毒日期及责任者。

1.输液室内布局合理，室内环境整洁，每日进行清洁卫生及空气消毒，器械。物品消毒要符合要求。

2.进入输液室要衣帽整洁，操作前洗手，戴口罩。

3.存放药品管理有序，清洁整齐，输液条准确清晰。

4.严格执行消毒隔离制度，医疗垃圾按规定处理，做到一人一针一消毒，防止交叉感染。

5.严格执行无菌技术操作规程，密切观察患者有无输液反应。

6.严格执行三查八对制度，认真核对执行医嘱，坚持巡视制度，各种登记，记录要完整，准确，自己清楚。

治疗室工作制度

1.室内布局合理，环境整洁，有清洁消毒制度，每日进行空气消毒。

2.进入治疗室要衣帽整洁，操作前洗手，戴口罩。

3.药品，物品管理有序，标签清楚，有定期清点制度。器械物品固定位置，定期清点，防止差错发生。

4.严格执行无菌操作原则和各项护理操作规程，消毒隔离制度和医疗垃圾处理制度，防止交叉感染，治疗室内药品，器械，物品消毒，处理符合要求。

5.各种登记，记录要完整，准确，字迹清楚。

药房工作制度

1、药房工作人员凭本院医师处方配药，收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法等详加审查后方可调配。

2、遇有药品用法用量不妥、禁忌处方或处方字迹辨认不清等情况时，由配方人员与开方医师联系更正后再进行调配，不得私自涂改或代开处方。

3、配方时应细心谨慎，严格遵守技术操作规程，变质、过期、包装不完整药品不得发出，不得估计取药，调配方剂时禁止用手直接接触药物。

4、处方调配结束须严格核对并签名后方可发出，发药时应耐心向病员说明服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用途，避免给病员增加不必要的顾虑。

5、发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液体方剂，必须注明 “服前摇匀”。外用药应注明 “用前摇匀”及 “不可内服”等字样。

6、加强药品管理，防止变质与失效。

7、药房应定期清领药品，每日统计当天处方，并做好贵重药品逐日消耗登记。

8、加强与临床各科室的联系，征求对药品供应要求，了解用药情况，积极介绍、推荐新药。

12、普通处方保管一年，到期报医院领导批准后销毁。

13、药房内应整齐、清洁，药品按类存放，器具用后放回原处。

第四篇：中医诊所医保服务承诺书

王斯维中医诊所医保服务承诺书

根据基本医疗保险定点准入申请要求，为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点诚信经营，优质服务品牌，对申请事项承诺如下：

一.愿意提供基本医疗保险服务，签订并遵守基本医疗保险管理制度，严格执行医保各项政策，切实履行，《巴彦淖尔市医疗保险定点服务协议书》。

二.严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。

三.严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠和高质量的药品。

四.进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。

五.全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品，化妆品，食品，带刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点诊所中带头营造风清正气的医保服务环境。

六.诚信经营，优质服务，为守护参保人员的健康尽心尽力，为巴彦淖尔市医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。

巴彦淖尔市临河区王斯维中医诊所

第五篇：医保制度

医保管理制度

依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。

温州市基本医疗保险用药管理办法

第一条

为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。

第二条

本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。

第五条

参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。

参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。

第六条

参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：

（一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；

（二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例自理（《药品目录》或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定），再按基本医疗保险的有关规定支付；

（三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。

第十三条

参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按《药品目录》的规定执行。不得选择就医地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。

第十四条

经卫生部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门（市区直接报市人力资源和社会保障行政部门）批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。

第十五条

医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。

第十六条

医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：

（一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。抗菌药物处方用量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

（二）参保人员住院出院需带病情必须的治疗性药品，因病情需要确定带药量,一般不超过1个月量。

（三）参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。

第十八条

参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。

第十九条

参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存2年以上。

第二十一条

参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。

第二十二条

骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人身份证代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。

第二十五条

基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买《药品目录》内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。

第二十七条

参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药，在《药品目录》的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。

第二十八条

工伤保险、生育保险和离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用《药品目录》内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。

（一）机构管理

1．建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医保管理员，并配备1—2名专（兼）职人员，具体负责连锁医疗保险工作。3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4．监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。

5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）目录管理

1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。

2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。

3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。

（三）信息系统管理

1.应配置独立的接入路由器和医保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的安装和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。

2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。

3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。

（四）购药管理

1.核对参保人员购药时人、证、卡相符，符合条件的方可购药调配。（注：骨折及70岁以上老人参照条件并记录可代其购药）

2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的行为。

3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。

4.双规制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。

5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。

6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出现成人购买儿童药品等形式的行为。

7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“Δ”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。

8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。9.参保人员购药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。

（五）医保工作

1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。6.加强工作人员的制度、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保管理工作。

（六）医疗保险管理奖惩管理办法

为规范连锁社会医疗保险参保人购药服务管理，提高医疗保险服务质量，根据上级有关文件精神要求，结合连锁实际情况，制定连锁医疗保险管理奖惩管理办法如下：

一、奖励

履行核卡职责，对人、证、卡不一致购药进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该工作人员当月岗位考核评分加1分。

二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，连锁对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。

①购药记录书写不符合规定的及购药未做记录；

②不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给参保人超范围、超剂量带药等；

③对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

④将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑤电脑录入的药品、收费等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人解除合同处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受医疗保险购药； ②发生以药换药、以药易物等行为的；

③每位工作人员均应遵守上述有关规定，如有违反规定者（由社会和劳动保障局剔除或被我院相关部门发现等），将通知本人，本人应做好相应解释及相关依据说明，如不能或不合理说明情况被社保局剔除的费用将由该工作人员全额承担。如情节严重或屡教不改，不能说明事由者，除剔除费用自负以外，将该事由提交医疗保险管理委员会讨论并给予相应的行政处罚（并给予1-3倍的处罚）。