2016年血液透析室医院感染管理规范

第一篇：2016年血液透析室医院感染管理规范

1.目的：

严格控制血液透析环节质量，避免血液透析相关感染的发生。2.范围：

适用于液透析室。3.定义：无 4.内容

4.1 基本要求

4.1.1 布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污分开的基本要求。4.1.2 每个透析单元使用面积≥3.2m，单元间距≥0.8m。4.1.3 治疗室和透析区应通风良好，保持空气清新干燥。

4.1.4 配备便捷、有效的手卫生设施；每个透析单元配备方便取用的速干手消毒剂。4.1.5 隔离患者使用的设备和物品应专用，且标识明显，不得和普通透析患者混用。4.1.6 禁止重复使用一次性透析器（滤器）。

4.1.7 使用后的一次医疗用品按照《医疗废物管理制度》执行。4.2 医务人员管理

4.2.1 上岗前接受医院感染防控知识培训。

4.2.2 患有血源性传播疾病的医务人员，在进行所有侵入性操作时、接触黏膜组织和破损皮肤、接触患者有戴手套指征时，均应戴双层手套。

4.2.3 每年一次健康体检，包括HBV、HCV、HIV等血源性传播疾病病原体相关标志物检查。并给予疫苗预防注射。

4.2.4 遵循标准预防原则，禁止用同一注射器向不同的患者进行深静脉置管肝素封管。4.2.5 禁止重复使用一次性使用透析器、透析管路及穿刺针等。4.2.6 严格遵守《手卫生管理制度》《个人防护用品使用规范》。

4.2.7 发生职业暴露时，按照《医务人员职业暴露处置规程》处置，并向院感办报告。4.2.8 护理人员应固定，护理乙肝或丙肝阳性患者的护理人员不能同时护理乙肝和丙肝阴性的患者。

4.3 患者管理

4.3.1 对于第一次开始透析的新入患者或由其它医疗机构转入的患者必须在治疗前进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查。

4.3.2 对长期透析的患者应每6月检查HBV、HCV病毒标志物1次，每年监测HIV和梅毒感染标志物保留原始记录并登记。

4.3.3 如患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。

4.3.4 对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。

4.3.5 对于伴有发热的透析患者，应提供口罩、手消毒剂，尽可能安排单间隔离透析。4.3.6 建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

4.3.7 告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室消毒隔离制度、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。

4.4 环境物品保洁管理

4.4.1 空气：治疗室、透析区、物体表面应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中规定的Ⅲ类环境要求，并保持安静和空气清新。

4.4.2 墙面、地面：保持清洁、干燥的环境，每日透析结束后，用清水湿式擦拭；透析过程中发生血液、体液污染时，应立即采取清洁、消毒处理。

4.4.3 不同区域使用的清洁工具应分开放置，用后分开清洗、消毒，悬挂晾干。4.4.4 每一位患者透析结束，应更换床单、被套及枕头，患者使用过的物品做到一人一用一更换或消毒，有污染时应及时更换或消毒。

4.4.5 隔离透析患者使用的物品应标识明确、单独使用，如透析机、治疗车、病历、血压计、听诊器、血糖仪等。每次透析结束后，应使用消毒剂擦拭，再用清水擦拭。

4.4.6 护士站桌面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用消毒剂擦拭消毒。4.5 水处理管理要求

4.5.1 水处理间保持干燥和合适的室温，水、电分开，良好的通风；水处理设备避免日光直射。

4.5.2 每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的反渗水产水量、水质电导度和各工作点的压力范围等。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。

4.5.3 水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。

4.5.4 每天应对水处理设备进行维护与保养，确保安全范围，保证透析供水。做好维护保养记录。

4.5.5 纯水的pH值应维持在5～7的正常范围。

4.5.6 化学污染物情况至少每年测定1次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。4.5.7 处理水细菌培养每月一次，要求细菌菌落数不超过200cfu/ml；内毒素检测至少每3 个月1 次，水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不超过2 EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素＜2EU/ml。

4.6 透析机维护与消毒

4.6.1 血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。4.6.2 血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录，每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。

4.6.3 每次透析前应该校准血液透析机的工作参数，每次透析后按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。

4.6.4 每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，消毒剂浓度透析机自动检测。透析过程如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束后应立即对透析机消毒，消毒后方可再次使用。

4.6.5 每次透析结束后，用500mg/L含氯消毒剂或消毒湿纸巾擦拭消毒透析机表面，如被血液污染时，用1000mg/L含氯消毒剂消毒。

4.6.6 每次透析治疗完成后，拆除所有的管路系统和传感器保护罩，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物或血渍沾附在表面，并使用含氯消毒剂或消毒纸巾

擦拭消毒操作人员手接触的部位，如按键、旋钮、泵门等。

4.6.7 每日对机器的外部表面进行消毒时，所使用消毒剂种类及浓度需按厂家机器说明书进行，了解有关消毒剂产品用途、操作浓度、应用领域以及使用安全性方面等内容。

4.6.8 连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的维护与保养

4.6.8.1 连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

4.6.8.2 为保障治疗正常进行，每隔12 个月必须对机器进行技术安全性检查，其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成，维护内容参见厂家说明书。

4.6.8.3 本单位专业技师可参与完成日常维护操作，建立独立的运行档案记录。

4.7 透析液配置管理

4.7.1 浓缩液配制室应保持环境清洁，周围无污染源。

4.7.2 配液前洗手，佩戴口罩、帽子；湿式擦拭桌面、台面；紫外线照射进行空气消毒，并记录。

4.7.3 浓缩液配制桶标有容量刻度，保持配制桶和容器清洁，配制桶每日用透析用水清洗1次；每周用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。

4.7.4 浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。

4.7.5 容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次或消毒1次。

4.7.6 购进的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。由培训合格人员实施透析液配制工作，做好配制记录，并有专人核查并记录。

4.7.7 浓缩A液为厂家生产的原装桶，开启后注明开启日期，有效期7天（厂商规定）。4.7.8 浓缩B液为厂家生产的原装桶，开启后注明开启日期，有效期24小时（厂商规定）。4.8 监测要求

4.8.1 每月对透析室空气、物体、机器表面及医务人员手进行病原微生物的培养监测；空气培养细菌≤4cfu/皿（5min），物品表面细菌数≤10cfu/cm2，卫生手消毒细菌数≤10cfu/cm2。有污染随时监测，并保存资料。

4.8.2 每月对反渗水和透析液细菌培养，反渗水及透析液细菌菌落数＜100 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测每3 个月1 次，内毒素＜2 EU/ml；采样部位同上。

4.8.3 透析液的细菌、内毒素监测每台透析机至少每年检测1次。

5.相关文件：

5.1 《血液净化标准操作规程》〔M〕2010年版 5.2 WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》 6.使用表单及附件：无

第二篇：血液透析室医院感染管理制度（推荐）

血液透析室医院感染管理制度

1．血透室布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。2．进入血透室的医务人员应穿工作服，非工作人员不得入内。3．从事血液透析工作的人员必须经过专门培训后方可上岗。

4．血透室工作人员应掌握无菌操作及透析的各项技术操作规程，严格执行消毒隔离制度。进行无菌操作时应佩戴口罩、帽子，在连续操作不同病人间必须进行手消毒。

5．血透室必须定期开窗通风，保持室内清洁整齐、空气新鲜。室内物表每日用含有效氯500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，地面用含有效氯500mg/L含氯消毒剂每日拖擦2次。

6．严重感染及危重病人应安置在隔离病房，并单独进行治疗。加强对病人的监测，随时注意病人体温、脉搏的变化有无感染的征象，疑有感染立即送检血培养或局部培养，出现感染症状者应及时留取标本送检，以尽早确定诊断。确定动、静脉感染时，及时更换瘘管，并行伤口引流和应用抗生素治疗。出现感染暴发流行时，应及时上报医院感染管理科。

7． 加强对血透室监测，预防感染及热原反应。每月对血液净化系统进行监测：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml，不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等。8． 一次性使用的透析器应按感染性废物处理。血透室产生的医疗废物按我院《医疗废物管理制度》进行收集、运送、登记。

第三篇：血液透析室医院感染工作

血液透析室医院感染工作 一：工作制度：有血透医院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等 二各种消毒管理：

1、患者使用床单、被套、枕套等应当一人一用一更换

2、透析治疗区、治疗室、水处理间应配备空气消毒机，每天二次进行空气消毒，地面、桌面采用湿式清洁，每天二次，遇污染随时清洁和消毒。

3、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌，接触患者皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。消毒器械、一次性医疗器械和器具应当购买符合国家规定的产品，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

4、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌，接触患者皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。消毒器械、一次性医疗器械和器具应当购买符合国家规定的产品，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

5、根据设备要求每月对水处理系统进行冲洗消毒，并进行水质监测，每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，同时认真记录。

6、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、穿工作鞋。

7、在诊疗过程中做好双向防护，有可能接触病人血液、体液时，应戴一次性乳胶手套，必要时进行手消毒。有可能接触病人血液、体液喷溅时，必须戴具有防渗透性能防护用品，医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液时应戴双层手套，用后的锐器应放人利器盒中，同时防止锐器刺伤、划伤，一旦发生刺伤、划伤，按职业暴露处理原则处理

8、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染应分别在各自隔离透析区进行专机血透、治疗区和及血透机不能混用。

9、在接诊病人时严格询问病史，对所有初次透析的病人进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查。

对于HbSAg、HbSAb、HbcAb均阴性的患者建议接种乙肝疫苗。对于HCV抗体阳性应进一步进行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

发生血液透析导致医院感染暴发时应按【医院感染暴发应急处置预案】的规定进行报告处理。

10、每月一次进行空气、物体表面和医务人员手培养。

使用中的消毒剂每天进行化学检测，每周一次进行生物监测。

透析用水每月进行一次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200CfU/ml.透析用水每三个月进行一次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml。

透析液每月进行一次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌素不能超过200CfU/ml。

透析液每三个月进行一次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml。

透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，结果应当符合规定。

第四篇：血液透析室医院感染工作计划

2015年血透室医院感染管理工作计划

血液透析作为一种体外循环治疗，对环境、治疗的操作、预防感染的监控措施都有严格的要求，终末期肾脏病患者常常存在着免疫功能受损，是感染的高发人群。鉴于血液透析治疗方式的特点，以及保护患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现。针对血液透析室是医院感染管理的重点科室，基层医院医院感染知识的缺乏。因此，在本要进一步加强落实消毒隔离制度及院感知识培训，特制定以下计划：

一、加强组织管理，落实各项消毒隔离制度。

1、加强手卫生

医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，接触病人或任何透析设备之前之后用洗手液洗手或用速干手消毒双手，操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套，对不同病人进行操作，必须更换手套，离开透析站时应该摘下手套，医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩及无菌手套。

2、每次透析结束，更换病人用过的床单、被单，并对地面、桌面及透析机外部等所有潜在污染的表面进行清洁擦拭。如果没有明显的污染区域，则应用低浓度消毒剂擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少1000mg/L的含氯剂擦拭。各班严格执行透析机的消毒操作流程。

3、加强医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记，加强《一次性医疗用品使用制度》的执行。

二、加强院感知识的培训

1、每月由护士长或院感指控护士对科内医护人员进行一次院感知识的培训，考核，使全科人员对感控知识全面知晓，并能在护士长的带领下共同提高手卫生的正确率和依从率。

2、积极参加全院的院感知识培训，加强对院感突发事件应急预案的演练。使院感知识在科内得到进一步的巩固。

三、发挥院感三级网络构建的作用

加强科室医院感染管理小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理方面的问题，对存在的危险因素及时采取干预措施。

1、科室内及时传达院感的新制度、新知识。

2、定期讨论科室内院感存在的问题，针对存在的问题，发挥团队作用，找出根本原因，再提出控制和预防措施。对出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时上报院部，同时商讨相关事宜，防止暴发流行。

第五篇：血液透析室医院感染管理制度

血液透析室医院感染管理制度

一、血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

二、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

三、血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。

四、血液透析室的工作区域应当达到以下要求：

1.透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求。

2.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。3.患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

4.每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。

五、血液透析室应设有隔离透析治疗间，传染病病人、感染病人和经血传播性疾病病人血液净化在隔离净化间内进行，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。

六、血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

1.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

2.接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

七、血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

八、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

九、血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

十、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

十一、血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

十二、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

十三、血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。

十四、血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

十五、严格遵守医院感染管理的无菌操作、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物等各项规章制度。

十六、医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。